Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
ОЧАГОВАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ Склеродермия - аутоиммунное заболевание, которое характеризуется системным поражением соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке. Этиология и патогенез. Этиология склеродермии окончательно не установлена. Предполагается мультифакториальное наследование. В развитии заболевания имеют значение переохлаждения, простудные заболевания, травмы, эндокринопатии, заболевания нервной системы. Патогенез склеродермии связывают с обменными, сосудистыми и иммунными нарушениями. Нарушение метаболизма соединительной ткани проявляется гиперпродукцией коллагена фибробластами, повышенным содержанием оксипролина в плазме крови и моче, нарушением соотношения растворимой и нерастворимой фракций коллагена и накоплением в коже меди. Особое патогенетическое значение при склеродермии придают изменениям микроциркуляции. В их основе лежат поражения преимущественно стенки мелких артерий, артериол и капилляров, пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы, склероз. В последние годы склеродермию рассматривают как аутоиммунное заболевание, при котором в основе нарушений лежит взаимодействие аутоантигенов с лимфоидными клетками. Классификация. Различают две основные формы склеродермии: системную (поражаются кожа и внутренние органы) и очаговую (ограниченную). Наиболее приемлемой в практическом плане является классификация очаговой склеродермии, основанная на клиническом принципе [С.И. Довжанский, 1979].
Системная склеродермия включает кожный и внекожные синдромы. Кожный синдром: склеродактилия; акросклероз; диффузно - генерализованный тип; синдром Тибьержа-Вейссенбаха. Внекожные синдромы: мышечно-суставной, желудочно-кишечный, легочный, сердечно-сосудистый, почечный, неврологический. Клиника. Склеродермия является хроническим длительно протекающим заболеванием с постепенной сменой характерных клинических стадий патологического процесса кожи: плотного отека, уплотнения вплоть до затвердения или склероза и атрофии вследствие дегенеративно - склеротического поражения соединительной ткани и облитерации артериол. Ограниченная склеродермия проявляется вначале эритематозным отечным пятном бледно-розового или розовато-лилового цвета (стадия отека). Размер очагов - от просяного зерна до ладони и больше, границы нечеткие. Затем в центре пятно приобретает хрящевую или деревянистую плотность цвета слоновой кости (стадия уплотнения). Кожа в очаге блестящая, рисунок сглажен, нарушены чувствительность, сало- и потоотделение, пушковые волосы не растут, кожа в складку не берется. По периферии очаг окружен фиолетовым ореолом (сиреневое кольцо), что указывает на активность процесса. В дальнейшем фиолетовый ореол исчезает, уменьшается уплотнение в очаге, центральная часть бляшки несколько западает, на месте регрессировавших высыпаний остается гиперпигментация и атрофия (стадия атрофии). Бляшечная склеродермия локализуется на конечностях, шее, туловище, иногда на лице в виде очагов неправильной формы. Возникает внезапно, незаметно. Обострения сменяются ремиссиями в течение нескольких месяцев или лет. В регрессивной стадии на месте поражения образуются гиперпигментированные пятна. Для склеродермии характерно наличие телеангиэктазий около очагов. Линейная (полосовидная) склеродермия характеризуется поражением кожи лба или голени, напоминает рубец от удара саблей. Располагается по ходу нервных стволов или рефлексогенных зон Захарьина-Геда. Чаще болеют дети. Может сопровождаться с гемиатрофией лица Ромберга, которая сопровождается поражением половины лица с атрофией дермы, гиподермы, жевательных и мимических мышц, хрящевой и костной ткани. Болезнь белых пятен (пятнистая склеродермия, склероатрофический лихен Цумбуша) располагается на коже шеи, груди, спины, плечевого пояса, живота. Встречается чаще у женщин. Депигментированные атрофические пятна размером с горошину локализуются вокруг волосяных фолликулов, блестящие, морщинистые, рисунок сглажен, могут сливаться и занимать большие участки кожи. Вокруг очагов наблюдается эритематозный гиперпигментированный венчик. Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини (син.: поверхностная ограниченная склеродермия). На туловище, плечах, бедрах образуются слегка пигментированные цианотичные высыпания округлой или овальной формы с незначительной атрофией. Они могут сливаться между собой и образовывать очаги больших размеров с фестончатыми краями. Гистопатологическая картина. В стадии отека отмечается утолщение коллагеновых волокон, между которыми располагаются умеренно выраженные воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов. При вовлечении в процесс подкожного жирового слоя соединительнотканные перегородки его утолщаются в результате воспаления и новообразования коллагеновых волокон, которые полностью его заменяют. В стадии уплотнения и склероза воспалительные явления исчезают, и в дальнейшем пучки коллагеновых