_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный
 Скачать 4.09 Mb.
|
|
3.2. Нарушение сенсорных функций Патогенез нарушения познавательных процессов у детей с ДЦП чрезвычайно сложен. Вместе с патологией двигательно-кинестетической функциональной системы существенную роль в недоразвитии восприятия играют сенсорные, интеллектуальные и речевые расстройства, наблюдаемые у этих больных (26, 41, 42 66, 103). Сенсорное восприятие включает развитие зрительного, слухового, тактильного и кинестетического восприятия (восприятия движений). Сенсорное восприятие имеет-большое значение для становления познавательной деятельности ребенка, для формирования у него высших психических функций, что является необходимой предпосылкой для обучения в школе. У детей с ДЦП наблюдаются существенные трудности пространственного анализа и синтеза, нарушения схемы тела, трудности словесного отражения пространственных отношений. Без организованного специального обучения дети с ДЦП не могут усвоить отдельные признаки формы и величины предметов. Сравнительные исследования особенностей осязательного и зрительного восприятия у дошкольников с церебральным параличом показали, что в основе нарушений восприятия и отображения фигур у детей с ДЦП лежит дефицит интегративной функции мозга. Степень 36 тяжести двигательного дефекта не всегда является определяющимфактором в недоразвитии сенсорно-перцептивной деятельностиу этих детей (44). 3.2.1. Тактильное восприятие У многих детей с церебральным параличом может быть нарушена тактильная чувствительность. Ощущения от касания кончиками пальцев какого-либо предмета у таких детей нечеткие, они сравнимы с впечатлениями, которые испытывает человек, когда берет предмет в плотных перчатках. Недостаточность тактильного восприятия может значительно затруднять усвоение навыков письма. Поэтому необходимы специальные игровые упражнения на тренировку тактильных ощущений. Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является не только трудность или невозможность выполнения тех или иных движений, но и слабость ощущений этих движений, в связи с чем у ребенка не формируются правильные представления о движении. Слабое ощущение своих движений и затруднения действий с предметами являются причиной недостаточности активного осязания, в том числе узнавания предметов на ощупь (стереогноза). Это препятствует становлению предметных действий; что отрицательно сказывается на общем уровне психического развития детей с ДЦП. 3.2.2. Слуховое восприятие При ДЦП из-за недоразвития или снижения моторных функций имеет место нарушение деятельности слухового анализатора. Так, может отмечаться снижение слуха, что наиболее часто наблюдается при наличии гиперкинезов. Особенно характерны снижение слуха на высокочастотные тона и сохранность на низкочастотные. При этом наблюдаются характерные нарушения звукопроиз-ношения. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты (т, к, с, п, э, ф, ш), затрудняется в их произношении и в речи пропускает их или заменяет другими звуками. В дальнейшем у таких детей отмечаются трудности при обучении чтению и письму Для некоторых детей характерна недостаточность фонематического слуха: они не различают звуки и звукосочетания, сходные по звучанию. Например, они могут однотипно воспринимать на слух такие слова как коза-коса, дом-том и т.д. В некоторых случаях, когда нет снижения остроты слуха, может иметь место недостаточность слухового восприятия и слуховой памяти. Любое нарушение слухового восприятия приводит к задержке речевого, а в тяжелых случаях — к недоразвитию речи. 37 Очень важно выявить нарушения слуха при-ДЦП. Большую помощь в этом могут оказать родители. Ранняя диагностика даже незначительного снижения слуха у ребенка с ДЦП имеет важное значение для предупреждения у него отставания в психическом развитии. У некоторых детей отмечается повышенная чувствительность к звуковым сигналам, они вздрагивают при любом неожиданном звуке, но дифференцированное восприятие звуков у них недостаточное. Специальными педагогическими приемами ребенок постепенно преодолевает страх при восприятии неожиданных звуковых раздражителей. 