Частная дерматология

• Название: Частная дерматология
• Анкор: Dermatoven_ch-2_Doc1.doc
• Дата: 13.02.2018
• Размер: 2.86 Mb.
• Имя файла: Dermatoven_ch-2_Doc1.doc
• Тип: Документы; #15506
• страница: 32 из 47

Инверсное акне (acne inversa) - (конглобатное акне с обратной клинической картиной) - хроническое воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликул, проявляющееся в зонах, кроме лица, груди и спины. Высыпания представлены в виде узелково-воспалительных и фистульных комедонов, свищевых ходов в подмышечной, паховой и генитальной областях, на затылке, а также у женщин под молочными железами. У пациентов с ожирением заболевание наблюдается в складках на животе. Инверсное акне является тяжелой формой заболевания.

Акне-тетрада (acne-tetrada) - наиболее тяжелая форма акне и объединяет в себе конглобатные, инверсные акне, folliculitis nuchae abscedens et suffodiens (абсцедирующий и подрывающий фолликулит Гоффмана), а также полный или неполный Pilonidalsinus (гнойная полость с пучком волос в области копчика, но может быть и на других участках тела).

Для лечения акне применяется местная и системная терапия. Только ме­стное лечение может быть показано при легких или средней тяжести невоспа­лительных акне, легких воспалительных акне без образования рубцов, а также в качестве дополнения к пероральной терапии средней тяжести или тяжелых акне. Местная антиугревая терапия основана на ее воздействии на различные патогенетические факторы вульгарных акне. Она включает: мест­ные ретиноиды (изотретиноин, третиноин, адапален, тазаротен), азелаиновую кислоту, бензоилпероксид, местные антибиотики и некоторые другие вещества (салициловую кислоту, цинк и местные эстрогены).

Стандартными препаратами среди местных ретиноидов являются тре­тиноин (полностью транс-ретиноевая кислота, кислота витамина А) и изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота). Препараты имеются в форме кремов, гелей и рас­творов. Ретиноиды являются универсальными ингибиторами липогенеза и секреции кожного сала, тормозят адгезию корнеоцитов в устье сальной же­лезы, усиливают пролиферацию эпидермоцитов, нормализуют процессы кератинизации, уменьшают воспалительную реакцию. Наиболее известные препа­раты: третиноин (0,01%; 0,1%); айрол (крем, раствор, примочки); изотрети­ноин (изотрекс-гель 0,05%); атредерм (0,05%; 0,1%); локацид (0,05%, 0,1%); ретин-А (0,1%); клинесфар - комбинация 0,025%-ного третиноина и 4%-ного эритромицина. В первые 8-14 дней после применения третиноина, особенно в форме геля или раствора, происходит обострение акне с усиленным образо­ванием комедонов и пустул. Ретиноиды применяются местно 1 раз в сутки или через день в течение 2-3 мес. В России выпускается 1%-ная ретиноевая мазь - препарат с 13-цис-ретиноевой кислотой, которая обладает высокой биодоступностью.

Разработан новый топический ретиноид 4-го поколения в виде 0,1%-ного геля - адапален (дериват нафталиновой кислоты), кото­рый обладает противовоспалительным ретиноидоподобным действием. Адапален воздействует путем избирательного связывания специфических рецепторов клеточных ядер эпидермиса ( и -рецепторы ретиноевой кислоты), влияя на нормализацию нарушенного ороговения фолликула. Активизация -рецептора ретиноевой кислоты влияет на дифференциацию кератиноцитов больше, чем на клеточную пролиферацию, которая регулируется -рецептором. В отличие от ретиноидов первого поколения адапален не связывается с ретиноидными рецепторами в плазме и имеет меньшее раздражающее действие на кожу. Адапален действует тормозяще на различные модели воспаления in vitro, а также благодаря своей структуре стабилен против кислорода и воздуха и, вероятно, также против УФ-облучения.

Ретиноиды можно использовать в комбинациях с местной терапией бен­зоилпероксидом при воспалительной папулопустулезной форме акне перед системным антибактериальным лечением или приемом внутрь изотретиноина.