волокон становятся гомогенизированными и гиалинизированными. В начале процесса они окрашиваются эозином интенсивно, а затем бледно. Клеточных элементов и сосудов очень мало, стенки последних утолщены, а просветы - сужены. Эпидермис изменен обычно очень мало, в воспалительной стадии он несколько утолщен, а в склеротической - атрофичен. Диагностика. Диагноз склеродермии не вызывает затруднений особенно при выраженной клинической симптоматике. Диагностические признаки очаговой склеродермии: ограниченное уплотнение и атрофия кожи в виде бляшек, полос или пятен. Лечение. Современное лечение основывается на патогенезе заболевания с учетом основных клинических проявлений активности и варианта течения склеродермии. Базисная терапия - лечение антифиброзными средствами (D-пеницилламин - купренил, бианодил, артамин; диуцифон; мадекассол; ферментативные препараты - лидаза, ронидаза. D-пеницилламин (купренил) является основным антифиброзным средством, которое подавляет избыточный синтез коллагена фибробластами и аутоиммунное воспаление, что проявляется улучшением состояния кожи (уменьшение плотного отека и пигментации кожи) и облегчением проявлений синдрома Рейно. Мадекассол (в таблетках или в виде мази) ингибирует синтез коллагена и стабилизирует лизосомальные мембраны. Диуцифон - противолепроматозный препарат - оказывает иммуномодулирующее и умеренное антифиброзное действие. Ферментативные препараты (лидаза, ронидаза) воздействуют на систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза и замедляют фиброзообразование. Применение нестероидных противовоспалительных средств - вольтарен, бруфен, пироксикам, индометацин, метиндол-ретард. Иммунодепрессантные средства - глюкокортикоиды, цитостатики (азатиоприн, метотрексат), аминохинолоны (делагил, плаквенил) - подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, должны назначаться уже в самом начале заболевания (антагонисты кальция - коринфар, кордафен, верапамил; антиагреганты - курантил, трентал, аспирин, реополиглюкин; простагландины - алпростадил; андекалин; солкосерил; ангиопротекторы - пармидин, продектин, кальция добезилат; никотиновая кислота. Местная терапия склеродермии применяется для уменьшения выраженности и прогрессирования фиброзных изменений кожи и сосудистых нарушений. Применяются следующие виды местной терапии:
Эфферентная терапия (гемосорбция, плазмаферез) применяется при тяжелом течении заболевания и оказывает иммунокорригирующее действие, уменьшает выраженность интоксикации и фиброза. При рациональном лечении ограниченных форм болезни обычно наступает клиническая ремиссия. Прогноз для жизни при очаговой склеродермии благоприятный, но для полного излечения сомнительный. Больные склеродермией должны находиться под постоянным наблюдением дерматолога и ревматолога, избегать физического и нервного перенапряжения, простудных заболеваний. Больные системной склеродермией с поражением мышц, костей, суставов, а также внутренних органов, состоянием которых и определяется прогноз, нуждаются в длительном лечении, нередко становятся инвалидами. В случаях тяжелого течения системной склеродермии возможен летальный исход. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ Син.: sclerodermia systemica, диффузная склеродермия, универсальная склеродермия, прогрессирующий системный склероз. Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани с преобладанием фиброза и облитерирующей микроангиопатии, характеризующееся индуративными изменениями кожи, поражением опорно - двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), генерализованным вазоспастическим синдромом Рейно. Этиология системной склеродермии не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания. Системной склеродермии предшествуют инфекционные заболевания или умеренное лихорадочное состояние неясной причины, зябкость, потливость, повторные ангины, повышенная чувствительность кистей к холоду, парестезии пальцев кистей (синдром Рейно), боли в мышцах и суставах, диспепсии, головные боли. Системная склеродермия диагностируется преимущественно у женщин (3:1) в возрасте от 35 до 64 лет. Заболевание редко встречается у детей, а также у взрослых до 30 лет. Заболеваемость системной склеродермией составляет 6,3-12 случаев на 1 млн населения. Патогенез системной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета). В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза. Клиника. Системная склеродермия включает кожный и внекожные синдромы. Кожный синдром: склеродактилия; акросклероз; диффузно - генерализованный тип; синдром Тибьержа-Вейссенбаха. Внекожные синдромы: мышечно-суставной, желудочно-кишечный, легочный, сердечно-сосудистый, почечный, неврологический. Системная или диффузная склеродермия (универсальная, генерализованная, прогрессирующая) начинается чаще у женщин в детском или юношеском возрасте с поражением кожи кистей, лица, а затем конечностей и туловища. При диффузной склеродермии фиброз кожи локализуется проксимальнее локтевых