3.2.3. Зрительное восприятие Необходимо обращать внимание на развитие ощущений младенца, тонкость и точность которых неразрывно связаны с развитием его движений. К коменту рождения ребенка наблюдается несогласованное движение глаз, но к концу третьей недели у здорового младенца наблюдается согласованный поворот обоих глаз и сведение их осей на фиксируемом предмете. Прослеживание предмета, движущегося перед глазами младенца оказывается доступным ему на 30-32 дни. Уже к концу второго месяца жизни здоровый младенец может следить за предметами движущимися в разных направлениях. Движущиеся предметы, особенно яркие и красочные привлекают младенца, больше, чем бесцветные. Зрительное восприятие у ребенка с ДЦП может быть нарушено за счет ограниченного движения глаз, нарушений фиксации взора, снижения поля зрения, снижения остроты зрения и т.п., поэтому ему трудно отыскать взглядом предмет, рассматривать его и прослеживать его перемещение. Длительное, вынужденное положение в постели, нарушение движений глаз ограничивают поле зрения у таких детей. Недостаточное развитие предметного восприятия в значительной степени зависит от отсутствия у больных детей предметных действий. Известно, что действия с предметами формируются по мере совершенствования общей моторики. Так, ребенок начинает активно манипулировать предметами, когда хорошо держит голову, устойчиво сидит. Тяжелые нарушения зрения (слабовидение и слепота) встречаются примерно у 10% детей с ДЦП. У детей с ДЦП (примерно в 20-30% случаев) отмечаются косоглазие, двоение в глазах, нарушение согласованности движений глаз, опущенное верхнее веко (птоз), непроизвольные движения 38 глазных яблок (нистагм). Такие особенности зрительного анализатора приводят к дефектному, а в отдельных случаях к искаженному! восприятию предметов и явлений окружающей действительности,. Некоторые дети из-за наличия внутреннего косоглазия привыкают пользоваться ограниченным полем зрения, игнорируя его наружные поля. Например, при большом поражении моторного аппарата левого глаза ребенок может выработать привычку игнорирования левого поля зрения. При конструировании из кубиков или палочек он не достраивает части фигуры слева, рисует и пишет только на правой стороне листа, при рассматривании картинок видит также только изображение справа. Те же нарушения отмечаются и при чтении. С такими детьми в дошкольном возрасте необходимо проводить специальные занятия по развитию движений глазных яблок и целостного восприятия предмета. 3.3. Нарушение зрительно-моторной координации Для формирования предметно-практической и познавательной деятельности важное значение имеет согласованность движений руки и глаза. В начале здоровый ребенок, двигая рукой в пределах поля зрения, не обращает на нее внимания. Далее взгляд начинает следовать за рукой, а затем и направлять Движения руки. У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а также мышечного аппарата глаз согласованные движения руки и глаза развиты недостаточно, особенно если имеют место описанные выше неправильные установки тела, головы и конечностей. В этом случае дети оказываются не в состоянии следить глазами за своими движениями, что препятствует развитию манипулятивной деятельности, конструирования и рисования, а в дальнейшем тормозит формирование учебных навыков (чтения, письма) и познавательной деятельности. Зрительно-моторная координация особенно важна на начальном этапе обучения чтению, когда движение пальцем ребенок прослеживает глазом, указывает и определяет последовательность букв, слогов, слов. Техника и плавность чтения формируется на этой основе. Такие учащиеся не удерживают рабочую строку в тетради или при чтении, поскольку соскальзывают с одной строки на другую, вследствие чего не могут понять смысл прочитанного и проверить свое письмо. Несформированность зрительно-моторной координации может проявляться не только при чтении и письме, но и овладении навыками самообслуживания и другими трудовыми и учебными умениями. Так, например, на уроках труда таким ученикам очень 39 трудно правильно расположить материал, произвести его разметку, расположить выкройку. Особою сложность для них представляют раскрой и выточка отдельных деталей изделия. По этой же причине замедляется процесс формирования навыков самообслуживания. Невозможность проследить глазами за действиями своих рук, скоординировать движения руки и глаза приводит к недостаточной организации произвольного двигательного акта на уроках физкультуры: дети не могут удержать цель, затрудняются выполнять броски и ловлю мяча, овладевать умениями и навыками в других спортивных играх. 