Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
Примечание: aACTG - AIDS Clinical Trial Group, bB-симптоматика-неясная лихорадка, ночные поты или диаррея, длящаяся более 2 недель, потеря веса более 10%. Диагностика. Саркома Капоши обладает рядом клинических признаков, таких как синюшная окраска, расположение по линиям кожного рисунка, желто-зеленая околоочаговая окраска (кровоизлияния), отеки, диссемининация (часто с вовлечением слизистой), которые уже позволяют поставить клинический диагноз. Это, в частности, касается пациентов, у которых уже известно наличие ВИЧ-инфекциии или другой формы иммунодефицита или же присутствуют клинические признаки такового (например Mundsoor, ульцерирующий генитально-анальный герпес и т.д.). В случае единичных опухолей или же в иных сомнительных случаях, а также в рамках дотерапевтического исследования стадийности в зависимости от размера опухоли осуществляется эксцизионноя или инцизионная биопсия для гистологического подтверждения диагноза. Для диагностики распространенности необходим полный осмотр пациента (включая слизистые), сонографический статус лимфоузлов, гастродуодено- и ректоскопия, а также рентгенологическое исследование грудной клетки и абдоминальная сонография. В случае необходимости проводится компюъютерная томография грудной клетки и брюшной полости. Серологический маркер опухоли отсутствует, однако ПЦР - подтверждение герпесного вируса саркомы Капоши (соответствует герпесному вирусу человека 8) в крови опухолевого образования у ВИЧ-инфицированных предшествует Саркоме Капоши или параллельно с ней. Терапия. Общепризнанной стандартной схемы терапии саркомы Капоши до сих пор нет. ВИЧ-инфицированные пациенты, которые при диагнозе саркомы Капоши еще не получали противовирусную терапию, должны получить ее в любом случае. По наблюдениям Франкфуртской университетской клиники достаточная антивирусная терапия (уменьшение вирусной нагрузки в сыворотке ниже диагностического порога, увеличение абсолютного числа CD4-клеток/l) у ряда пациентов приводит к стабилизации саркомы Капоши и даже ведет к ее регрессии. Согласно современному уровню знаний рекомендуется комбинация одного или двух ингибиторов реверсной транскриптазы с ингибитором протеиназы. Чаще всего лечение проводят по следующим методикам:
Оперативная терапия. Поскольку саркома Капоши является мультилокулярным системным заболеванием, оперативная терапия ограничивается первичными эксцизионными биопсиями для постановки диагноза и паллиативным устранением мелких опухолей, неудобных с косметической точки зрения. Отсутствие метастазирования и быстрая диссеминация делают любые другие сверх упомянутых оперативные вмешательства нецелесообразными. Поскольку опухоль часто шире захватывает окружающие ткани, чем это видно клинически, могут быть рецидивы in loco. Возможность возникновения новых опухолей после локального травматизирования (операций, повреждений) в смысле феномена Кебнера также требует сдержанности относительно оперативных мероприятий. Лучевая терапия. Саркома Капоши считается очень чувствительной к лучевой терапии опухолью. Степень регрессии для классической саркомы Капоши и саркомы Капоши с ятрогенной иммуносупрессией составляет 80-90%. ВИЧ - ассоциированная саркома Капоши также успешно лечится малыми дозами облучения. Поверхностную пятнистую и бляшкообразную саркому Капоши следует лечить Orthvolt-терапией (методика мягкого облучения) или же высокоэнергетическими электронами. Общая доза должна составлять 20-30 Gy с разбитием на фракции (по 3 в неделю). Энорально единичные дозы должны составлять 1,8 -2,0 Gy , в остальных случаях переносимы и более высокие индивидуальные дозы в 4-5 Gy, подобранные в зависимости от клинической ситуации. Облучаемый участок должен выходить за видимый край опухоли на 0,5-1,0 см, чтобы избежать рецидивов. Следует избегать перекрещивающихся участков облучения и защищать окружающие ткани свинцовой маской. Крупноразмерные саркомы Капоши с отеком и/или поражением лимфоузлов следует по возможности лечить с традиционным фракционированием (5 х 2 Gy в неделю) до достижения полной целевой дозы в 40 Gy в неделю. Химио- и иммунотерапия. Системная химиотерапия в случае классической саркомы Капоши вследствие малоагрессивного ее течения, редких и, как правило, поздних органных манифестаций при пожилом возрасте пациентов применяется лишь в единичных случаях с висцеральным поражением. На первый план выдвигаются локальные мероприятия. Для лечения эндемической (ВИЧ - ассоциированной) саркомы Капоши применяютя терапевтические схемы моно- или комбинационной терапии винкаалкалоидами. Саркома Капоши у пациентов с ятрогенной иммуносупрессией может регрессировать после отмены иммуносупрессивной терапии. Слабо прогрессирующие опухоли без вовлечения органов лечатся у таких пациентов как классическая саркома Капоши. Куративной терапии эпидемической ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши с явным удлинением времени выживания до сих пор нет. У таких пациентов существенным фактором риска является обусловленная химиотерапией супрессия костного мозга и, как ее результат, дополнительная имунная супрессия: угрожающие жизни оппортунистические инфекции (РСР, токсоплазмоз, СМV-инфекции и т.п.) при химиотерапии встречаются вдвое чаще, чем при нелеченной саркоме Капоши. Чтобы как можно дольше поддержать качество жизни пациента, в случае ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши химиотерапию проводят только при быстром прогрессировании опухоли и/или вовлечении внутренних органов. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ
Сопроводительные медикаменты для профилактики оппортунистических инфекций должны приниматься только при еще хорошей исходной иммунологической ситуации (клетки CD4/l лишь немного ниже исходного диапазона). Прием котримоксазола (1 х 480 мг/день или 3 х 960 мг/неделю) считается в настоящее время стандартом для первичной профилактики РСР и токсоплазмоза. Из-за миелотоксического действия химиотерапевтических препаратов на уже поврежденную ВИЧ-заболеванием гематопоэтическую систему необходимо сопроводительное лечение G(M)-GSF, эритропоэтином или же переливания крови. Наиболее употребительные схемы химиотерапии приведены в таблице 3. Выбор соответствующего терапевтического препарата или комбинационных препаратов зависит прежде всего от общего состояния больного и профитля е побочных действий лекарственных веществ. При ВИЧ - ассоциированной периферической панзитопении следует предпочесть менее миелотоксические вещества, такие как винкристин или бломицин. При ВИЧ - ассоциированной периферической нефропатии следует избегать винкаалкалоидов. Комбинация химиотерапевтических прапаратов с антиретровирусным веществом зидовудином осложняется его дополнительным миелосупрессивным действием. Клинические исследования с химиотерапевтическими препаратами в комбинации с новыми частично менее миелосупрессивными антиретровирусными веществами (DDI, DDC, 3NC, d4T, невирапин, ловирид, сакинавир, ритонавир и индинавир) еще не завершены. Таблица 3 ХИМИОТЕРАПИЯ САРКОМЫ КАПОШИ
Иммунотерапия. Для лечения саркомы Капоши применяются различные интерфероны класса I (IFN-alpha 2a, 2b; IFN - beta) в очень разных дозировках и с разными интервалами (таблица 4). Классическая спорадическая саркома Капоши имеет степень ремиссии на интерфероны класса I 60-70%. Стандартизированной схемы лечения в настоящее время не существует. Интерферон-гамма приводит к прогрессии опухоли и является противопоказанным. Монотерапией интерфероном-альфа и бета достигают при ВИЧ - ассоциированной саркоме Капоши при еще функционирующей клеточной иммуной системе (CD4 > 400/l) высоких степеней ремиссии. При уже начавшемся иммунодефиците (CD4 200 - 400/l) степень реагирования улучшает дополнительная антиретровирусная терапия (AZT, DDI, DDC). При прогрессирующем иммунодефиците (CD4 < 200/l, В-симтомы ВИЧ-инфекции, оппортунистические инфекции) интерфероны мало- или неэффективны. Возможно причина этому сильно повышенный в этой фазе заболевания эндогенный уровень интерферона-альфа в сыворотке. Существенными сопровождающими явлениями высоких терапевтических доз интерферона (до 18 Mio. I.E./m2) являются выраженные гриппоподобные симптомы общего состояния организма, которые вызывают необходимость терапии парацетамолом. К тому же имеется токсичность спинного мозга с анемией, нефропенией и быстро начинающейся тромбоцитопенией, а также потенциальная гепато- и кардиотоксичностью. Стоимость лечения высокая. Таблица 4. ТЕРАПИЯ ИНТЕРФЕРОНАМИ ПРИ САРКОМЕ КАПОШИ
Местная химио- и иммунотерапия имеет в отличие от системной преимущество либо незначительных, либо и вовсе отсутствующих побочных действий. В опухоли можно достигнуть высоких концентраций прямо антипролиферативно действующих интерферонов и химиотерапевтических веществ. Местная терапия проводится амбулаторно и стоит значительно дешевле. Варианты местной противоопухолевой терапии синдрома Капоши приведены в таблице 5. Таблица 5 МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ САРКОМЫ КАПОШИ: СТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ОПУХОЛИ
Диспансерное наблюдение. Поскольку классическая саркома Капоши пожилых людей встречается редко, надежных данных о пользе регулярного диспансерного контроля до сих пор не имеется. Медленная прогрессия опухоли позволяет считать целесообразным проведение клинического контроля с интервалом в 6 месяцев. При ВИЧ-ассоциированной эпидемической саркоме Капоши интервалы диспансерного контроля определяет течение основного ВИЧ-заболевания с присущими ему оппортунистическими инфекциями. Так как в отдельных случаях даже при пока хорошо сохраняющихся остаточных функциях клеточной иммунной системы (CD4 > 400 l) следует рассчитывать на быструю прогрессию опухоли и вовлечение других органов, рекомендуется контроль степени клинического распространения через каждые 3 месяца (кожа, слизистые, лимфатические узлы), а также через 6-12 месяцев контроль легких (рентгеноскопия грудной клетки) и желудочно - кишечного тракта (при необходимости сонография, эндоскопия). Надежные данные по диспансерному ведению опухоли, которое привело бы к увеличению степени ее излечивания благодаря строгому контролю, для саркомы Капоши при ятрогенном иммунодефиците, а также для африканской и ВИЧ-ассоциированной саркоме Капоши до сих пор отсутствуют. ГЕНОДЕРМАТОЗЫ ИХТИОЗЫ Ихтиозы представляют гетерогенную группу наследственных заболеваний, характеризующихся чрезмерным шелушением кожи. Термин “ихтиоз” происходит от греческого “ichty”, означающего “рыба”. Наиболее часто встречаются наследственные формы ихтиозов, но не исключено возникновение этого состояния вторично по отношению к другим заболеваниям. Существует много форм ихтиоза и целый ряд редких синдромов, включающих ихтиоз как один из симптомов. Мы рассмотрим лишь четыре основные формы, которые встречаются чаще всего: обыкновенный ихтиоз, Х - сцепленный ихтиоз, ламеллярный ихтиоз, эпидермолитический ихтиоз. Таблица 2. КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ИХТИОЗОВ
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||