Частная дерматология
 Скачать 2.86 Mb.
|
|
ОСНОВНЫЕ (главные или обязательные) критерии:
ВТОРИЧНЫЕ признаки (дополнительные или вспомогательные критерии) атопического дерматита (табл. 7.1.). Таблица 7.1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Хотя диагноз атопического дерматита кажется достаточно прямолинейным, существуют пограничные случаи и некоторые другие кожные состояния у атопических лиц, поэтому важно придерживаться вышеуказанных диагностических критериев. Для постановки диагноза необходимо, как минимум, наличие трех главных и трех дополнительных признаков. Европейская оперативная группа по атопическому дерматиту (European Task Force on Atopic Dermatitis) в 1993 году разработала метод балльной оценки тяжести этого заболевания: индекс СКОРАД (The SCORAD Index). При атопическом дерматите диагностика направлена в первую очередь на выявление причинной связи с различными аллергенами, которые играют ведущую роль в развитии воспаления кожи. Важным является сбор аллергологического анамнеза, включающего историю развития поражения кожи, семейный аллергологический анамнез, наличие атопических респираторных проявлений, сопутствующие заболевания кожи, наличие в анамнезе факторов риска (течение беременности и родов, характер вскармливания, наличие инфекции в младенческом возрасте, прием антибактериальных препаратов в раннем детстве, сопутствующие заболевания и очаги фокальной инфекции, непереносимость лекарственных препаратов). Аллергологическое обследование предусматривает постановку кожных проб (вне обострения и при отсутствии антигистаминной терапии) и провокационных тестов. При торпидном рецидивирующем течении дерматоза и распространенных поражениях кожного покрова проводится определение специфических IgE и IgG4 - антител к неинфекционным аллергенам с помощью МАСТ (множественного аллергосорбентного теста) или РАСТ (радиоаллергосорбентного теста). проводятся также другие параклинические и специальные инструментальные методы исследования (табл. 7.3.) Таблица 7.3. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ [Феденко Е.С., 2000]
Лечение. Комплексная терапия атопического дерматита включает проведение следующих мероприятий: гипоаллергенная диета (особенно у детей); медикаментозное лечение; физиотерапия и курортное лечение; профилактические меры. Гипоаллергенная диета включает следующие основные принципы:
Такая диета назначается в острый и подострый периоды заболевания сроком на 1,5-2 месяца, затем проводят ее постепенное расширение за счет введения ранее элиминированных продуктов. При отсутствии положительной динамики от используемой диеты в течение 10 дней, следует пересмотреть диету. Медикаментозное лечение. Для лечения атопического дерматита предложено так много разнообразных средств, что говорят о направленной полипрагмазии в терапии этого заболевания. Главными целями при проведении терапевтических мероприятий при атопическом дерматите являются две: купирование зуда и уменьшение воспалительных явлений в коже. Обязательными условиями для достижения этих целей являются коплексный и индивидуальный подход. При обострении атопического дерматита прежде всего проводят общую терапию антигистаминными препаратами и местное лечение противозудными и стероидными средствами. Противовоспалительное лечение включает назначение антигистаминных препаратов, рутина, препарата кальция, салицилата натрия, глицирама. Эти препараты оказывают также гипосенсибилизирующее, дезагрегантное действие. Противогистаминные препараты оказывают противозудное, противовоспалительное, противоаллергическое и седативное действие, что обусловливает их эффективность в период обострения атопического дерматита. Антигистаминные препараты имеют три фазы действия: фаза терапевтического эффекта, фаза привыкания и фаза обратного эффекта. Это было прослежено на результатах лечения димедролом, супрастином, пипольфеном. Они хорошо действуют в течение недели, а затем наступает привыкание. Поэтому при необходимости рекомендуется менять препараты. Используются следующие антигистаминные препараты: