_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный

• Название: Церебральный
• Анкор: _Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич.doc
• Дата: 19.09.2017
• Размер: 4.09 Mb.
• Имя файла: _Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич.doc
• Тип: Монография; #8667
• страница: 7 из 27

4.5. Нейропсихологическое исследование при гиперкинетической форме ДЦП
Было проведено нейропсихологическое исследование больных с гиперкинетической формой ДЦП в возрасте от 8 до 14 лет (27 че­ловек). У всех обследуемых больных наблюдался потенциально сохранный интеллект, и все обучались по программе массовой школы. Полным психометрическим обследованием было охвачено только 60% больных этой клинической группы, у остальных паци-

67

68
ентов проводилось исследование лишь вербальных функций, так как выполнение невербальных заданий требовало ограничения во времени, что вызывало затруднения у детей с тяжелыми нарушени­ями мануальных функций.

Качественный анализ деятельности детей при выполнении конструктивных заданий показал, что они внимательно изучали : образцы-модели, контролировали свои действия. Из-за расстройства произвольной моторики у некоторых детей имели место случайные ошибки, однако они сразу же их замечали и пыталисьисправить.

Выявлены некоторые трудности запоминания в слухоречевоймодальности. Наблюдалась замедленность, растянутость во времени процесса запоминания на слух, кривые запоминания, как правило, носили ригидный характер. При воспроизведении у некото­рых детей наблюдалось инертное повторение одного и того же слова. Однако несмотря на снижение успешности заучивания, конеч­ный результат его был достаточно эффективным и сохранялся в течение длительного времени. У детей с выраженным нарушением экспрессивной речи объем слухоречевой памяти был значительно ниже. Смысловые структуры дети запоминали значительно лучше, чем,неструктурированный материал.

В целом уровневые оценки интеллекта в данной группе детей 4 располагались в диапазоне нормы, грубых нарушений со стороны вербальных функций, перцептивных процессов, внимания и памяти у детей при этой форме ДЦП не наблюдалось.



4.6. Сравнительный анализ нейропсихологических

исследований при разных форумах ДЦП



Резюмируя результаты комплексного психологического исследования гностических процессов у детей с различными формами детского церебрального паралича с использованием нейропсихологического и психометрического методов можно отметить ряд важных моментов.

Задержка психического развития у детей с диплегической формой ДЦП связана с разнообразными по степени и локализации нарушениями ВПФ, которые носят как специфический, так и общий характер. При слабо выраженной интеллектуальной недостаточности проявляется парциальность, неравномерность развития отдельных психических функций: внимания, памяти, организации зрительно-пространственного гнозиса и праксиса. При более выраженной интеллектуальной недостаточности у детей со спастической диплегией эти проявления носят тотальный характер и
69
занимают важное место в общем психическом недоразвитии ре­бенка.

При гемипаретической форме ДЦП структура гностических и интеллектуальных дефектов в значительной степени определяется локальным недоразвитием отделив мозга. У больных с левосторон­ним гемипарезом (правополушарный дефект) ведущим в структуре дефекта является недоразвитие зрительно-пространственного ана­лиза и синтеза, перцептивных обобщений. У больных с правосто­ронним гемипарезом (левополушарный дефект) наблюдается не­доразвитие вербальных функций (уровень словесных обобщений, словарный запас, характер суждений).

При недоразвитии правого полушария в раннем онтогенезе структура нарушений высших корковых функций сложнее и мно­гообразнее, чем при левополущарном дефекте. Однако у детей с гемипаретической формой ДЦП не выявлено выраженных нейропсихологических синдромов, характерных для взрослых боль­ных с поражением полушарий мозга.

У больных с гиперкинетической формой ДЦПвыраженных на­рушений ВПФ не наблюдается. Выявленное у них уменьшение объема слухоречевой памяти связано с недоразвитием экспрессив­ной речи. Эти данные подтверждают результаты исследований нейрофизиологов, свидетельствующие о поражении подкорковых структур мозга при данной форме ДЦП.

Проведенный нейропсихологический анализ развития высших психических функций у детей с церебральным параличом показал различную дефицитарность отделов мозга в зависимости от фор­мы и тяжести заболевания. Ориентируясь на анализ ВПФ у де­тей в соответствии со структурно-функциональной моделью интегративной деятельности мозга, разработанной А.Р. Лурия (37), можно выделить отдельные группы детей с двигательными нару­шениями в зависимости от дефицитарности того или иного блока мозга:

- У детей с диплегической формой ДЦП наблюдаются различ­ные уровни нарушения интегративной работы мозга, что проявля­ется как в дефицитарности глубинных структур мозга (блок 1), так и в дисфункции задних отделов мозга (блок 2) и лобных отделов (блок 3).

