Здоровый образ жизни. Учебное пособие ФЗОЖ 2020. Дальневосточный федеральный университет школа биомедицины департамент общественного здоровья и профилактической медицины
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Продолжительная беседа, направленная на поддержание мотивации бросить курить и формирование плана лечения (методика 5A) Наиболее полная методология оказания помощи в поддержании мотивации к отказу от табака включает 5 шагов и в международной литературе получила название 5А. Шаг 1. Спрашивайте (Ask) о курении табака при каждом посещении. Шаг 2. Советуйте (Advise) всем курильщикам бросить курить. Шаг 3. Оцените (Assess) их готовность отказаться от курения. Если пациент не готов бросить курить, то в дальнейшем должны проводиться беседы, направленные на усиление мотивации (методология 5R). Шаг 4. Помогите (Assist) пациенту прекратить курить. Пациентам, которые готовы бросить курить, врач должен составить индивидуальную программу лечения, направленную на снижение проявления симптомов отмены и желания закурить. Если пациент имеет высокую степень никотиновой зависимости и согласен на медикаментозную терапию, то врач должен подобрать наиболее эффективный для данного пациента препарат, его режим приема и дозировку. Шаг 5. Организуйте (Arrange) последующие визиты. Врач должен составить график посещений пациента для проведения поддерживающих бесед и корректировки лечения. Продолжительная беседа, направленная на усиление мотивации бросить курить (методика 5R) Если пациент не готов бросить курить, врач должен продолжить беседу с целью усиления мотивации бросить курить. Методология такой помощи содержит 5 шагов и в международной литературе получила название 5R: Шаг 1. Значимость (Relevance).Помогите пациенту осознать важность отказа от табака. Шаг 2. Риск (Risk). Выясните у пациента персонально значимые отрицательные последствия длительного курения, такие как вред его здоровью и здоровью членов его семьи, финансовые траты, отрицательный пример детям Шаг 3. Вознаграждение (Rewards). Выясните у пациента, какие личные выгоды он сможет извлечь, если избавится от курения (улучшение самочувствия и состояния здоровья, восстановление функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение вкусовых и обонятельных ощущений, повышение выносливости и работоспособности, улучшение цвета лица и состояния кожи, снижение риска развития хронических заболеваний, снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин, увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей). Шаг 4. Препятствия (Roadblocks). Выясните у пациента, что препятствует ему отказаться от курения, и обдумайте, какое лечение помогло бы преодолеть эти барьеры. Проанализируйте прошлые попытки, чтобы выяснить проблемы, которые привели к рецидиву (симптомы отмены, страх перед неудачей, увеличение веса, недостаток в поддержке, депрессия, удовольствие от табака), а также отметьте полезные навыки и приемы, которые могли бы пригодиться в будущем. Шаг 5. Повторение (Repetition). Мотивационные беседы должны проводиться каждый раз, когда пациент посещает врача в медицинском учреждении. Пациентов, которые потерпели неудачу в отказе от табака, надо поддерживать и стимулировать их на повторные попытки, объясняя, что большинство курящих делает несколько попыток бросить курить прежде, чем достигает успеха. Когнитивно-поведенческая терапия Отказ от табака возможен только в случае, если курящий осознает причину для отказа и у него появится желание бросить курить. Необходимо постоянно поддерживать и стимулировать желание пациента отказаться от табака. Для формирования плана такой поддержки используется когнитивно- поведенческая терапия. При отказе от курения должны быть разорваны все ассоциативные связи. Поведение, связанное с потреблением табака, должно быть замещено другим поведением, которое должно поддерживаться на протяжении длительного времени, чтобы не произошло возврата к потреблению табака. Существуют различные формы поведенческой терапии: индивидуальное консультирование, активные телефонные консультации и групповые консультации (школы здоровья). Также эффективны в этой категории вмешательства, помогающие людям прекратить курить, специально-адаптированные материалы, печатные и размещенные в сети. Фармакотерапия никотиновой зависимости и коррекции абстинентного синдрома