_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный
 Скачать 4.09 Mb.
|
|
2.4. Ранняя диагностика и прогноз Возникающие неврологические нарушения в раннем постнатальном периоде, характеризующиеся как перинатальная энцефалопатия, или тяжелое поражение мозга, сразу после рождения требуют включение ребенка в активный процесс лечения, который проводится в стационаре или в поликлинике. Этот первый этап лечения в остром периоде (от рождения до 1 мес.) особенно значим, так как при отсутствии должного лечения в этом периоде у больного формируются патологические позотонические установки и движения. Все медицинские мероприятия в этом периоде проводятся, как правило, в стационаре в отделении интенсивной терапии или неврологическом отделении. 27 По окончании острого периода наступает резидуальный период, который делится на 3 этапа: - ранний резидуальный (от 2 мес. до 12-18 мес); - промежуточный резидуальный (с 12-18 мес. до 4—6 лет); - поздний резидуальный (с 4-6 лет до 16 лет). Ранний резидуальный этап характеризуется острыми нарушениями гемо- и ликвородинамики, возникающими в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тонуса по типу экстензорной ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП являются не только нарушения мышечного тонуса, но и наличие стойких позотонических (детских рефлексов), задержка в развитии движений, наличие атипичных движений. В большинстве случаях наблюдается задержка психического и речевого развития. У некоторых больных с ДЦП проявления задержки в развитии психических и речевых функций с возрастом сглаживаются, однако у подавляющего большинства детей с ДЦП задержка психического развития носит стойкий характер и проявляется на последующих стадиях заболевания. Своевременное начало, активное и непрерывное проведение лечебных мероприятий на этом этапе имеют решающее значение в достижении положительного эффекта. Лечебные мероприятия проводятся в специализированных центрах и стационарах. Резидуальный промежуточный этап характеризуется, наряду с задержкой и неправильным развитием рефлексов, патологическим изменением тонуса, силы, локомоций. Этот этап является непродолжительным при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегией и характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлексы не формируются или формируются лишь их элементы. Произвольная моторика резко задерживается в своем развитии. Кроме того, у ребенка нарастают патологические синергии, формируются патологические двигательные стереотипы. Поздний резидуальный этап условно называют конечной стади- . ей заболевания. Он характеризуется окончательным развитием патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформацией на основе неврологических синдромов, которые развиваются в течении первых стадий заболевания. Внутри этого этапа К. А. Семенова (65) выделяет две подстадии; конечная стадия первой степени характеризуется патологическими двигательными стереотипами, позволяющим ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладевать письмом, элементами самообслуживания. Речь ребенка может развиваться нормально или имеют место негрубые речевые нарушения; конеч- 28 ная стадия второй степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множественные артрогенные контрактуры, тяжелые деформации. Как правило, у детей наблюдается выраженное недоразвитие интеллектуального и речевого развития. Некоторое искусственное выделение промежуточного этапа оправдано тем, что в системе реабилитации высокоэффективные 5 методы восстановительной терапии возможны только при активном участии самого больного — метод функционального биоуправления (ФБУ) с обратными связями, динамическая проприоцептивная коррекция (ДПК) с использованием костюма (лечебного костюма-ЛК-«АДЕЛИ») и др. Эта реабилитация начинается в поздний резидуальный период с 4—6 лет, когда возможно в ходе лечения обращение к личности больного и реализация принципа партнерства, т.е. «активные» методы терапии. До этого возрастного этапа в промежуточном резидуальном периоде используются в основном «пассивные» методы. Как в промежуточный, так и поздний резидуальный периоды лечение проводится по индивидуальному плану реабилитации в Центрах реабилитации, поликлинике, специализированном неврологическом стационаре и специализированном санатории для ДЦП. Установление раннего диагноза ДЦП очень важно для эффективности последующего его лечения. Такая диагностика достаточно сложна, чему, к сожалению, способствует и то, что такой диагностике не придается достаточного значения. Обычно предположение о наличие ДЦП подтверждается во второй половине первого года жизни, когда