3.4. Нарушения пространственного анализе и синтеза У детей с нарушенной фиксацией взора, с недостаточным прослеживанием предмета и ограничением поля зрения могут наблюдаться нарушения внимания и трудное» сосредоточения на выполнении задания, а также выраженные пространственные нарушения. Особенно дети затрудняются в определении правой и левой сторон своего тела и тела товарища, в показе его частей, Необходимые знания для формирования пространственных понятий о «левом» и «правом» развиваются на основе сохранного восприятия-схемы тела. У детей с ДЦП часто отмечается нарушения схемы тела, особенно они бывают выражены при поражении левых конечностей. Ребенок с трудом воспринимает, запоминает части своего тела, долго путается в определении направления. На начальных этапах обучения в школе выясняется, как правило, что и другие пространственные представления; такие, как «вверху», «внизу», «слева», «справа», «сзади», детьми не усвоены. Им трудно бывает сложить из частей целое при складывании различных картинок, при сооружении построек из кубиков; У некоторых наблюдается проявление зеркальности при письме, рисовании. Дети затрудняются в пространственном восприятии и воспроизведений букв, цифр, путают Написание букв б-д, т-ш, з-е, испытывают трудности в рисовании, лепке из пластилина, конструировании. Несформированность пространственного анализа и синтеза особенно проявляется при овладении детьми навыками самообслуживания, а также при чтении, письме и на уроках физической культуры. Такие дети затрудняются в дифференциации левой и правой стороны, в сложении целого из частей. Они не могут соблюдать линей в тетрадях, различать ее правую и левую сторону, могут начать писать или рисовать в любом Месте тетради или аль- 40 бома, читать с середины страницы. Степень указанных затруднений значительно усиливается при сочетании несформированноети пространственного анализа и синтеза с недостаточностью зрительно-моторной координации. В подобных случаях такие дети с опозданием овладевают многими умениями и навыками самообслуживания: шнуровать ботинки, застегивать и расстегивать пуговицы, застилать постель и т.д. Они длительное время затрудняются в различении и в соотнесении правого и левого ботинка, в определении правого и левого рукава пиджака, платья, при надевании фартука не могут различить верх и низ. Нередко на уроках ручного труда им трудно сложить из отдельных частей целое (склеить, составить из конструктора грибок, елочку, домик и т.д.). В старших классах эти затруднения проявляются при изготовлении изделий на уроках столярного, слесарного, швейного и картонажного дела; Пространственные нарушения проявляются также на уроках физической культуры при построении в шеренгу, кругом, выполнении команды направо, налево, осуществлении перестройки движений в колонне с изменением направлений по ориентирам. Информированность пространственных представлений отражается на начальном этапе усвоения программного материала по математике. При изучении состава числа дети не могут расположить или представить его в виде отдельных групп предметов. Однако, особую трудность для них представляет процесс овладения материалом по геометрии и тригонометрии, требующим умения представить отдельные геометрические фигуры и выполнить их чертежи. У некоторых учащихся отмечаются затруднения при усвоении программного материала по географии (расположение частей света, направление течения рек и т.д.), которые могут быть вызваны недостаточной сформированности пространственного воображения и памяти, наиболее ярко это обычно проявляется при работе с контурными картами. Пространственные нарушения обычно наиболее выражены у детей со спастической диплегией, но могут отмечаться и при других формах заболевания. 3.5.Нарушения предметно-практической деятельности Нарушение движений оказывают негативное влияние на развитие познавательных процессов у детей. Например, было показано, что недоразвитие пространственных восприятий наблюдается у детей со всеми формами двигательной недостаточности (врож- 41 денные и рано приобретенные ортопедические заболевания, миопатии и миодистрофии, вялые параличи) (44, 56). Эти нарушения имеют временный характер, и с появлением самостоятельной ходьбы у ребенка легко компенсируются. Для многих детей с ДЦП уже с первого года жизни характерно нарушение процесса активного восприятия окружающего мира. Ребенок с ДЦП не может произвольно повернуть голову, перевести взор на тот или иной предмет, захватить его. Предметные действия являются важной формой активного познания ребенком окружающего мира и основой формирования сенсорно-перцептивных и мыслительных процессов. Предметно-практические действия активно развиваются у ребенка первого года жизни. Р.