Если степень никотиновой зависимости равна 7 баллам и более, что соответствует высокой и очень высокой степени никотиновой зависимости, то следует ожидать тяжелые проявления симптомов отмены и трудность в отказе от курения. При таких состояниях в программы лечения необходимо включать медикаменты. Современная фармакотерапия табакокурения сводится к применению трех групп препаратов лекарственных препаратов: 1. Препараты, содержащие никотин – никотин заместительная терапия (НЗТ): пластырь, жевательная резинка, ингалятор; 2. Антагонисты и частичные агонисты никотиновых рецепторов: варениклин и цитизин; 3. Психотропные препараты/антидепрессанты: бупропион и нортриптилин. Однако данные препараты для лечения никотиновой зависимости в РФ не зарегистрированы. Никотинзаместительная терапия Никотинзаместительная терапия (НЗТ) направлена на облегчение симптомов отмены. В настоящее время в России зарегистрированы и доступны следующие формы никотинсодержащих препаратов: пластырь, жевательная резинка и ингалятор. Основной механизм действия никотинзаместительной терапии заключается в доставке в артериальную кровь свободного никотина, который соединяясь с никотиновыми рецепторами стимулирует высвобождение дофамина и, как результат, облегчение симптомов отмены. Содержание никотина в артериальной крови при этом достигает только 50% уровня относительно его содержания при курении. Кроме того, пациент перестает получать токсические, канцерогенные и ядовитые вещества табачного дыма. К этим дозам никотина привыкание не развивается, но развивается истощение никотиновых рецепторов, и никотиновая зависимость снижается полностью. По мере уменьшения степени никотиновой зависимости пациент снижает дозу препаратов. Для повышения эффективности терапии при высокой и очень высокой степени никотиновой зависимости рекомендуется использовать комбинации никотинсодержащих препаратов (пластырь+жевательная резинка или пластырь+ингалятор) (табл.21). В этом случае применение пластыря обеспечивает постоянный уровень содержания никотина в крови, а дополнительные формы никотинсодержащих препаратов позволяют увеличивать уровень никотина при необходимости и побороть острое желание закурить. Таблица 21 Форма и дозировки никотинсодержащих препаратов в качестве монотерапии
Дополнительная терапия может назначаться дольше, чем базовая, и длиться более 6 месяцев в соответствии с потребностями пациента. НЗТ можно применять для временного отказа от курения (авиаперелеты, лечении в стационаре, нахождение в местах, в которых курение запрещено). Прием никотинсодержащих препаратов начинается со дня отказа от курения. В случае рецидива курения начатый курс лечения заканчивается, анализируются допущенные ошибки и планируется новый курс. Рекомендуемые дозы никотинсодержащих препаратов не вызывают серьезных неблагоприятных эффектов. НЗТ может применяться практически без ограничений, однако пациенты с нестабильными болезнями сердца, беременные женщины и подростки должны принимать эту терапию под контролем врача. Противопоказанием к применению никотинсодержащих препаратов может быть гиперчувствительность к никотину или другим компонентам препаратов. Техника приема никотинсодержащих препаратов Никотинсодержащая жевательная резинка выпускается в двух дозах – 2 мг и 4 мг со вкусом мяты и свежих фруктов. Прием жевательной резинки заключается в ее медленном периодическом жевании в течение 30 минут. Никотин из ингалятора извлекается в ротовую полость с помощью сосательных движений (2–3 движения). Ингалятор имеет картриджи в дозе 10 мг. Картридж используется несколько раз и заправляется в ингалятор максимально на сутки. Пластырь рекомендуется накладывать на неповрежденный, чистый и сухой участок кожи и ежедневно менять место наложения пластыря. Есть пластыри для прикрепления на 24 часа, для доставки максимальной дозы 21 мг никотина в день, и системы, которые крепят на 16 часов и которые доставляют максимальную дозу 25 мг никотина. Пластырь наклеивается сразу же после пробуждения и отклеивается перед сном, т.