Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
ДЕРМАТОМИОЗИТ Син.: болезнь Вагнера, dermatomyositis. Дерматомиозит - диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением кожи в виде периорбитального отека и эритемы век с лиловым оттенком, эритемы лица, шеи, верхней половины туловища, сопровождающееся поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, с частым поражением внутренних органов. При отсутствии поражения кожи используется термин “полимиозит”. Дерматомиозит рассматривается как неотложное состояние, так как заболевание порой развивается очень быстро и характеризуется высокой смертностью. Этиология и патогенез. Предполагается роль вирусной инфекции и генетических факторов. Наибольшее внимание уделяется пикарновирусам (особенно эховирусам), Коксаки-вирусам. Хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием полимиозита. Имеет значение также антигенная мимикрия (сходство антигенной структуры вирусов и мышц), обусловливающая появление перекрестных антител (аутоантител) к мышцам с последующим образованием иммунных комплексов. Генетические факторы также играют большую роль в развитии заболевания. Иммуногенетическим маркером дерматомиозита являются определенные HLA антигены. При дерматомиозите у детей и взрослых наиболее часто встречается сочетание HLA B8 и DR3, а при полимиозите, ассоциированном с диффузными болезнями соединительной ткани, сочетание HLA B14 и B40, носительство определенных миозит-специфических антител. Предрасполагающими или триггерными (пусковыми) факторами развития болезни являются: обострения очаговой инфекции, физические и психические факторы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляция, вакцинация, лекарственная аллергия. Основным патогенетическим фактором дерматомиозита является аутоиммунный механизм, появление аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, входящих в состав мышечной ткани. Развитию аутоиммунных механизмов способствуют дисбаланс в соотношении Т- и В-лимфоцитов и снижение Т-супрессорной функции. Клиника. Различают идиопатический (первичный) и паранеопластический (вторичный) дерматомиозит. Паранеопластический миозит развивается у людей старше 55 лет на фоне злокачественных новообразований: рака молочной железы, легкого, яичников, желудка, толстой кишки, предстательной железы, тела матки, а также при гемобластозах. Выделяют три периода заболевания: продромальный (от нескольких дней до месяца), манифестный (с кожным, мышечным, общим синдромами), дистрофический или кахектический (терминальный). Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на неуклонное прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног. У некоторых больных мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры тела и быстро развивается тяжелое состояние больного. Иногда первыми предшествующими симптомами болезни бывают кожные сыпи, синдром Рейно, полиартралгия. Поражение кожи является характерным признаком дерматомиозита и проявляется следующими симптомами:
Поражениемышцявляется одним из важных признаков заболевания. Особенно характерна резко выраженная слабость проксимальных отделов мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц шеи. Больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт. При вовлечении в патологический процесс мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, поперхивание. Дистальные отделы мышц рук и ног поражаются реже и в меньшей степени. При исследовании мышц отмечаются болезненность, отечность, при длительном течении болезни возможна мышечная атрофия. При поражении межреберных мышц и диафрагмы нарушается вентиляционная функция легких, что способствует развитию пневмоний. Мышцы лица и глазные мышцы поражаются чрезвычайно редко. Поражение слизистых оболочек проявляется конъюнктивитом, стоматитом, гиперемией, отеком в области неба, задней стенки глотки. Суставной синдром малохарактерен для дерматомиозита, однако он может наблюдаться. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы. Наблюдается болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности указанных суставов. Кальциноз является характерным признаком ювенильного дерматомиозита, реже наблюдается у взрослых. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Отложения кальция возможны также в проекции локтевых и коленных суставов, ягодиц. Массивная кальцификация тканей может вызвать инвалидизацию больных. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс. Поражение сердца наблюдается часто у больных дерматомиозитом и характеризуется следующими проявлениями: миокардит, миокардиофиброз: тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, чаще в области верхушки, аритмия, артериальная гипотензия, на ЭКГ - атриовентрикулярная блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии; перикардит бывает редко. Поражение легких обусловлено развитием интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита, гиповентиляцией (поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирацией при нарушениях глотания и проявляется одышкой, обильной, рассеянной по всем легочным полям крепитацией, иногда сухими хрипами, кашлем. При рентгенологическом исследовании легких выявляется базальный пневмосклероз. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется снижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. В основе этих проявлений лежит нарушение функции мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочно-кишечного тракта. Поражение почек встречается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, очень редко - нефротическим синдромом. Поражение нервной системы малохарактерно. Могут наблюдаться в отдельных случаях резко выраженный полиневрит; наиболее часто имеются выраженные вегетативные дисфункции. Поражение эндокринной системы наблюдается в виде снижения функции половых желез, надпочечников при тяжелом течении заболевания. Течение дерматомиозита бывает острым, подострым, хроническим [А.П. Соловьева, 1980]. Острое течение характеризуется генерализованным поражением мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагией, эритемой, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 мес от начала дерматомиозита. Подострое течение отличается более медленным, постепенным нарастанием симптомов, цикличностью, через 1-2 года от начала дерматомиозита отмечается развернутая клиническая картина. Хроническое течение является более благоприятным, циклическим вариантом с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной сыпью, иногда без поражения кожи. Возможно локальное поражение мышц. Лабораторные и инструментальные данные. Общий анализ крови. Признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса. Биохимический анализ крови. В активной фазе болезни повышение активности креатинфосфокиназы (у 65% больных) - специфический признак поражения мышц; повышение активности фруктозодифосфатальдолазы (у 40% больных), трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты. Анализ мочи: усиление экскреции креатина (более 200 мг в суточной моче). Иммунологические исследования: снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG, снижение IgA; HLA B8, DR3, DR5, Drw52, высокие титры миозитспецифических антител. Биопсия кожи. Истончение эпидермиса, гидропическая дистрофия базального слоя, отек верхних слоев дермы, рассеянные воспалительные инфильтраты, отложение ШИК-позитивного фибриноида на границе эпидермиса и дермы и вокруг поверхностно расположенных капилляров, накопление в дерме кислых гликозаминогликанов. Биопсия мышц. Проводят биопсию мышц плечевого или тазового пояса, которые проявляют слабость или болезненны: дельтовидная, надостная, ягодичные или четырехглавая мышцы бедра. Гистологическое исследование: восковидный сухой некроз мышечных волокон с утратой поперечной исчерченности, иногда - регенерирующие мышечные волокна; воспалительные инфильтраты из гистиоцитов, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток. Электромиография: повышенная возбудимость при введении электродов, спонтанные фибрилляции, псевдомиотонические разряды (залпы высокочастотных потенциалов действия после механического раздражения мышц), положительные потенциалы (как при денервации). При нарушении нервной проводимости следует заподозрить злокачественное новообразование. ЭКГ: признаки миокардита, предсердные и желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада. Рентгенография грудной клетки: возможен фиброзирующий альвеолит. Спирография: рестриктивная дыхательная недостаточность. Диагноз. Диагностические критерии дерматомиозита, предложенные Американской Ревматологической Ассоциацией: Основные диагностические критерии:
Дополнительныедиагностические критерии: кальциноз, дисфагия. Диагноз дерматомиозита достоверен при наличиии трех основных критериев и сыпи или при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи. Диагноз дерматомиозита вероятен при наличии первого основного критерия, при наличии двух остальных из основных критериев; при наличии одного основного и двух дополнительных критериев. Диагноз полимиозита достоверен при наличии четырех критериев без сыпи. Лечение. Пациенты должны быть тщательно обследованы, а при выявлении опухоли проводится оперативное лечение. Удаление опухоли может привести к регрессу паранеопластических проявлений дерматомиозита, многолетним ремиссиям и даже к выздоровлению. Препаратами выбора, как при