Азелаиновая кислота (20%-ный крем; скинорен) - это препарат для местного применения с антикомедогенными свойствами, который предположительно вмешивается в кератинизацию при образовании кератин­филамент-аггрегирующих протеинов. Лечебный эффект препарата связан с влиянием на основные патогенетические звенья угревой болезни: гиперкера­тинизацию стенки волосяного фолликула, усиленное размножение микроорга­низмов в сальной железе и развитие в ней воспалительного процесса. Обла­дая способностью тормозить биосинтез клеточных белков, азелаиновая ки­слота оказывает умеренный цитостатический эффект, проявляющийся в нор­мализации процессов кератинизации в стенке волосяного фолликула, а также антимикробное действие (прежде всего, в отношении Propionibacterium acne) как на поверхности кожи, так и в сальных железах. Токсикологически азелаино­вая кислота безупречна. Этот препарат можно применять как молодым людям, так и женщинам во время беременности. Местно может наблюдаться легкое покалывание, жжение и зуд, прежде всего в течение первых минут после при­менения. Контактные аллергии или фотодинамические реакции едва ли можно ожидать. Только незначительное действие на фолликулярный гиперкератоз оказы­вают кератолитики, такие как салициловая кислота. При акне она применя­ется в различных формах, преимущественно в растворах (от 0,5% до 5%). Сильнодействующим антимикробным средством при акне является бензоилпероксид, который выпускается в гелях, лосьонах, кремах, и растворах для местного применения при папулопустулезной форме акне. Концентрации достигают от 2 до 10% и в некоторых случаях до 20%. Азелаиновая кислота, как и бензоилпероксид, обладает антимикробным эффектом и особенно действует на P. аcnes и Staphylococcus aureus. Оба препарата не вызывают резистентности, т.е. изменения фенотипа возбудителя ни in vivo, ни in vitro. Поэтому они особенно подходят для длительной антимикробной терапии.

Системная терапия акне (часто в сочетании с местной) показана для ле­чения больных средней тяжести или тяжелыми акне, особенно в случаях обра­зования рубцов, дисхромий или значительных психосоциальных расстройств. Системная терапия может быть необходима при непереносимости или неэф­фективности местного лечения.
РОЗАЦЕА
Розацеа (розовые угри) - хроническое заболевание кожи лица невыясненной этиологии с прогредиентным течением, характеризующееся частым покраснением, персистирующей эритемой, телеангиэктазиями, с эпизодами воспаления, появлением папул, пустул и редко узлов. В более тяжелых случаях через много лет может развиться уродующая гипертрофия, особенно в области носа - ринофима. Заболевание начинается на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40-м и 50-м годом. Чаще страдают женщины, хотя гиперплазия соединительной ткани и сальных желез, приводящие к ринофиме, наблюдаются исключительно у мужчин.

Ппатогенез. Причина возникновения розацеа остается еще неизвестна, хотя относительно происхождения заболевания имеется много теорий. В патогенезе розацеа ведущую роль играют сосудистые нарушения, патология желудочно-кишечного тракта, дисфункции эндокринной системы, психосоматические и иммунные нарушения, а также ряд эндокринных факторов. Генетической предрасположенности к розацеа не установлено.

Экзогенные факторы. Ряд элементарных факторов (алкоголь, горячие напитки и пряности) стимулируют слизистую облочку желудка и за счет рефлекторного действия вызывает расширение кровеносных сосудов лица. Полагают, что чрезмерное употребление в пищу мяса является причиной формирования ринофимы. Однако розацеа развивается и у вегетарианцев, что ставит под сомнение это предположение. Нет достоверной связи между реакцией приливов крови и приемом пищи с большим содержанием глютамата натрия, применяемого в качестве вкусовых добавок в мясные продукты (синдром китайских ресторанов). Злоупотребление кофе, чаем или колой, по мнению некоторых ученых, патогенетически связано с розацеа, однако тщательные исследования показали, что приливы крови к коже лица вызывает вода с температурой выше 60^оС, а не собственно кофе [J.K. Wilkin, 1979]. Тем не менее авторами в рекомендациях по диете больным розацеа все же предписывается исключать из пищи продукты, провоцирующие эритему, такие как алкоголь, горячие напитки, острые блюда и цитрусовые.

Одна из наиболее частых причин розацеа - наличие клещей рода Demodex folliculorum. Обнаружение при гистологическом исследовании клещей в отдельных инфильтратах, а также эффективность акарицидных препаратов (гексахлороциклогексан, кротамитон, бензил-бензоат), метронидазола и серы при розацеа подтверждают это предположение. Вместе с тем локализация высыпных элементов розацеа преимущественно не связана с фолликулярным аппаратом, а Demodex folliculorum обнаруживается не у всех больных. Demodex folliculorum - физиологический представитель микрофлоры кожи, заселение им фолликулов значительно увеличивается с возрастом. Наружное применение серы при розацеа ведет к клиническому улучшению, но не к гистопатологической редукции личинок клещей. Большинство авторов связывают возникновение экстрафациальной формы розацеа с инфицированием Demodex folliculorum. У некоторых больных обнаруживаются даже специфичные антитела к демодексу.