димедрол, тавегил, супрастин, пипольфен, фенкарол, бикарфен, перитол, кларитин (лоратадин), гисманал, фенистил, астемизол, терфенадин. Препараты кальция до сих пор применяются в качестве высокоэффективных средств при воспалительных дерматозах (хлористый кальций, лактат кальция, глюконат кальция). Среди других противовоспалительных препаратов рекомендуются рутин, аскорбиновая кислота, фитопрепараты солодки, глицирам. Мембраностабилизирующие средства обладают также антилибераторным действием, ослабляют действие освобождающихся медиаторов воспаления и устраняют гемокоагуляционные нарушения и микроциркуляции. Применяют следующие препараты: кетотифен (задитен, астафен, кетасма), циннаризин (стугерон), трентал, курантил, ксантинола никотинат, теоникол, никотинамид, гепарин, контрикал. Лечение атопического дерматита предусматривает также элиминацию аллергенов, иммунных комплексов и токсинов, восстановление реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение функции выделительных систем, в том числе выделительной функции кожи, улучшение метаболизма. С этой целью применяются энтеральная сорбция, инфузионная терапия (реополиглюкин, гемодез), натрия тиосульфат, кальция пантотенат, мочегонные средства, промывания кишечника. Для восстановления функций печени и желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите рекомендуется применение гепатопротекторов (карсил, легалон, ЛИВ-52, липоевая кислота, эссенциале-форте) и ферментных препаратов в соответствии с данными копрограмм при гастрической и панкреатической недостаточности: панкреатин, ораза, энзистал; при энтеритном синдроме - панзиформ, панкурмен, мезим-форте; при недостаточности желчеотделения - фестал, дигестал, желчегонные средства (препараты желчных кислот, кукузные рыльца, мята, ромашка). При нарушениях Т-клеточного иммунитета назначают препараты вилочковой железы - тималин, тактивин. Клеточный и гуморальный иммунитет стимулируют метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия. Иммунокорригирующим действием обладают ксимедон, диуцифон, спленин. При нарушениях гуморального иммунитета применяют заместительную терапию - гамма-глобулин, иммуноглобулин. При явлениях дисбактериоза назначают средства, восстанавливающие эубиоз в кишечнике: лактобактерин (от 3 до 10 доз в сутки: утром за 30-40 минут до еды в течение месяца), бифидумбактерин (от 2 до 6 доз утром натощак в течение 1,5 месяца), бификол, колибактерин, бактисубтил (от 3 до 6 капсул в день). Седативные средства: транквилизаторы (тазепам, нозепам; нейролептики с седативным действием (малые дозы сонапакса, хлорпротиксена), эгнолин, терален, отвар пустырника. Вегетотропные препараты: пирроксан, бутироксан, стугерон, амизил, метамизил. Антидепрессанты: амитриптилин, пиразидол, азафен, людиомил. Психостимуляторы и метаболиты: пикамилон, пантгам, глицин, липоцеребрин, церебролизин, сапарал, настойка аралии. При тяжелых, распространенных, рецидивирующих, торпидных формах атопического дерматита рекомендуется применение иммуносупрессивного препарата циклоспорин А (сандимун, неорал). Циклоспорин А подавляет активность Т-клеток и снижает их антигенную чувствительность в основном за счет блокирования интерлейкинового механизма. Наружное лечение. Противовоспалительные и редуцирующие средства: дерматологический компресс с теплыми растворами (1%-ный раствор ихтиола, 1%-ная жидкость Бурова, отвар чая или примочки с 0,25%-ным раствором сульфата цинка) на 30-40 минут два раза в день, жировые взбалтываемые взвеси. Пасты с 2-5% АСД (3-я фракция), 25-33% нафталанская нефть, 2% борно-цинк-нафталановая паста, 2% борно-дегтярная, 1% ихтиоловая мазь, 5% дерматоловая. Папавериновый крем 1%-ный; 1%-ная индометациновая мазь; “Дермарэф” (5%-ная мазь биена); 1%-ная бутадионовая мазь, пармидиновая мазь; 1%-ный линимент глицирама. Антимикробные и антимикотические средства: анилиновые краски, хлоргексидин 0,05%-ный; 2%-ная линкомициновая паста; пасты с анилиновыми красками, левомицетином, фузидином, гентамицином, стрептоцидом; 1%-ный клотримазоловый крем; мазь “Фастин”, жидкость