Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ Легкая форма. Салицилаты, антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, пипольфен, кларитин, димедрол). Курс в/м инъекций витаминов В1, В6, В12, витамин С, Р, препараты кальция (глюконат, пангамат). Среднетяжелые формы. Преднизолон 30-60 мг/ сут 5-7 дней с последующим снижением в течение 2-4 недель. Этакридина лактат 0,05 г 3 раза в день в течение 10-20 дней.Декарис по 150 мг 2 дня с 5-дневными перерывами в течение 2 месяцев. При необходимости применяют антибиотики с учетом их переносимости и установления связи возникновения заболевания с очагами бактериальной инфекции. Препараты группы ацикловира назначают в случаях обострений заболевания, связанных с герпетической инфекцией. Синдром Стивенса—Джонсона. Начальная доза преднизолона 60-80 мг. Гемодез (полиглюкин) по 200-400 мл в/в капельно №3-5, 30 % раствор тиосульфата натрия 10,0 мл в/в ежедневно №6-8, антигистаминные препараты. Синдром Лайелла. Лечение больных проводят в ожоговом отделении и (или) отделении реанимации. На начальных стадиях заболевания назначаются большие дозы кортикостероидов, внутривенно, капельно; проводится активная инфузионная терапия с целью коррекции потерь воды и электролитных нарушений. Необходимы мероприятия по профилактике аспирационной пневмонии, сепсиса и других инфекционных осложнений. Некротизированные участки кожи удаляют. Местно — фукорцин, 5% дерматоловая мазь, комбинированные кортикостероиды (кремы, аэрозоли). Полоскание рта калия перманганатом 1:8000, 2% раствором борной кислоты, соды, танина, настойкой ромашки, календулы, прополиса. Смазывание эрозий масляным раствором витамина А, дентальной пастой “Солко” с последующим воздействием гелий-неоновым лазером. Пораженные губы смазывают препаратами, содержащими антибиотики, комбинированные кортикостероиды. Профилактика рецидивов. В случаях инфекционно-аллергической природы заболевания проводится санация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний. Назначаются средства повышающие неспецифическую резистентность организма: иммуноглобулин, витамины, биостимуляторы, аутогемотерапия, стафилококковый анатоксин, общее УФО, закаливание организма. При токсико-аллергической форме многоформной эритемы необходимо выявление аллергена или группы лекарственных средств, которые пациент не переносит (консультация аллерголога). Обязательное разъяснение больному опасности повторного применения медикамента. Данные об этих медикаментах должны быть указаны на опознавательном браслете пациента. КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИЗ (ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ) Трансмиссивное инфекционное заболевание, вызываемое спирохетами рода Borrelia, передающееся иксодовыми клещами и проявляющееся хронической мигрирующей эритемой, а в дальнейшем поражением нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца. Встречается в зонах ландшафта умеренного климатического пояса, пик заболеваемости приходится на летние месяцы. Широко распространен на территории Европы. Спорадические случаи зарегистрированы в Азии, Австралии, Северной Америке. Возбудитель: спирохеты рода Borrelia. В настоящее время установлены несколько видов: Borrelia burgdorferi (чаще); Borrelia garinii; Borrelia afrelii. Источник инфекции: дикие позвоночные, крупный рогатый скот. Пути передачи: заражение человека происходит при укусе инфицированных боррелиями иксодовых клещей (их слюна, содержимое кишечника, при удалении клещей с кожи). Не исключается заражение от других кровососущих, например, слепней, комаров. Распространение в организме: после попадания в кожу со слюной клеща боррелии в течение нескольких дней активно размножаются. В месте внедрения спирохет возникает хроническая мигрирующая эритема (подобно первичному аффекту при сифилисе). Далее происходит их гематогенная и лимфогенная диссеминация на другие участки кожи (дочерние эритемы), внутренние органы (печень, селезенка, почки, сердце, головной мозг, суставы). Генерализация инфекции сопровождается лихорадкой, интоксикацией органными нарушениями. Патогенез: на внедрение в организм боррелий развивается гуморальный и клеточный гипериммунный ответ, что сопровождается выработкой антител Ig M, затем появляются антитела класса Ig G, ЦИК, которые в органах и тканях вызывают воспалительный процесс, лимфоцитарные инфильтраты (кожа, подкожная клетчатка, лимфоузлы, селезенка, периферические нервные ганглии). Повышаются уровни Тх и Тс; ткани-мишени инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками, наблюдаются явления васкулитов, тромбоваскулитов. Липосахариды боррелий стимулируют выработку мононуклеарами интерлейкина-I, активирующего образование простагландинов, коллагеназы синовиальными тканями, что способствует развитию воспаления суставов. Для хронического течения болезни характерно развитие аутоиммунных процессов, возможна внутриклеточная персистенция возбудителя. Инкубационный период: в среднем 1 – 2 недели (колебания 24 часа – 180 сут). Клиническая классификация (стадии):
Для боррелиоза характерна стадийность, что позволяет сравнивать заболевание по течению с сифилитической инфекцией. В периоде начальных проявлений, который продолжается 2-7 дней, отмечается головная боль, озноб, тошнота, мигрирующие боли в суставах и мышцах, артральгии, слабость, утомляемость, сонливость, лихорадка (от субфебрилитета до 40 0 С). В месте укуса клеща – зуд, иногда боль, жжение, эритема, инфильтрация кожи. Пятно или папула увеличиваются по периферии до 10 см в диаметре и более. Выявляется очаг эритемы округлой или неправильной формы, по периферии более интенсивной окраски, возвышается над уровнем здоровой кожи. Центральная часть эритемы бледнеет, становиться синюшной. Очаг приобретает характер кольца (кольцевидная эритема), которое эксцентрически увеличивается по периферии (мигрирующая эритема). На месте укуса клеща образуется корочка, затем рубец (в зависимости от локализации очага), выявляется болезненный регионарный лимфаденит. Возможно, образование дочерних эритематозно-кольцевидных очагов на других участках тела. Субъективные ощущения в очагах могут отсутствовать. Обычно эритема исчезает через 2-3 недели. При этом кольцевидная периферическая зона разрастается, фрагментируется, бледнеет и постепенно исчезает, т.е. наступает аутосанация. Иногда эритема сохраняется в течение нескольких месяцев (до 18 недель). В очаге может наблюдаться шелушение, пигментация, возможны парестезии. У некоторых больных период начальных проявлений может протекать без интоксикации и лихорадки, только с наличием первичного аффекта на месте укуса клеща, что соответствует описанию хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса – Липшютца, которая встречается у 80% больных. Возможно также развитие доброкачественной лимфоплазии кожи (саркоид Шинглера-Фендта), которая чаще локализуется на мочке уха, голове, области мошонки и представляет собой одиночный, безболезненный, красноватый узел (размером до 5 см).Вторичный период связан с диссеминацией боррелий из кожного очага на 4-6 неделе болезни и поражением нервной системы (менингит, менингоцефалит, неврит лицевых нервов, радикулоневрит), сердца токсико-дистрофического характера (изредка возможно развитие миоперикардита, панкардита). В этом периоде могут выявляться поражения крупных суставов по типу реактивного артрита. Без лечебных мероприятий болезнь принимает рецидивирующее или хроническое течение, что соответствует III периоду заболевания. Этот период может возникать после длительного латентного периода с развитием поздних осложнений. Поздние осложнения: энцефаломиелит, рассеянный склероз, психические нарушения, энцефалопатии, нарушение зрения, слуха, глотания, полирадикулоневриты, полиневропатия, атрофии мышц и другие расстройства; хроническое воспаление 1-2 крупных суставов с признаками остеопороза, дегенерации суставных