_Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич. Церебральный

• Название: Церебральный
• Анкор: _Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич.doc
• Дата: 19.09.2017
• Размер: 4.09 Mb.
• Имя файла: _Щипицына Л.М., Детский церебральный паралич.doc
• Тип: Монография; #8667
• страница: 18 из 27

9.5. Проблемы коррекции детей с ДЦП, имеющих

патохарактерологические и невротические проявления



Влияние различных патохарактерологических (психопатических или психопатоподобных) и невротических (неврозоподобных проявлений, довольно часть встречающихся у детей (примерно у трети детей), имеющих выраженные двигательные расстройства на процесс обучения чрезвычайно велико (56).

Указанные расстройства, существенно затрудняют как процесс! обучения, так и социально-трудовую адаптацию в целом. Причин нами этих расстройств являются, с одной стороны, патологические изменения со стороны центральной нервной системы и организм в целом, связанные с остаточным заболеванием, и дефекты процесса воспитания, допущенные по вине взрослых (родителей; педагогов и др.) — с другой.

Поэтому коррекция и реабилитация указанных нарушений также должна идти по двум параллельным направлениям, меди­цинская и психолого-педагогическая коррекция.

Медицинская коррекция, включает в себя три аспекта:

— лечебно-воспитательные мероприятия, направленные на ус­транение или уменьшение общесоматических расстройств и де­фектов (двигательных, речевых, сенсорных и т.д.), являющихся зачастую мощным фрустрирующим фактором, повышающим уро­вень невротизации и психопатизации больного ребенка;

— медикаментозное лечение органической мозговой патоло­гии, являющейся благоприятной почвой для возникновения и раз­вития указанных расстройств;


173
- психотерапевтическое лечение, воздействующее непосред­ственно на личность больного ребенка.

Психолого-педагогическая коррекция проводится педагогом на основании конкретных рекомендаций психолога и в тесном контакте с ним. Основными направлениями данной коррекции являются:

- воздействие на систему отношений личности ребенка с целью формирования адекватного отношения к окружающим, к себе, к учебе, к труду и т.д.;

- воздействие на мотивационную сферу личности с целью по­вышения ее подвижности и пластичности, переориентации лич­ностных установок на достижение реальных, доступных целей формирования четкой ближайшей и отдаленной жизненной перс­пективы, и также развития и укрепления общепринятых мораль­но-этических норм поведения в социальной среде.

Для достижения указанных целей необходимо учитывать имеющуюся у большинства этих детей эмоциональную лабильность, не­уравновешенность и склонность к истероидным или депрессивным, реакциям. Редкая декомпенсация психопатических Проявлений и невротических расстройств чаще всего наступает при попадании таких детей из среды себе равных в общество физически здоровых сверстников. Обычно, чувство собственной ущербности и дефект­ности способствует быстрому формированию «комплекса непол­ноценности», что в свою очередь, приводит к неосознанной защит­ной реакции ухода личности на более низкий, инфантильный уровень с резким заострением эгоцентрических черт, У детей экстравертированных, с возбудимым типом психической деятельности это проявляется в усилении раздражительности, озлобленности, истероидности, требовании повышенного внимания к себе со сто­роны окружающих. У интравертов же с чертами тормозимого круга происходит усиление психоастенических и депрессивных проявле­ний с идеями самоуничижения, ущербности и нежелания жить.

В связи с этим, очень важным моментом в работе педагога с та­кими детьми является стремление выявить те способности, которые имеются у ребенка, добиться успехов в их развитии, пусть даже небольших, и обязательно акцентировать его внимание на этих успехах. Тем самым в ребенке пробуждается чувство самоудовлет­ворения и желание трудиться в данном направлении, появляется новая эмоциональная установка, с одной стороны являющаяся противовесом но отношению к указанному «комплексу неполно­ценности», а с другой — способствующая формированию в созна­нии ребенка положительной перспективы в плане дальнейшей ре­ализации основных жизненных потребностей.