паранеопластическом (без лечения опухоли эффект кратковременный), так и при идиопатическом дерматомиозите, являются глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды. Рекомендуется преднизолон в связи с тем, что он оказывает наименьшее катаболическое действие на мускулатуру по сравнению с другими глюкокортикоидами. При остром дерматомиозите назначают 80-120 мг в сутки, при подостром - 60 мг в сутки, при обострении хронического течения - 30-40 мг в сутки. Препарат следует принимать в течение 2-3 месяцев и более до получения клинического эффекта. Затем дозу очень медленно понижают до поддерживающей: на 1-м году болезни при исходном остром или подостром течении она составляет 30-40 мг в сутки, на 2-3-м - 10-20 мг в сутки. Преднизолон можно отменить только при стойкой клинической ремиссии. Отмена препарата должна производиться постепенно (по 1/4 таблетки преднизолона в 30 дней При очень тяжелом течении острого дерматомиозита целесообразно на фоне продолжающегося приема преднизолона провести пульс-терапию метилпреднизолоном (вводится внутривенно капельно 1000 мг метилпреднизолона 1 раз в день в течение 3 дней) с одновременным использованием плазмафереза. Негормональные иммунодепрессанты. Наиболее часто применяются азатиоприн и метотрексат. Азатиоприн назначается в дозе 2,5 мг/кг в день, метотрексат - 0,75 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю. Цитостатики, как правило, добавляются к преднизолону при отсутствии от него эффекта и при необходимости снизить его дозу. Показаниями к назначению негормональных иммунодепрессантов являются отсутствие эффекта от лечения преднизолоном, невозможность использования преднизолона вследствие непереносимости его и развития осложнений. Цитостатики применяются в течение 2-6 месяцев, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей, которую принимают до года. Цитостатики подавляют иммунопатологические и аутоиммунные реакции и оказывают противовоспалительное действие. Перед назначением цитостатиков следует обследовать пациента для исключения злокачественной опухоли. Иммуноглобулин в больших дозах (внутривенно 0,4 г на кг веса тела в сутки в течение 5 дней, ежемесячно) позволяет снизить дозу кортикостероидов, необходимую для достижения и поддержания ремиссии. Аминохинолины. Рекомендуется делагил (хингамин) по 0,25 г 1 раз внутрь в течение не менее 2 лет. Показания к их назначению: хроническое течение дерматомиозита без признаков активности процесса; при снижении дозы преднизолона или цитостатиков для уменьшения риска возможного обострения. Нестероидные противовоспалительные средства. Назначаются при доминирующем болевом и суставном синдромах, а также при хроническом течении дерматомиозита с малой степенью активности при наличии болевого синдрома. Рекомендуются индометацин-ретард (по 0,075 г) по 1 таблетке (капсуле) 1 раз в день; вольтарен (ортофен) по 0,025 г 2-3 раза в день; пироксикам по 0,02 г 2 раза в день. В комплексной терапии дерматомиозита рекомендуются препараты для улучшения метаболизма в пораженных мышцах: ретаболил (по 1 мл 5%-ного раствора 1 раз в 2 недели внутримышечно; на курс 3-4 инъекции); рибоксин (в таблетках по 0,2 г; внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 месяцев); карнитин (внутрь по 1-2 чайные ложки 20%-ного раствора 2 раза в день в течение 2 месяцев); милдронат (внутрь по 0,25 г 2-4 раза в день в течение 10-20 дней или внутривенно 5 мл 10%-ного раствора 1 раз в день в течение 10 дней); АТФ (внутримышечно по 1-2 мл 1%-ного раствора 1 раз в день в течение 30 дней); фосфаден (внутримышечно по 2 мл 2%-ного раствора 2-3 раза в день в течение 3-4 недель, а затем внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день в течение 2-3 недель). Кальциноз в мышцах и подкожной клетчатке лечится путем внутривенного капельного введения двунатриевой соли этилендиаминотетрауксусной кислоты. Разовую дозу препарата (250 мг) растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы. Указанный раствор вводят ежедневно в течение 5 дней с 5-дневным перерывом (курс лечения - 15 вливаний) под контролем содержания кальция в крови, так как возможны быстрое его снижение и развитие тетании. Курсы лечения повторяют 3 раза в год. Лечебная физкультура играет важную роль в предотвращении деформаций. В острой фазе заболевания следует ежедневно выполнять пассивные движения в суставах в полном объеме, а при необходимости проводить иммобилизацию для профилактики деформаций, обусловленных укорочением мышц. Позднее следует перейти к активным движениям. Прогноз. Основными причинами смерти больных дерматомиозитом являются: опухоль; вторичная инфекция; дыхательная и сердечная недостаточность; осложнения