Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗАМИ При назначении лечения больному онихомикозом необходимо учитывать клиническую форму заболевания, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние, способ применения препарата, финансовые возможности пациента. Местная терапия назначается больным с дистальным и латеральным подногтевым онихомикозом. Методы наружной терапии назначают также при наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия. Одними из эффективных препаратов для лечения ногтей являются кремы микоспор, бифоназол, а также 5%-ный лак «Лоцерил» и 0,25%-ный крем аморолфин или 8%-ный лак циклопирокс (Батрафен) в сочетании с 1%-ным кремом или 1%-ным раствором циклопирокс. Антимикотические препараты системного действия назначаются пациентам с множественными поражениями ногтей (как правило, свыше 4-5 ногтей) и кожи, с проксимальным подногтевым онихомикозом, тотальным дистрофическим, дистальным латеральным с вовлечением в процесс матрикса, а также при отсутствии эффекта от местной терапии. При гиперкератозе и тотальном онихомикозе следует удалить пораженные ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств. При выборе системного препарата важным критерием является спектр еего действия. Поэтому необходимо знать данные культурального исследования на грибы. Если этиология возбудителя неизвестна или выделено несколько грибов, то рекомендуются препараты широкого спектра действия, воздействующие на дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Одним из таких универсальных препаратов является итраконазол (орунгал). Спектр активности системных антимикотических препаратов представлен в таблице 3. Таблица Спектр активности системных антимикотических препаратов
Примечание: *** - очень высокоэффективен; ** - высокоэффективен; * - эффективен; *- - эффективен при повышении дозы; - не эффективен. При дерматофитном онихомикозе назначают итраконазол, тербинафин, гризеофульвин. При кандидозном онихомикозе рекомендуется флуконазол, итраконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами недерматофитами, назначают итраконазол. В прошлом для системной терапии онихомикозов использовали гризеофульвин, а затем кетоконазол (низорал). В настоящее время основными и наиболее эффективными препаратами являются тербинафин, итраконазол, флуконазол. Тербинафин (ламизил, тербизил) – фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов; эффективен в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней. Тербинафин обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство случаев дерматомикозов. Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30-36 нед после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения. Тербинафин назначают 1 раз в сутки по 250 мг (1 таблетка) независимо от приема пищи. Продолжительность лечения в среднем составляет при поражении ногтей на пальцах кистей 6 нед, стоп – 12 нед. Итраконазол (орунгал) противогрибковый препарат из класса азолов широкого спектра действия. Он эффективен у больных онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол назначается методом пульс-терапии: принимают внутрь после еды по 2 капсулы по 100 мг 2 раза в день (400 мг в сутки) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. При поражении ногтей на пальцах кистей больные получают два курса терапии, на пальцах стоп – 3-4 курса в зависимости от формы онихомикоза, площади поражения, скорости роста ногтей. Эффективная концентрация препарата в ногтях на кистях после окончания лечения сохраняется в течение 3 месяцев, на стопах после 3 курсов – 6-9 месяцев, после 4 курсов – до 1 года. Флуконазол (дифлюкан, микосист) – препарат из класса триазольных противогрибковых средств, обладает широким спектром действия. При онихомикозе, вызванном дерматофитами, его назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3-12 мес; при поражении ногтей кистей – 3-6 мес, при поражении ногтей стоп – 6-12 мес. После 4-месячного лечения препарат сохраняется в ногтях до 6 мес. Флуконазол наиболее эффективен при онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами. При этом заболевании его назначают по 200 мг в день после приема пищи 1 раз в неделю в течение 3-4 мес. Наиболее распространенные схемы назначения системных противогрибковых препаратов приведены в таблице 4. Таблица 4. Схемы назначения системных противогрибковых препаратов [Ю.В., Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1998]
Наиболее безопасными в отношении побочных и токсических эффектов, а также удобными для пациентов, считаются пульс-терапия, короткие и прерывистые схемы применения системных антимикотических препаратов. При всех методах терапии онихомикозов обязательно проводится дезинфекция обуви и перчаток до отрастания здоровых ногтей. В качестве дезинфектантов рекомендуется 1%-ный раствор хлоргексидина биглюконата и 25%-ный раствор формалина. Системные противогрибковые препараты В данном разделе дана подробная характеристика трех основных системных антимикотических препаратов, которые применяются для лечения онихомикозов: итраконазол, тербинафин, флуконазол. Итраконазол (торговое название – орунгал) – триазольный антимикотический препарат; водорастворимый, липофильный; отличается высокой степенью биодоступности. Препарат хорошо всасывается в пищеварительном тракте при нормоцидном и гиперацидном состоянии желудочного сока. Орунгал принимают внутрь сразу после еды. Всасывание препарата снижается при пониженной кислотности желудочного сока: гипоцидных и анацидных состояниях; приеме антацидов, Н2-антагонистов, антигистаминных препаратов; после трансплантации органов. Поэтому препарат целесообразно назначать в комбинации с желудочным соком или соляной кислотой с пепсином. Всасываясь, орунгал быстро