Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
Средства и методы терапии тяжелых форм псориазаЦитостатики. Метотрексат (антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточные митозы) по 2,5 мг 2 раза в день в течение 5 дней с интервалами между циклами по 3 дня, или 10—25 мг в/в однократно, с недельными интервалами. Курс лечения 4—5 недель. Возможна комбинация с триамцинолоном (16—20 мг в сутки). Азатиоприн (антиметаболит, структурный аналог пуриновых оснований) 4 мг/кг сутки внутрь в 3 приема ежедневно; при стабилизации процесса до 50 мг 1 раз в 5 дней до отмены препарата; курс 4—5 недель. Контролируют состояние периферической крови (количество тромбоцитов, лейкоцитов), функцию печени. Ароматические ретиноиды. этретинат (женщинам – изотретиноин) (производное ретиноевой кислоты) 0,5-1 мг/кг/сут. после достижения терапевтического эффекта суточную дозу препарата постепенно снижают и подбирают поддерживающую дозу. курс лечения 6—8 недель и более. наиболее эффективен при пустулезном псориазе. эффект лечения усиливается при комбинировании с пува-терапией. возможны признаки гипервитаминоза а. наблюдение офтальмолога, невропатолога, гинеколога, рентгенография костей.ЦиклоспоринА (сандиммун, неорал) (подавляет секрецию интерлейкинов и других лимфокинов активированными Т-лимфоцитами) 2,5 мг/кг перорально в 2 приема. Максимальная суточная доза 5 мг/кг. Курс лечения около 6 недель, затем подбирают поддерживающую дозировку препарата. Контролируют артериальное давление, креатинин сыворотки крови, функцию почек 1 раз в неделю. ПУВА-терапия. (УФО 320—390 нм + метоксален— цитостатический эффект) 0,3-0,6 мг/кг метоксалена принимают однократно за 1 ч до облучения. Ритм облучения 2—4 раза в неделю. Начальная доза УФО 1,5—2 Дж/см2. Через каждые две процедуры дозу постепенно увеличивают на 1,5—2 Дж, до максимальной 12—14 Дж/см2. При плотности излучения 10—12 мВт/см2 время облучения составляет 2—18 мин. Поддерживающая терапия 2 раза в неделю в течение 3—4 недель, затем 1 раз в неделю в течение месяца, далее 1 раз в месяц. Суммарное количество облучений за год 35—50, общая доза облучения 300—600 Дж/см2 . Основной курс лечения 15—20 процедур. ПУВА-терапию комбинируют с приемом эссенциале или ароматическими ретиноидами. Возможно развитие фотодерматита, гипертрихоза, хейлита, угрей, кандидоза слизистых, фурункулеза, плоских бородавок, кератом, рака кожи, редко— снижение либидо. Кортикостероиды. Применяют в острой стадии диффузного, эритродермического и артропатического псориаза в качестве стартовой терапии. Триамцинолон 16—20 мг в сутки, дексаметазон. 10—15 мг/сут. Суточную дозу кортикостероидов назначают преимущественно в утренние часы. Контроль артериального давления, уровня сахара крови. Гепарин. По 10 000 ЕД 2раза в сутки подкожно в течение 10 дней, затем 2 раза в сутки — по 5 000 ЕД; после достижения клинического эффекта 1 раз в сутки по 5000 ЕД в течение 7—10 дней. Контроль свертываемости крови. Методы детоксикации. Гемодез - 300—400 мл в/в капельно с интервалом 2—4 дня, на курс 5—6 вливаний. контроль артериального давления. гемосорбция проводится с помощью фильтров (“овосорб”, скн-1к, 2к, 4м). за одну процедуру очищают 1,5—2 объема крови пациента. процедуры повторяют через 5—7 дней,выполняют 3—5 таких сеансов. плазмаферез. в течение курса лечения (в среднем 3 процедуры) у пациента забирается около 4 л плазмы, для компенсации вводится альбумин, кровезаменители. проводят в отделениях детоксикации. Ультрафиолетовое облучение крови. За одну процедуру подвергается воздействию УФО на аппарате типа “Изольда” кровь пациента в среднем 2 мл/кг массы тела. На курс 5—7 процедур. Иммуномодуляторы(назначают