кортикостероидной терапии; общая дистрофия, истощение, перфорации и кровотечения язв желудочно-кишечного тракта. МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА Многоформная экссудативная эритема (erythema exsudativum multiforme) — острый полиморфный дерматоз преимущественно инфекционно-аллергической природы (идиопатическая форма эритемы), проявляющийся высыпаниями синюшно-красного цвета на коже конечностей, слизистых, иногда гениталий, в основном весной или осенью, склонный к рецидивам. Токсико-аллергической форме (симптоматической) экссудативной эритемы сезонность рецидивов не свойственна. Сведения об этиологии и патогенезе. В развитии идиопатической формы эритемы предполагают основными провоцирующими факторами герпетическую, микоплазменную, стафилококковую, стрептококковую и др. инфекции. Наличие очагов фокальной инфекции в челюстно-лицевой области выявляется у 2/3 больных. У этих пациентов повышена чувствительность к различным бактериальным аллергенам, наблюдается снижение показателей факторов гуморального и Т-клеточного иммунитета, функции нейтрофилов, увеличение В-лимфоцитов в периферической крови. При токсико-аллергической форме эритемы выявляется гиперчувствительность к различным медикаментам (сульфаниламиды, контрацептивы, жаропонижающие, пирогенные препараты, пенициллины, аллопуринол, прививки против туляремии, холеры). Рецидивы заболевания провоцируют переохлаждение, гиперинсоляция и другие метеофакторы. У части лиц удается выявить возникновение или обострение эритемы после употребления некоторых пищевых продуктов (алиментарные факторы). Разновидности: инфекционно-аллергическая (идиопатическая), которой страдают большая часть больных; токсико-аллергическая (медикаментозная). Излюбленная локализация. Разгибательные поверхности конечностей, часто кисти и стопы, включая ладони и подошвы, область локтевых и коленных суставов, лицо, наружные половые органы, слизистая оболочка рта, красная кайма губ, полость носа, конъюнктива, анальный канал. Сыпь может носить ограниченный, диссеминированный и генерализованный характер. Характер высыпаний. Вначале появляются участки ограниченной эритемы, на фоне которой через несколько дней образуются уплощенные милиарные и лентикулярные папулы синюшно-красного цвета с западением в центре (элементы напоминают мишень или радужку). На их поверхности формируются пузырьки и пузыри, эрозии, кровянистые корки. При поражении слизистых возникают эрозии с фибринозным налетом. В процесс могут вовлекаться трахея, бронхи, глаза, мозговые оболочки, почки. Субъективные ощущения. Зуд, реже жжение и болезненность в местах кожных высыпаний. Поражения слизистой рта всегда сопровождаются резкой болезненностью. Общие явления. Лихорадка, боли в суставах и мышцах, слабость, недомогание. Данные, подтверждающие диагноз. Острое начало, признаки интоксикации, полиморфизм и симметричность высыпаний синюшно-красного (темно-розового) цвета. Длительность рецидива обычно составляет 3-4 недели. Сезонность рецидивов наблюдается при инфекционно-аллергической форме заболевания. При легком течении дерматоза с наличием везикул и пузырей симптом Никольского отрицательный. Клинические формы По тяжести проявлений различают:
Клиническая картина Простая форма. На коже определяются многочисленные типичные папулы диаметром 1-2 см, с западением в центре, которые регрессируют в течение 1-2 недель. Возможна пузырная реакция на слизистой рта с образованием кровянистых, грязноватых корок, появлением отека, трещин на губах, болезненности. Везикуло-буллезная форма. Немногочисленные эритематозные бляшки, с пузырем в центре и кольцом пузырьков по периферии. Часто в процесс вовлекается слизистая рта и губы. Рецидивы вышеуказанных форм многоформной эритемы связывают с реактивацией вируса герпеса, так как прием ацикловира у ряда больных приводит к купированию обострений дерматоза. Буллезная форма (синдром Стивенса-Джонсона) является тяжелой разновидностью многоформной экссудативной эритемы или токсико-аллергической реакцией на прием лекарственных препаратов. На слизистой рта возникают обширные пузыри и кровоточащие эрозии, массивные геморрагические корки. Симптомы хейлита и стоматита затрудняют прием пищи из-за резкой болезненности. Возможно развитие катарального или гнойного конъюнктивита, изъязвлений роговицы, увеита, панофтальмита, поражений слизистых гениталий с вовлечением мочевого пузыря и нарушением мочеиспускания. На коже обнаруживаются множественные пятнисто-папулезные высыпания, пузыри с положительным симптомом Никольского, реже пустулы, иногда возникают паронихии. Характерна длительная лихорадка, возможно развитие пневмонии, нефрита, диареи, полиартрита, отита. Без