Частная дерматология

• Название: Частная дерматология
• Анкор: Dermatoven_ch-2_Doc1.doc
• Дата: 13.02.2018
• Размер: 2.86 Mb.
• Имя файла: Dermatoven_ch-2_Doc1.doc
• Тип: Документы; #15506
• страница: 31 из 47

РУБЦУЮЩИЙСЯ ПЕМФИГОИД

Синонимы: доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек, буллезный дерматит слизистых

Хроническое заболевание с образованием пузырей, которое приводит к рубцеванию и поражает преимущественно конъюнктивы и слизистые оболочки. Заболевание редкое, болеют чаще женщины (2:1), оно не имеет этнических взаимосвязей и проявляется обычно у лиц старше 60 лет.

Этиопатогенез. Имеющиеся в настоящее врямя в распоряжении морфологические и иммунологические данные указывают на тесную взаимосвязь с буллезным пемфигоидом. В пользу этой версии свидетельствует и наличие пациентов, у которых имеет место генерализованные буллезные высыпания очень похожие на буллезный пемфигоид. Однако неизвестно, направлен ли иммунный ответ при рубцующемся пемфигоиде против одного антигена или против антигенного комплекса в базально-мембранной зоне, локализация, распределение и функция которого отличаются от антигена буллезного пемфигоида. Почему рубцующаяся атрофия возникает на слизистых неизвестно. Возможно эти антигены имеют в Lamina lucida особое функциональное значение для заживления эпидермальных ран.

Клиника. У 90% предпочтительно поражаются конъюнктивы и слизистая оболочка рта, хотя заболевание может охватывать и слизистую носа, глотки, гениталий и анальной области. Кожные проявления имеют место у 25% пациентов.

Глаза могут поражаться отдельно. Чаще заболевание начинается с одной стороны. Через 1-2 года поражается и другой глаз вначале при наличии картины катарального конъюнктивита. При точном наблюдении можно установить наличие светлых пузырьков, которые быстро вскрываются. После этого происходит рубцевидное сморщивание, отсюда и прежнее название заболевания эссенциальное сморщивание конъюнктивы. Между бульбарной и пальпебральной конъюнктивами возникают рубцовые синехии; закрыть веко становится невозможным. Движения глаз ограничены. Энтропия ведет к вторичным изменениям роговицы с возникновением паннуса или же рубцующихся и ведущих к слепоте изъязвлений роговицы. Вследствие рубцового сморщивания век со смещением выводных слезных протоков и атрофией бокаловидных клеток конъюнктива высыхает и образуется ксеофтальмия и панофтальмия, которая в конце концов приводит к потере зрения.

Слизистая рта. И здесь возникают рецидивирующие пузыри, которые быстро вскрываются и ведут к болезненным, оставляющим при заживании рубцы эрозиям. При локализации на уздечке языка рубцовое сморщивание приводит к ограничению подвижности языка, при локализации поражений на мягком небе, дугах миндалин и слизистой щек может возникнуть мукозогенный тризм с ограниченим возможности приема пищи.

На других слизистых, например вульве, могут также образоваться похожие рубцовые адгезии, синехии или стенозы.

В отличие от глаз и слизистой рта изменения на коже встречаются только у 25% пациентов и протекают легко. На одном или в нескольких местах на эритематозном основании образуются рецидивирующие и часто геморррагические пузыри, которые имеют прочную покрышку и заживают также с образованием атрофических, чаще всего гиперпигментированных рубцов. При локализации на волосистой части головы развивается рубцовая алопеция по типу псевдопелады Брока. Очень редко имеют место диссеминированные приступообразные высыпания пузырей, как при буллезном пемфигоиде.

Течение заболевания часто волнообразное, на протяжении нескольких лет, без существенного влияния на общее состояние. Чем быстрее течение, тем хуже прогноз. Из-за трудностей при приеме пищи может развиться дистрофия и кахексия. Слепота наступает у 30-60% пациентов. Очень редки случаи развития карциномы на рубцующихся изменениях слизистой.

