_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный
 Скачать 4.09 Mb.
|
|
НАРУШЕНИЕ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ 4.1. Теоретические предпосылки нейропсихологического исследования Изучение многоуровневой иерархической организации психических процессов и функций при дизонтогенезе требует не только возрастного, но и тщательного структурного анализа. Разработанный отечественными учеными подход к психическим процессам как к сложно организованным функциональным системам, работающим в результате взаимодействия высокодифференцированных мозговых структур, где каждая из них вносит свой вклад в динамическое целое, является важной теоретической предпосылкой при анализе дизонтогенеза. Еще в исследованиях Л. С. Выготского (10, 12) подчеркивалось, что в эволюционном развитии высших центров низшие (более старые) центры не утрачивают своего назначения, но начинают функционировать в новом режиме под управлением высших центров. Эти теоретические предпосылки чрезвычайно важны в анализе психических функций при раннем поражении мозга, когда функциональные структуры еще не сформированы, например при ДЦП. В нейропсихологических исследованиях взрослых больных с органическими поражениями головного мозга были выявлены выраженные изменения межполушарных взаимодействий. Установлено, что поражение правополушарных структур приводит к изменению психосенсорных процессов, обусловливая нарушения чувственного познания внешнего мира и самого себя. При поражении левого полушария в большей степени страдают психомоторные и речевые процессы, что негативно влияет на абстрактные функции. Исследования детских нейропсихологов проводились в двух основных направлениях: изучение очаговых поражений мозга у детей на различных этапах онтогенеза (68) и изучение комплекса нарушений высших психических функций, складывающегося из дизонто-генетических симптомов (33, 43, 45, 46, 57, 84). Э.Г. Симерницкой (68) на основе обобщения результатов ней-ропсихологического исследования психических процессов при повреждениях головного мозга-в детском возрасте были подтверж- 46 дены положения Л. С. Выготского (12) о том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление психических функций,у детей являются иными, чем у взрослых, ив процессе онтогенетического развития изменяется не только структура психическойфункций, но и ее Мозговая организация. Функциональная неравнозничность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо выступает как на межполушарном, так и на внутри- полушарном уровнях. Мозговая организация психических процессов не остается неизменной в онтогенезе и претерпевает ряд существенных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга, проявляется при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. При поражении левого полушария у детей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со стороны патологического очага, оно имеет у детей больше возможностей для пластичности и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых (84). В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутриполушарного взаимодействия. Проводя нейропсихологический анализ памяти у детей с очаговыми поражениями мозга, Э.Г. Симерницкая (68) выявила высокую корреляцию снижения объема слухоречевой памяти с поражением левой височной доли, В перцептивной сфере были отмечены связи нарушения зрительного восприятия с поражением затылочной доли и нарушения зрительно-конструктивной деятельности с поражением теменной доли. Нейропсихологический подход при изучении высших психических функций у детей с очаговыми поражениями головного мозга позволил приблизиться к решению важнейших вопросов, связанных как с общими принципами мозговой организаций психических процессов, так и с закономерностями ее формирования в онтогенезе. Развитие высших корковых функций предполагает не столько дифференциацию, сколько интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечиваемых формированием межполу-шарных и внутриполушарных связей. С позиций концепции межполушарной асимметрии мозга обычно рассматривается лишь нарушения высших психических функций (ВПФ), причем без их соотносительного анализа с результатами клинического, морфологических и функциональных исследований. Вместе с тем, знание особенностей мозговой организации ВПФ, а также формирование в онтогенезе функциональной асимметрии мозга в условиях его раннего поражения чрезвычайно важно Для понимания пластичности и восстановительных способнос- 47 тей мозга при коррекции и реабилитации детей с различной патологией мозга. И. Ф. Марковская (46, 47) провела