лечения летальность составляет 5-15%. Данные проявления необходимо дифференцировать с синдромом Лайелла. Считается, что наличие пузырной реакции более чем на 30% поверхности кожного покрова соответствует клинике синдрома Лайелла. Крайне тяжелая форма (синдром Лайелла). Большая часть случаев возникновения синдрома Лайелла связана с приемом пациентами лекарственных препаратов, в меньшей мере употреблением некоторых химических соединений, а также вирусной и микоплазменной инфекциями, вакцинациями. В некоторых случаях (5% пациентов) синдром развивается без предшествующего назначения медикаментозных средств. Токсико-аллергическая реакция начинается с поражения лица и конечностей в виде эритемы, пятнисто-папулезной сыпи, или типичных высыпаний многоформной эритемы. В течение нескольких часов – суток высыпные элементы сливаются и занимают весь кожный покров. Далее происходит образование тонкостенных вялых пузырей, которые быстро сливаются и выглядят как беловатые участки, напоминающие папиросную бумагу. Симптом Никольского резко положительный. При травматизации участков поражения некротизированный эпидермис легко отслаивается, обнажая красную эрозированную, болезненную поверхность сосочкового слоя дермы, что соответствует по клинике ожогу II степени. У большинства пациентов эрозивным процессом поражаются слизистая щек, губ, конъюнктивы, кожа и слизистая половых органов, перианальная область. Эпителизация эрозий начинается с периода образования пузырей и продолжается в течение всего периода болезни, который длится около 3-4-х недель. В стадии выздоровления наблюдается обильное крупнопластинчатое шелушение и слущивание не отторгшегося некротизированного эпидермиса крупными пластами. В период развертывания основных клинических проявлений синдрома Лайелла характерна высокая лихорадка, гриппоподобный синдром. Нередко развиваются почечная недостаточность, язвенно-некротические изменения трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, различная патология со стороны органа зрения, вплоть до слепоты. Выявление нейтропении в анализе периферической крови является плохим прогностическим симптомом. Летальность при синдроме Лайелла достигает 30% и зависит от площади пораженной кожи и возраста пациентов (чаще погибают лица пожилого возраста). Возможные причины смерти: сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, выраженные нарушения водно-элекролитного баланса. Кроме вышеуказанных тяжелых форм токсико-аллергических реакций в практике дерматолога достаточно часто наблюдаются кожные реакции на прием медикаментов с более легким клиническим течением: распространенная и фиксированная формы многоформной экссудативной эритемы. При фиксированной форме поражается слизистая рта, гениталий, перианальная область. Рецидивы обычно возникают на местах бывших высыпаний. Воспалительная реакция в области пузырей может отсутствовать. Сезонность рецидивов не свойственна. Для распространенной формы характерны общие явления (обычно температурная реакция) и возникновение очагов поражения на других участках кожного покрова. С целью предотвращения рецидивов заболевания необходимо выявить аллерген и в последующем выработать рекомендации по устранению контакта пациента с данным провоцирующим фактором. Гистопатология. Вакуольная дегенерация в нижних слоях эпидермиса, некроз эпидермальных клеток, надбазальные и субэпидермальные пузыри без акантолиза. Лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов и в области базальной мембраны, экстравазация эритроцитов. Дифференциальный диагноз. Пузырчатка вульгарная (отсутствие эритемы, папул, положительный симптом Никольского, наличие акантолитических клеток в мазках-отпечатках с эрозий). Дерматоз Дюринга (герпетиформность расположения элементов, чувствительность к йоду, эффект от применения у пациентов ДДС). Хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса—Липшютца (кожные проявления Лайм-боррелиоза). На месте присасывания клеща появляется синюшно-красное пятно с геморрагической корочкой в центре, которое разрастаясь превращается в кольцо по площади с детскую ладонь и больше (1 стадия). Через несколько недель в результате диссеминации спирохет появляется сердечная и неврологическая симптоматика (2 стадия). Через год и более от момента укуса клеща ( 3 стадия) развиваются осложнения: поражение кожи в виде хронического атрофического акродерматита, тяжелые изменения со стороны суставов, сердца, ЦНС, периферической нервной системы. При установлении диагноза необходимо исключить также лекарственные токсидермии, инфекционные экзантемы (скарлатина, корь, краснуха), дерматомиозит, термические ожоги, фототоксические реакции, синдром ошпаренной кожи. |