нарушения движения становятся заметны. В то же время показано, что при обследовании детей в возрасте 1, 6, 8, 12 месяцев группы высокого риска с использованием показателей сенсомоторики по соответствующей шкале, к 6 месяцам можно получить высокоинформативные данные о возможном ходе дальнейшего развития ДЦП. Анализ индивидуальных показателей отклонений показал, что если к 8 месяцам имеется 3 и более измененных показателя развития, то возможность развития ДЦП — велика (91). При этом, по сравнению со здоровыми детьми, уже в возрасте 4-х месяцев у детей с ДЦП значительно снижены показатели развития интеллектуальных способностей. Как симптом, подозрительный на наличие ДЦП, обычно рассматривается изменение тонуса мышц, состояние «детских» рефлексов, задержка развития движения, атипичные движения. Даже у детей с относительно легкими проявлениями двигательных нарушений отмечаются в первые годы жизни задержка психи- 29 ческого и речевого развития. У части больных в дальнейшем это состояние сглаживается, но у некоторых детей те или иные нарушения психического развития и речи остаются в разной степени выраженности. У большинства больных ДЦП имеются расстройства зрения, кинестезии, вестибулярной системы, схемы тела, что влечет за собой патологию пространственных представлений, а отсюда нарушения чтения и письма, ведет к ограничению в выборе профессии. У части детей с ДЦП отмечается сильное снижение активности, отсутствие мотивации к действию и общению с окружающими, нарушение развития познавательной деятельности, эмоционально-волевые расстройства, имеются и определенные нарушения внимания: низкая активность, инертность, трудность привлечения к целенаправленной деятельности, высокая отвлекаемость и т.д. В синдроме ДЦП большое значение имеют нарушения интеллекта. Интеллектуальные нарушения у больных ДЦП характеризуются диссоциированным развитием психических функций. Такие нарушения оказываются различными по характеру и степени при различных формах ДЦП. Повреждение еще незрелых мозговых структур существенно влияет на последующее развитие познавательных процессов и личности детей с ДЦП. Известно, что погибшие нервные клетки не способны к восстановлению, но необычайная функциональная пластичность нервной ткани ребенка способствует развитию компенсаторных возможностей. Поэтому, своевременно начатая коррекционная работа с больными детьми имеет важное значение в преодолении нарушений речи, зрительно-пространственных функций, личностного развития. Многолетний опыт отечественных изарубежных специалистов, работающих с детьми с церебральным параличом, показал, что чем ранее начата медико-психолого-педагогическая реабилитация этих детей, тем она более эффективна и лучше ее результаты. . Особые трудности представляет прогностическая оценка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах ДЦП. По данным К. А. Семеновой и др. (66), 70,8% детей с гемипаретической формой ДЦП учится в массовых школах и только 29,2% имеют сниженный интеллект. У 65% детей со спастической диплегией интеллект первично сохранен, и они способны к обучению по массовой программе, у 38% отмечается умственная отсталость в легкой степени и только у 7% детей наблюдаются глубокие нарушения интеллекта. (43, 44). Особые трудности в процессе социальной адаптации испытывают дети с гиперкинетической формой ДЦП. Несмотря на пер- 30 вично сохранный интеллект они не могут посещать массовые школы и в дальнейшем работать из-за выраженных ограничений в движениях. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атонически-астатической формой ДЦП из-за грубого недоразвития интеллекта. Для детей важно сочетание медицинских и психолого-педагогических реабилитационных программ, поскольку мы имеем дело с развивающимся, формирующимся организмом и чем разнообразнее будет воздействие, чем больше пострадавших систем будет включено в реабилитационный процесс, тем выше будет конечный результат. Глава 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В исследованиях отечественных и зарубежных клиницистов отмечается замедленное развитие психомоторных функций у детей с церебральным параличом, особенно на ранних этапах постнатального онтогенеза (5, 49, 66, 90). Специальные психологические исследования особенностей развития сенсорных, когнитивных и интеллектуальных процессов при ДЦП в зарубежной и отечественной литературе представлены крайне недостаточно. Ряд авторов связывают нарушения познавательных процессов при ДЦП с недоразвитием моторики (1, 15, 20, 21, 49, 69, 90). В исследованиях этих авторов подчеркивается, что нарушения восприятия предметов, зрительно-пространственной ориентировки при