Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
ОБЫКНОВЕННЫЙ ИХТИОЗ Син.: вульгарный ихтиоз, обычный ихтиоз, ichthyosis vulgaris. Для обыкновенного ихтиоза характерно диффузное поражение кожи, более выраженное на ногах. Отмечаются шелушение и сухость кожи, фолликулярный кератоз. Многие больные склонны к аллергическим заболеваниям. Патогенез. Для обыкновенного ихтиоза характерен ретенционный гиперкератоз: упрочение связей между клетками и задержка отторжения роговых чешуек приводят к утолщению рогового слоя эпидермиса. Пролиферация кератиноцитов не нарушена. Заболевание начинается в 3 - 12 мес. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Клиника. Элементы сыпи. Сухость кожи; муковидное, отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение. Фолликулярный кератоз - ороговение устьев волосяных фолликулов. На ладонях и подошвах усилен кожный рисунок; изредка - кератодермия. Более половины больных страдают также диффузным нейродермитом. Цвет кожи не изменен. На коже голеней чешуйки напоминают рыбью чешую. Поражение генерализованное, более выражено на голенях, предплечьях и спине. Обычно не поражены: подмышечные впадины; локтевые и подколенные ямки; лицо, за исключением щек и лба; ягодицы; внутренняя поверхность бедер. У детей фолликулярный кератоз иногда более выражен на щеках. Редко кератопатия глаз. Течение и прогноз. С возрастом состояние обычно улучшается., кроме того, улучшение наступает летом и при смене климата на более теплый и влажный. Фолликулярный кератоз на щеках обычно проходит по мере роста ребенка Дифференциальный диагноз. Сухая кожа и шелушение. Сухость кожи, приобретенный ихтиоз (может быть паранеопластическим), лекарственная токсикодермия (при лечениии трипаранолом, который в настоящее время снят с производства), Х - сцепленный ихтиоз, ламеллярный ихтиоз, эпидермомикозы. Патоморфология кожи. Легкий гиперкератоз, истончение или отсутствие зернистого слоя эпидермиса, базальный слой без изменений. Электронная микроскопия: мелкие незрелые гранулы кератогиалина. Диагноз. Обычно достаточно клинической картины. Обнаружение мелких незрелых гранул кератогиалина при электронной микроскопии окончательно подтверждает диагноз. Лечение. Для увлажнения кожи принимают ванны, после чего кожу смазывают вазелином. Кератолитические средства: эффективны препараты, содержащие пропиленгликоль, глицерин, молочную кислоту. Лечение проводят перед сном. 44-60% водный раствор пропиленгликоля наносят на кожу после принятия ванны и надевают “пижаму” из полиэтиленовой пленки. После улучшения состояния этот метод лечения применяют один раз в неделю или еще реже. Салициловая кислота, мочевина (10 - 20%), гликолевая и молочная кислоты применяются в разных лекарственных формах. Молочная и гликолевая кислоты уменьшают шелушение. Ретиноиды (изотретиноин, ацитретин, этретинат), принимаемые системно, эффективны при всех четырех формах ихтиоза. В тяжелых случаях ретиниоды принимают длительно с временными перерывами. Х-СЦЕПЛЕННЫЙ ИХТИОЗ Син.: ихтиоз, сцепленный с полом; ихтиоз, сцепленный с Х-хромосомой; ихтиоз рецессивный Х-сцепленный. Этой формой ихтиоза болеют только мужчины. Вскоре после рождения на шее, конечностях, туловище и ягодицах появляются крупные темно - коричневые чешуйки, похожие на грязь. Заболевание может быть врожденным или начинается в первые месяцы жизни. Болеют только мужчины. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, локус Хр 22.32. Генетически обусловленный дефект - недостаточность стеролсульфатазы. Частота: от 1 : 2 000 до 1 : 6 000. Патогенез. Из-за недостаточности стеролсульфатазы развивается ретенционный гиперкератоз: упрочение связей между клетками и задержка отторжения роговых чешуек. Пролиферация кератиноцитов не нарушена. Клиника. Элементы сыпи. Крупные чешуйки, плотно прилегающие к коже; муковидное шелушение нехарактерно. Цвет темно-коричневый, напоминающий грязь. Локализация: задняя поверхность шеи, наружная поверхность предплечий, локтевые суставы и подколенные ямки, туловище. В кожных складках высыпаний меньше. Ладони, подошвы и лицо не поражены. Отсутствует и фолликуларный кератоз. Глаза: помутнение роговицы (очаг расположен в строме, по форме напоминает запятую) выявляют у половины взрослых больных. Помутнение роговицы иногда встречается у женщин гетерозиготных по дефектному гену. Половые органы: крипторхизм - у 20% больных. В отличие от обыкновенного ихтиоза состояние с возрастом не улучшается. Заболевание обостряется зимой и при смене климата на более холодный. Из-за недостаточности планцентарной стеролсульфатазы рождение больного ребенка обычно сопровождается слабостью родовой деятельности. Дифференциальный диагноз: ламмелярный ихтиоз; обыкновенный ихтиоз; эпидермолитический ихтиоз; наследственные синдромы, включающие ихтиоз как один из симптомов. Патоморфология кожи. Гиперкератоз; зернистый слой эпидермиса не изменен. Диагноз. Клиническая картина и семейный анамнез. Пренатальная диагностика: амниоцентез и исследование ворсин хлориона позволяют выявить недостаточность стеролсульфатазы. Лечение. Местно назначают смягчающие средства, среди которых самое простое - вазелин. Кератолитические средства: пропиленгликоль. Лечение проводят перед сном. 44-60% водный раствор пропиленгликоля наносят на кожу после принятия ванны и надевают ”пижаму” из полиэтиленовой пленки. После улучшения состояния этот метод лечения применяют 1 раз в неделю или еще реже. Салициловая кислота, мочевина (10 - 20%), гликолевая и молочная кислоты в разных лекарственных формах. Общее лечение. Назначают внутрь этретинат или