Чмт. Черепномозговая травма классификация, патоморфогенез, общая и очаговая симптоматика в клинике чмт, принципы лечения
 Скачать 73.73 Kb.
|
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО С ЧМТГрадации состояния сознания при ЧМТ Мы выделяем следующие 7 градаций состояния сознания при ЧМТ: 1) ясное; 2) оглушение умеренное; 3) оглушение глубокое; 4) сопор; 5) кома умеренная; 6) кома глубокая; 7) кома терминальная. Ясное сознание Определение. Сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «я», адекватным ситуации и полезным для самого себя и других лиц действиям при полном осознании их возможных последствий. Ведущие признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции. Оглушение Определение. Угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени – умеренное и глубокое. Ведущие признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд. Сопор Определение. Глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители. Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли. Кома Определение. Выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (I); глубокую (II); терминальную (III). Ведущие признаки умеренной комы (I): неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Ведущие признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Ведущие признаки терминальной комы (III): мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз. Использование представленных градаций состояния сознания позволяет правильно и однозначно оценивать этот ведущий признак острой ЧМТ и адекватно сравнивать группы пострадавших в различных нейрохирургических учреждениях. Следует учитывать, что предложенная классификация распространяется только на непродуктивные формы нарушения сознания по типу выключения, дефицита, угнетения, количественного снижения психической деятельности (преимущественно за счет страдания срединно-стволовых структур). Она не включает продуктивные формы нарушения сознания по типу помрачения, спутанности, дезинтеграции (делирий, онейроид, сумеречные состояния и др.), обусловленные преимущественным нарушением функций полушарных образований, не охватывает и такие обычно протяженные посткоматозные состояния, как вегетативное состояние, акинетический мутизм и др. Шкала комы Глазго Признание в мировой нейротравматологии получила так называемая шкала комы Глазго (ШКГ), разработанная в 1974 г. G.Teasdaile и В.Jennett. ШКГ широко используется для быстрой ориентирующей количественной оценки нарушения сознания при ЧМТ. Ее несомненные достоинства – простота и доступность (и не только для медицинского персонала). Однако не следует этим чрезмерно обольщаться и забывать, что сфера адекватного применения ШКГ не охватывает многие аспекты состояния сознания пострадавшего и, конечно, не заменяет его развернутого изучения и описания. Состояние больных по ШКГ оценивается на момент поступления и через 24 ч по 3 параметрам: открывание глаз, словесный и двигательный ответ на внешние раздражители. Спонтанное открывание глаз оценивается в 4 балла, открывание на звук – 3, боль – 2, отсутствие реакции – 1. Развернутая спонтанная речь – 5 баллов, спутанная речь и произнесение отдельных фраз – 4, произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно – 3, невнятное бормотание – 2, отсутствие речевого ответа на внешние раздражители – 1. Движения, выполняемые по команде, оцениваются в 6 баллов, локализация боли – 5, отдергивание конечности в ответ на боль – 4, патологические сгибательные движения – 3, патологические разгибательные движения – 2, отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение) – 1. Суммарная оценка состояния сознания пострадавшего по ШКГ варьирует от 3 до 15 баллов. При этом принято, что 3–7 баллов соответствуют тяжелой ЧМТ, 8–12 – среднетяжелой ЧМТ, 13–15 – легкой ЧМТ.  Оценка тяжести состояния в остром периоде ЧМТ, включая прогноз как для жизни, так и для восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при учете как минимум 3 слагаемых, а именно: 1) состояния сознания; 2) состояния жизненно важных функций; 3) состояния очаговых неврологических функций. Представим рубрикацию этих основных категорий симптомов. I. Состояние сознания: а) ясное; б) оглушение умеренное; в) оглушение глубокое; г) сопор; д) кома умеренная; е) кома глубокая; ж) кома терминальная. II. Жизненно важные функции: а) нет нарушений: дыхание – 12–20 дых./мин, пульс – 60–80 уд./мин, АД в пределах 110/60–140/80 мм рт. ст., температура тела не выше 36,9°С; б) умеренные нарушения: умеренная брадикардия (51–59 уд./мин) или умеренная тахикардия (81–100 уд./мин), умеренное тахипноэ (21–30 дых./мин), умеренная артериальная гипертония – АГ (в пределах от 140/80 до 180/100 мм рт. ст.) или гипотония (ниже 110/60 до 90/50 мм рт. ст.), субфебрилитет (37,0–37,9°С); в) выраженные нарушения: резкое тахипноэ (31–40 дых./мин) или брадипноэ (8–10 дых./мин), резкая брадикардия (41–50 уд./мин) или тахикардия (101–120 уд./мин), резкая АГ (свыше 180/100–220/120 мм рт. ст.) или гипотония (ниже 90/50 до 70/40 мм рт. ст.), выраженная лихорадка (38,0–38,9°С); г) грубые нарушения: крайняя степень тахипноэ (свыше 40 дых./мин) или брадипноэ (менее 8 дых./мин), крайняя степень брадикардии (менее 40 уд./мин) или тахикардии (свыше 120 уд./мин), крайняя степень АГ (выше 220/120 мм рт. ст.) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм рт. ст.), резкая лихорадка (39,0–39,9°С); д) критические нарушения: периодическое дыхание или его остановка, максимальное АД<60 мм рт. ст., несосчитываемый пульс, гипертермия (40°С и выше). III. Очаговые неврологические нарушения: 1) стволовые признаки: а) нет нарушений: зрачки paвны, с живой реакцией на свет, корнеальные рефлексы сохранены; б) умеренные нарушения: корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм; в) выраженные нарушения: одностороннее расширение зрачков, клонотоничный нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела; г) грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела; д) критические нарушения: двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, apeфлeкcия, мышечная атония. 2) полушарные и краниобазальные признаки: а) нет нарушений: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, черепно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранены; б) умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепно-мозговых нервов; в) выраженные нарушения: выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепно-мозговых нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонотонических судорог в конечностях; г) грубые нарушения: грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепно-мозговых нервов, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях; д) критические нарушения: грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги. Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с ЧМТ: 1) удовлетворительное; 2) средней тяжести; 3) тяжелое; 4) крайне тяжелое; 5) терминальное. Удовлетворительное состояние Критерии: • сознание ясное; • жизненно важные функции не нарушены; • очаговые симптомы отсутствуют или мягко выражены (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза). При квалификации состояния как удовлетворительного допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший. Состояние средней тяжести Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру): • состояние сознания – ясное или умеренное оглушение; • жизненно важные функции – не нарушены (возможна лишь брадикардия); • очаговые симптомы – могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей; парезы отдельных черепно-мозговых нервов; слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др. Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.). Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определения состояния больного как средней тяжести. Аналогично выявление моно- или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии и других при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести наряду с объективными допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли). Угроза для жизни (при адекватном лечении) – незначительна; прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный. Тяжелое состояние Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру): • состояние сознания – глубокое оглушение или сопор; • жизненно важные функции – нарушены, преимущественно умеренно, по 1–2 показателям; • очаговые симптомы: а) стволовые – выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и пр.); б) полушарные и краниобазальные – выражены четко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плеши). Для констатации тяжелого состояния пострадавшего допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжелого. Аналогично – выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелого. Аналогично – выявление нарушений жизненно важных функций по 2 и более показателям независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелого. Угроза для жизни – значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный. Крайне тяжелое состояние Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру): • состояние сознания – умеренная или глубокая кома; • жизненно важные функции – грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам; • очаговые симптомы: а) стволовые – выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.); б) полушарные и краниобазальные – выражены резко (вплоть до двусторонних и множественных парезов). Угроза для жизни – максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный. Терминальное состояние Критерии: • состояние сознания – терминальная кома; • жизненно важные функции – критические нарушения; • очаговые симптомы: а) стволовые – двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов; б) полушарные и краниобазальные – перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз: выживание, как правило, невозможно. При пользовании приведенной шкалой оценки тяжести состояния для диагностических, и особенно прогностических суждений, следует учитывать временной фактор – длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15–60 мин после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности. Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6–12 ч, то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой ЧМТ. При сочетанной ЧМТ следует учитывать, что наряду с мозговым слагаемым ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.). |