Лабораторныеданные. Цитология мазка из основания пузыря: акантолитические пемфигусные клетки отсутствуют. Гистопатология. Типично образование субэпидермального пузыря без признков акантолиза. В верхнем роговом слое воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазменных клеток, а также эозинофильных лейкоцитов. Позднее сильная фибробластическая активность с фиброзом, ангиоплазией и рубцовым сморщиванием в пределах базально-мембранной зоны.

Иммунология. Прямой иммунофлуоресценцией в биопсиях слизистой у 60-80% пациентов доказывается наличие линейных отложений только IgG либо в комбинации с IgA в базально - мембранной зоне. В базальной мембране конъюнктив часто обнаруживаются отложения С3 и фибриногена. Если прямая иммунофлуоресценция дает негативный результат, следует вновь взять свежую биопсию из периочаговой эритемы. Посредством непрямой иммунофлуоресценции в сыворотке только у 10-20% пациентов подтверждается наличие циркулирующих пемфигоидных антител (антитела антибазально-мембранной зоны) классов IgG или IgA; их титры однако даже при одновременном вовлечении в процесс кожи чаще всего очень низкие. Еще не точно установлено, реагируют ли аутоантитела при рубцующемся пемфигоиде слизистых с пемфигоидным антигеном или с родственным антигенным комплексом в пределах базально - мембранной зоны. При антигенном картировании при прямой иммунофлуоресценции на дне пузыря связываются коллагеновые антитела типа IV: юнктиональный пузырь.

Электронно-микроскопически при рубцующемся пемфигоиде имеет место предпочтительное связывание антител на экстрацеллюлярном участке пемфигоидного антигена. Некоторые пациенты с клинической картиной рубцующегося пемфигоида слизистых имеют антитела к эпилигрину; эпилигрин (или ВМ 600) локализуется в lamina lucida и представляет собой адгезионный протеин, который опосредует сцепление базальных кератиноцитов с базально-мембранной зоной.

Дифференциальный диагноз. При начале заболевания очень важно отграничить его от вульгарной пузырчатки, красного эрозивного лишая, болезни Бехчета и хронической красной волчанки. Цитологические, гистологические и иммунологические исследования играют решающую роль. При возникновении глазной симптоматики с рубцующимися сенехиями диагноз поставить просто. У пациентов с вовлечением в процесс кожи трудным является дифференцировка заболевания с буллезным эпидермолизом, это возможно только при помощи электронной микроскопии.

Терапия. Комбинированная терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн или циклофосфамид) приводит к успеху только при генерализованных буллезных высыпаниях, а не при хронических изменениях конъюнктив и слизистых. Показано лечение дапсоном по 50-200 мг ежедневно, изотретиноином (роаккутаном), ацитретином (неотигазоном) или циклофосфамидом (эндоксаном). Возможно также применение циклоспорина А (сандиммуна) перорально (2,5-5,0 мг/кг веса ежедневно) или местно в дополнение к оперативным вмешательствам, которые часто показаны в поздних стадиях рубцевания.

Поражения глаз должен лечить офтальмолог. Возможно применение внутриочаговых инъекций глюкокортикоидных суспензий, а также контактных линз. При явлениях на слизистой полости рта показана симптоматическая терапия (субкутин, динексан, хервирос, камиллосан, кавосан), а также глюкокортикоиды местно (мазь Волон А, донтизолон, иногда впрыскивание кристаллической суспензии триамицинолона - волон А 1:4 в растворе с мепивакаином). При развитии тризма - эксцизии зарубцевавшейся слизистой рта и трансплантация нормальной кожи, при этом заболевание в соответствующем участке затухает. Это касается и ограниченных очагов на коже.