ацитретин. Суточная доза - 0,5 -1,0 мг/кг. После того, как состояние улучшится, дозу постепенно снижают до минимальной эффективной. Регулярно проводят общий и биохимический анализы крови (включая липидный профиль), а при длительном лечении - еще и рентгенографию (обызвествление мягких тканей, диффузный гиперкератоз). ЛАМЕЛЛЯРНЫЙ ИХТИОЗ Син.: пластинчатый ихтиоз, ichthyosis lamellaris, ихтиозиформная сухая эритродермия, ихтиоз ламеллярный, пластинчатая эксфолиация новорожденных, коллодийная кожа новорожденных. Ламеллярный ихтиоз - врожденное заболевание, для которого характерны эритродермия, пластинчатый гиперкератоз, эктропион, фотофобия. При этом заболевании кожа новорожденного обычно покрыта пленкой, напоминающей коллодий (это состояние известно как коллодийный плод). Со временем пленка превращается в крупные грубые чешуйки, которые покрывают все тело, включая кожные складки, ладони и подошвы. Тело остается замурованным в этот панцирь в течение всей жизни. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Этиология. Патология наследственная, тип наследования - аутосомно-рецессивный; один из локусов - 14q11. Заболевание обычно встречается в близкородственных браках. Популяционная частота 1:300 000. Патогенез. В патогенезе заболевания преобладает пролиферативный гиперкератоз - гиперплазия базального слоя эпидермиса, ускоренное продвижение кератиноцитов от базального слоя к поверхности кожи. Клиника. Кожа новорожденного обычно покрыта ригидной тонкой пленкой, напоминающей коллодий (это состояние известно как “коллоидный плод”). Со временем пленка превращается в крупные грубые чешуйки, которые покрывают все тело, включая кожные складки, ладони и подошвы. Развивается эритродермия. Через несколько лет у детей и взрослых все тело покрыто толстыми чешуйками, напоминающими пергамент. Чешуйки трескаются и появляется рисунок, похожий на мозаику или черепицу. На ладонях и подошвах - кератодермия и трещины. Над суставами возможны бородавчатые разрастания эпидермиса. Нередки вторичные бактериальные инфекции. Волосистая часть головы покрыта обильными чешуйками. Частые инфекции ведут к рубцовой алопеции. Отмечается выворот век и выворот губ. Ногтевые валики воспалены, наступает дистрофия ногтей. Слизистые обычно не поражены. Выворот век способствует развитию инфекций. Заболевание продолжается всю жизнь. Состояние с возрастом не улучшается. Гиперкератоз ведет к закупорке протоков мерокриновых желез, из-за чего нарушается потоотделение. Вследствие нарушенного потоотделения у больных физические нагрузки и жаркая погода приводят к гиперрексии (повышению температуры тела до 41оС и выше). Чрезмерные потери жидкости из-за трещин в роговом слое эпидермиса вызывают обезвоживание. У детей вследствие ускоренного обновления клеток эпидермиса увеличены потребности в питательных веществах. Дифференциальный диагноз. Х - сцепленный ихтиоз, эпидермолитический ихтиоз, синдром Нетертона, трихотиодистрофия. Патоморфология кожи. Гиперкератоз, зернистый слой эпидермиса не изменен или слегка утолщен, акантоз. Лабораторные исследования. Патоморфология кожи: гиперкератоз, зернистый слой эпидермиса не изменен или слегка утолщен, акантоз. Посев позволяет исключить вторичные бактериальные инфекции и сепсис, особенно у новорожденных. Диагностика основана на типичных клинических признаках: эритродермия, пластинчатый гиперкератоз, эктропион, фотофобия. Диагностические критерии ихтиозиформной врожденной сухой небуллезной эритродермии [К.Н. Суворова и соавт., 1990]:
Лечение. Новорожденных помещают в отделение реанимации. В кувезе поддерживают высокую влажность воздуха. Применяют смягчающие средства. Наблюдают за водно-электролитным балансом и признаками инфекций. Следует предупредить родителей, что физические нагрузки, лихорадка и жаркая погода приводят к перегреванию и тепловому удару. Помогают обливания, смачивание кожи, обертывания во влажную простыню. Местная терапия. Применяют смягчающие средства (вазелин), а также кератолитические средства (пропиленгликоль). Пропиленгликоль применяется в виде 44-60%-ного водного раствора, который наносят на кожу после принятия ванны и надевают “пижаму” из полиэтиленовой пленки. После улучшения состояния этот метод лечения применяют 1 раз в неделю. Используются также другие средства: салициловая кислота, мочевина (10-20%), молочная кислота в разных концентрациях. Общая терапия. Эффективны третиноин, ацитретин и, реже, изотретиноин. Суточная доза - 0,5-1,0 мг на кг веса. Вследствие тератогенного влияния ретиноидов в период лечения необходима контрацепция. ЭПИДЕРМОЛИТИЧЕСКИЙ ИХТИОЗ Син.: врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия Брока, эпидермолитический гиперкератоз, ихтиоз буллезный, ichthyosis epidermolytica, ихтиоз буллезный, буллезный тип ихтиозиформной эритродермии, эпидермолитический генерализованный гиперкератоз, буллезный ихтиозиформный гиперкератоз, врожденный универсальный акантокератолиз. Эпидермолитический ихтиоз - очень редкое врожденное заболевание, для которого характерны эритродермия, буллезные высыпания, гиперкератотические линейные образования. Заболевание может быть врожденным или начинается вскоре после рождения. Характерный признак - пузыри. Со временем пузыри исчезают, и на первый план, выступает неравномерное ороговение кожи. В кожных складках, локтевых, подколенных ямках могут появиться бородавчатые наслоения. Этиология. Патология наследственная, тип наследования - аутосомно-доминантный. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Клиника. Заболевание начинается в период новорожденности, плод рождается в “рубашке” или как ошпаренный. С рождения у ребенка состояние влажной эритродермии. Кожа гиперемирована, влажная, мягкая, податливая. Характерный признак заболевания - пузыри, которые присутствуют при рождении или появляются вскоре после рождения. Отмечается положительный симптом отслойки эпидермиса (симптом Никольского). Пузыри вскрываются с образованием эрозий, которые заживают, не оставляя следов. Со временем развивается ороговение кожи, вплоть до бородавчатых наслоений в кожных складках, локтевых и подколенных сгибах. Чешуйки темные, плотно прикреплены к коже и образуют рисунок, похожий на вельвет. Высыпания сопровождаются неприятным зловонным запахом (фетор), который связан с проникновением в кожу бактерий и развитием инфекций. Повторное образование пузырей на ороговевшей коже, а также слущивание роговых наслоений ведет к тому, что кожа приобретает относительно нормальный вид. Такие островки нормальной кожи посреди очагов ороговения - важный диагностический признак. Волосы не изменены. Возможна деформация ногтей. Слизистые не поражены. Салоотделение и потоотделение не нарушены. Эпидермолитический ихтиоз может протекать в тяжелой форме со смертельным исходом. При данной форме ихтиоза новорожденный кажется нормальным: кожные покровы красного цвета, мягкие, но на отдельных участках заметны уплотнения; ладони и подошвы утолщены, беловатого цвета. Губы мягкие, слизистая оболочка полости рта нормальная. При трении пальцем кожи очень легко происходит отслоение эпидермиса (симптом Никольского). Вследствие яркой красноты кожа имеет вид “обваренной кипятком”. В данном случае нет пузырей в прямом смысле, а лишь происходит отторжение эпидермиса. Через несколько дней наступает смерть. Более благоприятное течение при средтяжелой и относительно легкой форме эпидермолитического ихтиоза, при которой дети выживают. Клиническая картина развивается постепенно и пузыри появляются в более поздние сроки, на лице поражение незначительно, однако в носогубных складках отмечается слабо выраженный гиперкератоз. Волосы, брови, ресницы, ногти могут оставаться нормальными. На коже туловища сохраняется генерализованный гиперкератоз, более отчетливо выраженный в складках, с неприятным запахом. Особенно четко выражен ладонно-подошвенный гиперкератоз; гипергидроз. Эпизодически на различных участках кожи появляются пузыри. При относительно легких и среднетяжелых формах эпидермолитического ихтиоза в первые годы жизни преобладает клиническая картина эритродермии с развитием пузырей, а в более поздние сроки происходит нарастание гиперкератоза с заметным уменьшением эритродермии. Патоморфология. В зернистом слое эпидермиса видны гигантские гранулы кератогиалина и вакуолизация. Лизис клеток и образование субкорнеальных многокамерных пузырей. Папилломатоз, акантоз, гиперкератоз. При электронной микроскопии выявляются большие зоны перинуклеарного цитоплазматического ретикулума, масса рибосом и митохондрий в клетках зернистого и верхней части шиповатого слоев, утолщение тонофиламентов, вертикальная ориентация эпидермоцитов в роговом слое, дефекты кератинизации. Диагностика. Диагностические критерии эпидермолитического ихтиоза [К.Н. Суворова и соавт., 1990]:
Лечение. Местное лечение - молочная и гликолевая кислоты. Антимикробная терапия. Ретиноиды (этретинат или ацитретин внутрь) вызывают временное ухудшение (провоцируют образование пузырей), однако впоследствии благодаря нормализации дифференцировки кератиноцитов состояние резко улучшается. ИХТИОЗИФОРМНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ РЕДКИХ НАСЛЕДСТВЕННЫХ СИНДРОМАХ Синдром Нетертона (Netherton Syndrom) проявляется врожденной ихтиозиформной эритродермией, сухостью и ломкостью волос, бровей и ресниц. При рождении эритродермия со значительной отечностью кожи и густым темно-красным цветом. Затем появляется шелушение белыми, тонкими и крупными чешуйками различной величины и формы. Волосы очень короткие, находятся под крупными чешуйками. При отторжении чешуек волосы отходят вместе с ними. При микроскопии волос - деформация в виде бамбуковых палочек с ломкостью в местах перетяжек. Иногда больные страдают крапивницей или ангионевротическим отеком. Патоморфологически обнаруживаются акантоз, гипер- и паракератоз, хорошо выраженный зернистый слой, субкорнеальные пузырьки, вакуолизация клеток базального слоя. При электронной микроскопии в эпидермоцитах зернистого слоя выявляются мелкие и большие гранулы, скопления коротких тонофиламентов. Синдром Рефсума (Refsum Syndrom) характеризуется ихтиозиформной эритродермией в сочетании с поражением глаз в виде пигментного ретинита с гемералопией, хронической полиневропатией, проявляющейся прогрессирующими парезами дистальных частей тела, ослаблением или отсутствием рефлексов. Наследование аутосомно-рецессивное. Кожа сухая, шелушится, как при вульгарном ихтиозе. Кожные проявления генерализованные. В ликворе обнаруживается небольшое увеличение белка, цитоз. В моче - повышение мукополисахаридов и жирных кислот. В крови повышение трансаминаз, церулоплазмина, меди. На электрокардиограмме изменения в виде синуховой тахикардии. Выявлены нарушения жирового обмена (блок пути разрушения фитановой кислоты и накопление в органах и в сыворотке 3, 7, 11, 15-тетраметилгексадекановой кислоты) и по этим данным синдром относят к наследственным липидозам. Бесхлорофидная диета приводит к улучшению состояния и снижению уровня фитановой кислоты в крови. Больным рекомендуется ограничить применение зеленых овощей (фасоль, горох, соя), зерновых (пшеница, рис), а также молочных продуктов, которые содержат