А. Абрамович — Лехтман (1) выделила четыре основных этапа в формировании предметно-практических действий у детей первого года жизни. Первый — этап преддействия начинается у младенца уже в 2,5 мес Ребенок выполняет направленные движения с предметами: Водит руками по одеялу, захватывает одной рукой кисть другой руки и т.п. Этап результативных действий начинается у ребенка с 4 месяцев. Ребенок осваивает хватательные движения, после чего ему становятся доступными многообразные предметные действия: притягивание, постукивание, толкание, выпускание из рук, разрывание бумаги и многие другие. После 7 месяцев ребенок сможет действовать с двумя предметами одновременно: всовывание, вкладывание, вынимание, нанизывание колец и пр. Это этап соотносящих действий. К концу первого года жизни ребенок выполняет функциональные действия, подражая аналогичным действиям взрослых: мешает ложкой в чашке, пишет палочкой, причесывает куклу и пр. Нами было проведено лонгитюдное обследование детей в возрасте от 0 до 3 лет, у которых по заключению невропатологов была угроза Возникновения ДЦП. У этих детей специалистами было диагностировано нарушение мозгового кровообращения разной степени тяжести. В анамнезе у них наблюдались асфиксия, родовая травма или асфиксия с родовой травмой одновременно. Оценки по шкале Апгар у детей варьировали от 4 до 8 баллов. Психологическое обследование проводили в возрасте от 0 до 3 мес, от 3 мес. до 6 мес, и 6 до 9 мес по специально разработанной схеме: исследование ощущений; предметных действий; произвольной деятельности. Обследуемые младенцы были разделены на три группы по успешности выполнения заданий. В группу 1 (26,6%) вошли младенцы у которых не наблюдалось выраженных нарушений в развитии ощущений несмотря на недо- 42 развитие двигательных функций, отмечались повышенный мышечный тонус и другие неврологические симптомы, указывающие на церебрально-органическую недостаточность по типу ДЦП. Корреляций между успешностью выполнения заданий и степенью тяжести клинических проявлений не было получено. Группу 2 (48,8%) составили младенцы с задержкой в формировании сенсорных функций. У них наблюдался комплекс оживления при предъявлении предмета, но в отличии от предыдущей группы он проявляется не в реакции сосредоточения, а в беспорядочных, хаотичных движениях конечностей. В группе 3 (24,6%) наблюдалась выраженная задержка в формировании зрительных и слуховых сосредоточений. Движения глаз у этих детей были не согласованы с поворотом головы, а движения рук хаотичны. В процессе повторного обследования младенцев в возрасте от 3 до 6 месяцев был проведен анализ взаимодействия зрения и движений. К концу третьего месяца у здорового младенца начинают образовываться связи между зрением и движением рук. Например, простое разглядывание младенцем руки приводит к увеличению ее активности. Случайно попавшая в поле зрение рука младенца задерживается перед глазами младенца, и он пытается схватить предмет; когда рука и предмет одновременно оказываются в поле его зрения. В возрасте от 4 до 8 месяцев жизни у детей повышается активность взаимодействия руки и глаза. Координация зрения и хватания является решающим шагом в объективизации предметного мира у младенца и пусковым механизмом в развитии предметно-практических манипуляций. У здорового ребенка в этом периоде активно развиваются хватательные движения, что является важной предпосылкой для развития предметно — практических действий. Формируются такие действия как захватывание, притягивание, отталкивание, качание, бросание и пр. В основе развития этих действий лежит формирование интерсенсорной связи «рука-глаз», которая появляется у здорового ребенка в 4 месяца и является важным пусковым механизмом в формировании предметно-практических действий. Исследования показали, что только у отдельных детей первой группы наблюдалось своевременное развитие этого типа связей, (в 4 мес), у остальных детей выявлено отставание в развитии интерсенсорных связей «рука-глаз» на полтора-два месяца. У всех детей второй группы интерсенсорная связь «рука-глаз» также сформировалась позже, чем у здоровых детей, хотя многие дети могли одновременно удерживать предмет и смотреть на него. У них наблюдалось кратковременное сосредоточение на предмете, но они 43 быстро выпускали его из рук. Это связано, видимо с одной стороны, с несформированностью двигательных функций рук, а с другой — нарушением внимания. В третьей группе детей интерсенсорная связь «рука-глаз» сформировалась