к. обычно ночью пациенты не курят и поступление никотина в ночное время может нарушать сон пациента. Фармакологические препараты, не содержащие никотин К этой группе относится частичные агонисты никотиновых рецепторов варениклин и цитизин. Варениклин способен связываться с α4ß2 н-АХР головного мозга, в отношении которых он является как частичным агонистом (но в меньшей степени чем никотин), так и антагонистом в присутствии никотина. Таким образом, варениклин эффективно блокирует способность никотина стимулировать α4ß2 рецепторы и активировать мезолимбическую дофаминовую систему – нейрональный механизм, который лежит в основе реализации механизмов никотиновой зависимости (получение удовольствия от курения) и уменьшает проявление симптомов отмены. В то же время доза дофамина, высвобождаемая при приеме варениклина составляет 40-60% от дозы, высвобождаемой при курении, что предотвращает формирование привыкания к препарату. Продолжительность лечения варениклином для курящих людей с любой степенью никотиновой зависимости одинакова и составляет 12 недель. Прием варениклина начинается за 1 неделю до запланированной даты отказа от курения. Весь курс разбивается на 3 периода: 1. Стартовый период, продолжительностью 2 недели. 2. Продолжение лечения в течение 8 недель. 3. Завершение лечения в течение 2 недель. Цель стартового периода – создать терапевтическую дозу препарата и определить время для отказа от курения. Набор терапевтической дозы происходит в первые 7 дней курса с помощью постепенного увеличения дозы варениклина: 1. Прием по 0,5 мг варениклина один раз вдень в течение 1–3 дней. 2. Прием по 0,5 мг варениклина два раза в день в течение 4–7 дней. 3. Прием по 1 мг варениклина два раза в день в течение 8–14 дней. Пациентам, которым не удается бросить курить в ходе 12-недельного курса лечения или у которых после лечения наступает рецидив (возврат к курению), следует рекомендовать предпринять еще одну попытку, при условии, что были установлены причины неудачи первой попытки, и предприняты меры для их устранения. Самым частым побочным эффектом варениклина является тошнота (28,6% случаев), однако в большинстве случаев тошнота является преходящей и незначительной по интенсивности. Для устранения этого эффекта варениклин лучше принимать после еды и запивать стаканом холодной воды. При сильной тошноте возможно снижение дозировки до 1 мг в день или прием средств, направленных на борьбу с тошнотой. Снижение дозы также требуется у больных с нарушением функции почек (клиренс креатинина<30 мл/мин). Нет ограничения приема варениклина для больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Беременным женщинами и подросткам до 18 лет применение варениклина не рекомендуется. Цитизин – природный алкалоид, извлеченный из семян растений, таких как cytisus laburnum и sophora tetraptera. Цитизин действует аналогично варениклину. Испытания рассматривают цитизин в качестве альтернативы продуктам, основанным на никотине и антидепрессантам, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, а также в культурах, где широко применяются природные лекарства. Режим дозирования, рекомендованный производителем, начинается с 1 таблетки (1,5 мг) каждые 2 часа (до 6 таблеток в день), в течение нескольких дней, с 1-го по 3-й. Курение должно быть уменьшено, в противном случае будут развиваться симптомы никотиновой передозировки. При отсутствии желаемого эффекта, лечение прекращается, и следующую попытку можно сделать в течение двух-трех месяцев. При положительном ответе, пациент продолжает принимать дозировку до 5 таблеток в день (1 таблетка каждые 2,5 часа), в дни с 4-го по 12-й. Курение должно быть полностью прекращено на 5-й день. После этого, пациент принимает до 4 таблеток в день (1 таблетка каждые 3 часа), с 13-го по 16-й дни, затем до 3 таблеток в день (1 таблетка каждые 5 часов), с 17-го по 20-й дни, а затем, по 1 - 2 таблетки в день (1 таблетка каждые 6 - 8 часов), с 21 по 25 дни, после чего прием препарата прекращают. При соблюдении рекомендуемой дозы цитизина, в исследованиях зарегистрированы несколько побочных эффектов, похожих на последствия приема НЗТ. Передозировка цитизина похожа на никотиновое отравление, приводит к таким эффектам, как тошнота, рвота, клонические судороги, тахикардия, расширение зрачков, головная боль, общая слабость, паралич дыхания. Профилактика обострения хронического бронхита курильщика У ряда курильщиков в первое время после прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты, что может явится одной из причин рецидива. Диагноз хронического бронхита ставится согласно определению ВОЗ: состояние, выражающееся в наличии