или коленных суставов, включая шею и туловище. У больных может наблюдаться феномен Рейно в течение первого года болезни, чаще поражаются внутренние органы: легкие, почки, сердце. Выделяют также лимитированную склеродермию, при которой развивается фиброз кожи кистей, предплечий и стоп, но может поражаться лицо и шея. У больных данной группы феномен Рейно наблюдается годами, у них развиваются телеангиэктазии, кальцификаты в коже, а позднее присоединяется легочная гипертензия. Поражения кожи является ведущим признаком заболевания. Возможно появление акросклероза, иногда образуются многочисленные многочисленные подкожные известковые узелки с дальнейшим изъязвлением. Уплотнение кожи развивается вследствие патологической выработки коллагена I типа фибробластами кожи, а также избыточных отложений гликозаминогликанов и фибронектина во внеклеточном матриксе. Внешне у больного имеются пораженные и непораженные участки кожи. Однако исследования показали наличие проколлагена-1 и адгезивных молекул во всех участках дермы, что свидетельствует о генерализованном протекании патологического процесса. На коже лица, шеи, кистей появляются плотный отек, затем развиваются уплотнение и склерозирование кожи. Впоследствии наступает ее атрофия и лицо приобретает маскообразный вид: складки сглаживаются, мимические движения отсутствуют, губы истончаются, вокруг них образуются радиарные глубокие складки, похожие на полустянутый кисет, рот не закрывается, язык не высовывается из-за края зубов, веки часто не смыкаются; нос истончается, кожа на его крыльях становится гладкой, натянутой, блестящей. Голос слабеет, становится как будто из глубины. Ушные раковины также заметно атрофируются, истончаются. Волосы постепенно выпадают, ногти истончаются, а затем отделяются от ногтевого ложа. Наблюдается выраженная сухость кожи, гиперкератоз ладоней и подошв. Уменьшается, а затем прекращается секреция потовых и сальных желез. Процесс нередко захватывает слизистую оболочку рта, язык, мягкое небо, гортань, пищевод, легкие и другие внутренние органы, а также мышцы, суставы, кости. Впоследствии поражение может распространяться на весь кожный покров: предплечья, плечи, туловище, бедра, голени и стопы. Кожа при этом становится восково-желтого цвета, на ней участки выраженной гиперпигментации чередуются с депигментированными очагами; отмечаются множественные телеангиэктазии. Подкожно-жировая клетчатка постепенно исчезает, кожа прирастает к подлежащим фасциям и становится неподвижной над костями, в складку не берется. В результате наступает одеревение всего тела. При тотальном поражении кожи туловища и конечностей развивается кахексия и мумификация (“живые мощи”). Резко ограничиваются движения в суставах и даже дыхание, больной испытывает затруднение в приеме пище. Иногда происходит отложение солей кальция (кальциноз) в подкожной клетчатке в виде узловатостей каменистой консистенции, которая вскрывается с образованием фистул и белыми крошковидными выделениями. Кальциноз - это отложения гидроксиапатитов в коже, которые локализуются премущественно на кистях в области проксимальных межфаланговых суставов и ногтевых фаланг, вокруг суставов и над костными выступами (особенно на разгибательной поверхности локтевого и коленного суставов). Периартикулярное отложение кальция в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу носит название синдрома Тибьержа - Вейссенбаха. Отложения кальция не всегда определяется визуально, в этом случае они выявляются при рентгенографии. Кальциноз сохраняется годами и трудно лечиться. Отмечаются множественные телеангиэктазии (расширенные венулы, капилляры, артериолы), которые имеют вид овальных или неправильной формы пятна величиной 2-7 мм в диаметре и располагаются на кистях, лице, губах и слизистой оболочке полости рта. Телеангиэктазии со временем самопроизвольно исчезают. Состояние, проявляющееся кальцинозом, синдромом Рейно, эзофагопатией, склеродактилией и телеангиэктазиями получило название CREST-синдрома (по первым буквам симптомов). Этот синдром считают благоприятно протекающим вариантом заболевания и относится к лимитированной склеродермии. Наиболее ранним признаком системной склеродермии является синдром Рейно, который характеризуется внезапным появлением парестезий (чувство онемения, ползания мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. Синдром Рейно при системной склеродермии захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы, кончик языка, части лица. У пациентов с синдромом Рейно возможно подтверждение наличия системной склеродермии на ранней стадии с помощью следующих признаков (исследований): наличие антинуклеарных антител, антител к центромерам или антител к топоизомеразе 1 (анти-Scl-70-антитела); изменения капиллярного русла ногтевого ложа - уменьшение числа капилляров или их дилатация; явления тендовагинита (утолщения по ходу сухожилий и шум трения в области сухожильных влагалищ); плотный отек пальцев или ног; сопутствующий