¹⁷⁴



Убирая как внешние, так и внутренние аутопсихологические препятствия на пути реализации этих потребностей, мы тем самым ликвидируем основные психопатирующие и невротизирующие начала и создаем благоприятную почву для целенаправленного совершенствования, а в дальнейшем и самоусовершенствование личности. Поскольку потребности и установки личности во многом зависят от ее шкалы ценностей, задачей: педагога является вывести на первое место в этой шкале те ценности, которые бы способствовали ориентации личности ребенка на достижение реальных, доступных для него целей (например, учебы, приобретение профессии, занятия любимым и полезным делом, решение какой! либо творческой задачи и т.п.) и формированию адекватного уровня притязания.

Для повышения эффективности проводимых мероприятий по медико-психолого-педагогической коррекции необходимо привлекать на свою сторону родителей учащихся, разъяснять им цели и задачи этой работы и вырабатывать общую тактику поведения в отношении их детей.

Таким образом, сложность и неординарность нарушений двигательной сферы и центральной нервной системы, наличие сочетанных форм с отклонениями в высшей психической деятельности, интеллекте, речи, сенсорном развитии, — обуславливают необходимость создания разных моделей психолого-педагогиче­ской и медико-социальной реабилитации детей с ДЦП, начиная с самого раннего возраста.
9.6. Коррекция нарушений речи при ДЦП
Коррекция речевых нарушений в раннем возрасте
В коррекции речевых расстройств при ДЦП необходима со­гласованная деятельность психолога, логопеда, педагога и родите­лей.

Существует большое число методов коррекции артикуляции у детей с ДЦП, начиная с самого раннего возраста. Наиболее изве­стными зарубежными программами психомоторной коррекции являются методы Бобатов (90) и В. Войта (90). В методе Бобатов особое значение придается торможению примитивных рефлексов, их патологической стойкости. Свой метод ученые назвали методом торможения постуральных рефлексов.

По мнению авторов, чтобы достигнуть адекватной сенсо-моторной модели, необходимо развивать нормальные проприоцептивные системы и нормализовать мышечный тонус путем тормо-
175
жения патологических тонических рефлексов. После этого следует попытаться улучшить и укрепить нормальные позотонические реакции. Используя эти позы торможения, следует дать ребенку возможность воспроизведения противоположного движения по отношению к доминирующей тонической реакции. Например, осуществляются вращения головы без движения тела, чтобы ощу­тить движения головы на фоне релаксации мышц шеи и лица.

По мнению В.Войты ДЦП развивается в первые месяцы жизни ребенка. Ранняя коррекция должна активизировать развитие пси­хомоторных функций и предупредить закрепление патологиче­ских реакций. Метод Войты называют «принципом продвижения вперед». Он предполагает гармоничное развитие позотонических реакций, выпрямительных и вращательных рефлексов, необходи­мых для движений. Цель коррекции — предупреждение фиксации патологических движений путем закрепления правильных -функ­циональных схем движений.

Американские невропатологи и логопеды Westlake & Rutherford (109). разработали интересную методику устранения нарушений речи у детей с ДЦП. Их методику можно разделить на две части:

1) обследование фоноартикуляторных органов и произноше­ния, т.е. состояния органов слуха и речи, дыхания и перифериче­ских функций речи в разных ситуациях;

2) использование нестандартных процедур для фониатрического лечения и подбор специфической техники для развития по­тенциальных возможностей. Эта часть включает изучение психо­логического статуса ребенка с ДЦП, сенсоперцептивных данных (особенно важен I год жизни), развитие диалогической речи, сво­бодной речи, использование разнообразных фониатрических под­ходов и упражнений.

Особенно важны методики, включающие обследование в позе релаксации, с дальнейшим акцентом на ощущение и воспроизве­дение движений в условиях сопротивления (данный подход назы­вается «стабилизация»). Чтобы препятствовать развитию насиль­ственных движений, нужно начинать лечение с нормализации пе­риферических функций для формирования произвольных движе­ний: от общих к индивидуальным, от пассивных к сопротивлению.