продуктивного кашля на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев в течение 2 лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать указанные симптомы. При выявлении бронхиальной обструкции в программу лечения следует включить бронхорасширяющие препараты: β2-адреномиметик пролонгированного действия – формотеролафумарат и М-холиноблокатор пролонгированного действия – тиотропия бромид. Длительность приема данных препаратом составляет от 1 до 3 месяцев в зависимости от выраженности гиперактивности бронхов и бронхообструктивного синдрома. Всем пациентам с выявленным хроническим бронхитом, для профилактического и корригирующего лечения обострения заболевания, в первые 4 недели отказа от курения табака целесообразно применение ацетилцистеина, как препарата, обладающего доказанной высокой муколитической и антиоксидантной активностью, позволяющей воздействовать на реологические свойства мокроты, способствуя ее отхождению. Применение в качестве профилактического и корригирующего лечения, комбинации формотеролафумарата в дозе 24 мкг в день и/или тиотропия бромида в дозе 18 мкг в сутки и ацетилцистеина в дозе 600 мг или 1200 мг в сутки позволяет избежать снижения скоростных легочных объемов и уменьшить выраженность респираторных симптомов, что в результате приведет к более быстрому улучшению самочувствия во время отказа от курения. Это будет воспринято пациентом как дополнительный стимул к тому, чтобы оставаться некурящим, что приведет к увеличению эффективности отказа от табака. Увеличение массы тела Отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождаются улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Этого можно избежать, если следовать некоторым простым диетическим советам: избегать переедания, соблюдать основы рационального питания, пища должна содержать большое количество витаминов, минеральных солей, микроэлементов. Рекомендуется: увеличение потребления источников витамина С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамина В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина А (овощи, особенно морковь), витамина Е (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы). В целях предупреждения рецидива курения врачу следует активно продолжать психотерапевтическое влияние на пациента, вовлекать в сферу влияния его микросоциальную среду. Хороший эффект оказывает аутогенная тренировка, расширение физической активности. Облегчению симптомов способствует фармакотерапия – варениклин, бупропион (замедляет увеличение веса) или никотиновая жевательная резинка. Электронные системы доставки никотина Электронные системы доставки никотина (ЭСДН), или электронные сигареты – устройства, в которых вместо сжигания табачного листа происходит испарение раствора для его последующего вдыхания. Основными компонентами раствора, помимо никотина, являются пропиленгликоль, с глицерином или без него, и ароматизирующие вещества. Электронные сигареты не являются продуктом для отказа от курения, поскольку отсутствуют надежные доказательства их эффективности при прекращении курения и достоверные сведения о побочных эффектах. Таким образом, профессиональные работники здравоохранения не должны рекомендовать этот продукт. Тем не менее, нет сильных аргументов для противодействия выбору пациента, если пациент выбирает использование электронной сигареты в качестве дополнения к другим изделиям для прекращения курения. Выбросы общего числа взвешенных частиц (TSP), которые дает электронная сигарета, составляют около 60 мкг / м3, в 10 - 15 раз ниже, чем у обычных сигарет. Электронные сигареты, по сравнению с обычными, обладают более низкой плотностью (от 6 до 21 раза меньше), по каждой из различных фракций PM (PM1, 2, 5, 7, 10). Однако, эти уровни все же немного превышают значения, приведенные в Руководстве ВОЗ по качеству воздуха вне помещений. Было показано, что электронные сигареты, после краткосрочного использования, имеют непосредственные неблагоприятные физиологические эффекты, которые похожи на некоторые эффекты, наблюдаемые при курении табака. Однако, долгосрочные последствия использования электронной сигареты для здоровья неизвестны, являются потенциально неблагоприятными и заслуживают дальнейшего исследования. Кальян Многие курильщики считают кальян безвредным. Однако дым кальяна столь же вреден для здоровья, как и дым