тканей. Возможно как изолированное поражение кожи, так и в сочетании с нарушениями органов и систем. Часто встречается лимфаденоз кожи Беферштедта: синюшно-красные узелки, бляшки в области лица, мочек ушей, сосков молочных желез и регионарная лимфоденопатия. Эти проявления напоминают очаги красной волчанки, саркоидоза, микоза гладкой кожи, которые спонтанно исчезают без атрофии. Поражение кожи могут протекать по типу склеродермии и хронического атрофического акродерматита (ХААД). Проявления склеродермии могут быть в виде бляшечной формы, атрофических полос, болезни белых пятен, атрофодермии Пазини-Пьерини, эозинофильного фасциита Шульмана, глубокой склеродермии. Для ХААД характерна диффузная цианотично-красного цвета эритема, отек, инфильтрация, атрофия кожи в виде папиросной бумаги. Дифференциальный диагноз кожной формы Лайм-боррелиоза проводят с эритематозной формой рожи (ярко-красного цвета "языки пламени", болезненность лимфаденит, лимфангит), аллергическим дерматитом на укусы других насекомых (быстро проходящий), центробежной эритемой Дарье (небольшие множественные очаги, уртикарный характер элементов и их центробежное распространение, появление новых очагов на месте разрешившихся), а также Т и В-клеточными лимфомами, ревматоидными узелками, дерматофитиями, узловатой эритемой. Лабораторная диагностика. Применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) с корпускулярным антигеном Ip 21. При наличии в исследуемой сыворотке специфических антител выявляется яркое желто-зеленое свечение по ходу спирохеты. Устанавливается титр IgM-антител, которые появляются не ранее 2 недель после первичного заражения; далее следят за изменением их титра; возможны серонегативные случаи Лайм-боррелиоза. Максимальный уровень IgM-антител выявляется в хронической стадии болезни. Лучшим способом подтверждения диагноза является ПЦР, позволяющая идентифицировать возбудителя в биопсийном материале, периферической крови, синовиальной жидкости. Культуру Borrelia burgdorferi можно получить при посеве биопсийного материала на среду Келли. Лечение. Этиотропная терапия антибиотиками проводится при наличии эритемы в месте присасывания клеща, лихорадки и симптомов интоксикации при отсутствии поражения нервной системы, сердца, суставов: тетрациклин 0,5 г 4 раза/сут или вибрамицин (доксициклин) 0,2 г 2 раза/сут в течение 10 дней. Азитромицин (сумамед) – на курс 5,0 г. Цефуроксим 500 мг/сут в течение 7 сут. Амоксицилин 500 мг 3 раза в сутки – 10 дней. Детям до 8 лет: амоксициллин 30-40 мг/сут в 3 приема или парентерально 50-100 мг/кг/сут в 4 введения. При непереносимости тетрациклинов назначают левомицитин 0,5 г 4 раза/сут – 10 дней.При выявлении патологии со стороны нервной системы, сердца, суставов назначают бензилпенициллин 500 тыс. ЕД в/м 8 раз/сут в течение 14 дней. При клинических признаках менингита (менингоэнцифалита) суточная доза бензилпенициллина увеличивается до 20 млн. ЕД, снижается при нормализации ликвора. Возможно применение пефлоксацина по 0,4 г 2 раза/сут внутрь или в/в на 5% растворе глюкозы. Цефтриаксон назначают по 1,0 г 2 раза/сут в/в в течение 14 дней. При хроническом течении Лайм-боррелиоза курс лечения указанными препаратами продолжают до 28 дней. Применяют также экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м один раз в 7 дней, 3 введения.У беременных: острая стадия – амоксицилин 500 мг 3 раза в сутки, внутрь – 21 сут; при наличии признаков гематогенной диссеминации – бензилпеницилин до 20 млн ЕД/сут в/в – 14-28 сут.