Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
САРКОМА КАПОШИ Син.: sarcoma Kaposi, ангиосаркоматоз Капоши, гемангиосаркома Капоши, телеангиэктатическая псевдоксаркома Капоши, идиопатическая множественная геморрагическая саркома, ангиоматоз Капоши. До 1981 года саркома Капоши считалась чрезвычайно редкой сосудистой опухолью, которая типично начинала развиваться у пожилых мужчин на коже нижних конечностей. Такие спорадически, а в некоторых местностях и эндемически возникающие опухоли объединяются под названием классическая саркома Капоши. Поскольку заболевание начинается в пожилом возрасте, а опухоль прогрессирует медленно, она лишь незначительно влияет на качество и продолжительность жизни пациента. Кроме того саркома Капоши выделяется также при массивной, чаще всего ятрогенной иммуносупрессии (например, саркома Капоши, ассоциированная с трансплантациями), ее кожная или лимфатическая форма наблюдается также эндемично в Центральной Африке (африканская эндемическая саркома Капоши). Тяжелый, быстро прогрессирующий вариант саркомы Капоши, диссеминированно поражающий кожу, слизистые, лимфоузлы и внутренние органы, с начала 80-х годов встречается у молодых ВИЧ - инфицированных мужчин - гомосексуалистов. Эта эпидемическая ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши явно зависит от клеточной иммунной системы оппортунистическая опухоль и считается злокачественным, идущим от эндототелия сосудов системным заболеванием. Предполагают, что под влиянием ангиогенетических факторов в любых местах сосудистой системы могут возникать новые опухоли. Метастазирование в собственном смысле слова не происходит. Помимо клеточного иммунодефицита в возникновении опухоли с большой долей вероятности играет роль инфекционный передаваемый агент. В качестве возбудителей предполагают открытый в 1994 году герпесный вирус (герпесный вирус человека 8 или герпесный вирус саркомы Капоши=KSHV), а также tat-протеин вируса ВИЧ-1. Клиника. В настоящее время различают четыре формы саркомы Капоши (классическая идиопатическая, эндемическая африканская, ВИЧ-ассоциированная эпидемическая, ятрогенная иммуносупрессивная), которые отличаются особенностями клинической картины, течением, эпидемиологией, прогнозом. Классическая саркома Капоши чаще всего начинается на голенях и в типичных случаях имеет медленно возрастающую прогрессию с поздним вовлечением внутренних органов. Три другие формы саркомы Капоши (африканская эндемическая, ВИЧ-ассоциированная эпидемическая и ассоциированная с ятрогенной иммуносупрессией саркома Капоши) не имеют однозначно предопределенного течения и могут достаточно рано поражать лимфоузлы, слизистые оболочки и внутренние органы (особенно легкие и желудочно - кишечный тракт). При классической идиопатической саркоме Капоши вначале развиваются асимптоматичные синюшно-красные пятна или узлы, располагающиеся в направлении кожных линий. Единичные или немногочисленные опухоли могут годами оставаться неизменными или же быстро распространяться в течение нескольких недель и возрастать в количестве и размерах. Следствием этого являются сливные бляшки и инфильтративно растущие узлы, часто сопровождающиеся массивными отеками. Наступает сильный отек всех конечностей и лица. Типичны контузиоформные кровоизлияния в области опухоли, имеющие желто-зеленую окраску. В дальнейшем прогрессирующие отдельные опухоли могут некротизироваться в центре, изъязвляться и кровоточить. Однако и выраженно гиперкератические формы, которые полностью скрывают сосудистый характер опухолей, акцентированно возникают на нижних конечностях. Орально поражается, в частности, слизистая твердого неба. Здесь развиваются синюшные эритемы, бляшки и узлы, склонные к изъязвлениям. Клинический дифференциальный диагноз типичной ангиоматозной саркомы Капоши проводится с сосудистыми опухолями, такими как многоклеточная или тромбозированная ангиома, телеангиэктатическая гранулома, ангиокератома и ангиосаркома, а также с бациллярным эпителиоидным ангиоматозом. Опухоли, имеющие инфильтрат преимущественно из веретенообразных клеток, менее синюшны, поэтому их можно принять за гистиоцитомы, дермальные невусы или лимфомы, в редких случаях за меланомы или пигментированные базалиомы, а на голенях за акроангиодерматиды. Африканская эндемическая саркома Капоши развивается у жителей Экваториальной Африки и Гаити. Отмечено, что частота саркомы Капоши резко возрастает у жителей тропической дождливой зоны, наряду с эндемическими очагами по вирусу Эпштейна-Барра, цитомегалии, повышенной частоте лепры и туберкулеза. Различают три основных варианта эндемической саркомы Капоши. Первый - соответствует классической форме. Второй вариант - агрессивный - обычно развивается у молодых негров и может протекать в виде локализованной или диссеминированной лимфоаденопатической формах. Локализованная агрессивная саркома Капоши характеризуется появлением инфильтрированных, экзофитных или вегетирующих опухолей