поступает в различные ткани и органы, где накапливается в концентрации, превосходящей плазменную. Орунгал быстро метаболизируется в печени, распадаясь на большое число метаболитов, многие из которых обладают противогрибковой активностью. Выводится препарат в виде неактивных метаболитов в основном с испражнениями и мочой. Уже через 2-4 часа после приема орунгала начинается его накопление в тканях и постепенное исчезновение из плазмы крови. В ногтях через 7 дней после приема орунгала в дозе 400 мг/сутки концентрация в 10 раз выше, чем после приема его в суточной дозе 100 мг. Пик концентрации в ногтях (900 нг/мг) достигается через 2 месяца после начала терапии. После прекращения терапии орунгалом его концентрация в ногтях (350-800 нг/мг) сохраняется в течение 3-6 месяцев, элиминируясь по мере роста ногтей. Препарат достаточно быстро элиминируется из внутренних тканей и органов, поэтому при лечении больных системными глубокими микозами необходим постоянный прием препарата до клинико-микологического излечения. Действие орунгала на грибы фунгистатическое и фунгицидное. Концентрация препарата 0,1 мкг/мл подавляет прорастание спор гриба в мицелий, а затем вызывает их разрушение, при этом погибает 94% штаммов грибов-дерматофитов и до 71-100% дрожжеподобных грибов. Тестированные 6113 видов различных грибов, играющих важную роль в патологии человека, оказались чувствительными к орунгалу. С помощью световой и электронной микроскопии установлено, что концентрация орунгала 10-10-10-7 подавляет развитие бластопор и превращение их в гифы, вызывает нарушения в клеточной стенке, плазматических мембранах, цитоплазматических везикулах. По механизму противогрибкового действия орунгал сходен с другими азольными соединениями. Орунгал более избирательно действует на грибковые клетки. Накапливаясь в фосфолипидном слое грибов, орунгал подавляет включение 14С-ацетата в синтез грибковой клетки. Участие орунгала в 14-α-демитилации 24-метилдигидроланостерола способствует значительному уменьшению и даже исчезновению 14-α-метилтестостерона. Остающиеся стеролы не обеспечивают мембранный транспорт и нормальное существование грибковых клеток. Орунгал действует также на цитохром Р-450 и С-оксидазу грибковых клеток. Наличие в молекуле орунгала длинной боковой липофильной цепи обусловливает его более высокое сродство с цитохромом Р-450 в основном грибов, а не ферментных клеток млекопитающих. Все перечисленные свойства препарата влияют на грибковые структуры: они становятся ломкими и быстро погибают вследствие нарушения осмотического давления. При широком спектре противогрибковой активности, орунгал в 5-100 раз активнее низорала в отношении некоторых дерматофитов, грибов рода кандида, плесневых, а также возбудителей глубоких микозов, что позволяет достигать терапевтического эффекта при меньших дозах препарата. Орунгал обладает также иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Орунгал поступает в кожу и ее придатки тремя путями: - экскрецией сальными и потовыми железами и путем простой диффузии. Орунгал появляется в дистальных частях ногтевой пластинки в течение недели с начала лечения. Концентрации препарата в ногте повышаются в ходе лечения. При повышении дозы орунгала со 100 до 200 мг/сут концентрации его в ногте возрастают в 10 раз. Попадая в ногтевую пластинку, орунгал остается в ней и не возвращается в кровоток. Эти свойства препарата позволили разработать схему пульс-терапии, когда орунгал назначается не постоянно, а только одну неделю в месяц. Суточная доза препарата 400 мг/сут (по 200 мг 2 раза в день) применяется в течение 1 недели с трехнедельным перерывом: 2 курса пульс-терапии для лечения онихомикозов кистей; 3 курса пульс-терапии для лечения онихомикозов стоп. Орунгал накапливается в подногтевой зоне, основном очаге инфекции, что считается составляющей частью эффективного лечения. Препарат накапливается в ногтевом ложе и гиперкератотических массах даже лучше, чем в дистальных частях ногтевой пластинки. Концентрации орунгала при пульс-терапии в плазме крови начинают падать после отмены препарата и к началу следующего пульса становятся практически незаметными. Феномен сохранения высоких концентраций в ногте при падении их в крови в настоящее время рассматривают как предпосылку безопасности лечения орунгалом. Для приема внутрь итраконазол выпускается в желатиновых розово-голубого цвета капсулах под торговым названием “Орунгал”, содержащих 100 мг препарата. Блистерная упаковка содержит 4 или 15 капсул. Побочные эффекты приема орунгала чаще всего связаны с расстройством желудочно-кишечного тракта: дискомфорт в области эпигастрия, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, диспепсия. Иногда у некоторых больных отмечаются преходящие изменения печеночных трансаминаз. Чрезвычайно редко могут быть высыпания на коже, кожный зуд. Не проводится лечение орунгалом онихомикоза у беременных и кормящих матерей. Флуконазол (дифлюкан, микосист) – бистриазольный антимикотический препарат; водорастворимый, отличается высокой биодоступностью как при приеме внутрь, так и при внутривенном введении, хорошо всасывается и накапливается в высоких терапевтических концентрациях во всех биологических тканях организма. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, отличается высокой метаболической стабильностью. Флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14-α-диметилазу, входящий в систему цитохрома Р-450. Флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р-450 ферментам грибов. Флуконазол обладает широким спектром противогрибкового действия, особенно при кандидозной инфекции и системных микозах. Активность флуконазола в отношении разных плесневых грибов, вероятно, меньше, чем в отношении дрожжевых. Флуконазол является гидрофильным препаратом; абсорбция его почти полная, биодоступность составляет 90%. Препарат не подвергается активному метаболизму в печени. Флуконазол выводится с мочой на 70-90% в неизмененном виде; период полувыведения составляет около 20-35 часов. Флуконазол быстро поступает в ноготь и накапливается там в терапевтической концентрации 1300 нг/г уже в первые сутки лечения. Это свойство препарата позволило назначать его по схеме пульс-терапии 1 раз в неделю (по 150 мг). При онихомикозах стоп препарат назначают в течение 12 месяцев, при онихомикозах кистей – до 6 месяцев. Иногда используется стандартная схема пульс-терапии онихомикоза стоп с назначением 300 мг препарата в неделю (две капсулы по 150 мг) в течение 9 месяцев. Из побочных эффектов флуконазола отмечают тошноту, чувство дискомфорта в эпигастрии. Тербинафин (ламизил, тербизил) – синтетический препарат из класса аллиламинов. По сравнению с азольными соединениями тербинафин действует на ранних стадиях стерольного метаболизма, на уровне скваленового эпоксидазного цикла. Подавляя сскваленовую эпоксидазу грибов, тербинафин тормозит формирование эргостерола – основного компонента клеточной стенки грибов, препятствуя дальнейшему превращению скваленов. Действие тербинафина на грибковые клетки фунгистатическое и фунгицидное. Фунгистатический эффект связан с недостаточностью эргостерола, вследствие чего цитоплазматические мембраны становятся порочными, а сами грибковые клетки, утрачивая способность расти и развиваться, только выживают. Фунгицидное действие тербинафина обусловлено накоплением скваленов, которые еще больше ухудшают состояние клеточных мембран, так как подобно своеобразной губке экстрагируют из них липидные компоненты. При этом усиливается ущербность стенки гриба и увеличивается объем липидных гранул. Накапливаясь внутри клетки, постепенно, увеличивающиеся липидные гранулы наконец разрывают ущербную цитоплазматическую мембрану, приводят грибковую клетку к гибели. Спектр действия тербинафина включает дерматофиты; эффективность препарата на недерматофитные плесневые инфекции неизвестна; дрожжевые грибы (Candida albicans) устойчивы к тербинафину с МПК около 128 мг/л. Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, в течение 2 часов абсорбируется более 70% препарата. Пик концентрации тербинафина в крови достаточно стабилен и составляет 0,9 мг/мл при приеме в дозе 250 мг/сут и 1,7-2,0 мкг/мл при дозе 500 мг/сут. Препарат поступает в ногти медленно: спустя 2-4 недели концентрация составляет 0,3-0,55 мкг/г, через 12 недель – 0,78 мкг/г и далее остается стабильной. Через 55-90 дней после отмены препарата его концентрация в ногтях остается 0,1-0,2 мкг/г. При лечении онихомикозов, вызванных дерматофитами, тербинафин применяется в дозе 250 мг в сутки. Курсовая непрерывная терапия при онихомикозах кистей составляет 6 недель, при онихомикозах стоп – 12 недель. Побочные эффекты применения тербинафина – тошнота, рвота, дискомфорт, перенаполнение желудка. Изредка может развиться крапивница. Очень редко встречаются нарушения гепатобилиарной системы. Не рекомендуется назначать препарат больным с заболеваниями печени. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ Кокцидиоидоз и гистоплазмоз являются весьма контагиозными и вызывают тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Аспергиллез, мукороз, пенициллиоз, споротрихоз не относят к контагиозным глубоким микозам. Они вызываются условно-патогенными грибами и развиваются у лиц со сниженной иммунобиологической реактивностью. Указанные ниже глубокие микозы встречаются преимущественно в странах с тропическим и субтропическим климатом. В зонах с умеренным климатом некоторые глубокие микозы (споротрихоз, хромомикоз) наблюдаются спорадически или не регистрируются (кокцидиоидоз, гистоплазмоз). Споротрихоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз тяжело протекают у больных в клинической стадии СПИДа. Кокцидиоидоз - глубокий эндемический системный микоз, протекающий с первичным поражением легких и заканчивающийся в большинстве случаев аутосанацией. У части лиц инфекция распространяется гематогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки, легкие, где возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления. Относится к группе опасных микозов. Возбудитель. Coccidioides immitis, диморфный гриб, обитает в почве в виде мицелия. Предрасполагающиефакторы. Лица цветной расы; беременность, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция. Пути передачи. Воздушно-пылевой; при вдыхании вместе с пылью, содержащей артроспоры гриба развивается первичная легочная инфекция. Через поврежденную кожу возбудитель проникает в организм редко. Течение. У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно и наступает аутосанация. Диссеминированный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, преимущественно у ВИЧ-инфицированных. Наиболее опасно в прогностическом плане поражение мозговых оболочек. Излюбленная локализация. Кожные проявления: промежность, крестцово-копчиковая область, ягодицы, задняя повехность шеи, лицо, подкрыльцовые ямки. Клиническая картина. Острый легочный кокцидиоидоз. Протекает в виде гриппоподобного синдрома, бронхита, пневмонии, активного туберкулеза. Кожные проявления: распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема. Диссеминированный кокцидиоидоз. Папулы, пустулы, бляшки, узлы, абсцессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы. Поражения костной системы (остеомиелиты, натечные абсцессы). Нервная система (менингит). Первичное поражение кожи наблюдается весьма редко и проявляется узлами и изъязвлениями, лимфангитом и регионарным лимфаденитом. Лаборатоные методы исследования. При микроскопии мокроты или гноя обнаруживают сферулы возбудителя. Патоморфология кожи. Гранулематозное воспаление. В тканях находят сферулы – крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами. Посевпроводят на среду Сабуро; используют гной или биопсийный материал. Диагноз. Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация колонии Coccidioides immitis при посеве; результаты биопсии кожи. Дифференциальный диагноз. Бородавки, пиодермии, узловатая почесуха, кератоакантома, североамериканский бластомикоз, криптококкоз, туберкулез кожи, третичный сифилис. У ВИЧ-инфицированных – фолликулит, контагиозный моллюск. Лечение. В тяжелых случаях: амфотерицин В в/в. При более легком течении: флуконазол, или итраконазол. Профилактика. Прием противогрибковых средств в эндемичных очагах; особенно антимикотики показаны ВИЧ-инфицированным. При менингите нередко назначается пожизненный прием антимикотиков. Гистоплазмоз (ретикулоэндотелиальный цитомикоз) – глубокий, системный микоз, который начинается с первичного инфицирования и поражения легких. При гематогенной диссемининации возбудитель попадает в слизистые, кожу, печень, селезенку и костный мозг. Заболевание относится к группе опасных глубоких микозов. Возбудитель. Histoplasma capsulatum, в Африке - Histoplasma capsulatum var. duboisii. Гриб диморфный; сапрофит красных подзолистых почв, богатых органическими веществами, содержится в помете птиц и летучих мышей. Предрасполагающие факторы. Иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, химиотерапия, гемобластозы), старческий возраст. Пути передачи. Воздушно-пылевой; при вдыхании пыли, содержащей споры гриба. Течение. При легочном неосложненном гистоплазмозе выздоровление обычно наступает самостоятельно. При хронических формах кавернозного легочного и диссеминированного гистоплазмоза летальность пациентов, не получающих лечения, достигает 80%. В ряде случаев при этих тяжелых формах требуется постоянный прием системных антимикотиков. Излюбленная локализация. Кожные проявления: лицо, конечности, туловище. Слизистые: узлы, вегетации, болезненные язвы, поражающие мягкое небо, ротоглотку, надгортанник, преддверие носа. Клиническая картина. Острый легочный гистоплазмоз. Гриппоподобный синдром, который может сопровождаться узловатой эритемой или многоформной экссудативной эритемой. Диссеминированный гистоплазмоз. Признаки интоксикации. У ВИЧ-инфицированных может развиться сепсис, недостаточность надпочечников, диарея, боли в животе. Кожные проявления: красные папулы и узлы, ороговевающие или некротизирующиеся, эритематозные пятна; фолликулиты, иногда пустулезные или угревидные элементы; бляшки, покрытые вегетациями; панникулит; эритродермия. При поражении надпочечников – диффузная гиперпигментация в результате надпочечниковой недостаточности. Лабораторные методы исследования. При микроскопии возбудитель обнаруживается в окрашенных по Гимзе мазках-отпечатках с биопсийного материала, в мазках мокроты и костного мозга. Для посева используют кровь, мочу, костный мозг, биоптаты кожи, слизистой, печени, лимфоузлов, легкого. Определение антигенов Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют для постановки диагноза, оценки результатов лечения и предсказания рецидивов. Для выявления антител к Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют метод иммунодиффузии и РСК. При диссеминированном гистоплазмозе в пунктате костного мозга обнаруживают возбудителя. Диагностика. Клиническая картина, результаты лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз. Другие глубокие микозы, дерматозы, заболевания легких. Лечение. В тяжелых случаях и менингите: Амфотерицин В в/в. При более легких формах: Итраконазол, 400 мг/сут внутрь в течение 12 нед, или флуконазол, 800 мг/сут внутрь в течение 12 нед. Профилактика. Индивидуальные средства защиты (респираторы, очки, перчатки, защитная одежда) при контакте с пометом птиц, летучих мышей и т.п. ВИЧ-инфицированным – назначают постоянный прием итраконазола или флуконазола. Споротрихоз – подостро или хронически протекающий глубокий микоз, поражающий кожу, подкожную клетчатку, лимфатическую систему и слизистые оболочки. Возможно поражение печени, почек, легких. Заболевание чаще спорадическое, однако, возможны эпидемии. Возбудитель. Диморфный гриб Sporothrix schenckii, обитает в почве, на растениях и др. В тканях существует в виде овальных или сигарообразных дрожжевых клеток "челноков" или в виде их скоплений – астероидных тел. Предрасполагающие факторы. Регионы с тропическим климатом. Угрожаемый контингент: цветоводы, садовники, сельхозрабочие, лесники и др. Сахарный диабет, алкоголизм. ВИЧ-инфекция; злокачественные новообразования; иммуносупрессивная терапия. Пути передачи. Заражение происходит при глубокой травматизации кожи (колючки, шипы, занозы, осколки стекла) или вдыхании, аспирации и пероральном попадании инфицированного материала (висцеральный споротрихоз). Источником инфекции могут быть болеющие споротрихозом домашние животные, а также броненосцы (после их царапин). Течение. Инкубационный период в среднем 2-3 нед после травмы кожи. Болевые ощущения и лихорадка не наблюдаются. Самоизлечение не наступает. Возможны частые рецидивы после полноценных курсов лечения. Для ВИЧ-инфицированных характерна торпидность к терапии. Излюбленная локализация. Наиболее частая локализации споротрихозного шанкра у взрослых – тыл кисти или пальца с наличием лимфангита предплечья, у детей – лицо; при диссеминированной споротрихозной сыпи (узлы и язвы) ладони и подошвы не поражаются. Клиническая картина. Различают несколько форм споротрихоза:
Поверхностный кожный споротрихоз: фолликулиты, акне, папулы, бляшки, веррукозные, папилломатозные или псориазиформные высыпания, язвы, корки. Иногда эритематозно-язвенные и папилломатозные поражения слизистых рта, носа, зева, гортани. Локализованный подкожный споротрихоз ("споротрихозный шанкр"): В месте травмы через несколько недель появляется папула, пустула или узел, которые спаиваются с окружающими тканями и изъязвляются. Элемент окружен розовой эритемой. Формируется споротрихозный шанкр – болезненная язва на плотном основании, с неровными подрытыми краями. Выявляется увеличение и воспаление регионарных лимфоузлов. Лимфатический споротрихоидный споротрихоз (60% случаев) возникает вследствие распространения инфекции из первичного очага (споротрихозного шанкра) по лимфатическим сосудам. По ходу дренирующего лимфатического сосуда выявляется плотный толстый тяж с множественными узлами, узелками, которые впоследствии изъязвляются. Диссеминированный споротрихоз развивается вследствие распространения инфекции гематогенным путем. Поражаются кожа (множественные узлы, язвы, корки), суставы, глаза, мозговые оболочки, различные внутренние органы. Споротрихиды: наблюдаются в ряде случаев спротрихоза в виде аллергических сыпей. Лабораторная диагностика. При микроскопия мазков материала из очагов поражения обнаруживаются сигарообразные клетки. Патоморфология кожи. Гранулематозное воспаление. Сигарообразные клетки в материале из очагов поражения можно выявить только у больных с иммунодефицитами. Посев. Используют биопсийный материал. В культуре (t 240 C) вырастает бархатистая белая, затем чернеющая колония с тонким мицелием и овальными конидиями; при t 370 С грибы проходят дрожжевую фазу, образуя колонии мягкой консистенции, гладкие, желтоватые. Диагностика.Наличие клинической картины, положительные результаты микроскопии и посева. Дифференциальный диагноз. Туберкулез кожи; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; туляремия; фелиноз; первичный сифилис другие глубокие микозы, глубокие пиодермии, сибирская язва, лейшманиоз, мелиоидоз, инородные тела, дерматофитии. Лечение. Препараты йода внутрь (3 – 4 г/сут). Итраконазол, 200 – 600 мг/сут. Флуконазол, 200 – 400 мг/сут, или кетоконазол, 400 – 800 мг/сут. Амфотерицин В назначают при диссеминированном споротрихозе и в случаях поражений легких. Профилактика. Заключается в предупреждении травматизации кожного покрова. Аспергиллез - микотическое поражение кожи, слизистых оболочек, уха, глаза, легких, других внутренних органов, вызванное аспергиллами. Возбудитель. Грибы Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger и некоторые другие. Сапрофиты почвы и растений, выявляются в воздухе и пыли помещений на производствах, где аспергиллы используются в качестве продуцентов ферментов, некоторых органических кислот и др. Носителями аспергилл могут быть домашние животные и некоторые птицы (например, голуби). Предрасполагающие факторы. Снижение иммуно-биологической реактивности организма, тяжелые инфекции (туберкулез), онкозаболевания (рак легкого). Пути передачи. Ингаляторный, эндогенный; реже – через поврежденную кожу. Течение. Хроническое, без лечения приводит к тяжелым поражениям легких, печени, почек. Излюбленная локализация. Наружный слуховой проход, кожа ягодиц, ногтевые пластинки, роговица. Клиническая картина. Кожные проявления разнообразны: могут протекать в виде дерматита, интертриго, везикулезной, папулезной сыпи, эритродермии, хронических язвенных и абсцедирующих пиодермий; иногда поражаются ногтевые пластинки. Бронхолегочная форма напоминает бронхит, пневмонию, туберкулез легких, или осложняет течение туберкулеза, рака легкого. Встречаются асперигиллезные отиты, поражения роговицы (вплоть до панофтальмита), придаточных полостей носа. Гистопатология. Некроз тканей, грануляции с гистиоцитами, фибробластами, гигантскими и эпителиоидными клетками (гранулема инородного тела). Диагностика. Обнаружение спор и мицелия гриба в патологическом материале с дальнейшим выделением чистой культуры возбудителя. Дифференциальный диагноз. Туберкулез, саркоидоз, актиномикоз, эумицетома, висцеральные микозы, паразитарные и непаразитарные кисты, пылевые фиброзы легких и др. Лечение. При поверхностных поражениях кожи: местные антимикотики, фунгицидные жидкости. При висцеральном аспергиллезе: амфотерицин В, итраконазол, средства общеукрепляющей терапии. Аспергилломы легких: лечение хирургическое. Профилактика. Применение средств защиты у работающих на вредных производствах (с продуцентами аспергиллами). Цефалоспориоз - глубокий микоз кожи, слизистых оболочек, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Возбудитель. Грибы рода Cephalosporium, чаще встречается Cephalosporium acremonium Corda; природные сапрофиты. Предрасполагающие факторы. Различные травмы кожи. Снижение защитных свойств организма. Пути передачи. При травме кожи и слизистых оболочек. Течение. Хроническое. Излюбленная локализация. Кожа, слизистые оболочки. Клиническая картина. Напоминают дерматиты, пиодермии, везикулезно-пустулезные элементы, эрозивно-язвенные или глубокие очаги типа гумм, язвенно-вегетирующих, абсцедирующих элементов, мицетомы – ("мадурской стопы"). Висцеральные поражения сопровождаются, как правило, септикопиемией. Гистопатология. Характерной картины не выявляется. Диагностика. Получение культуры гриба в патологическом материале, выделение его ретрокультуры, внутрибрюшинное заражение лабораторных животных. Дифференциальный диагноз. Другие глубокие микозы, язвенно вегетирующие пиодермии, гуммозный сифилид и др. Лечение. Иодистый калий в нарастающих дозировках внутрь, пероральные антимикотики (итраконазол, кетоконазол). Возможна хирургическая тактика. Местные антимикотики, фунгицидные красители. Профилактика. Борьба с микротравматизмом в сельском хозяйстве и при земляных работах. Кладоспориоз - глубокий системный микоз с преимущественным поражением центральной нервной системы (чаще головного мозга), а также кожных покровов. Заболевание неконтагиозно. Регистрируются спорадические случаи. Возбудитель. Cladosporium trichoides, Cladosporium mansonii и др; почвенные и растительные сапрофиты. Гриб нейротропный. Предрасполагающие факторыи пути передачи. Не известны. Течение. Хроническое, прогредиентное. При поражении мозга прогноз не благоприятный. Излюбленная локализация. ЦНС (преимущественно головной мозг), реже – кожа. Клиническая картина. Поверхностные поражения кожи (эпидермиса) протекают в виде Tinea nigra, keratomycosis palmaris. Головной мозг: головные боли, сонливость, апатия, лихорадка, гипертензия, связанные с множественными абсцессами мозга. Встречаются инкапсулированные абсцессы легких. Гистопатология.