Шведский логопед Helen Muller (16) уделял большое внимание поведению ребенка и приспособлению к спонтанному положению тела. Эта работа была одной из первых, в которой непосредственно манипулировали во рту ребенка и обучали его сосанию. Был сделан вывод о том, что кормление из соски приводит к гиперстимуляции. Орально-тактильная чувствительность нормализовалась в процес­се терапии и кормления.
176



Канадский логопед Marie Crickmay (27) разработала методику коррекции на основе методики К. и В. Bobath's, которая являете! уникальным средством обучения детей с ДЦП. Особое внимания обращается на артикуляцию, движение языка, связанное с положением тела, подбираются необходимые позы для облегчения движения головы и артикуляции.

Английский физиотерапевт Margaret Road (27) предлагает методику для развития и исправления речи, включающую приемы общения закрыванию рта, глотанию и контролю за слюноотделение?»

Представляет интерес и методика Е. Ф. Архиповой (3). Этаметодика базируется на стимуляции и развитии психомоторных функций у детей, страдающих церебральным параличом, в доречевом периоде. Широко используются разнообразные подходы для стимуляции голосовых функций детей раннего возраста и тактильно-кинестетическая стимуляция.

Как было сказано, дети с ДЦП испытывают особые трудности при сосании. Для активизации оральной области следует стимулировать, тактильные рефлексы в области рта, губ, щек; вызывать ощущения температуры (холодная, теплая); вызывать ощущений вкуса (сахара, соли, хинина, лимона); использовать запахи (духи, цветы и др.).

Рекомендуется сочетание разных стимулов. Следует помнить, что лечение и коррекция дефектов функционирования артикуляторного аппарата детей с ДЦП на раннем этапе развития является главной задачей.

Зарубежное направление в лечебной терапии акцентирует внимание на способе и образовании позотонических движений и правильном положении тела в отличие от российского подхода, гдеобращается большее внимание на тренировку артикуляционные поз и движений.

Для коррекции речевых нарушений необходимо выявить состояние функций, связанных с произношением (16). Для этого следует обращать внимание на:

— гипотонию/гипертонию мышц лица, насильственные движения, резкие движения или изменение тонуса, объем движений;

— наличие или отсутствие рефлексов орального автоматизма, их влияние на дисфункции моторных структур, необходимых для питания;

— рефлексы: сосание-глотание, кусание, рвотный, поисковый;

— ответную реакцию при стимуляции области рта и вокруг него; при помощи пальца логопеда.

— челюсти во время движений и без движений (например, в норме челюсти во время отдыха находятся в полуоткрытом поло-

177
жении; у детей с ДЦП часто встречается, что в нейтральной ситуа­ции челюсти находятся в открытом положении);

-тонус, подвижность, компенсаторные реакции, симметрию губ;

- тонус мышц языка, его изолированные движения, возмож­ность их переключаемости;

• 
  мягкое небо,
  
• 
  твердое небо, координацию между ними, подвижность;
  

- ритм, объем дыхания, координацию между дыханием и речью (голосовыми реакциями), вдохом-выдохом, «обратное дыхание» (да/нет), сопровождение дыхание ребенка движениями тела и го­ловы;

- взаимоотношение между моторным контролем, который используется во время еды и во время фонации, еды и звукопроизношения; активность этого контроля, объем движений, наличие стереотипных движений.

Для стимулирования появления артикуляции необходимо, чтобы ребенок мог контролировать мелкие движения и дифферен­цировать движения губ и челюстей, языка через выполнение уп­ражнений, которые требуют большой определенности. Для этого необходимо формирование контроля за положением тела. С этой целью проводится работа в «рефлекс-запрещающей» позе ребенка, чтобы оценить мышечный тонус.

Коррекционную работу рекомендуется начинать с движений и упражнений, которые доступны, легко получаются у ребенка. Упражнения и движения, должны быть разнообразны, интересны для ребенка, но самое главное, они должны быть функциональны­ми, т.е. облегчать движения языка, формировать координацию движений, серии движений, которые необходимы в процессе кор­мления и речи.

Актуальным и перспективным является проведение с первых месяцев жизни ребенка комплексной работы психолога и логопеда с физиотерапевтом и акцентирование внимания на проприоцептивной сфере и контроле движений.