нейропсихологическое исследование детей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. Ею были выделены две группы детей: в первую группу вошли дети с преобладанием незрелости морфо-функциональных структур, во вторую группу — дети с более выраженной симптоматикой органического повреждения мозговых структур. В первой группе наблюдался синдром психического инфантилизма, а во второй — психоорганический синдром с преобладанием нарушения интеллектуальных предпосылок в виде органической дефицитарности высших корковых функций. Нейродинамические нарушения в первой группе характеризовались истощаемостью и нестойкостью психического тонуса, а во второй повышенной истощаемостью и инертностью психических процессов. В последующих нейропсихологических исследованиях неуспевающих младших школьников были выделены две причины, обусловливающие недостаточную сформированное отдельных функциональных систем психики ребенка (57). Первая из них обозначается авторами как «иррегулярность психического развития ребенка», т.е. отклонение от нормы, неподчиненность определенному порядку, неравномерность, возникающая в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка и не связана с какими-либо органическими нарушениями. Второй причиной неуспеваемости считаются «минимальные мозговые дисфункции», при которых происходит изменение функционирования отдельных мозговых структур или мозга в целом, С учетом этих особенностей разработаны специальные методы нейропсихологической коррекции. Нейропсихологические исследования детей с отклонениями в сенсорном и интеллектуальном развитии показали, что с увеличением тяжести сенсорного и психического дефекта возрастает функциональная активность правого полушария, и гиперфункция правого полушария компенсирует дефицит функциональной активности левого полушария (84). Т.Б. Глезерман (13) изучала минимальные мозговые дисфункции у детей и их родственников с целью выявления генетического наследования некоторых форм нарушения высших корковых функций, связи между нейропсихологическими синдромами и структурно-уровневыми характеристиками интеллекта. Было выявлено, что нейропсихологические особенности оказывают специфическое влияние на структуру интеллектуальных функций и опосредованно воздействуют на общий уровень умственного развития. Прямой связи между показателем интеллекта и характером дефекта 48 у взрослых больных не наблюдается, при одинаковом развитии интеллекта могут быть различные по локализации и степени тяжести нарушения. Использование психометрических методов в сочетании с ней-ропсихологическими, предложенное Т.Б. Глезерман (13), имеет, на наш взгляд, важное значение при исследовании нейропсихологических синдромов у детей. Такой подход позволяет выявить не только уровневые, но и структурные характеристики интеллекта у каждого обследуемого, определить значимость изучаемых функций в общей структуре интеллекта, выделить характер нарушения и его локализацию. 4.2. Нейропсихологическое исследование познавательных процессов Двигательные расстройства у детей с ДЦП редко носят изолированный характер, как правило, они сопровождаются нарушением развития интеллектуальных, речевых, перцептивных и коммуникативных функций. В научно-терапевтическом центре профилактики и лечения детской неврологической инвалидности (Москва) разработаны и апробированы формализованные карты психологического обследования и динамического наблюдения за крупной и мелкой моторикой, экспрессивной и импрессивной речью, полимодальным восприятием, социальным и интеллектуальным развитием, игровой деятельностью у детей различных возрастов (включая грудной период жизни), позволяющие судить о «парциальной» или «гармонической» недостаточности в «психологическом профиле» ребенка и степени ее выраженности в определенном возрастном периоде. В работе Н.А. Ермоленко, И.А. Скворцоваи А Ф. Неретина (18) проведен комплексный клинико-психологический анализ формирования симптомов нарушения развития у детей от 3 мес. до 3 лет с пренатальным и перинатальным поражением ЦНС в средней и тяжелой степени нарушения. Было установлено увеличение с возрастом новых неврологических симптомов с углублением имеющихся, что отражает нарастание несоответствия возможностей нервной системы требованиям, предъявляемым внешней средой к растущему организму. Изучение формирования ВПФ. показало, что все дети существенно отставали от возрастной нормы по всем исследованным психическим функциям. При обследовании и лечении детей с ДЦП в возрасте от года до 15 лет выявлено, что недостаточность ВПФ по типу психического недоразвития и ЗПР отмечена в среднем в 