- У детей с гемипаретической формой ДЦП церебрального па­ралича отмечается полушарная дефицитарность, что в значитель­ной степени нарушает интегративную деятельность мозга. Однако она менее выражена, чем у взрослых больных. Недоразвитие пра­вого полушария приводит к более глубоким нарушениям позна­вательных процессов у детей.

70
- При гиперкинетической форме ДЦП наблюдается выраженная дефицитарность подкорковых структур мозга в сочетании с от­носительной сохранностью второго и третьего блока.

Таким образом, возрастной анализ формирования психических функций у школьников с ДЦП показал, что с возрастом у них на­блюдается тенденция к интеграции отдельных психических функ­ций в общей структуре интеллекта. Однако у них отмечается более низкая динамика в их развитии по сравнению со здоровыми деть­ми. Кроме того, сам процесс формирования интеллектуальных функций носит качественно иной характер, чем у здоровых школьников. Это проявляется в высокой значимости энергетических xaрактеристик в развитии общего уровня интеллекта, в автономном развитии вербальных функций, в их недостаточной взаимосвязис невербальными функциями, в слабой подвижности психических функций в процессе их формирования. Все это находит свое выражение в диспропорциональном развитии интеллекта у детей с церебральным параличом.

Изучение многоуровневой иерархической организации психических процессов и функций как в онтогенезе, так и при психическом дизонтогенезе требует не только возрастного, но и тщательного структурного анализа. Нейропсихологические методы исследования у здоровых и школьников с психическим дизонтогенезом, позволяют подойти к решению важнейших вопросов, связанных как с общим принципом мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями их формирования в онтогенезе.

Глава 3.

НАРУШЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Дети с ДЦП испытывают специфические трудности в приеме и переработке поступающей информации, что связано не только с нарушением движения, речи, зрения, слуха, но и с недостатками интеллекта, внимания, памяти, с общей пассивностью ребенка, его повышенной утомляемостью

До данным Т.Н. Осипенко с соавт. (59) частота интеллектуаль­ных нарушений у детей при разных формах ДЦП значительно от­личается:

— при спастической диплегии — 5,4%;

- при гиперкинетической форме — 5,0%;

- при гемипаретической форме — 1,1%;

- при атонически-астатической форме — 9,3%.

По данным D.J. Welles с соавторами (27) в Австралии у 20% де­тей с интеллектуальной недостаточностью в дальнейшем был диагносцирован ДЦП и у 13%-умственная отсталость сочеталась с эписиндромом.

Двигательная способность у детей имеет важное значение для интеллектуального и когнитивного развития. Marcia W. Swanson с соавторами (27) выявили высокую корреляцию между низкими двигательными оценками в 4-9 месяцев с низкими интеллектуаль­ными показателями к 1,5 году жизни.

Однако имеющиеся данные об особенностях нарушения ин­теллектуальных функций у детей и подростков с ДЦП крайне ма­лочисленны и противоречивы. Поэтому в данной главе приводятся собственные результаты исследования этой проблемы (44).

При исследовании особенностей структуры и уровня интел­лекта использовали методику Векслера, адаптированную для детей А. Ю. Панасюком (60). Данная методика имеет ряд несомненных преимуществ.

Во-первых, в суммарной количественной оценке за выполне­ние каждого субтеста учитывается состояние качественно различ­ных интеллектуальных функций. Для некоторых субтестов оце­ночные шкалы предусматривают качественный анализ мышления обследуемого. (Например, в субтесте «Сходство» оценка 0 соответ­ствует уровню развития конкретного мышления, оценка 1 — функ­циональному уровню формирования понятий, оценка 2 —уровню развития абстрактного мышления).

72
Во-вторых, в клинической и педагогической практике основ­ную ценность имеет не коэффициент интеллекта (IQ), а соотноше­ние показателей субтестов. Это особенно важно при исследовании детей с психическим дизонтогенезом.

В-третьих, при анализе данных, полученных с помощью мето­дики Векслера можно выделить основные диагностические блоки.