В веществе мозга выявляются инкапсулированные очаги с признаками специфического воспаления с сегментированными ветвящимися нитями гриба. Диагностика. Обнаружение в тканях возбудителя (пигментированные коричневые нити, распадающиеся на споры в виде цепочек), выделение его культуры. Дифференциальный диагноз. Вульгарные абсцессы мозга, другие глубокие микозы, поражающие головной мозг (аспергиллез, мукороз, криптококкоз). Лечение. Кожные проявления – см. хромомикоз. Абсцессы мозга – лечение хирургическое. Профилактика. Не известна. Риноспоридиоз - хронический глубокий микоз, встречающийся преимущественно в странах с жарким климатом. Возбудитель. Rhinosporidium seeberi; культура возбудителя не получена. Предрасполагающие факторы и пути передачи. Заболевание выявляется у лиц, работающих на рисовых полях и грязных водоемах, которые загрязняются птицами, болеющими риноспоридиозом. Течение. Хроническое. Излюбленная локализация. Слизистая оболочка носа, влагалища, конъюнктивы, прилегающие участки кожи. Клиническая картина. В местах преимущественной локализации развиваются папилломатозные и полипозные разрастания в виде малины или цветной капусты, покрытые вязкими слизистыми массами. Характерна обильная васкуляризация образований, их легкая травматизация и кровоточивость. Полипы могут достигать больших размеров. Для кожных поражений характерны веррукозные гиперкератотические разрастания. Гистопатология. Капиллярная гранулема, явления некроза, выраженный инфильтрат из лейкоцитов, эозинофилов, гистоцитов и ретикулярных клеток. Диагностика. Выявление в патологическом материале возбудителя. Дифференциальный диагноз: Полипозные разрастания, ринофима, широкие и остроконечные кондиломы. Лечение. Хирургическое удаление или электрокоагуляция полипозных разрастаний. Внутривенные вливания 5% раствора солюсурьмина. Профилактика. Не предложена. Мицетома (эумицетома) (мадурская стопа, мадуромикоз, фикомицетома) – хроническое, очаговое, медленно прогрессирующее неконтагиозное грибковое заболевание, при котором поражается кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости конечностей (стопы, кисти), реже – другие участки тела. Характерны явления слоновости, деформация конечности, с опухолевидными разрастаниями, наличием множества свищевых ходов и гнойным отделяемым. Возбудитель. Настоящие грибы, чаще Pseudallescheria boydii, Madurella grisea, Madurella mycetomatis. Почвенные сапрофиты. Предрасполагающие факторы. Болеют преимущественно жители села (сельскохозяйственные рабочие) в странах с тропическим и субтропическим климатом. Развитию заболевания способствуют несоблюдение личной гигиены, хождение босиком, травматизация кожи, гипотрофия. Пути передачи. Очаги поражения возникают на местах травм с последующим инфицированием почвенными геофилами. Течение. Недели, месяцы, годы. Излюбленная локализация. Наблюдается одностороннее поражение голени, стопы, кисти, изредка – туловища, предплечья, головы, бедра, ягодицы. Клиническая картина. В месте внедрения возбудителя появляется папула или узел, небольшая болезненность при пальпации, лихорадка. Конечность становится отечной и увеличивается в размерах. Узел изъявляется, из него выделяется гной. Вокруг свищевых ходов образуются опухолевидные разрастания. Процесс распространяется на подлежащие ткани – фасции, мышцы, кости. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов. Застарелая мицетома состоит из рубцов и гнойных свищей. Диагностика. В мазке гноя или ad oculus обнаруживают предполагаемого возбудителя микоза (его друзы). Посев позволяет идентифицировать возбудителя. Гистопатология. Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса, признаки острого или хронического гнойного воспаления с грануляционной тканью и соединительнотканной капсулой. На рентгенограммах костей видны множественные остеолитические очаги, признаки периостальной оссификации. Дифференциальный диагноз. Хромомикоз, североамериканский бластомикоз, актиномицетома, глубокие пиодермии, инородные тела, дерматофитии, лейшманиоз. Лечение. Расширенное иссечение небольших очагов. По возможности избегают ампутации конечностей или экзартикуляции. Кетоконазол или итраконазол per os. Профилактика. Ношение обуви, защищающей стопу от колючек и заноз в эндемических зонах. Повышение санитарной культуры населения. Мукороз - глубокий хронический плесневый микоз, при котором поражаются кожа, подкожная клетчатка, уши, глаза и внутренние органы (бронхолегочная система, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система). Возбудитель. Грибы из родов Mucor, семейства Mucoraceae. Широко распространены в природе, на продуктах питания, в воздухе. Предрасполагающие факторы. Больные тяжелыми формами диабета; профессиональные особенности (сборщики апельсинов). Пути передачи. В основном аэрогенный. Течение. Хроническое. Излюбленная локализация. Различные участки кожного покрова с вовлечением подкожной клетчатки; ногтевых пластинок и