БОЛЕЗНИ ПРИДАТКОВ КОЖИ
В этой группе заболеваний придатков кожи (болезни волос, ногтей, сальных и потовых желез) будут рассмотрены акне (вульгарные угри), розацеа (розовые угри) и алопеции (нерубцовые - гнездная, андрогенетическая, диффузная).
АКНЕ
Под себореей понимают болезненное состояние кожи, связанное с гиперпродукцией сальными железами кожного сала с измененным химическим составом. Таким образом, патологические изменения при себорее связаны с количественными и качественными изменениями кожного сала.

При повышенном производстве сала на участках богатых сальными железами кожа сильно блестит. Если провести пальцем по назолабиальным складкам, лбу, ушным раковинам или ложбинке на груди, то ощущается жирная сальная пленка. Блеск этой сально-потовой пленки часто косметически нарушает вид лица. При сильной себорее волосы после каждого мытья становятся жирными, слипаются и теряют свою форму. Одновременно с повышенной жирностью кожи головы часто наблюдается жирное шелушение. При себорее и недостаточной гигиене ощущается неприятный запах тела. Летом в горячих климатических условиях себорея особенно выражена, она заметна однако лишь из-за сильного потения. В прохладные зимние месяцы она не так бросается в глаза.

При себорее существенно изменяется состав кожного сала. По сравнению со здоровыми лицами у больных себореей в кожном сале отмечается заметное повышение количества андрогенов и снижение эстрогенов. Однако качественные изменения кожного сала при себорее касаются прежде всего концентрации ненасыщенной жирной кислоты - линолевой. В составе кожного сала изменяется соотношение между высшими и низшими жирными кислотами в связи с увеличением концентрации высших свободных жирных кислот. При себорее в кожном сале уменьшается концентрация линолевой кислоты, что приводит к увеличению рН кожи, изменению проницаемости эпителия, росту микроорганизмов на поверхности кожи.

Причина себореи неизвестна. Важную роль играют наследственные факторы, а также действие различных гормонов. Определенную роль в развитии себореи играют эмоциональные факторы, различные расстройства со стороны нервной системы.

Возникновение себореи у женщин связано с изменениями нормальных соотношений в организме между андрогенами и прогестероном. У пациенток чаще всего обнаруживается гиперандрогенемия в сочетании с гипоэстрогенией или гиперпрогестеронемией. На важную роль гормональных факторов в патогенезе себореи у женщин указывают следующие факторы: начало заболевания в периоде полового созревания, обострение процесса у женщин за неделю перед менструацией (лютеиновая фаза менструального цикла), частая связь заболевания с нарушениями менструального цикла, поздним менархе; развитие себореи после беременности, прерывания беременности, при воспалительных процессах органов малого таза. Основной причиной себореи у мужчин являются изменения соотношений в организме между андрогенами. Гиперандрогения у мужчин может быть связана с эндокринным дисбалансом, а также с андроген-продуцирующими опухолями (семинома).

Избыточная себорея наблюдается при болезни Паркинсона, болезни Иценко-Кушинга и летаргическом энцефалите. Гиперпродукция кожного сала возможна при длительном приеме гормонов (глюкокортикоидов, анаболиков, тестостерона, прогестерона). Себорея приобретает значение вследствие тесной связи с рядом дерматозов, для которых повышенная секреция сала имеет причинное значение или же играет хотя бы поддерживающую роль. Причинное значение себорея имеет при вульгарных угрях, грамнегативном фолликулите, себорейной экземе и розацеа. Хотя последняя не всегда связана с себореей. Себорейный статус дает также благоприятную питательную среду многочисленным патогенным бактериям и грибам, поэтому себорейная кожа склонна к пиодермиям и грибковым заболеваниям. Прогностические оценки при себорее должны быть достаточно сдержанными, поскольку речь идет о довольно длительном конституциональном состоянии. Сильная себорея уменьшается только в пожилом возрасте и то незначительно.