Митрошина, сангвиритрин, хлорофиллипт, иманин, новоиманин. Эпителизирующие, питательные, смягчающие средства: мазь ацемина; 5%-ная метилурациловая мазь; мазь “Солкосерил”, “Актовегин”, “Вульнузан”, облепиховое масло, солидоловая мазь Рыбакова, автоловая мазь, линимент алоэ, липофундин, пантенол. Рассасывающие (лихенификацию и инфильтрацию) средства: 10%-ная мазь АСД (фракция 3) с ихтиолом; 10%-ный ихтиол-нафталановый линимент; жидкость Митрошина, парафин. ФИЗИОТЕРАПИЯ Фототерапия. Фототерапия УФ-светом проводится в целом как мероприятие, дополняющее лечение атопического дерматита, а также для стабилизации кожи в конце других терапевтических мероприятий при выходе заболевания из острой стадии. Различают терапию селективным УФ-В-спектром (СУФ), комбинации УФ-В с УФ-А, ПУВА и новейшую монотерапию “высокодозированным” УФ-А. Недостатком фототерапии является усиленное высыхание кожи атопика и повышенный риск раковых заболеваний. Механизм действия фототерапии на атопический дерматит еще недостаточно исследован. Известно, что УФ-В-свет приводит к торможению клеточно опосредованных иммунных ответов, в частности, посредством количественного уменьшения или ослабления активности клеток Лангерганса. Новые методы исследования указывают также на то, что УФ-В явно тормозит экспрессию ICAM-1 на кератиноцитах человека и тем самым может привести к подавлению воспалительной реакции в коже. Возможно, определенную роль играет также противомикробный эффект. Точных данных о специфическом воздействии ПУВА и отдельно УФ-А-облучения на атопический дерматит пока не имеется. Существует мнение, что в качестве действующего механизма имеет место особое действие УФ-А-излучения на IgE-несущие клетки Лангерганса. Перед началом лечения следует исключить прием фотосенсибилизирующих медикаментов. Рекомендуется предварительный врачебный осмотр. Дети дошкольного возраста меньше подходят для фототерапии, поскольку с учетом их подвижности трудно точно определить дозу облучения. Пациенты с типом кожи I уже при малых УФ-дозировках реагируют тяжелой длительной эритемой, так что терапевтически эффективные дозы едва ли удается применить. Противопоказано применение УФ при одновременно имеющих место провоцируемых светом дерматозах. Селективная фототерапия УФ-В. Селективная УФ-В-фототерапия (СУФ). Начальные дозы СУФ-облучения (преимущественно 290-320 нм) должны соответствовать индивидуальной дозе для минимальной эритемы (MЭД) в диапазоне УФВ. Во время 2-го сеанса MЭД повышается на 50%, при третьем - на 40% и последующих - на 30%. Следует стремиться как минимум к 3, а лучше к 5 сеансам в неделю. При нежелательном появлении слишком сильной эритемы лечение нужно прервать и применить при необходимости топические кортикостероиды. После затухания эритемы следует продолжать облучение в дозе, составляющей 50% от предыдущего облучения. При многодневном прерывании терапии лечение продолжают также в дозе, составляющей половину от назначенной перед прерыванием терапии. Побочные действия - это возможность солнечного дерматита, а также риск развития эпителиальной или меланоцитарной неоплазии. При облучении рекомендуется закрывать лицо и область гениталий. В последнее время при тяжелом атопическом дерматите рекомендуются лампы с узким спектром УФ-В (312 + 2 нм), однако достаточного опыта применения таких ламп еще нет. Комбинация УФ-В и УФ-А-облучения (УФ-AB-терапия). Новейшие исследования позволяют предположить, что комбинация УФ-В (300 + 5 нм) c УФ-А (350 + 30 нм) имеет при атопическом дерматите лучший эффект, чем только одно УФ-А или СУФ-облучение. Эффект длительности лечебного воздействия при такой комбинации также кажется большим. Однако этот вариант лечения не применяется как монотерапия, а, как правило, в качестве сопутствующего мероприятия при местном применении кортикостероидов. Одновременное облучение пациента осуществляется двумя различными источниками света в одной и той же кабине. Для начала лечения снова определяется MЭД и при 80% MЭД начинают первое облучение. Начальная УФ-А доза должна при этом составлять