значительно позже, в отличии от младенцев предыдущих групп (в периоде от 7 до 24 мес). Наблюдалось резкое снижение познавательной активности у некоторых детей этой группы, несмотря на достаточно сохранный объем движений рук. Обследование этих же детей в возрасте от 6 до 9 месяцев показало, что соотносящие действия вызывали некоторые трудности у детей первой группы, так как их выполнение требует тонких и дифференцированных движений кисти. Однако, у всех детей наблюдалась познавательная активность, они сосредотачивались на предметах более длительно, активно брали их в руки, рассматривали, пытались перекладывать предмет в другую руку и пр. У детей второй группы соотносящие действия появились только к концу 1-го года жизни, но также, как в первой группе у них наблюдался интерес к предмету, желание взять его в руку. Однако, такие действия как постукивание, засовывание, вынимание и пр. было им практически недоступно. У детей третьей группы соотносящие действия начали формироваться только на 2-ом году жизни ребенка. В процессе предметно-практических манипуляций ребенка мы учитывали не только специфику и уровень их развития, а также длительность сосредоточения на предметах и эмоциональное отношение к ним. Важным показателем произвольной активности у младенца являются особенности его внимания. Первые проявления сосредоточенности младенца проявляются на 10—12-й день после рождения. К концу первого месяца младенец уже может следить за яркими, блестящими предметами на расстоянии 1 м от него. В 3 месяца он более продолжительно слушает звуки колокольчика, находящегося в поле его зрения. На 3 месяце жизни младенец на появление человека отвечает реакцией оживления, с 5 месяца объектом внимания ребенка все чаще становится определенный предмет: яркая игрушка, блестящий шарик и пр., которыми он манипулирует. Роль действия с предметами для удержания их в поле зрения особенно возрастает у здорового ребенка после 7 месяцев. К концу 1-го года жизни, с появлением ходьбы ребенок, производя функциональные действия с предметами, может сосредоточенно заниматься ими в течении 8-10 минут. Обследование младенцев с риском возникновения ДЦП в возрасте 6—9 месяцев было направлено на анализ их произвольной активности и внимания. У детей с ДЦП, в отличие от здоровых свер- 44 стников, наблюдалось кратковременное сосредоточение на предметах, особенно у детей третьей группы (не более 3—4 минут). Особое значение в формировании устойчивости внимания играет поисковая активность ребенка и уровень развития его предметно-практических действий. У обследуемых детей, особенно во второй группе мы наблюдали случаи, когда уровень развития предметно-практических манипуляций был незначительно снижен, наблюдалась поисковая активность, однако, внимание у них было неустойчивым и слабо концентрированным. Наибольшие трудности концентрации внимания наблюдались в третьей группе младенцев. В .отличии от младенцев первой и второй групп недоразвитие внимания у них тесно коррелировало с недоразвитием предметно-практических манипуляций. Эти данные подчеркивают тотальность недоразвития всех психических функций у младенцев третьей группы. Сравнительный анализ развития психических функций у здоровых младенцев и младенцев с церебрально-органической недостаточностью по типу ДЦП показало следующее; — у здоровых детей на первом голу жизни развитие психических функций отличается максимально выраженной интенсивностью не только по темпу их развития, но и качественным преобразованиям, особенно во втором полугодии жизни. Важную роль в формировании психических функций играет развитие предметно-практических манипуляций, уровень развития которых тесно связан с особенностями произвольной активности; — у детей с церебрально-органической недостаточностью по типу ДЦП наблюдается, с одной стороны, выраженная гетерохронность в развитии психических функций, с другой стороны, — их автономность. Причем, чем больше выражена автономность психических функций, тем ниже динамика психического развития ребенка. Таким образом, ведущий дефект при ДЦП — двигательные нарушения в значительной степени определяет специфику когнитивных функций детей с этим заболеванием. Информированность двигательных навыков и умений проявляется не только за счет собственно нарушенной моторики, но и в недостаточности более сложных функций, необходимых для познавательной деятельности, в основе которых лежит движение (зрительно-моторная координация, пространственный анализ и синтез и др.) Глава 4. |