40,7% случаев, из них: 49 - от 1 года до 3-х лет — 53,4%; - от 3 до 6 лет — 33,7%; - от 6 до 15 лет — 16,7% У детей до 3-х лет при спастической диплегии нарушение интеллекта и речи выявляются в 5,4% случаев; при гиперкинетической форме — в 5,0% случаев; при атонически-астатической — в 9,3%; при гемипарезах — в 1,1%. С возрастом уменьшается нарушение ВПФ в связи с направленными медицинскими воздействиями. Приведем пример. Дима К. со спастико-гиперкинетической формой ДЦП обследован в 2 г. Змее, и спустя 5 мес. После получения курсового лечения стимуляцией психоречевых и двигательных функций (рис. 7) При первичном осмотре отмечается выраженная задержка моторного развития и экспрессивной речи; социальное  50 общение, самообслуживание, интеллект страдают вторично. Понимание обращенной речи сохранено. Через 5 мес. наблюдается положительная динамика в развитии мелкой моторики: ребенок научился захватывать и удерживать предметы в обеих ручках, стал больше повторять слоги за взрослым четче произносить звуки, лучше понимать бытовые инструкции, начал заучивать сказки, появились перенос с объекта на образ, начальные навыки самообслуживания, стал узнавать7 предметы на картинках, ориентироваться в пространстве, появились новые игры. В работе X Н. Осипенко с соавт. (59) проведено нейропсихологическое обследование с применением адаптированного нейропсихологического теста детей с разными формами ДЦП в возрасте от 3 до 6 лет. На рис. 8 представлена графически факторная недостаточность ВПФ у детей с ДЦП. Можно видеть недостаточность гностико-праксических, интеллектуально-речевых и мнестических функций. С большой частотой выявляется кинестетическая (64%) и зрительно-пространственная (32%) диспраксия. Последняя часто сочеталась с зеркаль-  51 ной графической деятельностью, поэтому можно предположить единый фактор их происхождения —нарушение пространственного диализа и синтеза. Высокая частота нарушений производственной регуляции движений (40%) отмечается у детей с разными формами ДЦП, и является «факторов риска» дисфункций поведения и мышления. Нарушения сенсорных функций отмечались по типу пространственной (18%) и слуховой (12%) и в редких случаях (3%) по типу зрительной дисгнозий. Нарушения памяти отмечались с меньшей частотой, чем дисфункции праксиса, но с большей частотой iio сравнению с дисфункциями восприятия. Нарушение мыслительных процессов (9%) зарегистрированы с большей частотой по невербальному типу и с меньшей — по вербальному. Нарушение конструктивной деятельности отмечено в 15% случаев. Таким образом, у детей с ДЦП выявлены «факторы риска» дисграфии (различные виды нарушений праксиса), Дискалькулии (дисфункции пространственных представлений), дислексии (речевые нарушения), которые, безусловно, влияют на будущую школьную успеваемость ребенка. Анализ топической локализации мозговой недостаточности (рис. 9) у детей, перенесших перинатальные вредности и развива-  52 ющихся в условиях ДЦП, демонстрирует дисфункцию всех отделов коры больших полушарий, в равной степени лобно-теменно-височных его отделов, которые более уязвимы на ранних этапах нейроонтогенеза. Недостаточность функций затылочных долей отмечается у меньшего числа обследованных детей. Вместе с тем, срединные структуры мозга, обеспечивающие межполушарные взаимодействия, также отличает высокий процент поражения, что отрицательно влияет на развитие нормальной доминантности полушарий и их деятельности как единой функциональной системы. У детей с ДЦП отмечено левшество, что еще раз подтверждает аномалию в межполушарном доминировании. Причем, с 4 до 7 лет имеет место заметный рост «скрытого» и явного левшества (соответственно до 56 и 15%). Представляет значительный интерес для дифференциальной диагностики степени нарушения познавательных процессов и возможной локализации поражения в головном мозге проведение нейропсихологического исследования у детей при разных формах ДЦП, чему и посвящены результаты, изложенные ниже. 4.3. Нейропсихологическое исследование при спастической диплегии у детей Нейропсихологический анализ ВПФ у детей школьного возраста с ДЦП позволяет разработать индивидуальные программы их обучения и психолого-педагогического сопровождения в ходе коррекционно-развивающего процесса. Нами проводилось исследование в двух основных направлениях: психометрическом (обследование детей по детскому варианту методики Векслера) и нейропсихологическом, которое состояло из следующих блоков: 1) исследование гностических функций: зрительной (узнавание предметов и их изображений), слуховой (узнавание ритмов и повторение изолированных