Так, да основе корреляционного и факторного анализа были выявлены три основных фактора, которые соответствовали 3-м ди­агностическим блокам: вербальному, перцептивному и блоку памяти и внимания (92, 98).
5.1. Исследование интеллектуальных функций у школьников со спастической диплегией
Было обследовано 260 детей страдающих спастической дипле­гией. Из них 55 человек в возрасте от 7 до 10 лет, 90 человек в возра­сте от 10 до 13 лет и 115 человек в возрасте от 13 до 17 лет.

В группе детей с ДЦП младшего школьного возраста выявлены достоверно более низкие показатели по всем шкалам методики Векслера по сравнению со здоровыми школьниками. Обнаружены также достоверные различия в уровневых оценках интеллекта по блокам (рис. 11).


Существенные трудности наблюдаются у детей с ДЦП при вы­полнении заданий вербального блока. Это проявляется в низком уровне осведомленности об окружающем, в ограниченном словар­ном запасе, в конкретно-ситуативном определении значений слов, в трудностях словесного отображения обобщающих понятий. Уровневый анализ оценок по шкалам внутри данного блока выя-

73
вил наиболее высокие оценки при выполнении заданий субтеста «Определение сходства и аналогий», что указывает на способность детей с ДЦП к операциям абстрагирования, классификации. Сни­женный уровень осведомленности об окружающем и ограничен­ный словарный запас, вероятно, обусловлены социальной депривацией детей в связи с трудностями передвижения речевыми дефектами. Наиболее низкие оценки получены детьми при выпол­нении заданий перцептивного блока. Этот блок включает в себя два субтеста — «Сложение фигур» и «Кубики Косса». Задания этих субтестов направлены на выявление особенностей наглядно-об­разного мышления. В субтесте «Кубики Косса» ребенок постоянно видит образец-фигуру, которую он должен сложить, а в субтесте «Сложение фигур» он не имеет образца перед собой. Сравнитель­ный анализ выполнения заданий по этим двум субтестам показал более низкие оценки по субтесту «Сложение Фигур». Именно та­кой алгоритмизированный конструктивный праксис без опоры на образец требует активной работы пространственного воображе­ния и является наиболее трудным для больных с ДЦП.

Получены также достоверно более низкие; чем в норме оценки при выполнении заданий по методике Косса. Сложность решения конструктивных задач по данной методике заключается в том, что элементы, из которых состоит образец-модель, не совпадают не­посредственно с воспринимаемыми зрительными структурами (кубики). Для правильного решения такой конструктивной задачи необходимо сначала перешифровать непосредственное впечатле­ние от образца в элементы, из которых эти конструкции воспроиз­водятся.

Для качественного анализа особенностей выполнения ребен­ком заданий по шкале «Кубики Косса» была использована классик фикация ошибок, предложенная Г.Б. Абрамовичем (1935):

— Отрыв от образца-модели

— Метод проб и ошибок

— Персеверации

— Обратное воспроизведение: а) формы, б) цвета

— Инерция (субъективный синтез): а) гипертрофированное воспроизведение цвета; б) инерция простая; в) инерция ритма и симметрии.

Качественный анализ ошибок больных с ДЦП показал, что у подавляющего большинства из них наблюдались ошибки сопо­ложения. Это проявлялось в том, что фигуры собирались механи­чески, без учета имеющихся пространственных отношений на об­разце-рисунке. Например, вместо того чтобы комбинировать ромб, большинство больных строили квадрат, а затем переводили

74
фигуру в ромб. Многие дети не замечали своих ошибок. Выполне­ние заданий из 9 кубиков практически было недоступно больным с ДЦП. Существенные трудности испытывали дети с простран­ственным синтезом деталей, воспроизводили их в перевернутом виде. Большинство детей затруднялись в предварительной ориен­тировке в задании, что проявлялось в систематическом отрыве от образца-модели, в хаотичных манипуляциях с кубиками. Выяв­ленные особенности подчеркивают недоразвитие зрительно-пространственных функций у больных с ДЦП.

Получены достоверные статистические различия по показате­лям памяти и внимания. Особые трудности вызвали у детей с ДЦП задания по субтесту «Арифметика». Наблюдался замедленный темп выполнения заданий. При решении устных задач использо­вался наглядный материал. Детям сложно было удержать в памяти условие задачи. Выполнение этого теста требует высокой концент­рации внимания, что вызывает значительные трудности у больных с ДЦП. Самые низкие оценки получены по субтесту «Шифровка». Успешность выполнения заданий данного субтеста зависит не только от свойств внимания (концентрация, распределение, пере­ключение), но и от особенностей зрительно-моторной координа­ции, от скорости формирования двигательных навыков.