сигарет, поскольку, а нем присутствуют те же токсичные вещества – никотин, смолы и различные канцерогены. По сравнению с дымом сигарет в дыме кальяна повышены уровни мышьяка, хрома и свинца. Научные данные показывают, что у тех, кто курит кальян, отмечаются более высокие уровни карбоксигемоглобина, по сравнению с теми, кто курит сигареты. Исследователи из университета города Измира (Турция) обнаружили, что у тех, кто курит только кальян, жизненная емкость легких понижена на 30%, а у тех, кто курит и кальян, и сигареты – на 40%. Курение кальяна вызывает те же заболевания, что и сигареты. Основным преимуществом кальяна является то, что проходящий через воду дым почти не выходит наружу и поэтому остается относительно чистым. Однако курильщики кальяна при выдохе все-таки загрязняют воздух табачным дымом и поэтому лучше избегать помещений, где курят кальян. Совершенно очевидно, что привычка курить – проявление не мужества, а слабости и безволия, за которые придется со временем расплачиваться здоровьем. Тем, кто решил бросить курить самостоятельно, не прибегая к помощи врача, предлагается рекомендация ученых Российского кардиологического научного центра: 1. Сначала решите, будете вы бросать курить сразу или постепенно. 2. Курильщикам с многолетним стажем и сильной потребностью в курении лучше отказаться сразу. Если вы решили бросать постепенно, наметьте промежуточные цели: например, каждый день выкуривать на 2 сигареты меньше. 3. Составьте список причин, побуждающих вас отказаться от опасной привычки. Периодически просматривайте его, дополняйте и изменяйте. 4. Наметьте дату, когда вы бросите курить. Приурочьте ее к празднику или другому знаменательному событию (например, наступающий Новый год – замечательный повод начать новую жизнь без сигареты). Накануне выкурите вдвое больше обычного: перенасыщение организма никотином облегчает отказ от курения. 5. Регистрируйте время, когда у вас возникнет острое желание курить. Отмечайте моменты, когда удалось воздержаться от сигареты или когда желание курить пересилило волю. Проанализируйте ваши записи. Так вам удастся выделить «важную» сигарету дня и максимально сократить количество «незначительных» перекуров. 6. Не приобретайте сигареты про запас. Покупайте пачку, только когда закончится начатая. 7. Утром как можно дольше оттягивайте время закуривания первой сигареты. 8. При возникновении желания закурить не берите сигарету сразу. Подождите 2–3 минуты, постарайтесь отвлечься. Например, сделайте телефонный звонок, поговорите с коллегой, пройдитесь по коридору. 9. Не носите при себе сигареты. Возможно, роль просителя вам покажется унизительной, а покупка получится далеко не всегда. Сэкономленные деньги откладывайте и в конце недели покупайте чтонибудь приятное для себя или близких. 10. Уберите из поля зрения предметы, напоминающие о курении. 11. Выкуривайте только половину сигареты. 12. Старайтесь не курить, когда смотрите телевизор, читаете книгу, работаете за компьютером. 13. Найдите себе пример по преодолению вредной привычки. 14. Не объявляйте окружающим, что бросаете курить. На предложение закурить отвечайте, что в данный момент вам не хочется. 15. Даже самому себе не объявляйте, что бросили курить раз и навсегда. Просто откажитесь от курения на один день, затем еще на один, потом еще... Здесь стоит добавить: если при большом желании бросить курить вам это не удалось, то не отчаивайтесь. Помните, что труднее всего переносятся первые 3 недели. Потом будет легче. Когда исчезнут одышка, кашель и организм научится жить без никотиновой поддержки, то начнется новая настоящая жизнь. Советы неисправимым курильщикам: 1) Сигарету докуривайте до середины, так как ближе к концу дым гуще и вреднее. 2) Пейте больше воды. Это позволяет выводить токсины, стимулировать работу почек, избегать концентрации никотина в моче и его вредного влияния на мочевой пузырь. 3) Пользуйтесь сигаретами с фильтром, потому что он задерживает больше трети никотина. Наиболее эффективны угольные фильтры, которые лучше адсорбируют никотин и вредные смолы. 4) Не держите сигарету во рту, выделяемые сигаретой токсичные газы действуют на кожу лица. 5) Спортом занимайтесь умеренно. Усиленная физическая нагрузка опасна для курильщиков: она ускоряет работу сердца, в то время как никотин сужает коронарные артерии. 