Генетические факторы. Ни одного приемлемого доказательства генетической предрасположенности к розацеа пока не найдено, хотя иногда в семье встречается более одного случая развития этого заболевания. Кроме цвета кожи и семейного анамнеза, предрасположенность у людей некоторых национальностей может выступать как фактор риска в возникновении розацеа.

Заболевания желудочно-кишечного тракта. По мнению большинства ученых нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта не играет ведущей роли в патогенезе розацеа. У 50-90% пациентов с розацеа выявлены клинические и гистологические признаки гастрита, а у 33% - патологические изменения слизистой оболочки тощей кишки. На основании результатов исследования желудочного сока патогенетическое значение придают чаще гипо- или анацидному состоянию, реже - гиперацидному. Сообщается об ассоциации розацеа с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Обращается внимание на повышенное заселение гастроинтестинального тракта больных розацеа спиралеформными бактериями Helicobacter pylori, которые известны как этиологический фактор хронического активного гастрита типа В. На основании имеющихся исследований взаимосвязь между розацеа и вызываемым H. pylori заболеванием ЖКТ нельзя полностью исключить, хотя данные при этом значительно противоречивы, чем при хронической уртикарии.

Патология эндокринной системы. Некоторые исследователи расценивают наличие сахарного диабета и снижение секреции липазы на 15% как доказательство патогенетического значения нарушения обмена веществ у больных с розацеа. Овариальная и гипофизарная недостаточность, заболевания щитовидной железы и другие гормональные нарушения не рассматриваются как единые причины розацеа, поскольку этим заболеванием страдают и мужчины и женщины разных возрастных групп. Отмечено влияние надпочечниковой недостаточности на формирование розацеа на основе положительного эффекта от введения гормонов надпочечников.

Психовегетативные нарушения. Психические факторы долгое время считали первостепенной причиной возникновения розацеа, однако целенаправленные психологические исследования статистически не подтвердили предполагаемую связь между розацеа и психическими факторами. Они скорее указывали на влияние обезображивающего косметического дефекта на психику больного.

Сосудистая патология. Клинические и экспериментальные исследования показывают, что нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица играют в патогенезе розацеа особую роль. Вследствие этого развиваются замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока venae facialis sive angularis, соответствующей наиболее частой топографией розацеа. В область оттока лицевой вены включается также конъюнктива, что объясняет частое вовлечение глаз при этом заболевании.

На основе морфологических и лабораторных исследований установлено [Е.И. Рыжкова, 1976], что в основе патогенеза заболевания лежит ангионевроз с преимущественным поражением сосудов лица как одно из проявлений вегетососудистой дистонии.

Роль вазоактивных пептидов. Вазоактивным пептидам желудочно-кишечного тракта (VIP, пентагастрин) приписывается способность вызывать приливы. Провоцируемые алкоголем реакции приливов связаны с его недостаточным ферментативным разрушением, особенно у лиц восточных национальностей. В качестве причины реакции приливов у больных розацеа отмечалось также повышение содержания ряда медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин и субстанция Р. Активация калликреин-кининовой системы и усиление кининогенеза установлены у многих больных с розацеа [О.В. Сницаренко, 1988; 1989]. Вазоактивная направленность действия кининов, их способность в чрезвычайно малых концентрациях изменять тонус сосудов и повышать проницаемость капилляров вызывают характерные для розацеа сосудистые изменения. Преимущественная локализация их на лице, видимо, объясняется повышенной чувствительностью расположенных здесь брадикининовых рецепторов. Это является подтверждением теории о вазоактивном брадикинине как “эффекторе” розацеа.

Нарушения иммунной системы. У больных розацеа установлено достоверное увеличение уровня иммуноглобулинов всех трех классов: A, M, G. Однако при этом не выявлено корреляции между уровнем иммуноглобулинов и длительностью и стадией заболевания. С помощью реакции иммунофлюоресценции на базальных мембранах иногда обнаруживаются отложения иммуноглобулинов, реже - комплемент С3 фракция. Ряд авторов при изучении клеточного иммунитета выявляли достоверное увеличение абсолютного числа “тотальных” и “активных” розеткообразующих клеток и снижение количества Т-супрессоров.

Таким образом, розацеа представляет собой заболевание с полиэтиологическими провоцирующими факторами и разнообразной клинической картиной. Основное значение в патогенезе розацеа принадлежит патологической реакции сосудов, развивающейся под влиянием вазоактивных пептидов, антител, циркулирующих иммунных комплексов и других эндогенных иритантов.