около 3 Дж/cм2, а начальная доза УФ-В дожна составлять 0,02 Дж/cм2. Продолжение облучения осуществляется по аналогии с облучением при СУФ. Повышение дозировки для обоих видов облучения сответствует начальной дозе и должно при максимальной дозировке составлять 6 Дж/cм2 для УФ-А и 0,18 Дж/cм2 для СУФ. Побочные действия и противопоказания такие же, как и для СУФ-терапии. ПУВА-терапия показана только при обострении атопического дерматита, при котором имеются противопоказания к применению кортикостероидов. При этом реакция на терапию довольно хорошая, однако применение ПУВА до достижения стабильного результата требует в целом в два раза больше сеансов, чем, например, необходимо при псориазе. В одном из последних исследований указывалась средняя необходимая кумулятивная доза УФ-А в 118 Дж/cм2, а среднее число необходимых сеансов - 59. Быстрая отмена часто связана с явлением “рикошета” или реакции подавления после возбуждения. Примение ПУВА у подростков и молодежи должно происходить только по строгим показаниям и после соответствующих предварительных обследований. Именно у молодых пациентов с атопией к этому виду терапии следует относится очень осторожно из-за его еще неизвестных долговременных эффектов. Для женщин, желающих иметь детей и беременных, а также лиц с заболеваниями печени и почек, ПУВА-терапия противопоказана. Акупунктура (иглорефлексотерапия). Учитывая сложность патогенеза и разнообразие клинических проявлений атопического дерматита, рекомендуется составлять рецептуру точек с учетом их общего действия и локализации высыпаний на коже. Индуктотермия на область надпочечников. Назначается при атопическом дерматите со снижением функциональности активности коры надпочечников у больных. Используют высокочастотную индуктотермию резонансным индуктором (ЭВТ-1) от аппарата “УВЧ-30”. Индуктор располагают со стороны спины на уровне Т10-Т12, доза слаботепловая, продолжительность 5-10 мин, первые 5 процедур ежедневно, затем через день, на курс 8-10 процедур. Воздействие на область надпочечников проводится индуктотермией СВЧ (диапазона СМВ и ДМВ) от аппаратов “Луч-3” и “Ромашка”, на курс 10-15 процедур через день. Магнитотерапия переменным или постоянным магнитным полем. Переменное магнитное поле от аппарата “Полюс” рекомендуется в острый и подострый периоды атопического дерматита с целью влияния на центральную и вегетативную нервную систему, на тканевую трофику. Воздействие осуществляется сегментарно на воротниковую, поясничную области и местно на очаги поражения кожи: используются индукторы с прямым сердечником, режим непрерывный, форма тока - синусоидальная. Интенсивность переменного магнитного поля от 8,75 до 25 мТ, продолжительность 12-20 минут, на курс 10-20 процедур, ежедневно. Центральная электроаналгезия (ЦЭАН) - электротерапия и электротранквилизация путем чрезкожной электростимуляции импульсными токами. Метод применяется у больным атопическим дерматитом с неврозоподобными состояниями. Центральной электроаналгезией достигается изменение поляризационных и электропроводных свойств тканей, что создает благоприятные условия для нормализующего воздействия на ЦНС. Импульсное воздействие производится при лобно-шейном положении электродов аппарата “ЛЭНАР” с частотой от 800 до 1000 гц, длительностью импульсов от 0,1 до 0,5 мс и среднем значении тока от 0,6 до 1,5 ма. Продолжительность процедуры ограничивается 40 мин, курс лечения составляет 10-15 ежедневных процедур. Низкоэнергетическое лазерное излучение. Лечение низкоинтенсивным лазерным облучением проводится с помощью аппарата “Узор”: импульсный режим 2 Вт, частота импульсов 3000 Гц, длина волны 0,89 мкм. Курс лечения составляет 12-15 процедур ежедневно. Лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия). Метод показан больным с избыточным весом, резистентностью заболевания к другим видам терапии, а также с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Разгрузочно-диетическая терапия (методика Ю.