околоногтевых валиков кистей. Клиническая картина. Кожные проявления имеют вид хронических язвенных пиодермий, наружных отитов. Микотические поражения легких возникают при пневмониях на фоне лечения антибиотиками. Встречаются мукорозные поражения ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, а также тяжелые менингоэнцефалиты вследствие распространения процесса с придаточных пазух носа. Указанные проявления характерны для лиц с тяжелыми формами диабета. Гистопатология. Гнойно-некротическое воспаление, пролиферация сосудов, приводящих к тромбозу; в дерме лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, повышенный процент эозинофилов. Диагностика. Обнаружение в патологическом материале возбудителя и выделение культуры гриба. Дифференциальный диагноз. Другие глубокие микозы, новообразования, менингоэннцефалит, пневмония и др. Лечение. При поверхностных поражениях кожи: местные антимикотики, фунгицидные жидкости. При висцеральном мукорозе: амфотерицин В, итраконазол, средства общеукрепляющей терапии. Мукороз легких: хирургическая тактика. Профилактика. Профилактика заключается в рациональном применении антибиотиков у больных диабетом. Профессиональный отбор, своевременное лечение онихий и паронихий у работающих на сборке апельсинов. Пенициллиоз - поражение ногтей, слизистых оболочек, внутренних органов, вызванное плесневыми грибами рода Penicillium. Заболевание неконтагиозно. Возбудитель. Сапрофиты кожи и слизистых оболочек человека. Наиболее патогенными являются Penicillium crustaceum Fries, Penicillium glaucum Link. Предрасполагающие факторы. Снижение защитных сил организма; работа связанная с нахождением в овощехранилищах, производством сыров, антибиотиков. Пути передачи. Заражение - аэрогенное или при травме кожи и слизистых оболочек. Течение. Хроническое на фоне тяжелого общего заболевания и его нерациональной антибиотикотерапии. Излюбленная локализация.Кожа и слизистые оболочки, редко - бронхолегочный аппарат, головной мозг. Клиническая картина. Дерматиты, экземы, хронические язвенные процессы, наружные отиты. Возможны поражения слизистых оболочек, бронхолегочного аппарата, внутренних органов, развитие абсцесса мозга, мицетомы. Гистопатология. Некротическое гранулематозное воспаление, абсцессы, каверны, окруженные зоной некробиоза с нитями гриба; наличие эпителиоидных, иногда гигантских клеток. Диагностика. Обнаружение в гное, мокроте, пунктатах, чешуйках и соскобах кожи, ногтей, слизистых оболочек, наружных слуховых проходов септированного мицелия с характерным спороношением. Дифференциальный диагноз. Другие глубокие микозы, хронические глубокие пиодермии. Лечение. См. аспергиллез, мукороз. Профилактика. Регулярная дезинфекция, эффективная приточно-вытяжная вентиляция овощехранилищ, помещений, связанных с производством сыров (рокфор), антибиотиков (группа пенициллинов). Криптококкоз - системный микоз, который начинается с поражения легких и последующей гематогенной диссеминации инфекции в мозг и мозговые оболочки, лимфатическую и костную систему, у части больных в кожу и слизистые оболочки. У ВИЧ-инфицированных криптококкоз (криптококковый менингит) – наиболее частый из глубоких микозов. Возбудитель. Дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans. Является сапрофитом и находится в почве и помете птиц. Болеют человек и домашние животные. Для выявления возбудителя исследуют ликвор, гной, мокроту, аутопсийный материал. Растет на средах, которые применяют для культуральной диагностики кандидозов и дерматофитий. Предрасполагающие факторы. ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, саркоидоз, трансплантация органов, иммунодепрессивная терапия. Пути передачи. Воздушно-пылевой путь; механические переносчики инфекции – голуби, попугайчики, канарейки и др. Течение. Без лечения процесс принимает хроническое течение и может протекать годами. Половина больных погибает от менингоэнцефалитов. Излюбленная локализация. У ВИЧ-инфицированных поражаются преимущественно лицо и волосистая часть головы. У небольшой части больных наблюдаются узловато-язвенные поражения слизистой рта. Клиническая картина. Элементы кожной сыпи: папулы, узлы, язвы, корки, под корками папиломатозное разрастания и мелкие пустулы; бляшки с серозно-гнойным отделяемым, в центре которых формируется мягкий рубец. Возможны угревидные элементы, герпетиформные и везикулезные высыпания, флегмоны. Кроме мозговых оболочек, легких и кожи могут поражаться костный мозг, слизистые мочевых путей и половых органов, предстательная железа. Выявляется гепатоспленомегалия. Поражения легких клинически и рентгенологически напоминают туберкулез, абсцедирующую пневмонию с перфорацией грудной клетки и образованием свищей. Лабораторные методы исследования. При микроскопии мазков-отпечатков с биопсийного материала или соскоба с очага поражения, обработанных калия гидроксидом, обнаруживается Cryptococcus neoformans. Патоморфология кожи. Обнаруживают скопления возбудителей, окруженных желатиноподобной капсулой или признаки гранулематозного воспаления с небольшим числом возбудителя. В легких казеозный и гнойный распад очагов, некроз бронхиальных лимфоузлов. Для посева обычно используют СМЖ или биоптат кожи. В культуре возбудитель имеет дрожжевую или мицелиальную формы с круглыми, овальными или грушевидными конидиями. Исследуют также костный мозг, мокроту, мочу, секрет предстательной железы, кровь. В СМЖ выявляется лимфоцитоз, повышенный белок, сниженный уровень глюкозы. При микроскопии у значительной части больных обнаруживают инкапсулированные дрожжевые клетки. Проводят определение антигенов Cryptococcus neoformans в СМЖ, сыворотке крови, моче для оценки прогноза и эффективности лечения. Диагностика. Клиническая картина и комплекс