Одновременно с антибиотикотерапией при тяжелых формах заболевания проводят детоксикационные мероприятия, вводят дегидратационные средства (менингит). Назначают физиотерапию (невриты, артриты, артральгии), по показаниям сердечно-сосудистые средства, иммунные стимуляторы, при рецидивирующем артрите – делагил, НПВС. Прогноз. Без этиотропной терапии болезнь прогрессирует, хронизируется, приводит к трудопотерям и инвалидности. Реконвалесценты наблюдаются специалистами в зависимости от клиники остаточных явлений. Профилактика. Истребление клещей, специальные противоклещевые костюмы, одежда, импрегнированная препаратом "Пермет". Рекомендуется применение репеллентов. Превентивное назначение антибиотиков после укусов клещей: тетрациклин 0,5 г 4 раза/сут – 5 дней или экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м, однократно. БУЛЛЕЗНЫЙ ПЕМФИГОИД Речь идет об обычно протекающем хронически, относительно доброкачественном, образующем пузыри заболевании часто ограниченной длительности, которое характеризуется высыпанием напряженно наполненных пузырей на нормальной или воспаленно покрасневшей коже. Этнической и половой предрасположенности нет. Отсутствует ассоциация с HLA-антигенами. Заболевание встречается чаще всего у пациентов после 70 лет. Очень редко может возникать в детском возрасте: ювенильный пемфигоид. Этиопатогенез. Этиология неизвестна. В основе этого заболевания лежит аутоиммунная реакция с образованием аутоантител на протеин с молекулярным весом 230 kD, который является нормальной составной частью базальной мембраны любого многослойного пластинчатого эпителия и синтезируется базальными кератиноцитами. Буллезный пемфигоидный антиген (ВРА) расположен преимущественно интрацеллюлярно на цитоплазматических пластинках половинных десмосом базальных клеток и является близким родственником десмосомального адгезионного протеина десмоплакин I. Сыворотка у 80-90% пациентов содержит антитела класса IgG к пемфигиодным антителам с молекулярным весом 230 kD (ВРА-1), 30-50% пациентов имеют антитела, которые реагируют с еще одним антигеном молекулярного веса 160-180 kD (ВРА2), который вероятно расположен примущественно экстрацеллюлярно в области lamina lucida базально-мембранной зоны. Предполагается, что связывание антител на пемфигоидно-антигенном комплексе посредством активации факторов комплемента, а также действия воспалительных клеток (эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов) и продуктов их секреции вызывает нарушение целостности между эпидермисом и дермой и тем самым образование субэпидермальных пузырей. Буллезный пемфигоид встречается и как паранеопластический синдром. Примерно у 16-30% преимущественно пожилых пациентов в связи со вспышкой заболевания или позднее обнаруживаются злокачественные опухоли (карцинома простаты, грудной железы или бронхиальная карцинома). Временная взаимосвязь между возникновением опухоли и буллезным пемфигоидом однако очень редко бывает однозначной, так что патогенетическую связь можно лишь предположить. Возможна также провокация заболевания посредством лекарственных средств, например сульфадимезин, пенициллин, фуросемид или диазепам. Описано возникновение буллезного пемфигоида после локального применения 5-фторурацила, УФ- или рентгеновского облучения. Примечательно возможное сосуществование буллезного пемфигоида с другими заболеваниями, при которых имеется или дискутируется аутоиммунопатогенез: полимиозит, вульгарная пузырчатка, листовидная пузырчатка, герпетиформный дерматоз, системная красная волчанка, язвенный колит, нефрит, хронический полиартрит, красный плоский лишай и псориаз. В пользу инфекционной причины пока свидетельств не обнаружено. Клиника. Местами преимущественной локализации симметричных высыпаний являются боковые участки шеи, подмышечные впадины, ингвинальные складки, внутренняя сторона бедер и верхняя часть живота. На видимо здоровой коже, но чаще на элевированных эритемах, без причины вдруг появляются упругие пузыри часто причудливой формы с прозрачным содержимым. Их диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Вначале высыпания напоминают многоформную эритему. Типичным является то, что позднее у части пузырей имеется геморрагическое содержимое, так как при субэпидермальном нарушении целостности разрушаются поверхностные капилляры сосочкового слоя. Поэтому возникающие эрозии часто