ДЦП обусловлено двигательной недостаточностью и с увеличением степени тяжести дефекта эти нарушения более выражены. Выделяют 3 фактора, влияющих на когнитивное развитие детей с ДЦП: - Взаимосвязь сенсорного и когнитивного развития имеет у них другую основу. - Они более ограничены в своих исследовательских возможностях, а также в приеме, хранении и воспроизведении информации, адекватной уровню их развития. - Болезненные переживания из-за длительного пребывания в больнице, сложные отношения с родителями, предубежденное отношение с окружающими неблагоприятно влияют на эмоционально-мотивационную сферу. Поскольку при ДЦП ведущим дефектом являются двигательные нарушения, определяющие специфику психического развития детей, рассмотрим особенности формирования двигательной сферы при этой патологии. 3.1. Нарушение двигательных функций Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом представляют собой своеобразное отклонение мотор- 32 ного развития, которое без соответствующей коррекции оказывав неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций ребенка. У детей с ДЦП задержано или нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Большие вариации в сроках развития двигательных функций связаны с формой и тяжестью заболевания, состоянием интеллекта, с временем начал; систематической лечебно-коррекционной работы. Для развития произвольных движений, навыков и умений нужна согласованная работа мышц. Мышцы всегда работают в определенных схемах, регуляцию которых осуществляем ЦНС. Примеро нормального движения может быть присаживание из положения лежа на спине: сгибание головы на грудь происходит одновременно со сгибанием и округлением спины, что позволяет сесть из положения лежа. Если в положении на спине прижать голову к подушке, спина выпрямляется, напрягается и присаживание становится невозможным. Подобное нарушение схемы:движения имеет место у детей с церебральным параличом. Таким образом, поражение ЦНС при ДЦП нарушает работу мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из основных трудностей формирования двигательных навыков. Неправильные схемы движений у детей с ДЦП могут закрепляться и приводить к формированию патологических поз положений тела и конечностей. Наиболее часто встречаются следующие неправильные позы: а) Голова поднята вверх и откинута назад, руки и ноги напряженны и разогнуты, спина разогнута. Эта поза затрудняет возможность сесть из положения лежа на спине, тормозит развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной деятельности, что препятствует овладению самообслуживанием, учебными и трудовыми навыками. б) Голова повернута вправо, правые рука и нога разогнуты, а левые — согнуты; или наоборот: голова повернута влево. Левые рука и нога разогнуты, а правые-согнуты. Эти неправильные позы приводят к тому, что ребенок не может согнуть руку, к которой обращено лицо, т.е. он не в состоянии рассмотреть взятый в руку предмет. У него не формируется важнейшая для психического развития совместная деятельность руки и глаза — зрительно-моторная координация. Это препятствует развитию как произвольных движений, навыков самообслуживания, письма, так и познавательной деятельности. в) Голова опущена на грудь, руки и ноги согнуты. Эта поза затрудняет развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной дея- 33 тельности, препятствует развитию произвольных движений ребенка. В школе ребенку крайне трудно овладеть навыками учебной и трудовой деятельности. Все указанные неправильные позы препятствуют развитию движений и навыков самообслуживания у детей с ДЦП. Они также могут мешать ребенку в овладении предметно-практической деятельностью. Иногда неправильные позы и схемы движений выражены нерезко, и их влияние на произвольные движения начинает проявляться только в процессе развития более сложных двигательных функций. Однако во всех случаях характерной особенностью двигательных расстройств при ДЦП является зависимость нарушений движений в конечностях от положения головы ребенка. У некоторых детей при нерезко нарушенном мышечном тонусе отмечаются явления апраксии (неумение выполнять целенаправленные практические действия). Такие дети с особым трудом осваивают навыки самообслуживания: одевания, раздевания, застегивания пуговиц, зашнуривания ботинок и т.п. Многие-затрудняются в рисовании, конструировании и т.