приведенных лабораторных исследований, подтверждающих этиологию заболевания. Дифференциальный диагноз. Пиодермии, контагиозный моллюск (высыпания на лице у ВИЧ-инфицированных), другие глубокие микозы, флегмоны бактериальной этиологии. Туберкулезный менингит, опухоли и абсцессы мозга, энцефалиты. Туберкулез легких, саркоидоз, бронхоэктазии и др. Лечение. При менингите амфотерицин В (2-6 нед) в зависимости от тяжести состояния или флуконазол; при необходимости – люмбальные пункции. При кожных формах: флуконазол 200-400 мг/сут внутрь или итраконазол, 400 мг/сут внутрь. Профилактика. Раннее выявление и лечение больных в начальной стадии болезни. Текущая и заключительная дезинфекция. ВИЧ-инфицированным назначают постоянный прием флуконазола, 200-400 мг/сут внутрь, или итраконазола, 200-400 мг/сут внутрь. Североамериканский бластомикоз - хронический глубокий микоз, протекающий с образованием в коже, подкожной клетчатке, в легких и других внутренних органах гнойных, гранулематозных очагов. Возбудитель. Blastomyces dermatitidis Gilchrist. Гриб диморфный, в тканях имеет вид дрожжевых клеток; размножается почкованием. Природный сапрофит. Предрасполагающие факторы. Нарушение клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекция (диссеминированная форма североамериканского бластомикоза). Пути передачи. Воздушно-пылевой; контактный – при повреждении кожи и внедрении в этот участок возбудителя. Чаще болеют люди, работающие в сельском хозяйстве, а также собаки и лошади. Течение. Первичная легочная инфекция протекает бессимптомно. Высыпания на коже чаще появляются одновременно с легочной инфекцией; могут поражаться кости, предстательная железа, мозговые оболочки, надпочечники, печень. Излюбленная локализация. Симметричное поражение туловища, реже – лица, кистей, предплечий, часто выявляются множественные очаги. При контактном заражении очаг локализуется в месте внедрения возбудителя. Клиническая картина. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимптомно, в некоторых случаях может сопровождаться гриппоподобным синдромом или напоминает пневмонию. Кожные проявления: узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема. Диссеминированная инфекция в начальных стадиях проявляется в виде папулезно-пустулезных элементов, далее длительно протекает в виде хронического папилломатозно-язвенного поражения, с последующим образованием рубца, имеющего вид географической карты. У четверти больных поражается слизистая рта и носа, иногда гортани. Поражение легких напоминает туберкулез, абсцедирующую пневмонию, вплоть до перфорации грудной клетки. Поражения костно-суставной системы протекают в виде остеомиелитов с образованием свищей, подкожных абсцессов, гнойных артритов. Мочеполовая система: простатит, эпидидимит. Лабораторные методы исследования. В мазках гноя и мокроты обнаруживают почкующиеся клетки с толстой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой. Для посева используют мокроту, гной, секрет предстательной железы, биопсийный материал. Патоморфология кожи. Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса с признаками специфической гранулемы. В микроабсцессах дермы выявляют почкующиеся клетки возбудителя. Определяют антигены к Blastomyces dermatitidis. Рентгенологическое исследование легких, костей. Диагностика. Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии мокроты, гноя, мочи и посева биопсийного метериала. Дифференциальный диагноз. Плоскоклеточный рак кожи, гангренозная пиодермия, грибовидный микоз (опухолевая стадия), эктима, бородавчатый туберкулез кожи, актиномикоз, нокардиоз, мицетома, третичный сифилис (гумма), донованоз, лепра. Лечение. При осложнениях менингитом или респираторным дистресс-синдромом у взрослых - амфотерицин В в/в, итраконазол 200 - 400 мг/сут (прием не менее 2 мес), или кетоконазол, 800 мг/сут. Профилактика. Маловероятна, ввиду широкого распространения возбудителя в природных зонах. Бластомикоз южноамериканский (бразильский бластомикоз, паракокцидиоидоз) - глубокий системный микоз с хроническим прогредиентным течением, вовлечением в процесс слизистых оболочек щек, носа, кожи, лимфатических узлов, различных внутренних органов (легкие, печень, желудок, селезенка). Возбудитель. Paracoccidioides brasiliensis, сапрофит растений и почвы. Предрасполагающие факторы. Угрожаемый контингент: жители сельской местности. Пути передачи. Заражение происходит при различных повреждениях слизистой оболочки рта во время чистки зубов веточкой растений. От человека к человеку не передается. Течение. Без лечения больной погибает в течение 3 лет. Излюбленная локализация. Обычно язвенным процессом поражаются слизистые оболочки рта и носа (реже конъюнктивы и прямой кишки), лимфатические узлы. Клиническая картина. Язвенный процесс может привести к разрушению языка, голосовых связок. При переходе на кожу образуются папулы, пустулы, серпигинирующие папилломатозные язвы. В процесс вовлекаются лимфатические узлы, селезенка и легкие. Лимфатические узлы могут нагнаиваться, образуя свищи с грибами в отделяемом. При гематогенной диссеминации поражаются кости, легкие. Лабораторные методы исследования. Обнаружение в патологическом материале возбудителя и внутрибрюшинное его введение мышам с последующей микроскопической и гистологической идентификацией Paracoccidioides brasiliensis. Диагностика. Основывается на клинической картине и обнаружении в патологическом материале возбудителя. Дифференциальный диагноз. Лимфогранулематоз, кокцидиоидоз, североамериканский бластомикоз, актиномикоз, другие глубокие микозы. Лечение. Амфотерицин В в/в, итраконазол, кетоконазол, per os. Профилактика. Санитарно-просветительная работа среди населения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||