фонем), гнозис; 2) исследование праксических функций: конструктивный, кинестетический праксис; 3) исследование умственной работоспособности: памяти в слуховой и зрительной модальностях, внимания (объема, концентрации, переключения, произвольности); 4) качественный анализ мыслительных процессов: особенности обобщений, умозаключений; 5) исследование графических навыков: рисунки, письмо букв и цифр. 53 Анализ полученных эмпирических данных проводили по следующей схеме: 3 балла — выполнение заданий без ошибок; 2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью выполнения задания, которые замечаются и самостоятельно исправляются ребенком; 1 балл — грубые ошибки при выполнении проб. Количественную оценку проводили следующим образом: а) подсчитывали средний балл за выполнение заданий; б) полученные оценки переводили в проценты и выводили коэффициент успешности (КУ) выполнения заданий; в) подсчитывали средний КУ для каждой пробы. Качественный анализ ошибок включал в себя данные о динамических и временных параметрах деятельности ребенка, об особенностях реакции на допущенные ошибки, о его самостоятельности при их исправлении. Все это позволяет сделать вывод об уровне сформированности тех или иных психических функций, об их качественных особенностях, о степени выраженности их дефицитарности. Кроме того, можно оценить уровень сформированности таких компонентов психической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуляция поведения, а также особенности мотивации и эмоционально-болевую устойчивость. В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школьников в возрасте от 8 до 14 лет. Были выделены три возрастные группы по 20 человек в каждой группе: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет); средний школьный возраст (от 10 до 12 лет); старший школьный возраст (от 12 до 14 лет). Анализ всех полученных данных нейропсихологического обследования здоровых школьников показал следующее: — С возрастом у детей повышается эффективность в развитии гностико-праксических. мнемических и мыслительных функций. — Использование нейропсихологических методик с ориентацией на качественный анализ психических функций позволяет выявить определенную гетерохронию в их развитии. Это проявляется в более высоком уровне развития зрительного гнозиса по сравнению со слуховым. Отмечается более высокое развитие зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. На фоне достаточного развития конструктивного праксиса наблюдаются трудности пространственной организации и выполнение сложных моторных программ с опорой на пространственную память и речевую регуляцию, особенно в младшем школьном возрасте. Данные, полученные на здоровых школьниках, использовались нами для сравнения с результатами обследования больных с ДЦП. 54 Было обследовано 112 детей с диплегической формой ДЦП в возрасте от 8 до 15 лет, которые были разделены на четыре основных подгруппы. Уровень интеллектуального развития детей первой подгруппы (5,3%) располагался в диапазоне нормы. Все дети передвигались самостоятельно или с помощью костылей. Обучались по программе массовой школы. В медицинском анамнезе у всех детей этой группы отмечались недоношенность и отставание в психомоторном развитии. Со стороны речи существенных отклонений не наблюдалось. Эти дети в сравнении со здоровыми имели более низкие показатели по всем шкалам методики Векслера, но достоверные различия наблюдались по показателям памяти и внимания. Анализ ошибок выявил трудности переключения и распределения внимания (выполнение корректурных проб). Незначительные трудности наблюдались у детей при выполнении проб на зрительный и слуховой гнозис. что было обусловлено неустойчивостью внимания. Дети испытывали трудности в пространственной организации движений, в запоминании пространственных характеристик элементов моторной программы. В процессе выполнения конструктивных проб у большинства детей данной подгруппы наблюдался более замедленный темп работы, чем у здоровых. Ошибок в пространственном анализе и синтезе деталей, не выявлено. Объем слуховой и зрительной памяти был в пределах возрастной нормы. Качественный анализ ошибок показал, что у детей данной группы имели место трудности усвоения порядка элементов запоминаемого материала как в зрительной, так и в слуховой модальностях, искажения слов, инертное их повторение. Итак, в данной подгруппе детей с церебральным параличом на фоне сохранного интеллекта в процессе нейропсихологического обследования наблюдались некоторые нарушения нейродинамики психических процессов. Во второй подгруппе детей с диплегической формой ДЦП (25%) имело место достаточное развитие вербальных функций, однако структура интеллекта отличалась выраженной дисгармонией. «Наиболее низкие оценки наблюдались при выполнении заданий блока 2 (уровень перцептивной организации). Качественный анализ выявил у них не только замедленный темп работы, но и затруднения в пространственном синтезе. При нейропсихологическом обследовании выявлены существенные трудности переключения и распределения внимания. При выполнении корректурных проб дети достоверно часто пропускали буквы и цифры, нередко зачеркивали сходные по начертанию знаки. Анализ особенностей памяти показал, что дети лучше 55 запоминали смысловые структуры, чем изолированные цифры и слова. Объем запоминания материала в зрительной модальности был выше, чем в слуховой. Качественный анализ выполнения конструктивных проб показал, что дети активно рассматривали грани кубиков и образцы, выделяли грани, которые необходимы для составления фигуры, но правильно расположить детали в пространстве соответственно заданному образцу затруднялись. Это указывает на то, что у них была сохранена вся структура интеллектуальных актов в процессе анализа конструктивных образцов, но наблюдалось неумение оперировать элементами конструкции в пространстве. Некоторые авторы связывают такие особенности конструирования у взрослых больных с нарушениями в теменно-затылочных отделах коры левого полушария мозга (79). Полученные данные позволяют предположить недоразвитие теменно-затылочных отделов левого полушария мозга у данной подгруппы детей с ДЦП. В большинстве случаев у них наблюдался замедленный темп не только при решении арифметических задач, но и выполнении почти всех тестовых заданий. Недоразвитие нейродинамических характеристик психических процессов отмечалось на фоне общей заторможенности. Нарушения ВПФ наблюдались у больных этой подгруппы при достаточно нормальном уровне развития интеллекта. В процессе занятий дети были самокритичны, переживали за допущенные ошибки, просили разрешения их исправить. Анализ школьной успеваемости показал, что большинство детей испытывали трудности в усвоении математики при удовлетворительной и хорошей успеваемости по другим предметам. В третью подгруппу (42,8%) вошли дети, у которых задержка темпа умственного развития сочеталась с более выраженными психоорганическими синдромами. Оценки уровня интеллекта, особенно по невербальным шкалам располагались в диапазоне ниже средней нормы. Достоверно низкие показатели у детей этой группы наблюдались при выполнении заданий, связанных с перцептивной организацией интеллекта. Качественный анализ показал, что дети правильно понимали инструкцию, пытались выделить общую форму конструкции, но правильно расположить детали в пространстве им было практически недоступно даже при обучающих и вспомогательных процедурах. При анализе ошибок, допущенных при выполнении теста Косса, было выделено два основных вида: ошибки соположения, когда дети грубо, схематически воспроизводили образец, и обратное воспроизведение формы; когда правильно сконструированная форма располагалась в перевернутом виде. 56 В пробах на зрительный гнозис некоторые дети, особенной младшего школьного возраста, затруднялись в узнавании усложненных вариантов предметных изображений и букв (наложенные друг на друга изображения и буквы, конфликтные составные фигуры). У некоторых детей на начальных этапах обучения в школе наблюдались стойкие трудности в написании букв и цифр. Они изображали их в зеркальном или перевернутом виде, плохо ориентировались в строке и в клетке тетради. При выполнении корректурных проб имели место частые пропуски букв или цифр, кривая работоспособности отличалась выраженной неравномерностью. Объем механической памяти, особенно в слуховой модальности, у детей был ниже, чем у больных предыдущих групп. Смысловой текст дети запоминали значительно лучше, правильно составляли последовательные умозаключения; в рассказах, выделяли причинно-следственные связи. Уровень словесных обобщений у детей существенно не отличался от такового у обследованных предыдущих групп, но мотивировка ответов была недостаточно четкой. Несмотря на неравномерное развитие отдельных психических функций, дети этой подгруппы обучались в специальных интернатах или на дому по программе массовой школы. У них отмечалисьсущественные трудности в усвоении не только математики, но и русского языка, географии и других предметов. Многие дети оставались на второй год. В четвертой группе больных (26,9) наблюдалось существенное снижение уровня интеллекта как по вербальным, так и по невербальным показателям, что