фитановую кислоту и ее предшественник - фитол. Синдром Руда (Rud Syndrom) - наследуемый по аутосомно - рецессивному типу симптомокомплекс является проявлением нейроэндоэктодермальной дисплазии и характеризуется врожденной ихтиозиформной эритродермией, тотальной алопецией, инфантилизмом, карликовостью, отставанием полового развития, неврологическими расстройствами в виде умственной отсталости, судорожных припадков, идиотии, полиневрита. У некоторых больных наблюдаются арахнодактилия, мышечные атрофии, анемия пернициозоподобного типа. Предполагают, что в основе синдрома лежат гипофизарные расстройства. Кожа больных утолщена, гиперпигментирована, шероховатая, с явлениями черного псевдоакантоза в складках и ладонно-подошвенного кератоза. Патоморфологически выявляются ортокератотический гиперкератоз, гранулез, неравномерный акантоз, папилломатоз. Синдром Шегрена-Ларссона (Sjögren-Larsson Syndrom) наследуется аутосомно-рецессивно; основные признаки - врожденная ихтиозиформная эритродермия, умственная отсталость и спастический паралич. Заболевание проявляется с рождения ихтиозиформной эритродермией, которая позднее сменяется более легким поражением кожи по типу гиперкератозов в крупных складках и небольшого шелушения на других участках кожи; отсутствуют поражения на коже лица, волосистой части головы, промежности, подмышечной области. Наиболее выражен процесс на боковых и задней поверхности шеи, в нижней части живота. Шелушение питириазиформное и пластинчатое, особенно на ногах. Ногти и волосы обычно не изменены, эктропиона нет; потоотделение снижено. Отмечается умственная отсталость, нарушение походки, спастическая ди- и тетраплегия. Могут быть дегенерация сетчатки глаз, дефекты зубов, костей, гипертелоризм, дерматоглифические аномалии, гигантизм или карликовость, скелетные аномалии. При патоморфологическом исследовании кожи находят картину, сходную с врожденной небуллезной эритродермией. При биохимическом исследовании в роговом слое находят уменьшение содержания линолевой кислоты, вероятно, в результате блока ферментов, участвующих в образовании ненасыщенных жирных кислот из насыщенных. Синдром Дорфмана-Чанарина (Dorfman-Chanarin Syndrom, синдром накопления нейтральных жиров) включает поражение кожи типа сухой врожденной эритродермии, миопатию, катаракту, нейросенсорную глухоту, поражение центральной нервной системы, жировую дистрофию печени, вакуолизацию нейтрофильных гранулоцитов. Описаны спленомегалия, невральная опухоль заднего средостения, микроцефалия, недостаточность аорты. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. При патоморфологии кожи, кроме характерных для врожденной небуллезной ихтиозиформной эритродермии признаков, выявляются липиды в клетках базального и зернистого слоев эпидермиса. Электронно-микроскопическое исследование показывает, что форма и размеры пластинчатых гранул значительно изменены. IBIDS - синдром, ichthyosiform erythroderma, brittle hair, intellectual impairment, decreased fertility, short stature (IBIDS-syndrom, трихотиодистрофия) характеризуется небуллезной ихтиозиформной эритродермией, ломкостью и гипотрихозом волос, умственной отсталостью, снижением фертильности, низким ростом больных, признаками преждевременного старения, иногда повышенной фоточувствительностью. Наследуется аутосомно - рецессивно. Симптоматика может быть более обширной и включать дистрофические изменения ногтей, кариес зубов, катаракту, изменения центральной нервной системы, что в совокупности с изменениями волос и ихтиозиформным поражением кожи рассматривается как нейротрихокожный синдром. Заболевание связывается с дефектом метаболизма или транспорта серы. У больных, страдающих фоточувствительностью, обнаружен дефект репарации ДНК, как и при пигментной ксеродерме в группе комплектации D. Характерной структурной особенностью является наличие на стержне волос сплошных поперечных полос, выявляющихся в поляризующем микроскопе. Они расположены нерегулярно, расширяются по мере роста волоса, что приводит к хрупкости в их зоне и легкому обламыванию волос. CHILD - синдром (congenital hemidysplasia, ichthyosiform nevus, limb defects ranging from digital hypoplasia to agenesis of the extremity; CHILD - syndrom) характеризуется унилатеральной ихтиозиформной эритродермией, врожденной гемидисплазией, дефектами конечностей и другими аномалиями. Патоморфологически отмечают утолщение зернистого слоя и наличие небольшого количества дискератотических клеток в эпидермисе, а также типичные признаки врожденной небуллезной ихтиозиформной эритродермии. KID - синдром (keratitis, ichthyosiform erythroderma, deafness; KID-syndrom, атипичная врожденная ихтиозиформная эритродермия с глухотой и кератитом) включает поражение кожи в виде диффузного или очагового ихтиозиформного кератоза, ладонно-подошвенную кератодермию, двухстороннюю нейросенсорную глухоту и кератит. Наблюдаются также алопеция, узловатый трихорексис, нарушение потоотделения, дистрофические изменения ногтей, зубов; нейромышечные аномалии; опухоли кожи. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования. Патоморфология кожи сходна с картиной врожденной небуллезной ихтиозиформной эритродермии. Синдром Конради-Хюнерманна (Conradi-Hünermann Syndrom, синдром точечной хондродисплазии, chondrodysplasia punctata syndrom) наследуется Х-сцепленно доминантно с летальным исходом в гемозиготном состоянии у плодов мужского пола. Поражения кожи, сходные с ихтиозиформной эритродермией, наблюдаются у новорожденных. Ихтиозиформные высыпания в виде толстых желтых чешуек разрешаются через 3-6 мес. У детей более старшего возраста развивается линейная и фолликулярная атрофодермия, алопеция типа псевдопелады; аномалии строения волос (сухие, тусклые); глазные (катаракты), сердечно-сосудистые дефекты. Характерны изменения костно-суставного аппарата. Рост низкий, шея короткая, короткие бедра, руки, пальцы; вальгусная стопа; тугоподвижность суставов; седловидный нос. При более легком течении заболевания кожных проявлений нет, катаракта отсутствует. На рентгенограммах у новорожденных обнаруживается пунктирные очаги кальцификации в гиалиновых хрящах эпифизов. При патоморфологическом исследовании в роговых пробках, расположенных в устьях волосяных фолликулов, выявляется кальций. Электронно - микроскопически обнаруживается вакуолизация базальных эпителиоцитов, в зернистом слое уменьшение количества гранул кератогиалина, вакуоли, содержащие кристаллические структуры. БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ Буллезный эпидермолиз - группа заболеваний, для которых характерно спонтанное развитие пузырей или их появление на месте незначительной травмы, обусловленное генетическими дефектами. Различают три основные группы этого заболевания: простой, пограничный, дистрофический. Простой буллезный эпидермолиз с аутосомно-доминантным типом наследования появляется при рождении или в раннем детстве. Пузыри развиваюся вследствие малейших травм, заживают без образования рубца. Отмечается дефект кератинов 5 и 14. Пограничный буллезный эпидермолиз - врожденное состояние, проявляющееся множеством пузырей. Полости развиваются в области дермо-эпидермального соединения и связаны, по-видимому, с дефектом калинина - молекулы, участвующей в прикреплении эпидермиса к дерме. Этот тип эпидермолиза наследуется аутосомно-рецессивно. Дистрофический буллезный эпидермолиз наследуется аутосомно - доминантно или рецессивно. Степень выраженности поражений кожи варьируется от легких до тяжелых обезображивающих. Причина заболевания - дефект дермальных якорных фибрилл. По современным представлениям группа пузырных наследственных кожных заболеваний включает в себя более 20 дерматозов. Этиология всех форм буллезного эпидермолиза определяется многочисленными генными мутациями в различных хромосомах. Причем эта группа заболеваний генетически неоднородна: часть из них наследуется аутосомно-доминантно, часть - аутосомно-рецессивно. Патогенез буллезного эпидермолиза изучен недостаточно. При всех формах заболевания имеются предопределенные структуры нарушения на уровне базальной мембраны. При ряде форм буллезного эпидермолиза известны некоторые ферментные нарушения в эпидермисе. Клинически общими для всех форм буллезного эпидермолиза является раннее проявление заболевания, чаще при рождении или с первых дней жизни, возникновение пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках в результате незначительной механической травмы или гипертермии. Наличие или отсутствие рубцов после заживления дает основание для разделения всех клинических форм буллезного эпидермолиза на дистрофические и простые. Гистопатология. На основании современных данных, полученных с помощью электронной микроскопи, все формы буллезного эпидермолиза можно разделить на три группы: простой, пограничный, дистрофический буллезный эпидермолиз. При простых формах буллезного эпидермолиза образование пузырей в покровном эпителии происходит в результате цитолиза базальных эпителиоцитов, что выявляется на электронограммах в виде резко выраженного отека их цитоплазмы с разрывом клеточной оболочки. Покрышкой пузыря является весь отслоившийся эпидермис, дном - неповрежденная базальная мембрана. При пограничных формах буллезного эпидермолиза образование пузыря происходит на уровне светлой пластинки базальной мембраны и обусловлено врожденной неполноценностью полудесмосом базальных эпителиоцитов и крепящих тонофиламентов. Дно пузыря составляет плотная пластинка базальной мембраны. При дистрофических формах буллезного эпидермолиза образование пузыря происходит на границе базальной мембраны и дермы, связано с неполноценностью крепящих “якорных” фибрилл - структур, соединяющих базальную мембрану с дермой. Таким образом, дном пузыря является дерма (дермолитический пузырь), что впоследствии приводит к формированию рубцов. Таблица 33.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БУЛЛЕЗНЫМ ЭПИДЕРМОЛИЗОМ Учитывая наследственный характер заболевания, существование его в течение всей жизни больного, активная терапия применяется короткими курсами во время обострений и возникновения осложнений, а затем сменяется более длительным назначением общеукрепляющих и симптоматических средств. Основными задачами лечения являются: а) предупреждение травматизации кожи (рациональный уход, гигиена кожи, правильная профессиональная ориентация), и слизистых оболочек (полноценное питание, богатое растительной клетчаткой, хорошо измельченная и мягкая пища); б) повышение резистентности кожи к травматическим воздействиям; в) ускорение заживления имеющихся высыпаний; г) профилактика и лечение вторичного инфицирования; д) предупреждение и лечение тяжелых осложнений, связанных с рубцеванием. Патогенетическая терапия. Известно, что в коже больных дистрофическим буллезным эпидермолизом с аутосомно-рецессивным типом наследования вырабатывается избыточное количество структурно измененной коллагеназы. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, ингибирующих выработку или активность коллагеназы - дифенина (фенитоина), эритромицина, больших доз витамина Е и ретиноидов. Дифенин назначают внутрь 2 раза в день из расчета 3,5 мг/кг массы тела в сутки у взрослых и 8 мкг/кг у детей. Положительный эффект в виде уменьшения количества пузырей, ускорения эпителизации эрозий Из группы ретиноидов применяются тигазон и ретинола пальмитат (или ретинола ацетат). Помимо антиколлагеназного действия, они обладают способностью ускорять эпителизацию. Тигазон назначают в суточной дозе 1 мг/кг веса тела (равными частями 3 раза в день во время еды). Тигазон тератогенен и эмбриотоксичен, поэтому противопоказан беременным и планирующим беременность женщинам. Ретинола пальмитат (или ретинола ацетат) применяется в суточной дозе 5 000 МЕ/кг массы тела (в равных частях после еды утром и вечером). Курс лечения составляет 1,5 - 2 мес. КЕРАТОДЕРМИИ Кератодермия (син.: кератоз ладонно-подошвенный) - группа болезней ороговения наследственного и приобретенного генеза. Характеризуется избыточным рогообразованием преимущественно в области ладоней и подошв. По характеру клинической картины кератодермии могут диффузными, со сплошным поражением всей поверхности ладоней и подошв (кератодермии Унны-Тоста, Меледа, Папийона-Лефевра и др.) и локализованными, при которых участки избыточного ороговения располагаются очагами (кератодермия Симменса, кератодермия линейная Фукса, кератодермия Бушке-Фишера-Брауэра и др.). Кератодермия Унны-Тоста (кератома врожденная ладонно - подошвенная) - распространенная форма наследственной диффузной кератодермии, для которой характерен кератоз ладоней и подошв без перехода на другие участки кожи. Тип наследования аутосомно-доминантный. Заболевание проявляется в первые годы жизни в виде легкого утолщения кожи ладоней и подошв. Постепенно диффузный кератоз нарастает к 4-5 годам, редко позднее. К этому возрасту клиническая картина заболевания формируется полностью. Роговые наслоения на ладонях и подошвах (иногда только на подошвах) гладкие, толстые, желтого цвета, с резко очерченным краем, который окружен эритематозным венчиком шириной 1-3 мм. Процесс сопровождается локальным гипергидрозом. Гистологически выявляют ортогиперкератоз, гранулез, акантоз, в дерме - небольшой перваскулярный воспалительный инфильтрат. Волосы, зубы не изменены. Ногти могут быть утолщены, но не дистрофичны. Возможны остеопороз и остеолиз фаланг, деформирующий артроз межфаланговых суставов, осложнение процесса грибковой инфекцией. Кератодермия Меледа (кератоз наследственный трансградиентный) - форма наследственной диффузной кератодермии, отличающаяся переходом кератоза с ладонно-подошвенных поверхностей на тыл кистей, стоп, области локтевых, коленных суставов (трансградиентный кератоз). Описана впервые среди кровных родственников населения острова Меледа. Тип наследования обычно аутосомно-рецессивный. Первые проявления болезни возникают в детском возрасте в виде стойкой эритемы с шелушением кожи ладоней и подошв. В дальнейшем ороговение кожи усиливается, и к 15-20 годам на ладонях и подошвах видны массивные роговые наслоения желто-коричневого цвета, лежащие компактными пластинами, эритема сохраняется лишь в виде фиолетово-лилового ободка шириной несколько миллиметров по периферии очага. Гистологически выявляют ортогиперкератоз, иногда акантоз, в дерме - небольшой воспалительный лимфоцитарный инфильтрат. Характерен локальный гипергидроз, поверхность очагов кератоза обычно влажная, с черными точками выводных протоков потовых желез. Роговые наслоения переходят на тыльную поверхность кистей, стоп, области локтевых и коленных суставов. На их поверхности образуются болезненные глубокие трещины (особенно в области пяток). Характерны сочетание с атопической экземой, осложнения процесса пиококковой инфекцией, дистрофия ногтей с их резким утолщением или койлонихией. Могут отмечаться изменения на ЭЭГ, умственная отсталость, синдактилия, складчатый язык, готическое небо. Кератодермия Папийона-Лефевра (синдром Папийона-Лефевра) - наследственная диффузная кератодермия, сочетающаяся с парадонтозом и пиогенными инфекциями кожи и десен. Тип наследования аутосомно-рецессивный. У больных отмечается снижение функции щитовидной и поджелудочной железы, нарушение функциональной активности лейкоцитов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов к чувствительности Т- и В-лимфоцитов к митогенам. Клиническая картина проявляется обычно в возрасте от 1 года до 5 лет (чаще на 2-3 году жизни) в виде эритемы ладоней и подошв, покрывающихся роговыми наслоениями, интенсивность которых постепенно усиливается. Участки кератоза нередко выходят за пределы ладонно-подошвенных поверхностей на тыл кистей и стоп, область пяточного (ахиллова) сухожилия, коленных и локтевых суставов. Характерен локализованный гипергидроз. Гистологически выявляют гиперкератоз, нерегулярный паракератоз, в дерме - небольшой воспалительный инфильтрат. В клетках рогового и зернистого слоев обнаруживают липидоподобные вакуоли, нарушение структуры тонофибрилл и кератогиалиновых гранул. Ногти нередко дистрофичны (тусклые, ломкие), волосы не изменены. В возрасте 4-5 лет в результате персистирующего гингивита развивается прогрессирующий пародонтоз с образованием и дистрофией альвеолярных отростков с преждевременным кариесом и выпадением зубов, аномалией их развития. Возможны кальцификация твердой мозговой оболочки, арахнодактилия, акроостеолиз. Лечение: ретиноиды (тигазон, этретинат) - по 0,5 мг/кг в сутки в течение нескольких недель, аевит, ангиопротекторы (теоникол, трентал). Наружно: кератолитические мази (20% салициловая мазь, мази Ариевича, Уайтфельда), солевые ванны, фонофорез с витамином А, 20% димексид, лазеротерапия. При кератодермии Папийона-Лефевра лечение начинают с антибиотикотерапии и санации полости рта. ОСОБЕННОСТИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У НАСЕЛЕНИЯ ЖАРКИХ СТРАН Регионы тропического климата по природным и социально-экономическим условиям существенно отличаются от регионов умеренного пояса: характерна высокая температура воздуха, ее незначительное колебание в течение суток, высокая влажность, повышенная солнечная радиация, наличие двух сезонов года (сухой – лето и влажный – зима), сезонная закономерность движения воздушных потоков. В тропиках часто встречается тепловой и солнечный удар, солнечный ожог, потница и др. Особенности кожных и венерических заболеваний в странах с тропическим и субтропическим климатом обусловлены: - предрасполагающими климатическими условиями и природным ландшафтом; - социально-экономическими факторами (неполноценное и недостаточное питание); - низкой санитарной культурой населения; - многообразным растительным и животным миром; - повышенной функцией меланогенеза в отличие от европейцев; - своеобразным профилем терморегуляции, водно-солевого обмена, секреторной, защитной и других функций кожи; - склонностью кожи к келоидной реакции;
ТРОПИЧЕСКИЕ ПИОДЕРМИИ И СМЕШАННЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ В отличие от жителей умеренных поясов для населения жарких стран характерны:
Тропические пиодермии Пиоз Мансона характерен для стран с влажным тропическим климатом (возб.- стафилококки: золотистый, гемолитический, белый). Чаще болеют дети старшего возраста, женщины и приезжие европейцы. Поражаются крупные складки (паховые, подмышечные, межъягодичные), в которых появляются множественные папулы, с периферическим воспалительным венчиком. Затем возникают небольшие фликтены с серозно-гнойным содержимым, которые вскрываются, образуют эрозии и корки, после отпадения которых остается быстро проходящая гиперпигментация. Общее состояние больных обычно не страдает. У гипотрофичных детей процесс может принять универсальный характер, с общетоксическими явлениями и сопровождаться подъемом температуры. Акне-келоид (келоидные угри). Частое появление акне-келоид в области затылка у мужчин африканцев на местах стафилококковых пустул связывают с конституциональной предрасположенностью лиц австралоидно-негроидной расы к келоидному диатезу. В результате стафилококкового воспаления волосяных фолликулов и сальных желез в области задней поверхности шеи, как правило, на границе гладкой кожи и волосистой части головы происходит абсцедирование этих элементов, их слияние и образование свищевых ходов. Возникает горизонтальный полосовидный инфильтрат шириной до 5 см, возвышающийся над уровнем кожи, далее подвергающийся келоидному уплотнению и пигментации. Верхняя граница очага поражения представлена разряженными пучками волос, выходящими из свищевых отверстий. Дифференциальныйдиагноз проводят с келоидным бластомикозом, при котором полиморфные элементы (узелки, бугорки, бородавчатые разрастания) располагаются преимущественно на коже лица, предплечий, голеней. Из этих элементов сыпи выделяется культура гриба Clenosporella Loboi-Fonseca et Leao. Тропические угри. Торпидно протекающий дерматоз, по типу вульгарных угрей, развивающийся у лиц, приехавших в тропические страны из регионов с умеренным (холодным) климатом (европейцы, североамериканцы). Возникновению тропических угрей способствуют повышенная потливость, мацерация кожи, десквамация эпителия, приводящие к закупорке сальных желез и появлению угреподобных элементов. Заболевание развивается у лиц старше 20 лет, обычно остро, в ближайшие несколько месяцев после прибытия в тропики. На спине, груди, животе, пояснице, бедрах, реже на лице появляются множественные изолированные узелковые элементы (напоминают комедо), которые постепенно нагнаиваются, становятся болезненными при пальпации и в покое. Отдельные пустулезные элементы могут сливаться, образуя конгломераты по типу сливных угрей с фистулезными ходами. Кожный процесс носит хронический характер, сопровождается рубцеванием, келоидизацией, дисхромией кожи на местах регрессировавших элементов. Лечение малоэффективно; выздоровление наступает после возвращения в прежние климатические условия. Тропический везикулезный акродерматит Кастеллани–Челмера. Достаточно редкий тропический пиодермит, встречающийся в странах с влажным тропическим климатом (возб. - вирулентные штаммы стафилококков, стрептококков и некоторых других пиококков). На коже тыла кистей (реже стоп) появляется болезненный отек и инфильтрация. В течение 2-3 недель кожа в участках поражения становится синюшной, напряженной, блестящей. Общее состояние пациента ухудшается (небольшая лихорадка, слабость, недомогание). Пораженная кожа покрывается множеством мелких пузырьков с прозрачным или желтоватым содержимым, которые затем одномоментно вскрываются, образуя эрозии округлой формы. Далее эрозии эпителизируются, на их месте остается пигментация. Одновременно с инволюцией сыпи постепенно уменьшается отечность и уплотнение кожи тыла кистей, регрессируют и субъективные ощущения. При отсутствии рациональной терапии возможны рецидивы пузырьков и формирование слоновости в области кистей (стоп). Иногда болезнь принимает затяжное течение. В таких случаях бывает несколько волн появления пузырьков. После ряда рецидивов и при отсутствии рационального лечения может сформироваться слоновость кистей (или стоп). Дифференциальнуюдиагностику проводят с отеком при лоаозе, эризипелоидом. Тропический пиомиозит (тропический дерматомиозит). Разновидность глубокой тропической пиодермии, при которой поражаются кожа, подкожная клетчатка и подлежащие