Ак­не (вульгарные угри) - са­мое рас­про­стра­нен­ное за­бо­ле­ва­ние ко­жи, по­ра­жаю­щее до 85% лиц в воз­рас­те от 12 до 25 лет и 11% лиц в воз­рас­те стар­ше 25 лет. Это за­бо­ле­ва­ние ши­ро­ко рас­про­стра­нен­о в ми­ре сре­ди всех рас. Кли­ни­че­ски ак­не дос­ти­га­ет пи­ка ме­ж­ду 16 и 18-м го­дом жиз­ни и в от­дель­ных слу­ча­ях мо­жет со­хра­нять­ся до воз­рас­та 40 лет и стар­ше (ак­не позд­не­го ти­па). У де­ву­шек ак­не на­чи­на­ет­ся рань­ше, чем у юно­шей. Ко­ме­до­но­вое ак­не ча­ще все­го встре­ча­ет­ся при­мер­но на 12-м го­ду жиз­ни; па­пу­лез­ное и пус­ту­лез­ное ак­не - на 16-м го­ду жиз­ни; глу­бо­кие вос­па­ли­тель­ные фор­мы воз­ни­ка­ют позд­нее, ме­ж­ду 16-м и 20-м го­дом жиз­ни. Воз­рас­тные раз­ли­чия и ме­няю­щая­ся кли­ни­че­ская кар­ти­на при ак­не тре­бу­ют бо­лее точ­ных зна­ний о па­то­ге­не­зе за­бо­ле­ва­ния, а так­же кли­ни­че­ско­го опы­та при его ле­че­нии. Ак­не мо­гут при­вес­ти к обез­обра­жи­ва­нию и об­ра­зо­ва­нию стой­ких руб­цов. Но да­же лег­кие слу­чаи вы­зы­ва­ют зна­чи­тель­ный эмо­цио­наль­ный ди­ст­ресс и име­ют серь­ез­ные пси­хо­со­ци­аль­ные по­след­ст­вия.

Ак­не пред­став­ля­ет со­бой за­бо­ле­ва­ние во­ло­ся­ных фол­ли­ку­лов и саль­ных же­лез. В па­то­ге­не­зе ак­не име­ют зна­че­ние че­ты­ре взаи­мо­свя­зан­ных фак­то­ра: па­то­ло­ги­че­ский фол­ли­ку­ляр­ный ги­пер­ке­ра­тоз, из­бы­точ­ное об­ра­зо­ва­ние сек­ре­та саль­ных же­лез, раз­мно­же­ние Propionibacterium acnes (P. acnes) и вос­па­ле­ние. Кро­ме это­го, на ха­рак­тер и объ­ем сек­ре­ции саль­ных же­лез влия­ют ан­д­ро­ге­ны, что так­же мо­жет иг­рать важ­ную роль в па­то­ге­не­зе ак­не, хо­тя дан­ный ме­ха­низм ос­та­ет­ся не­яс­ным.

Различают невоспалительные и воспалительные элементы акне. Невоспалительные элементы представлены комедонами и милиумами.

Комедоны (acne comedonica) - невоспалительные элементы угревой сыпи и проявляются в двух видах: открытые (черные) и закрытые (белые). Открытые комедоны выглядят как черно-коричневые точки, а закрытые имеют форму небольшого узелка цвета окружающей кожи или более светлого цвета. Возникновение комедонов связано с застоем рогово-жирных масс в сальных железах в результате гиперпролиферации клеток эпителия выводного протока. Черно-коричневый цвет открытых комедонов вызван окислением жиров кожного сала под воздействием кислорода.

Милиумы (микрокомедоны) - единичные, реже множественные мелкие беловатые, молочно-белые или беловато-желтоватые полушаровидные узелки, размером с булавочную головку или просяное зерно. Они возникают в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или в протоках сальных желез. Различают первичные и вторичные милиумы (белые угри). Первичные милиумы наблюдаются у детей грудного возраста в период гормонального криза на коже лица (лоб, щеки, нос, носогубные складки) и в пубертатном периоде. Вторичные милиумы образуются на рубцах при дистрофическом, гиперпластическом и полидиспластическом наследственном буллезном эпидермолизе.