В настоящее время выделяют в течении розацеа три последовательные стадии: эритематозно - телеангиэктатическая, папулопустулезная, пустулезно-узловатая. Начало заболевания характеризуется ливидной приливной эритемой, причиной возникновения которой могут быть многочисленные неспецифические стимулирующие факторы: механическое раздражение кожи, инсоляция, температурные колебания; употребление горячих напитков, острой пищи, алкоголя. Вначале продолжительность эритемы колеблется от нескольких минут до нескольких часов, сопровождается ощущением жара или тепла и затем бесследно исчезает, но вскоре под влиянием провоцирующих факторов появляется вновь. Локализация чаще ограничивается назолабиальной областью. В таком состоянии смены рецидивов и ремиссий процесс может продолжаться многие месяцы и годы. В дальнейшем на месте гиперемии появляются умеренная инфильтрация, телеангиэктазия. Эритема становится более насыщенной, с синюшным оттенком, нередко переходит на окружащие нос части щек, на лоб и подбородок. При гистологическом исследовании на этой стадии преобладают лишь расширенные кровеносные и лимфатические сосуды. Позже на фоне диффузного утолщения пораженной кожи возникают изолированные или сгруппированные воспалительные розово-красные папулы, зачастую покрытые нежными чешуйками. Папулы способны к персистенции в течение многих дней или недель. Наиболее крупные элементы инфильтрированы в основании. Далее большинство узелков подвергается нагноению, образуя папулопустулы и пустулы со стерильным содержимым. Пустулизация формируется за счет клеточно-опосредованного иммунитета с диффузией большого количества нейтрофильных гранулоцитов в ответ на наличие Demodex folliculorum. Поражение распространяется с центрофациальной области на кожу лба, заушных областей, передней поверхности шеи и даже предстернального региона. Гистологически выявляются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты в эпидермисе преимущественно в области фолликулов сальных желез. При наличии пустул в гистологической картине наблюдается спонгиоз фолликулярной воронки, атрофические изменения фолликулярного аппарата, а также деструкция коллагеновых волокон.

В дальнейшем, вследствие хронического прогрессирующего течения, патологический процесс приводит к образованию воспалительных узлов, инфильтратов и опухолевидных разрастаний за счет прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез и стойкому расширению сосудов. Эти изменения затрагивают в первую очередь нос и щеки, реже подбородок, лоб и ушные раковины, создавая выраженный обезображивающий вид. Некоторые авторы рассматривают эту стадию заболевания как самостоятельную форму - ринофиму. Ринофима встречается практически исключительно у мужчин. Форма носа становится ассиметричной, на фоне застойно-синюшной эритемы располагаются многочисленные крупные телеангиэктазии. Функциональная активность сальных желез резко увеличена. При надавливании из устьев фолликулов освобождается беловатый пастообразный секрет. Аналогичные изменения встречаются и в местах иной локализации: утолщение кожи на подбородке - гнатофима, подушкообразное утолщение в области надпереносья и лба - метафима, разрастания на мочках ушей - отофима, а также утолщение век из-за гиперплазии сальных желез - блефарофима. Ринофима рассматривается как наиболее тяжелая форма розацеа, которая развивается не у всех больных. Это подтверждается подробными патоморфологическими исследованиями [Е.И. Рыжкова, 1976].

Некоторыми исследователями [G. Plewig, 1997] розацеа поразделяется на три степени тяжести, которые обычно соответствуют стадиям развития заболевания.

Розацеа I. Персистирующие эритемы и телеангиэктазии. С развитием заболевания эритема сохраняется от нескольких часов до нескольких дней (застойная эритема). При этом добавляются телеангиэктазии, которые расположены главным образом назолабиально и на щеках и косметически могут мешать больным.

Розацеа II. Папулы, папулопустулы и пустулы. В центральной части лица встречаются часто изолированные или сгруппированные полусферические, воспалительные, гиперемированные папулы с мелкопластинчатым шелушением, которые могут быть в течение нескольких дней или недель. Также могут быть папулопустулы, пустулы и легкий отек. Пустулы имеют нормальную бактериальную флору или являются стерильными. Комедоны не развиваются. Разрешение воспалительных высыпаний не приводит к рубцам. Впоследствии розацеа может захватывать не только центральную часть лица, но и область лба на границе роста волос, боковые участки шеи, ретроаурикулярный регион и предстернальную область. Кожа в этих зонах характеризуется усиленным кровообращением и утолщена.