ткани (возб. – преимущественно стафилококк). Заболевание начинается с внезапного озноба, лихорадки (390 С и выше), головных болей, болезненности мышц нижних конечностей. Кожа в области пораженных мышц становится отечной, гиперемированной, напряженной, резко болезненной при пальпации. Обычно через неделю, в фокусе затвердения мышц появляется размягчение и флюктуация (иногда определяется несколько таких очагов). Далее абсцессы спонтанно вскрываются с образованием крупных язв. У ослабленных больных (сопутствующая малярия, гельминтозы и др.) болезнь протекает очень тяжело и может закончиться летальным исходом без массивной антибактериальной терапии и хирургического вмешательства. Дифференциальныйдиагноз проводят с карбункулом, гуммозными язвами, лейшманиомами, глубокими микозами, дерматомиозитом, глубокими флебитами. Кожные гангрены. В условиях тропического и субтропического климата кожные гангрены нередко осложняют течение кожных миазов, филяритозов, глубоких микозов, фрамбезиом, травматических и других поражений кожи. Достаточно редко у жителей этих регионов возникает диабетическая гангрена кожи. Множественнаягангренадетскоговозрастанаблюдается у детей, ослабленных серьезной сопутствующей патологией. Начинается заболевание с появления на коже туловища, конечностей, реже на лице полиморфных высыпаний (пятна, волдыри, пурпура, пузыри, пустулы, фурункулоподобные элементы). Через 2-3 дня в центре элементов появляется сероватое, а затем буровато-черное некротическое пятно. Процесс быстро прогрессирует с формированием глубоких корок, после снятия которых выявляются язвы с неровными краями и гнойно-кровянистым дном. Прилегающие друг к другу язвы могут сливаться и образовывать обширные очаги некроза с фестончатыми очертаниями, разрушающими кожу, подлежащие ткани с последующими мутиляциями носа, ушных раковин, пальцев, половых органов. Заболевание протекает с выраженным общетоксическим синдромом (лихорадка, адинамия, желудочно-кишечные расстройства, возможны судороги, потеря сознания и др.). Развитие септицемии может привести к летальному исходу. Множественная гангрена взрослыхможет быть первичной и вторичной. Характерна многоочаговость поражений, тяжелые общетоксические явления, возможно возникновение сепсиса. Множественная гангрена взрослых развивается преимущественно на фоне тропических трепонематозов, донованоза, филяриатозов, американского и бразильского лейшманиозов, миазов, тропических зудящих дерматозов и др. Молниеносная гангрена наружных половых органов (некротический фасциит, гангрена Фурнъе),вероятно, связана с аллергизирующим воздействием золотистого стафилококка, стрептококков, протея (реже) и развитием ишемии. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры до 38-390С, отека полового члена и мошонки, лихорадки. Через 1-2 недели развивается некроз тканей мошонки и полового члена с их последующей деструкцией в течение 2-3 недель. Яички в процесс не вовлекаются. Смертность при гангрене Фурнье достигает 25 %. Несмотря на своевременно начатое лечение, дефекты разрушенных тканей половых органов полностью не восстанавливаются. У женщин возможно поражение малых половых губ, области клитора, промежности, лобка, бедер. Дифференциальныйдиагнозпроводят с некротическим и фагеденическим твердым шанкром. Нома (водяной рак, гангрена полости рта). Чаще болеют ослабленные дети 2-4 лет вскоре после перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваний, на фоне истощения организма. Возможны эпидемические вспышки номы в детских больницах тропических стран. В отделяемом язв обнаруживают Вас. регfringens, а также симбиоз Плаута-Венсана; не исключается вирусная природа заболевания. Болезнь проявляется быстрым гнойно-некротическим распадом мягких тканей полости рта (десны, небо, язык), перфорацией щек, выпадением зубов и нередко заканчивается тяжелой деструкцией хрящей и костей лица. Иногда первичный очаг поражения может локализоваться в области шеи, промежности, половых органов.Процесс сопровождается икхорозным запахом изо рта, крайне тяжелым общим состоянием (лихорадка, резкая слабость, адинамия, судороги, желудочно-кишечные расстройства, пневмония), ранним развитием септицемии. При несвоевременном лечении болезнь часто заканчивается летальным исходом. Лечение: массивная антибиотикотерапия; обкалывание очагов поражения противогангренозной сывороткой (до 20000 АЕ в первый день), затем ежедневно по 10000 АЕ в течение 5-7 дней; гамма-глобулин по 2 мл внутримышечно через день № 4; системные кортикостероидные препараты; десенсибилизирующие средства, инфузии плазмы крови, поливитамины. Местно - антисептики, дезинфицирующие, эпителизирующие средства. Необходимо полноценное высококалорийное питание. Мадагаскарская нома встречается у детей (1-7 лет) на острове Мадагаскар, прилегающих островах, в некоторых арабских странах. Заболевание чаще поражает здоровых детей, эпидемиологически не опасно. Для нее характерно более продолжительное (до 1,5 мес) и относительно доброкачественное течение по сравнению с «классической» номой. Наблюдается язвенно-некротический распад слизистой оболочки десен с гнойно-кровянистым отделяемым, расшатывание зубов (иногда их выпадение), поражение верхней и нижней челюстей, перфорация щек. Язык, глотка и миндалины в процесс не вовлекаются. Реакция региональной лимфатической системы выражена незначительно. Отмечается лихорадка (38,5°С-39°С), слабость, желудочно-кишечные расстройства, боли в очагах поражения. При тяжелом течении возможен сепсис. Исход болезни - обезображивающие лицо рубцы. Лечение. См. «нома». | ||||||||||||||||