Клинические формы воспалительных акне: папулезные, пустулезные, индуративные, флегмонозные, конглобатные, узловатокистозные, тропические, мониеносные, инверсные, акне-тетрада.

Папулезные акне (acne papulosa) представляют собой воспалительный инфильтрат у основания комедонов, в результате чего образуется небольшой узелок ярко-красного цвета, слегка возвышающийся над уровнем кожи.

Пустулезные акне (acne pustulosa) возникают на месте папулезных. Воспалительный инфильтрат увеличивается, в центре узелка появляется полость с гнойным содержимым. Пустулы безболезненные, иногда вызывают умеренный зуд.

Индуративные акне (acne indurata) формируются в результате мощного обширного инфильтрата с бугристой поверхностью вокруг воспаленных сально-волосяных фолликулов. Они достигают размеров горошины и крупнее. Разрешаются очень медленно. Иногда на их месте образуются небольшие келоиды.

Флегмонозные акне (acne phlegmonosa) - глубокие, медленно развивающиеся фолликулярные или перифолликулярные дермо-гиподермальные абсцессы. Флегмонозные акне образуются в результате слияния крупных пустул, глубоко залегающих и быстро созревающих, склонных к абсцедированию. Они имеют багрово-красный, синюшный цвет, достигают размеров сливы.

Конглобатные (шаровидные) акне (acne conglobata) - тяжелая форма акне, характеризующаяся возникновением, помимо комедонов и атером, крупных полушаровидных узлов, располагающихся глубоко в дерме и достигающих верхней части подкожно-жировой клетчатки, размером от горошины до вишни. Вначале инфильтрат плотный, красно-синюшного цвета, болезненный. Узлы могут сливаться в конгломераты, формируясь дальше в абсцессы, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, покрытые грануляциями. После заживления язв остаются неровные рубцы с перемычками, свищами. Локализуются конглобатные угри на спине, реже на груди и лице. Течение этой формы угрей длительное (до 40-летнего возраста и даже в течение всей жизни) и заканчивается формированием обезображивающих атрофических, гипертрофических, келоидных рубцов. Некоторые исследователи наиболее часто отмечают эту тяжелую форму угревой сыпи у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY).

Узловатокистозные акне (acne nodulocystica) отличаются выраженными узелками, которые всегда превышают в размере 1 см и глубоко вдаются в дерму. Они, как правило, болезненны. Часто несколько узелков сливаются, образуя очаги с абсцедирующими свищевыми ходами, причем заживающие узлы могут оставлять кистообразные изменения. Так возникает картина кистозных акне. При этой форме акне может поражаться только лицо, но иногда также грудь и спина.

Тропические акне (acne tropicalis) - абсцедирующие конглобатные акне у пожилых людей в условиях жаркого влажного климата. Заболевание развивается вследствие повышенного содержания влаги в коже, что влечет за собой разрыхление стенки фолликула и увеличение высвобождения хемоаттрактивных веществ с развитием усиленного воспаления кожи. Высыпания располагаются, в основном, в области спины и ягодиц, единичные элементы могут быть на лице, передней части груди. Болеют, как правило, люди, у которых в молодые годы были вульгарные угри.

Молниеносные акне (acne fulminans) - (молниеносная угревая сыпь, акне конглобатные и септицемия) тяжелое заболевание с внезапным началом (от латинского fulmen - молния) в виде множественных болезненных узелковых элементов и кистозных элементов с выраженной воспалительной реакцией, быстрым течением и образованием после вскрытия глубоких, серпигинизирующих язв. Излюбленная локализация - верхняя часть груди и спины, боковые поверхности шеи и плеч. Отсутствуют высыпания в области лица. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, артралгией (боли в коленных и плечевых суставах), миалгией и лейкоцитозом. Иногда глубокое расплавление мягких тканей доходит до костей, что может закончится остеолизисом. Заболевание встречается преимущественно у мужчин молодого возраста.