С. Николаева) продолжается в течение 28-30 дней. Разгрузочный период длится 14-15 дней, в течение которого при полном воздержании от пищи больным назначают ежедневные клизмы, прием минеральной воды до 3 литров в сутки, ежедневный душ с последующим применением смягчающих кремов. Восстановительный период продолжительностью 14-15 дней начинается с приема фруктовых соков в первые дни, затем тертых овощей и фруктов с переходом на специальную молочно-растительную диету. Гипербарическая оксигенация (ГБО). Метод показан больным атопическим дерматитом с явлениями гипотонии, астеникам, а также с сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися симптомами анемии. Сеансы ГБО проводят в одноместной барокамере типа ОКА-МТ. Давление кислорода составляет 1,5 атм, продолжительность сеанса - 40 мин, на курс лечения назначают обычно 10 сеансов. Терапевтическое действие метода связано с активацией ферментного звена антиоксидантных систем, повышением парциального давления кислорода в пораженных тканях, в частности, в коже, и улучшением микроциркуляции за счет увеличения скорости кровотока, уменьшения степени агрегации эритроцитов и нормализации реологических свойств крови. Плазмаферез. Метод экстракорпоральной детоксикации в виде плазмафереза назначают больным с торпидным течением, эритродермическим вариантом заболевания, а также при лекарственной непереносимости. В условиях хирургической процедурной из локтевой вены кровь эксфузируют в пластикатные контейнеры и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин при температуре +22оС. Плазму удаляют, а форменные элементы реинфузируют больному в плазмозамещающих растворах. Объем удаляемой плазмы составляет от 300 до 800 мл, что компенсируют таким же или чуть большим объемом плазмозаместителей. Процедуры проводят обычно 1 раз в 2-3 дня, до 8-12 на курс; при особо тяжелых формах - ежедневно. При плазмаферезе организм освобождается от патологических метаболитов, циркулирующих иммунных комплексов и очищают его рецепторы, повышая чувствительность организма к различным лечебным, в том числе медикаментозным, воздействиям. Для лечения больных атопическим дерматитом применяются также другие методы физиотерапии: пунктурная физиотерапия (фонопунктура, лазеропунктура); миллиметроволновая терапия (КВЧ-терапия); ультразвуковая терапия (ультразвук паравертебрально и ультразвук на очаги поражения - ультрафонофорез); эндоназальный электрофорез антигистаминных препаратов; диадинамотерапия области шейных симпатических узлов. Санаторно-курортное лечение - пребывание в местных санаториях привычного климата и на курортах с морским климатом (Евпатория, Анапа, Сочи, Ялта). Климатотерапия в теплое время года проводится в виде воздушных, солнечных ванн и морских купаний. Курорты обладают возможностью применения сероводородных, родоновых, морских ванн, грязелечения. Лечение минеральными водами назначается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени. Профилактические меры: генетическая консультация; ограничения в пище (диетические мероприятия у детей и взрослых для клинически доказанных случаев на определенный период времени); избегание аэроаллергенов (исключить контакт с кошками, собаками, лошадьми, коровами, свиньями; не заводить домашних животных; исключить курение в доме; использование вытяжки на кухне; исключить контакт с растениями, образующими пыльцу); против клещей домашней пыли - тщательная чистка ковров и влажная уборка квартиры; удаление из спальни ковров, занавесей, собирающих пыль; использование подушек с полиэстроловым наполнителем, частая стирка постельного белья; устранение источников скопления пыли, в том числе телевизор и компьютер); против сухости кожи - смазывание кожи кремами после купания, масла для купания, увлажнение помещений - поддержание относительной влажности около 40%; избегание перегрева, потения, тяжелых физических упражнений; избегать шерстяной грубой одежды и синтетических тканей, “непроницаемых” тканей; диспансерное наблюдение (информация для пациентов с атопическим дерматитом и учет этих больных); обучение родителей больных детей атопическим дерматитом. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||