после иммунологического скрининга). Человеческий лейкоцитарный интерферон. Ингаляции 2—3 раза в день по 2 500 ЕД в течение 10 дней.. Тактивин по100 мкг в нижний угол лопатки подкожно в 1, 3, 6, 13 и 20-й день лечения. Тималин, 5 мг/сут в/м в течение 6—10 дней. Нестероидные противовоспалительные средства (применяют при артропатическом псориазе). Индометацин по 0,025—0,5 г внутрь 3 раза в день. Контроль состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (ФГДС). Напроксен по 0,5—0,75 г внутрь 2 раза в день. Бруфен по 0,2 г внутрь 3—4 раза в день. Курс 4—6 недель. Ингибиторы фосфодиэстеразы (применяют при экссудативном псориазе). Эуфиллин по 0,015 г 3 раза в день внутрь. Контроль уровня артериального давления, функции внешнего дыхания и общего самочувствия. Теофиллин по 0,2 г 3 раза в день внутрь. Кавинтон по 0,01 г 3 раза в день в течение 2 недель, затем 2 недели по 0,005 г 3 раза в день. Курс лечения 3—4 недели. Средства и методы наружного лечения Прогрессирующая стадия: 1—2 % салициловая мазь, крем Унны, кортикостероидные кремы или мази (2—3 раза в неделю). Стационарная стадия: 3 % салициловая мазь, 5—10 % нафталановая мазь, 2—5 % серно-дегтярная мазь, дитранол (дитрастик), псоркутан, гидротерапия, общее УФО при зимней (смешанной) форме. Регрессирующая стадия: 3—5 % салициловая мазь, 10—20 % нафталановая мазь, 5—10 % серно-дегтярная мазь, мазь Рыбакова (автоловая), дитранол, псоркутан, псориазин, антипсориатикум, общее УФО при зимней, смешанной формах, гидротерапия. Псориаз волосистой части головы: шампуни, содержащие деготь или кетоконазол (низорал). Кортикостероиды в виде лосьонов. При обильном шелушении и толстых корках: 2-10% салициловая кислота в вазелиновом масле, на ночь под пластиковую шапочку (1-3 процедуры); 0,005% лосьон с кальципотриолом или шампунь «Скинкап», элоком-лосьон, дипросалик-лосьон. Дежурные псориатические бляшки. Нельзя применять раздражающее лечение (деготь, повышенные концентрации салициловой, молочной, бензойной кислот, резорцина и др.), так как данные средства могут провоцировать высыпания на других участках тела. При наличии дежурных бляшек необходимо исходить из принципа: «Не буди спящего». Лечебный эффект оказывают фторированные кортикостероиды (смазывание или под окклюзионную повязку): флуоцинолон, бетаметазона валерат (дипропионат); наиболее эффективен клобетазол. В небольшие бляшки можно вводить внутрикожно триамцинолон. Эффективен также дитранол (крем, мазь, в виде палочек), который применяют в соответствии с инструкцией. Постепенный эффект наблюдается при смазывании бляшек псоркутаном (кальципотриол) 2 раза в день. Псориаз ногтей: инъекции триамцинолона в ногтевые валики (2 мг/мл), проводят PUVA-терапию для кистей и стоп, назначают прием ацитреина (0,5 мг/кг), в тяжелых случаях – метотрексат, циклоспорин. Поражение ладоней и подошв: PUVA-терапия (Re PUVA-терапия), этретинат, метотрексат, циклоспорин. Псориаз кожных складок: местные кортикостероиды слабой степени активности, жидкость Кастеллани, псоркутан. Профилактика рецидивов Диета, бедная углеводами и жирами, богатая овощами и рыбными продуктами. Устранение или ослабление факторов риска. Проводится коррекция выявленных сопутствующих заболеваний: печени, желчного пузыря, ЖКТ, нарушений липидного обмена; эндокринной сферы — щитовидной и поджелудочной железы, надпочечников, явлений диэнцефалеза, гипоталамического синдрома; нарушений гемопоэза, иммунной системы; нервно-психической сферы. Курсы витаминотерапии, фитотерапии, липотропные средства, УФО, поддерживающая ПУВА-терапия, прием ретиноидов, неорала. Бальнеотерапия (оксидат торфа, морская соль, фитодобавки и др.). Санаторно-курортное лечение. |