соответствовало умственной отсталости в легкой степени. Уровень перцептивной организации у детей был достоверно ниже по сравнению с предыдущими подгруппами. Дети при выполнении заданий испытывали существенные трудности в программировании своих действий. Они приступали,к решению конструктивных задач без предварительного анализа образца (отрыв от образца). Отмечались хаотичные манипуляции с деталями. В процессе обучающих занятий было установлено, что кроме трудностей в предварительной ориентировке в задании у них наблюдались стойкие ошибки в пространственном синтезе деталей. Исследование слухоречевой памяти выявило существенные трудности удержания запоминаемого материала. При повторении дети добавляли слова или цифры, которые не встречались в тексте. Аналогичные ошибки наблюдались при запоминании материала в зрительной модальности. Трудности переключения и распределения внимания у некоторых детей сочетались с такими особенностями поведения, как импульсивность, расторможенность. При восприя- 57 тии конфликтных составных фигур и рисунков, наложенных друг на друга (тест Поппельрейтера), некоторые обследуемые затруднялись в правильном узнавании предметов. Основные трудности у большинства детей наблюдались в сосредоточений на задании, что указывает на сохранность у них предметного гнозиса. Выявлены также существенные нарушения умственной работоспособности. У некоторых детей наблюдалось снижение критики своего поведения. Все дети обучались по специальным программам для коррек-ционных учреждений VIII вида, в интернатных учреждениях или на дому. Использование психометрического и нейропсихологического методов исследования детей с диплегической. формой ДЦП показало, что снижение суммарного показателя интеллекта обусловливается конкретными мозговыми дисфункциями. Нами выделены характерные для данной клинической группы ДЦП особенности: — неравномерность интеллектуального развития: от нормального развития интеллекта до выраженного его снижения по типу умственной отсталости; — задержка психического развития,, обусловленная различными по степени локализации нарушениями ВПФ; — при слабовыраженной интеллектуальной недостаточности проявляется парциальность, неравномерность развития отдельных психических функций: внимания, памяти, организации зрительно-пространственного гнозиса и праксиса; — при более выраженной интеллектуальной недостаточности эти проявления имеют тотальный характер и занимают важное место в общем психическом недоразвитии; — при всех уровнях интеллектуальной недостаточности отмечаются нарушения пространственного анализа и синтеза. Нарушения пространственного анализа и синтеза являются специфическими для данной формы церебрального паралича и указывают на недоразвитие теменно-затылочных структур мозга. Однако нейропсихологическая структура нарушений зрительно-пространственного синтеза у детей с диплегической формой ДЦП проявляется неодинаково — от различных типов частных дефектов зрительно-пространственных функций до тотальных их нарушений. У детей первой и второй подгрупп наблюдалась сохранность структуры интеллектуального акта в процессе конструирования, но были выявлены трудности оперирования элементами конструкции в пространстве, и это проявлялось в ошибках пространственного синтеза: Нейропсихологический анализ не выявил фрагментарности зрительного восприятия. Но наблюдалась обособь ленность зрительного восприятия от зрительно-конструктивной 58 деятельности, т.е. симультанное восприятие зрительной информации является сохранным при выполнении простых заданий, но не нарушается при необходимости построить и реализовать сложную конструктивную программу. У детей третьей и особенно четвертой подгрупп грубые ошибки пространственного синтеза сочетались с трудностями зрительного гнозиса и предварительной ориентировки в задании, что указывает на тотальное недоразвитие зрительно-пространственного синтеза. Последнее, в свою очередь, существенно затрудняет выполнение проб на пространственную организацию движений, конструирование и рисование, а также препятствует формированию счетных операций у детей. Выполнение счетных операций требует от ребенка не только концентрации внимания, но и оперирования в определенном пространственном направлении по числовой оси. Нейропсихологическое обследование детей с церебральным параличом в форме пластической диплегии, показывает, что корковые дисфункции у них не укладываются в один синдром, а отличаются качественным многообразием. Это говорит о неспецифичности нейропсихологической симптоматики у детей и неопределенности ее топической диагностики. |