Будущее ребенка с ДЦП во многом зависит не только от его по­тенциальных возможностей, но — особенно — от правильности подбора коррекционных приемов для достижения максимальной возможности в развитии.
Коррекционная работа при различных формах дизартрии
Эффективность коррекционной работы при разных формах дизартрии зависит от правильного определения вида дизартрии

178
и соответственно от использования дифференцированных мето­дов коррекции (22-24, 71, 77).

При разработке методов коррекции учитываются, прежде всего, ведущие расстройства при различных формах дизартрии. Так, при гиперкинетической форме дизартрии ведущим расстройством является асинхронность между подачей дыхательной струи, вклю­чением голоса, сокращением мягкого неба и нужными движения­ми губ и языка. Такая же асинхронность наблюдается и при спасти­ческой дизартрии, но в первом случае механизмом нарушения являются гиперкинезы, а во втором — спастичность в различных разделах артикулярного аппарата. Ведущим расстройством при мозжечковой форме дизартрии является грубое нарушение ин­тонационного оформления речи и ее монотонность.

При всех формах дизартрии можно выделить три степени пора­жения: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени спастической дизартрии экспрессивная речь внятная лишь с нечетким произношением отдельных звуков, имеются негрубые затруднения при переключении в артикулярном аппарате и отдельные элементы спастичности в различных его отделах.

У детей со средней степенью спастической дизартрии в экс­прессивной речи искажено произношение 1/3 звуков. Даже изоли­рованно эти звуки не могут быть произнесены правильное Спастичность наблюдается во всех отделах артикуляционного аппарата и в мимической мускулатуре.

При тяжелой степени поражения экспрессивная речь невнят­ная, носит не фразовый характер, а состоит из отдельных слов. Произношение большинства звуков искажено. В процессе рече­вого акта наблюдаются синкинезии в мимической мускулатуре, а в мускулатуре конечностей увеличивается спастичность. Отмеча­ется высокая спастичность во всех отделах артикуляционного аппарата.

У больных с легкой степенью при гиперкинетической форме дизартрии наблюдаются элементы гиперкинезов, в мягком небе и в кончике языка. В артикуляционном аппарате несколько затрудне­но переключение. Речь у этих больных внятная, но в речевом пото­ке наблюдается нечеткое произношение отдельных звуков при правильном изолированном их произнесении.

При средней степени гиперкинетической дизартрии количе­ство гиперкинезов увеличивается, они распространяются на все отделы артикуляционного аппарата и на мимическую мускулатуру.

У этих больных искажено произношение примерно одной тре­ти звуков, что делает их речь трудной для понимания.

179
У больных с тяжелой степенью гиперкинетической дизартрии интенсивность гиперкинезов резко возрастает, речь невнятная, ис­кажены почти все звуки. При попытке к речи возникают гиперкинезы мимической мускулатуры, а также мускулатуры конечностей и туловища.

Для смешанной формы дизартрии характерен комплекс нару­шений в экспрессивной речи и артикуляционном аппарате, свой­ственных соответствующим степеням поражения спастической и гиперкинетичекой форм.
Коррекция речевых нарушений при спастической дизартрии
Коррекция речи при этой форме дизартрии включает в себя следующие основные направления (15):

I. Нормализация тонуса в артикулярном аппарате, мимической мускулатуре и конечностях.

- подбор специальной позы, при которой наблюдается мак­симальное снижение тонуса и минимальное влияние патологи­ческих рефлексов в процессе речевого акта;

- покачивание торса ребенка и легкое потряхивание всех конечностей.

И. Развитие и формирование кинестетического контроля:

- формирование кинестетического следового образа в арти-куляторной мускулатуре (логопед своей рукой воспроизводит определенное положение языка и губ у ребенка в зависимости от артикуляции звука);

- массаж артикуляторной мускулатуры по общепринятой методике и точечный массаж методом штопора.

III. Формирование слухового контроля за произношением и развитием фонематического анализа:

- игры-упражнения в звукоподражании;

- работа по развитию фонематического анализа и синтеза по общепринятым методикам.

IV. Нормализация проприоцептивной дыхательной мускула­туры.

- работа по удлинению выдоха;

- формирование умения задерживать дыхание и регулиро­вать силу и толчок выдыхаемой струи.

V. Формирование речевого дыхания вне фонации:

- постановка грудно-брюшного дыхания;

- отработка синхронного дыхания с логопедом.