покрываются геморрагической корочкой. Упругие пузыри гораздо более устойчивы, чем пузыри при вульгарной пузырчатке, так как их покрышку образует весь эпидермис. Когда они вскрываются, возникают эрозии с остатками пузыря по краям, которые заживают по направлению от края. В интертригинозных участках пузыри вскрываются быстрее вследствие мацерации, возникают плоские, иногда покрытые геморрагическими корочками эрозии. Если пузыри причудливой формы возникают сгруппированно, то заболевание может напоминать герпетиформный дерматит. Изменения на слизистой полости рта в форме маленьких пузырей или чаще вторичных, по форме четко ограниченных эрозий без фибринозных отложений имеют место в 20-30% случаев и приводят к болезненным ощущениям. Их тенденция к выздоровлению незначительна. Очень редки эрозивные изменения слизистой полости рта в качестве первичных или исключительных проявлений буллезного пемфигоида. Изменения на других слизистых, таких как гортань, глотка, конъюнктива и генитоанальная область присутствуют очень редко. Начинающиеся высыпания могут зудеть, а эрозии - причинять боль. Иногда зуд является единственным симптомом до того, как через несколько месяцев появятся пузыри. Общее состояние вначале хорошее. В течение заболевания вследствие рецидивирующих высыпаний, потери аппетита, снижения веса могут иметь место общая слабость и температура. Заболевания протекает хронически с приступами и ремиссиями в течение месяцев и лет. При отсутствии лечения смертность ниже, чем при вульгарной пузырчатке. Она оценивается примерно в 40% и наступает вследствие вторичных осложнений, таких как бактериальные инфекции - бронхопневмония, сепсис. Прогноз у лиц пожилого возраста со слабой конституцией следует делать осторожно. Лабораторные данные. Типичны вторичные анемия, лейкоцитоз с легкой эозинофилией и повышение СОЭ. Содержание альбумина в крови может быть снижено. Показатели IgE в сыворотке повышены у 60% пациентов. Специфические внутренние изменения не поддаются определению лабораторными методами. Гистопатология. По краю пузырей наблюдаются мельчайшие микропузырьки между эпидермисом и роговым слоем. В области пузыря его появление вызвано образованием субэпидермальной трещины. Покрышка пузыря состоит целиком из эпидермиса, вначале без дегенеративных изменений. В качестве содержимого пузыря определяются сыворотка с фибриновыми нитями, частично насыщенно, эозинофильные лейкоциты. Кожные изменения при буллезном пемфигоиде невоспалительного типа имеют лишь редкие воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и нескольких эозинофильных гранулоцитов. При воспалительном типе буллезного пемфигоида, напротив, в зависимости от его выраженности в роговом слое имеются признаки васкулита с отеком эндотелия, утолщением стенок капилляров и периваскулярным инфильтратом из лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов с незначительной лейкоцитоклазией и различным количеством эозинофильных лейкоцитов. Иногда в сосочках имеют место ограниченные скопления нейтрофилов и эозинофилов, которые позволяют вспомнить о межсосочковом микроабсцессе при герпетиформном дерматите. Ведущая к образованию пузыря трещина при наблюдении под электронным микроскопом локализуется между цитоплазматической мембраной базальных клеток и Lamina densa базальной мембраны в пределах Lamina lucida, места аутоиммуной реакции. Цитология мазка из основания пузыря. Поскольку пузырь не акантолитический, нет и пемфигусных клеток. Тест Тцанка отрицательный. Имммунология. Прямая иммунофлуоресценция доказывает наличие в области пузыря, в его краевой зоне и в здоровой коже отложений иммуно-глобулинов и факторов комплемента в области базально-мембранной зоны (в пределах Lamina lucida), которые имеют характерный линейный рисунок. Чаще всего обнаруживается С3 вместе с IgG, главным образом подклассов IgG2 и IgG4, реже IgA или IgM. И лишь изредка, прежде всего на ранних стадиях заболевания, подтверждается