Корреляционный анализ выявил, что если в группе здоровых школьников показатели первого блока (вербальные функции) достоверно коррелируют со всеми вербальными шкалами, то в группе детей с ДЦП имеется достоверное число корреляционных связей с показателями не только вербальных шкал, но и невербаль­ных. Это говорит о высокой значимости вербальных функций в развитии интеллекта младших школьников с ДЦП в отличие от здоровых школьников этого же возраста.

Факторный анализ показал высокую нагрузку в данной возрас­тной группе больных с ДЦП на вербальный блок, что также под­черкивает важное значение вербальных функций в интеллектуаль­ном развитии детей с ДЦП младшего школьного возраста.

Полученные данные подтверждают результаты многочислен­ных клинических и педагогических наблюдений, отражающие диспропорцию в развитии интеллекта у больных с церебральным параличом, которая проявляется в более высоком развитии вер­бальных функций и недоразвитии зрительно-пространственных функций.

Итак, у детей с ДЦП младшего школьного возраста выявлено снижение уровневых характеристик интеллекта и нарушение структурообразования интеллектуальных функций, проявляющее­ся в высокой значимости вербальных функций в структуре разви-
75
тия интеллекта (у здоровых детей данного возраста значимость вербальных функций существенно ниже).

В труппе детей с ДЦП среднего школьного возраста выявлены достоверные статистические различия в уровневых оценках вер­бального, невербального и общего интеллекта по сравнению со здоровыми детьми того же возраста. Подучены достоверные стати­стические различия по всем шкалам за исключением шкалы «Пос­ледовательные картинки». Успешность выполнения этого субтеста зависит от способности ребенка представлять логическую после­довательность действий, понимать социальный контекст и от уме­ния составить некоторый целостный образ события. Дети с ДЦП успешно справлялись с заданиями этого субтеста, что говорит о со­хранности их способности к прогнозированию логической после­довательности действий.


Анализ соотношения уровневых оценок по блокам (рис. 12) выявил достоверно высокие оценки по вербальному блоку и низ­кие оценки по перцептивному блоку. Также, как и в предыдущей возрастной группе, дети с ДЦП с трудом справлялись с выполне­нием заданий «Кубики Косса» и «Складывание объектов». Наблю­дались существенные трудности предварительной ориентировки в задании на пространственный анализ и синтез.

Корреляционный анализ выявил наибольшее число достовер­ных связей первого блока (вербальное понимание) не только с вер­бальными шкалами, но и с общим показателем интеллекта и пока­зателями вербального и невербального Интеллекта. Это свидетель­ствует о более выраженной интеграции психических функций у больных с ДЦП данной возрастной группы в сравнении с преды-
76
дущей. Например, в предыдущей возрастной группе больных с ДЦП не выявлено достоверных корреляционных связей между вербальными и невербальными итоговыми оценками, В анализи­руемой возрастной группе показатели по невербальным субтестам («Кубики Косса», «Недостающие детали», «Объем слухоречевой памяти», «Шифровка») достоверно коррелируют с общим показа­телем вербального интеллекта. Факторный анализ выявил высо­кую нагрузку и на вербальные факторы («Осведомленность», «По­нятливость», «Словарный запас»).

Таким образом, уровневый и структурный анализ интеллекта у детей с ДЦП среднего школьного возраста показывает качествен­ное изменение процесса структурообразования психических фун­кций у детей данной возрастной группы. Однако их показатели существенно отличаются от таковых у здоровых детей того же воз­раста. Уровневые характеристики интеллекта у детей с ДЦП досто­верно ниже, чем у их здоровых сверстников, и сама структура ин­теллекта отличается слабой интеграцией вербальных и невербаль­ных функций. Не смотря на то, что уровень вербальных функций у больных с ДЦП выше, чем невербальных, вербальные функции не оказывают существенного влияния на общее развитие интеллекта, отличаются автономностью, слабой взаимосвязанностью с други­ми психическими функциями. Эти данные говорят о качественном недоразвитии межфункциональных связей при ДЦП. Автоном­ная, изолированная функция, лишенная воздействий со стороны других психических функций, стереотипизируется, зацикливается в своем развитии. Как справедливо подчеркивает В.В. Лебедин­ский (35), изолированной может оказаться не только поврежден­ная функция, но и сохранная, если для ее дальнейшего развития необходимо координирующее воздействие со стороны поврежден­ной функции.