д. Необходимо отметить, что целенаправленные практические действия формируются в процессе двигательного опыта. Основными проявлениями ДЦП являются замедленность и не-сформированность двигательных навыков и умений, необходимых в учебной и трудовой деятельности. У некоторых учащихся, особенно на первых этапах обучения, отмечаются неустойчивая ходьба, плохая координация движений, несформированноеть реакций равновесия, необычные позы тела, конечностей и головы. У отдельных детей нарушения моторики осложняются насильственными движениями (гиперкинезами) головы, рук, плечей, гримасами лица и т.д., которые особенно усиливаются при волнении и испуге, неожиданном обращении к ребенку, а также при попытках выполнять те или иные целенаправленные действия. Остановимся более подробно на тех трудностях, которые дети могут испытывать при овладении навыком письма, самообслуживания и трудовыми навыками. В качестве примера приведем особенности овладения навыком письма детей с церебральным параличом. Трудности при овладении навыком письма у учащихся с церебральным параличом связаны, прежде всего, с несформированностью или нарушением хватательной функции кисти, затрудняющими захват и удержание предмета. Сам акт письма, требующий плавного движения кисти, нарушен за счет слабости мышц, расстройств мышечного тонуса в кис- 34 ти, насильственных движений, отсутствия возможности последовательного сокращения и расслабления мышц кисти. Такие учащиеся при письме обычно держат ручку неправильно, часто в кулаке, письмо выполняется за счет движений кисти, а иногда используются дополнительно движения всей рукой. Пальцы при этом резко напряжены, неподвижны и плотно сжимают ручку Это приводит к тому, что дети пишут очень медленно, неразборчивым почерком, буквы как бы прыгают по строке, неравномерны по величине, не соблюдаются строчки. Особенно затруднено соединение отдельных элементов букв в целое, резко нарушена плавность письма. Можно выделить два основных типа неправильного письма. В одном случае, ученик начинает писать как бы с достаточной силой и нормальными по величине буквами, затем их размер изменяется, строки спускаются вниз, разборчивость письма заметно нарушается. В другом, наоборот; ученик начинает писать мелкими буквами почти без нажима, затем размеры букв и сила нажима увеличиваются. Неравномерность письма особенно выражена у учащихся с гиперкинезом, так как насильственные движения мешают работе пальцев в момент письма. Вот почему у этих детей при хорошем начале строчки внезапно письмо обрывается и идет волнистая, прерывистая линия вверх или вниз, часто с прорывом страницы тетради. Акт письма у детей с церебральным параличом формируется крайне медленно. Вместе с тем и при уже сформированном акте письма, но при больших объемах письменных работ в старших классах, при увеличении скорости письма все эти дефекты моторики руки могут проявиться вновь в большей или меньшей степени. При формировании трудовых и бытовых навыков значительно проявляются также дефекты моторики рук. На уроках труда такие дети без специальной коррекции затрудняются работать с пластилином: не могут его раскатать, разделить на части, слепить различные фигурки. Особые трудности они испытывают при работе с природным материалом и бумагой. Несформированность функции дифференциации захвата и удержания предмета, насильственные движения и невозможность соразмерять мышечные усилия с двигательной задачей обуславливают невозможность и большую трудность выполнения трудовых операций с природным материалом и бумагой. Особенности двигательных нарушений у учащихся с церебральным параличом выражаются в их затруднениях на уроках физическойкультуры. Выполнение упражнений затруднено за счет того, что учащиеся не могут воспроизвести правильно;исходные положения, 35 сохранить устойчивость в статической позе, выполнить упражнения в нужной амплитуде движений, осуществить движения слитно и в нужном темпе, согласовать движение рук, туловища и ног. У этих учащихся могут отмечаться трудности при упражнении с различными предметами: затруднен захват и удержание предметов различной формы и величины, нарушена точность передачи и броска предметов и т.п. Нарушение двигательной сферы затрудняет, а порой делает невозможным выполнение упражнений, требующих бега, прыжков, лазанья и т.д. Нередко у детей с церебральным параличом при выполнении упражнений отмечается нарушение дыхания; оно становится поверхностным, аритмичным, что еще более затрудняет выполнение упражнений. На начальных этапах обучения выделяется значительная группа учащихся, которые из-за двигательных нарушений не могут в заданном темпе пройти по залу в общей шеренге, выполнить элементарные упражнения с предметами, на скорость и координацию движений. Таким образом, двигательные расстройства у детей с ДЦП отрицательно влияют на весь ход их психического развития, формирование навыков самообслуживания, учебной и трудовой деятельности. |