рефлюкс-эзофагит. Костно-суставной синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии. Выделяют три основных варианта суставного синдрома: полиартралгии; склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений; периартрит с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Для поражения костей характерен акросклероз с остеолизом, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног. Поражение костей в основном связано с резобцией костной ткани. Часто возникают артралгии и утренняя скованность, наблюдаются анкилозы. Мышечный синдром характеризуется разными типами поражения мышц, которые могут быть в виде интерстициального миозита или полимиозита; проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Первый тип поражения отличается умеренной слабостью проксимальных мышц вследствие доброкачественной миопатии невоспалительного генеза. При гистологическом исследовании выявляют атрофию мышечных волокон 2-го типа, которая связана с обездвиженностью и приемом кортикостероидов. Концентрация мышечных ферментов в пределах нормы. Второй тип поражения характеризуется умеренным повышением концентрации мышечных волокон и наличием симптома “восковообразной” слабости мышц. При биопсии обнаруживаются интерстициальный фиброз и атрофия мышечных волокон. Выявляется умеренная инфильтрация клетками воспалительного ряда. Третий тип поражения проявляется миопатией воспалительного генеза с повышением концентрации ферментов. Желудочно-кишечный синдром проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (с выраженными запорами, явлениями кишечной непроходимости). Характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтики и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур. Легочный синдром проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких. У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний. Сердечно-сосудистый синдром характеризуется кардиосклерозом с увеличением размеров сердца, аритмиями, нарушениями сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения. Крупноочаговый кардиосклероз может имитировать на ЭКГ “инфарктоподобные изменения”. Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу. Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита. Почечный синдром проявляется вовлечением почек в патологический процесс. Различают две формы - острая и хроническая нефропатии. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) проявляется следующими признаками: олигоанурия, артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия. В основе острой нефропатии лежит генерализованное поражение артериол почек и развитие кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности. Наиболее частым поражением почек при системной склеродермии является хроническая нефропатия. Морфологическим субстратом этого вида патологии почек считается поражение сосудов и клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие хронической почечной недостаточности). Неврологический синдром характеризуется поражением периферической нервной системы в виде полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперстезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов). Полинейропатия приобретает длительное, упорное течение. Характерен также стойкий, рецидивирующий тригеминит (воспаление тройничного нерва). Поражение ЦНС наблюдается редко, описаны энцефалиты, менингоэнцефалиты, ишемические инсульты, кровоизлияния в мозг. Эндокринологический синдром отмечается нарушением функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз), надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез. Возможно сочетание системной склеродермии с сахарным диабетом. Поражение эндокринных желез обусловлено в первую очередь поражением их сосудистой системы. При системной склеродермии характерна потеря массы тела, вплоть до кахексии, особенно выраженная при быстропрогрессирующем течении заболевания и при выраженном ее обострении. Различают три варианта течения системной склеродермии: острое, подострое и хроническое. Острое течение характеризуется быстрым (в течение года) развитием диффузной симптоматики, неуклонным прогрессированием поражения внутренних органов, нарастающим фиброзом органов и тканей, развитием склеротической почки. Острое течение отмечается выраженными изменениями лабораторных показателей, которые отражают активность воспалительного процесса. Для подострого течения характерна клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений, отмечается увеличение СОЭ, фибриногена, 2- и -глобулинов в крови, наличие ревматоидного фактора, антиядерного фактора. Хроническое течение отличается медленно прогрессирующим процессом на протяжении нескольких лет и характеризуется выраженными сосудистыми и трофическими нарушениями, уплотнением кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающимися поражениями пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи могут носить очаговый характер и долго оставаться единственным проявлением болезни. Начальная стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгией, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению. Генерализованная стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни. Терминальная стадия наступает при далеко зашедших изменениях и сопровождается выраженной потерей массы тела, недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта. По степени активности системной склеродермии выделяются: минимальная (I) степень - вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм/ч; умеренная (II) степень - артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ в пределах 20-35 мм/ч; высокая (III) степень - лихорадка, полиартрит, миокардиосклероз, нефропатия, СОЭ более 35 мм/ч. Лабораторные и инструментальные методы. Общий анализ крови: признаки гипохромной анемии, лейкопения, иногда лейкоцитоз, повышение СОЭ. Анализ мочи: повышение экскреции оксипролина, протеинурия. Биохимический анализ крови: гиперпротеинемия, увеличение уровня 2- и -глобулинов, фибрина, серомукоида, С-реактивного протеина, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена). Иммунологическое исследование крови: антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену SCL-70, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия; обнаружение ревматоидного фактора (40-45%), антинуклеарных антител (30-90%). Биоптат кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов. Патоморфология кожи: на ранних стадиях выявляются небольшие инфильтраты вокруг сосудов дермы и мерокриновых потовых желез, а также инфильтрация подкожной клетчатки; на поздних стадиях отмечается исчезновение межсосочковых клиньев эпидермиса; утолщенные гомогенные пучки коллагеновых волокон, ярко окрашиваемые эозином; слияние пучков, облитерация и исчезновение межпучкового пространства; утолщение дермы, замещение жировой ткани (верхних слоев или всей) коллагеном, гиалиноз; уменьшение количества сосудов, утолщение стенок и сужение просвета, гиалиноз; атрофия придатков кожи; потовые железы располагаются в верхних слоях дермы; отложения солей кальция в склерозированной подкожной клетчатке. Электрокардиограмма: диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная. Рентгенологическое исследование: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца. Диагностика. Американским институтом ревматологии разработаны диагностические критерии системной склеродермии [1980]: Главный (большой) критерий - склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов - проксимальная склеродермия). Малые критерии - склеродактилия, рубчики на дистальных фалангах пальцев, двусторонний базальный фиброз легких. Для установления диагноза системной склеродермии требуется наличие главного и двух малых критериев. Диагностические признаки (основные и дополнительные) системной склеродермии [Н.Г. Гусева, 1993, 1997]. Основные признаки
Дополнительные (малые) признаки
Для достоверного диагноза системной склеродермии достаточно наличия любых трех основных признаков или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с тремя и более вспомогательными признаками. При меньшем числе симптомов ставят лишь “вероятный” диагноз. Лечение. Для лечения больных системной склеродермией применяют антифиброзные средства, нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты; улучшающие микроциркуляцию средства, местную терапи, массаж. Антифиброзные средства. Основным базисным препаратом в лечении системной склеродермии является D-пенициллинамин (купренил), который подавляет избыточный синтез коллагена фибробластами; связывает и удаляет медь из организма, что приводит к активации коллагеназы и вызывает распад коллагена; нарушает созревание коллагена и ускоряет его распад; подавляет аутоиммунное воспаление. Эффект от применения препарата проявляется уменьшением плотного отека и пигментации кожи, уменьшении артралгии и миалгии, снижении проявлений синдрома Рейно. Вначале препарат назначают по 150-300 мг в день в течение 2 недель, затем дозу повышают каждые 2 недели на 300 мг до максимальной - 1800 мг. Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей - 300-600 мг в сутки. Эффект действия препарата отмечается не раньше двух месяцев от начала лечения. Побочные действия купренила: дерматит, выпадение волос, диспепсия, лейкопения, тромбоцитопения, поражение почек. При развитии побочных эффектов необходимо уменьшить дозу препарата или отменить его. Купренил противопоказан при почечной и печеночной патологии, лейкопении, тромбоцитопении. Мадекассол - препарат из экстракта растения Centella asiatica, содержит азиатиковую и мадекассоловую кислоты. Мадекассол ингибирует синтез коллагена, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначается по 10 мг внутрь 3 раза в день в течение 3-6 месяцев. Диуцифон - противолепроматозный препарат, обладающий также умеренным антифиброзным и иммуномодулирующим действием. Назначается по 0,1-0,2 г 3 раза в день внутрь. Лидаза - ферментативный препарат, который воздействует на систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза, замедляет фиброзообразование. препарат применяется при хроническом течении склеродермии и при очаговой склеродермии. Противопоказанием к назначению ферментативных препаратов является высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость. Лидаза - препарат, содержащий гиалуронидазу; вызывает расщепление гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость. Лидаза вводится подкожно или внутримышечно по 64 УЕ (в 1 мл 0,5% раствора новокаина), на курс лечения 12-14 инъекций. Препарат противопоказан при язвенной болезни, склонности к геморрагиям, почечной недостаточности. Нестероидные противовоспалительные средства. Назначают при выраженном суставном синдроме, а также при противопоказании к глюкокортикоидам. Нестероидные противовоспалительные средства применяют при системной склеродермии в комплексе с аминохинолоновыми соединениями или при снижении дозы глюкокортикоидов. Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают обеспечение энергией участка воспаления, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают мягкое иммунодепрессантное действие. Из препаратов наиболее часто применяются: вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) по 0,25 г 3-4 раза в день; вольтарен-ретард по 0,075 г 1-2 раза в день; бруфен (ибупрофен) по 0,2-0,4 г 3 раза в день. Иммунодепрессантные средства (глюкокортикоиды, цитостатики, аминохинолины) подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование. Глюкокортикоиды назначают при подостром и остром течении системной склеродермии. Хроническое течение системной склеродермии и I степень активности не требует глюкокортикоидов. Преимущественно назначают преднизолон. Начальная доза препарата при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1,5-2 месяцев до достижении клинического эффекта с последующим снижением поддерживающей дозы 20-10 мг. При II степени активности начальная суточная доза преднизолона составляет 20 мг в течение 2 месяцев с последующим снижением дозы. Глюкокортикоиды дают положительный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме, при висцеральных проявлениях, миозите. Для предупреждения остеопороза рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии применять анаболические препараты (ретаболил, метандростенолон), глюконат кальция. Цитостатики назначают при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, при полимиозите, гломерулонефрите. Применяются имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, метотрексат - 7,5-10 мг в неделю. Лечение цитостатиками сочетается с применением глюкокортикоидов. Лечение цитостатиками продолжается 2-3 месяца. Аминохинолиновые средства обладают слабым имммунодепрессантным и противовоспалительным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и ингибируют выход из лизосом протеолитических ферментов. Аминохинолиновые препараты показаны при любом течении системной склеродермии в сочетании с базисными препаратами. Назначают делагил по 0,25 г в сутки или плаквенил по 0,2-0,4 г в сутки непрерывно в течение года, после чего переходят на прием препаратов с перерывом летом. Побочные эффекты аминохинолиновых препаратов: головные боли, головокружения, диспепсия, поражения сетчатки и роговицы. Средства, улучшающие микроциркуляцию назначаются в самом начале заболевания (антагонисты кальция, антиагреганты, ацетилсалициловая кислота, реополиглюкин, каптоприл, простагландины, андекалин, дилминал, солкосерил, ангиопротекторы, никотиновая кислота). Местная терапия. Цель локальной терапии заключается в уменьшении выраженности и предупреждение прогрессирования фиброзных изменений кожи, опорно-двигательного аппарата и сосудистых нарушений. Применяются аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), который обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, хорошо проникает через кожу и проводит через нее различные препараты, а также способен угнетать пролиферацию фибробластов и тормозить развитие соединительной ткани. На пораженные области рекомендуется использовать аппликации 50-70%-ного раствора ДМСО по 30-40 мин, курс лечения - от 10 до 30 процедур. Местное физиотерапевтическое лечение проводится при отсутствии или минимальной активности процесса: электрофорез с лидазой или ронидазой, фонофорез мадекассола, электрофорез с никотиновой кислотой, димексидом, лазертерапия, КВЧ-терапия; акупунктура; фонопунктура; аппликации парафина, озокерита. В комплексное лечение больных системной склеродермии входит применение лечебной физкультуры и лечебного массажа, которые назначаются в период минимальной активности процесса под контролем общего состояния и сердечно-сосудистой системы. Прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к склерозу кожи и внутренних органов. Десятилетняя выживаемость превышает 50%. Основная причина смерти - почечная недостаточность; реже - поражение сердца и легких. Иногда наблюдаются спонтанные ремиссии. Прогноз при синдроме CREST более благоприятный. |