180
VI. Формирование синхронности речевого дыхания и голосо подачи:

• 
  отработка синхронного дыхания на слогах: АХ, УХ, ИХ;
  
• 
  — отработка голосоподачи при обоюдном контроле руки ребенка и логопеда при пении гласных А—,У—, И-.
  

VII. Коррекция нарушений звукопроизношения. Последова­тельность постановки звуков и коррекции звукопроизношения зависит от локализации параличей и парезов в артикуляторном аппарате и индивидуальных компенсаторных способностей ребен­ка. В первую очередь ставятся те звуки, при образовании которые соответствующие отделы языка и губ наименее спастичны.
Коррекция речевых нарушений при гиперкинетической дизартрии
Среди церебральных: параличей у детей особо сложный харак­тер имеют гиперкинетические формы.

Коррекция речи при этом заболевании особенно тесно связан с общими мероприятиями по снижению гиперкинезов и по восста­новлению произвольных движений, поскольку гиперкцнезы артикулярного аппарата являются проявлением общего заболевания При попытке к речи или при выполнении намеренных движение органами артикулярного аппарата гиперкинезы усиливаются ( только в самом аппарате, но и в других частях тела.

Речь у таких детей толчкообразная, с голосовыми и дыхатель­ными спазмами, с отсутствием дифференцированных движение губ и языка. Локализация гиперкинезов в артикуляторном аппара­те определяет особенности поражения экспрессивной речи. Так гиперкинезы дыхательной мускулатуры и голосовых связок делаю: голос прерывистым, затухающим, ребенок вынужден сделать вдох для произнесения отдельных слов, слогов, а иногда и звуков.

Голос у такого ребенка может несколько раз пропадать не толь ко при произнесении какой-то короткой фразы, но даже и одного слова, что обуславливается гиперкинезами голосовых связок. При гиперкинезах в области мягкого неба голосо-дыхательная струя пе­риодически попадает в носовую полость, и произношение в этом случае сопровождается резким носовым оттенком. При гиперкинезах в различных отделах языка страдает произношение соответ­ствующих групп звуков (переднеязычных, заднеязычных, средне­язычных). Гиперкинезы в губной мускулатуре приводят к нарушению всех губных звуков.

Характерно, что у детей, страдающих гиперкинетической дизартрией, довольно легко можно добиться правильного произношения изолированного звука, но в речевом потоке резко нару-

181
шается переключение звуков, и произношение получается с гру­быми дефектами. К тому же эти больные в процессе речевого акта быстро утомляются.

Основным направлением восстановительных мероприятий является подавление насильственных движений. При этом боль­шое внимание уделяется восстановлению статических положений с задержкой движений и выработке умения сохранять состояние покоя.

В проведении коррекционной работы на индивидуальных за­нятиях выделяется несколько основных этапов:

1. Подбор для больного ребенка позы, при которой количество и интенсивность непроизвольных движений были бы минималь­ны. При этом применяется фиксация конечностей и головы в сред­нем положении — в тех случаях, когда гиперкинезы отдельных частей тела вызывают или усиливают насильственные движения артикулярного аппарата, а также тогда, когда попытки к речи уси­ливают непроизвольные движения отдельных частей тела.

2. Обучение ребенка удерживать мышцы лица в состоянии по­коя с использованием способности к самоторможению гиперкине­за на основе обучения расслаблению мышц. Сюда входят:

- Психотерапевтическое воздействие, основная цель которо­го — снять мышечное беспокойство и напряжение в возможных пределах и привести ребенка в состояние эмоционального по­коя. Подобного состояния можно добиться объяснением, сти­мулирующим расслабление мышц шеи, конечностей, ротовой полости, дыхательной мускулатуры. Голос логопеда, в зависи­мости от цели воздействия, должен быть спокойным и власт­ным, мягким и жестким, но без лишних звонких модуляций. Содержание речи логопеда очень простое, речевые инструкции повторяются, меняется лишь эмоциональный фон. После этого следует перейти к пассивным поворотам головы в любом на­правлении с одновременной фиксацией раздражимых облас­тей.