наличие отложений исключительно С3. Непрямая иммунофлуоресценция доказывает наличие в сыворотке у 70-80% пациентов циркулирующих антител в качестве антител базально-мембраной зоны (пемфигоидных антител), которые также как и связанные in vivo пемфигоидные антитела связываются с базально-мембранной зоной многослойного эпителия и образуют линейный узор иммунофлуоресценции. Соответствующие антисубстраты для непрямой иммунофлуоресценции - пищевод обезьяны, или препарированная в поваренной соли нормальная человеческая кожа, в которой посредством предварительной инкубации в одномолярным растворе поваренной соли индуцировано образование трещины (в Lamina lucida); здесь локализуются IgG - преципитаты чаще на эпидермальной стороне кожи. Циркулирующие в сыворотке пемфигоидные антитела относятся преимущественно к классу IgG, примерно в 25% - к классу IgA. Строгой корреляции между повышением титра антител и активностью заболевания не существует. Дифференциальный диагноз. Проводится в первую очередь с вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматозом и приобретенным буллезным эпидермолизом. Многоформная экссудативная эритема возникает остро и очень редко бывает у пожилых людей. Важно отграничение от мультиформных лекарственных экзантем. Если напряженные пузыри локализуются ограниченно на ногах, то следует подумать о буллезном дерматозе при сахарном диабете, при дисгидрозиформном буллезном пемфигоиде - о дисгидрозиформной экземе или микозе. Терапия. Системные глюкокортикоиды можно рекомендовать как средство выбора. Поскольку заболевание поражает чаще всего довольно пожилых людей и его течение относительно доброкачественное, дозы выбираются меньшими, чем при вульгарной пузырчатке. Для достижения ремиссии обычно бывает достаточно 40-80 мг преднизолона ежедневно или же изодозы других глюкокортикоидов (метилпреднизолона, урбазона, фторкортолона, ультралана). Из-за возраста пациентов в ходе поддерживающей терапии ее побочные действия, как сахарный диабет, остеопороз или подверженность воздействию инфекций, могут проявиться раньше и быть более выраженными. При достижении ремиссии доза глюкокортикоидов должна быть снижена до необходимой при поддерживающей терапии. Комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном (имурек вначале 100-150, затем 50-100 мг ежедневно) или хлорамбуцилом (натулан 4-6 мг ежедневно) для достжения ремисии при буллезном пемфигоиде требуется редко. Рекомендуется также метотрексат (15-50 мг внутривенно раз в неделю или 5-10 г перорально с 12-часовыми интервалами 3 раза в неделю) как моносредство или в комбинации с глюкокортикоидами. Однако у большинства пожилых пациентов следует учесть возможность медикаментозной иммуносупрессии и вторичных бактериальных или микотических инфекций. Сульфоны, такие как диаминодифенилсульфон (дапсон 50-100 мг ежедневно) эффективны у большинства пациентов с легким течением буллезного пемфигоида в качестве единственного препарата или же в комбинации с глюкокортикоидами в относительно низкой дозировке (20-30 мг эквивалента преднизолона ежедневно). Следует учесть и возможные побочные действия. В отдельных случаях сообщается о благоприятном эффекте при буллезном пемфигоиде антибиотикотерапии тетрациклинами или эритромицином. Плазмаферез при буллезном пемфигоиде имеет стероидосберегающее действие, но с учетом пожилого возраста пациентов и отсутствия корреляции между титрами антител и активностью заболевания показан лишь в небольшом числе случаев. Наружно. Для местного лечения рекомендуется после вскрытия пузырей использование дезинфицирующих средств с красителем (бриллиантовая зелень 0,1-0,5% водный раствор), поливидон-йод (бетаизодона), мази с антибиотиками и ванны с антисептическими добавками; при больших по площади эрозиях - накладка марлевых повязок для ран. Может помочь и современный хирургический перевязочный материал. При локализованном заболевании можно использовать глюкокортикоиды местно. |