на коже, которые имеют тенденцию к быстрому распространению в подкожную жировую клетчатку и окружающие ткани, включая кости. Третий тяжелый вариант (диссеминированная лимфаденопатическая саркома Капоши) характеризуется высокой заболеваемостью среди детей и подростков, высокой частотой висцеральных поражений, диффузным поражением лимфатических узлов, часто без кожных поражений, более частым изъязвлением кожных очагов, сравнительно злокачественным течением с быстрым летальным исходом, смерть наступает в течение года практически у всех заболевших. ВИЧ-ассоциированная эпидемическая саркома Капоши встречается в 20-26% случаев при ВИЧ-инфекции как основной клинический маркер и в 7-15% случаев в сочетании с пневмоцистной пневмонией. Возбудитель ВИЧ / СПИД - инфекции имеет тропность к клеткам с антигенами CD4, которые располагаются не только на Т-лимфоцитах/хелперах, он и на клетках сосудистого эпителия, что может иметь существенное значение в патогенезе заболевания. У ВИЧ-инфицированных больных эта гетерогенная по морфологической структуре опухоль имеет агрессивное течение, склонность к генерализации и поражению внутренних органов. ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши характеризуется появлением большого количества распространенных высыпаний на коже и слизистой оболочке полости рта. Очаги могут появляться на любом участке кожного покрова, включая кожу головы (особенно лица, ушных раковин), шеи, туловища, ладоней, подошв. Они могут быть единичными и локализованными, в течение более или менее длительного времени концентрироваться на одном участке (лицо. живот, конечности), но в последующем имеют тенденцию к быстрой диссеминации. Ятрогенная иммуносупрессивная саркома Капоши встречается на фоне иммуносупресссивной терапии по поводу трансплантации почек, при врожденных иммунодефицитных состояниях и патологии тимуса, на фоне глюкокортикоидной терапии по поводу системной красной волчанки, височного артериита, буллезного пемфигоида, дерматомиозита, полимиозита. Отмена или уменьшение иммуносупрессивной терапии у некоторых больных приводит к спонтанной ремиссии саркомы Капоши или прекращению появления новых высыпаний. Ятрогенная саркома Капоши чаще всего локализуется в коже, но может наблюдаться поражение слизистых оболочек и внутренних органов. Диагноз саркомы Капоши ставится с помощью рутинной гистологической методики (НЕ-окрашивание) с определением пятнистых, бляшкообразных и нодулярных форм и веретеноклеточного или ангиоматозного вариантов. Опухоль вначале развивается без изменений эпидермиса в среднем или верхнем слое эпидермиса. Здесь на нормальных сосудах и придатках образуются новые щелевидные тонкостеночные сосуды с очаговыми экстравазатами эритроцитов, отложениями гемосидерина и лимфоцитарным воспалительным инфильтратом. Следует провести дифференциальный диагноз с другими сосудостыми опухолями: телеангиэктатической грануломой, воспалением грануляционной ткани, акроангидерматитом Мали, синдромом Stewart-Bluefarb и бациллярным ангиоматозом. Прогноз и стадийная классификация. При прогнозе следует также учитывать различия между классической, африканской, ассоциированной с ятрогенной иммуносупрессией и ВИЧ-ассоциированной саркомой Капоши. Классическая саркома Капоши считается менее злокачественной, медленно прогрессирующей опухолью, носитель которой из-за пожилого возраста заболевания чаще всего умирает от других болезней, прежде чем саркома Капоши достигнет угрожающего масшатаба. О саркоме Капоши при ятрогенной иммуносупрессии известно, что при прекращении иммуносупрессии может произойти спонтанное ее регрессирование. Агрессивная форма течения у этой группы пациентов довольно редкое явление. Возможность спонтанной регрессии опухоли ставит вопрос, идет ли речь в таких случаях действительно о злокачественной опухоли или же о вызванной цитокинами доброкачественной пролиферации сосудов. Африканская эндемическая саркома Капошиимеет как малозлокачественный, подобный классической саркоме Капоши, характер, так и агрессивное (особенно лимфаденопатическая форма у детей), быстро приводящее к смерти течение. ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши чрезвычайно вариабельна. Наряду с отдельными узлами и пятнами, которые могут в течение многих лет оставаться хронически стационарными, имеются и быстро прогрессирующие варианты с диссеминаций и вовлечением лимфоузлов и внутренних органов. Агрессивный и инфильтративный рост опухоли может в течение нескольких недель привести к смерти пациента. При саркоме Капоши легких доказан злокачественный клональный рост опухоли. С тех пор как оппортунистические инфекции при ВИЧ-заболеваниях стали лучше поддаваться контролю (ранняя терапия, длительная профилактика), диссеминированная эпидемическая саркома Капоши наряду с лимфомами считается наиболее частой причиной смерти при СПИДе. Таблица 2. СТАДИЙНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ САРКОМЫ КАПОШИ (ПО ACTGa)
|