- Массаж, в основном, одного типа: легкое плоскостное поверхностное поглаживание. Движения способствуют ожив­лению кинестетического анализа, повышению кинестетичес­кого контроля. Массаж лицевых мышц выполняется в зависи­мости от состояния мышечного тонуса артикуляторной зоны. По длительности — не более 5 минут. Массаж проводится в медленном темпе. Подключается точечный перекрестный массаж тормозным методом.

- Пассивные движения двух видов: статические и динамичес­кие. Статические: когда ребенок говорит, логопед затормажива-


182



ет насильственные повороты головы, движения челюстей, губ, приведение и отведение рук, ног, вращение туловища. Динамические: направлены на изменение амплитуды движения челюсти, губ, языка. Сразу же после проведения пассивных дви­жений проверяется возможность самостоятельного управление нужной позицией при общем покое и при включении в движение. Все пассивные движения, сочетаемые с упражнениями на расслабление мышц, выполняются плавно, медленно, ритмично, с возможно большей амплитудой, не допуская болевых ощу­щений. На всем протяжении занятий необходимо привлекать внимание ребенка, обучая его выделять ощущение данного дви­жения, воспроизводить его по словесному обозначению.

3. Обучение правильному речевому дыханию при беззвучной; артикуляции. У детей с гиперкинезами наблюдается недостаточное развитие ритма и глубины дыхания. Вначале нужно обращать внимание на выработку активного сильного выдоха, затем тренировать ритмичность дыхательных движений (дышать ритмично и синхронно с логопедом). Можно использовать глубокое дыхание для борьбы с гиперкинезами как один из методов расслабления мышц.

4. Выработка правильного речевого дыхания при фонации гласных А, И, У, тренировка умения сочетать выдох с моментом голосообразования.

5. Постановка звуков. Последовательность постановки звуков определяется локализацией гиперкинезов в артикуляторном аппа­рате. В первую очередь отрабатываются звуки, которые образуются в тех отделах артикуляторного аппарата, где наблюдается наимень­шее количество гиперкинезов. Например, если насильственные движения отсутствуют или слабо выражены, то в первую очередь ставятся губные звуки.

6. Выработка плавного произношения и правильной интона­ции.

В результате этой работы удается поставить все звуки, но чисто­го произношения всех звуков в связной речи не удается. Достаточ­но, если звук будет понятен слушающим и отождествлен с необхо­димой фонемой.

При обучении грамоте детей, страдающих гиперкинезами, решающую роль играет индивидуальный подход, т.к. дети одного возраста имеют различный уровень развития моторики. Важен и учет психологических особенностей ребенка. Одни дети активны и самостоятельны, отличаются выраженным стремлением к пре­одолению своих двигательных затруднений, другие, наоборот, вялы, малоподвижны, они не используют даже имеющиеся двига-


183
тельные возможности, требуют постоянного побуждения к движе­нию.

На индивидуальных занятиях вырабатывается правильная ар­тикуляция звука, на групповых — его автоматизация. Слоговые упражнения — один из лучших методов формирования артику­ляционных движений необходимого качества, и в то же время, — эффективное средство отработки техники чтения, и т.п.

Учитывая особенности и возможности детей с гиперкинезами, приходится отказаться от использования некоторых конкретных методических приемов, в частности, физминутки, работы учени­ков у доски, с наборным полотном, с буквенными и слоговыми кассами.

Зрительная память этих детей развита намного лучше, чем слуховая, поэтому обучение должно быть максимально наглядным. Однако недоразвитие манипулятивных функций не дает возможно­сти активно пользоваться обычными наглядными пособиями. Эта задача в отношении схематической «записи» и анализа устной речи решается с помощью набора деревянных брусочков разной величи­ны и кружков разного цвета (предложение — слово — слог — звук). При работе с буквами удобна в использовании магнитная доска с набором пластмассовых букв и знаков.

Некоторые дети на определенных этапах нуждаются только в индивидуальной работе с ними, но и для них крайне важным явля­ется подключение к групповым занятиям при наличии индиви­дуальной помощи. Уроки обучения грамоте являются идеальной возможностью для создания «языковой установки», для звукослогового творчества.