Многие клиницисты и психологи отмечают повышенный вер-бализм у детей с ДЦП. Это проявляется в многоречивости, в склон­ности к философствованию, в большом словарном запасе, но в сла­бом понимании значения употребляемых слов. Изолированность речевых функций от других функциональных систем мозга в зна­чительной степени обусловливает дисгармонию интеллектуального развития детей с ДЦП.

В группе детей с ДЦП старшего школьного возраста оценки по невербальным шкалам интеллекта достоверно ниже в сравнении со здоровыми детьми того же возраста. Особые трудности больные с ДЦП испытывали при выполнении заданий перцептивного бло­ка, что указывает на недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза. Уровневые оценки общего и невербального ин-
77
теллекта у детей данной возрастной группы достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников.

Анализ соотношения уровневых оценок по блокам (рис. 13) показал достоверные различия в оценках по блоку 2 (уровень пер­цептивной организации интеллекта) и блоку 3 (память и внима­ние). Уровень оценок по вербальному блоку у больных детей не­значительно ниже, чем у здоровых, что свидетельствует о повыше­нии уровня развития вербальных функций у детей с ДЦП с возрас­том. С помощью корреляционного анализа выявлено достоверно высокое число связей блока 2 с показателями общего уровня ин­теллекта и показателями блока 3 (внимание и память), что говорит о высокой значимости этих факторов в развитии перцептивных, функций.


Так же, как в предыдущей возрастной группе больных с ДЦП, в анализируемой группе наблюдается тенденция к интеграции психических функций в общей структуре интеллекта. Несмотря на достаточно высокий уровень вербальных функций (блок 1), они остаются изолированными и не оказывают существенного влия­ния на развитие мнестических функций, пространственного ана­лиза и синтеза, на регуляцию психических процессов, как это на­блюдается у здоровых детей. Эти данные указывают на то, что с возрастом функциональные структуры интеллекта у детей с ДЦП хотя и имеют тенденцию к интеграции, но отличаются слабой под­вижностью, что в значительной степени негативно влияет на каче­ство процесса их структурообразования. Если у здоровых детей с возрастом определяющее значение в развитии психических фун­кций приобретает уровень абстрактного мышления, то у больных
78
с ДЦП эффективность в развитии психических процессов в значи­тельной степени зависит от энергетических характеристик интел­лекта (внимание и память).

Таким образом, процесс структурообразования психических функций у детей с ДЦП имеет качественно иной характер, чем у здоровых школьников. Это проявляется:

- автономном развитии вербальных функций, их недостаточ­ной взаимосвязи с невербальными функциями;

- высокой значимости энергетических характеристик интел­лекта (памяти и внимания) общем интеллектуальном развитии;

-слабой подвижности психических функций в процессе их структурообразования.

Полученные экспериментальные Данные позволяют сделать следующие выводы:

1. Общий уровень интеллекта у детей с ДЦП со спастической диплегией располагается, в основном, в диапазоне задержки пси­хического развития,

2. Структура интеллекта у детей с ДЦП со спастической диплегией отличается выраженной диспропорциональностью. Это про­является в недоразвитии невербальных функций, обусловленном низким уровнем развития зрительно-пространственных и энерге­тических функций интеллекта.

3. Возрастной анализ показал, что в младшем школьном возра­сте наблюдается недоразвитие всех сторон интеллекта (вербаль­ной, перцептивной и энергетической). В среднем и старшем школьном возрасте отмечается выраженная тенденция развитая вербальных структур интеллекта, при недоразвитии перцептивных и энергетических характеристик.

4. Корреляционный и факторный анализ позволили выявить качественное своеобразие процесса структурообразования психи­ческих функций у детей с ДЦП. При относительно сохранном раз­витии вербального интеллекта отмечается его автономность, сла­бая взаимосвязь с невербальными характеристиками интеллекта. Обнаруживается высокая значимость внимания и памяти в разви­тии уровневых и структурных характеристик интеллекта у детей с ДЦП, а также слабость межфункциональных связей.

Итак, у детей со спастической диплегией, так же как и у здо­ровых детей, с возрастом наблюдаются качественные изменения в формировании межфункциональных связей, что проявляется в тенденции к их интеграции в общей структуре интеллекта. Однако, несмотря на общую психологическую закономерность в развитии межфункциональных связей у здоровых и больных детей, у после­дних имеют место более низкая возрастная динамика в их развитии,

79
а также качественно иные критерии структурообразования. Все это проявляется в диспропорциональном развитии интеллекта у детей с ДЦП.