6) Избегайте ментоловых сигарет. Ментол усиливает едкость некоторых токсических элементов табака. 7) Курите черный табак. Светлый табак вреднее черного, поскольку содержит красители, ароматизаторы и консерванты. 8) Используйте естественные противоядия табачному дыму: морковь, репу, чеснок, апельсины. 9) Пейте зеленый чай, он содержит вещества, очищающие бронхи от никотина. 10) Употребляйте витамины, чтобы нейтрализовать токсины никотина. Регулярно принимайте витамины А, С, Е, Р и группы В, а также селен. Курильщикам полезны черная смородина, абрикосы, инжир, виноград, яблоки, груши, дыня, тыква, капуста, салат, баклажаны, чеснок. Контрольные вопросы для самоподготовки: 1. Опишите действие никотина и других компонентов табачного дыма на органы и системы организма человека. 2. Какие механизмы лежат в основе зависимости от никотина? 3. Назовите принципы лечения табачной зависимости. 4. Какие препараты используют для облегчения симптомов отмены при отказе от табака? 5. Каким образом ведется борьба с курением в РФ? 2.12. Наркотические вещества и их отрицательное влияние на организм человека. Наркомания и её виды. Меры профилактики и борьба с потреблением наркотических веществ К числу вредных привычек относятся употребление наркотиков. Их основное свойство - способность вызвать состояние эйфории. Причины употребления наркотиков разные. На первых порах - желание испытать еще незнакомое «острое» ощущение, подражать тем, кто уже употребляет эти вещества, желание хоть на короткое время уйти от каких-либо тяжелых жизненных ситуаций; почувствовать состояние «невесомости», «блаженства». По данным ВОЗ, в странах Западной Европы в 60-е годы прошлого столетия по поводу острой интоксикации наркотическими средствами тяжелой степени госпитализировался в среднем один человек на 1000 жителей, а в 80-90-е годы – уже вдвое больше. Эти больные составляют 15-20% всех экстренно поступающих в стационары, а число умерших от отравлений, в том числе на догоспитальном этапе превышает число умерших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез. По данным обращаемости на станции скорой медицинской помощи, распространенность острой интоксикации наркотическими средствами тяжелой степени в РФ в 1997 г. Составила 2,7-5.0 (в среднем 3,9) человека на 1000 жителей. При этом 265.295 человек было госпитализировано. Только органами судмедэкспертизы за данный период было зафиксировано 56000 смертельных отравлений, из которых 82,7% пришлось на догоспитальный этап. По данным различных токсикологических центров, в структуре острых отравлений 40-74% составляют отравления медикаментами, преимущественно психотропного действия, 5,9-49,3% - этиловым алкоголем и его суррогатами, 12-20% - наркотиками. При этом удельный вес детских отравлений сравнительно невелик, как и частота госпитализаций, составившая всего 10,6%, при летальности 0,52%. Способы приема наркотических веществ различны: курение, вдыхание, прием внутрь, введение подкожно, внутривенно. Но в любом случае это связано с процессом стойкого привыкания. Когда потребление наркотиков становится систематическим, то постепенно снижаются защитные реакции организма, развивается привыкание к препарату. Некоторые наркоманы употребляют дозы наркотиков, в 10 раз превышающие допустимые для использования с лечебной целью. Со временем формируется психическая, а затем и физическая зависимость от наркотических веществ с неодолимым влечением к ним. Общая деградация личности наступает в 15-20 раз быстрее, чем при злоупотреблении алкоголем. Лечить от наркомании очень сложно. Определение и классификация психоактивных веществ (ПАВ) Под психоактивным веществом (ПАВ) понимается любое химическое вещество, способное при однократном приеме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение и восприятие окружающего, поведение либо другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приеме – психическую и физическую зависимость. Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические средства. Сюда не относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (так называемые психотропные вещества), разрешенные к медицинскому применению фармакологическим комитетом. Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ в зависимости от применяемых государственных мер контроля, включают в себя следующие списки: - Список I – наркотические средства, психотропные вещества, оборот которых в РФ запрещен в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ; - Список II – наркотические средства, психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ; - Список III – психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ; - Список IV – прекурсоры, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ. Порядок составления списков регламентируется Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 10 декабря 1997 г. Функции по профилактике правонарушений, связанных с незаконным оборотом ПАВ, выполняет Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков (Госнаркоконтроль). Существует большой разрыв между характером использования различных наркологических терминов в России и за рубежом. В соответствии с принятыми в нашей стране понятиями злоупотребление алкоголем вызывает наркологическое заболевание, а именно алкоголизм, злоупотребление наркотиками – наркоманию, злоупотребление наркотиками – наркоманию, злоупотребление токсическими веществами – токсикоманию. Термины «одурманивающее» и «психотропное» вещество являются в данном контексте синонимами понятия «токсическое вещество». В Международной же классификации болезней (МКБ-10) все субстанции, которыми злоупотребляют наркологические больные, обозначаются термином ПАВ, а любое наркологическое заболевание называется зависимостью от ПАВ. Такая зависимость может сопровождаться острым отравлением (передозировкой), связанным с одномоментным поступлением большой дозы токсиканта; хронической интоксикацией ПАВ, когда токсикант поступает в организм длительно в малых, субтоксических дозах; синдром отмены (абстиненция) ПАВ. Причиной вызова скорой медицинской помощи являются острые отравления и синдром отмены, требующие неотложной помощи. Синдром отмены обычно возникает через физическую зависимость. Нет сомнения, что вызывать физическую зависимость способны этанол, опиаты, каннабиноиды и кокаин. Развитие абстиненции при употреблении других ПАВ остается спорным. Однако автоматически переключиться с терминов, принятых у нас в стране, на западные, которые используются, в частности, в МКБ-10, мы не можем, так как многие используемые отечественными наркологами понятия вошли в тексты законов и подзаконных актов. В адаптированном для использования в России варианте МКБ-10 применяются 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Первый буквенный знак обозначает группу расстройств той или иной системы: сердечно-сосудистой, пищеварительной и т. д. психические и поведенческие расстройства кодируются с помощью латинской буквы «F». Второй цифрой знак обозначает характер патологии в пределах данной группы расстройств. Психическим и поведенческим расстройствам, вызванным употреблением ПАВ, присвоена цифра «1». Третий цифровой знак обозначает группы ПАВ: - F10-алкоголь; - F11-опиоиды; - F12-каннабиноиды; - F13-седативные или снотворные вещества; - F14-кокаин; - F15-другие стимуляторы, включая кофеин; - F16-галлюциногены; - F17-табак; - F18-летучие растворители; - F19-сочетанное употребление психоактивных веществ (одновременный прием нескольких веществ). Адаптированный для использования в РФ вариант МКБ-10 предусматривает, чтобы при употреблении перечисленных в нижеследующем перечне групп ПАВ в конце каждого кода ставились буквы «Н» или «Т». Буквой «Н» обозначается наркотик, а буквой «Т» - любое вещество, не включенное в перечень наркотиков. 2.12.1. Характеристика основных наркотических средств 1.Опиаты (Н) F11 – естественные алкалоиды опийного мака Papaver somniferum, которые содержатся в соке и в других частях этого растения. Из опийного мака несколько десятков алкалоидов различной химической структуры. Их действие на организм опосредовано взаимодействием с опиатными рецепторами головного и спинного мозга, а также кишечника и некоторых других органов. Термином «опиаты» определяют именно те алкалоиды опийного мака, которые относятся к группе наркотических анальгетиков и обладают заметным аддиктивным потенциалом. 1.1 Опиоиды– это вещества, которые действуют на организм подобно опиатам («подобный опиуму»). Действие опиоидов на организм также опосредовано взаимодействием с опиатными рецепторами. Однако, в отличие от опиатов, опиоидов в опийном маке нет. Опиоиды могут быть получены из опиатов как полусинтетические продукты (этилморфин, героин и др.). Они также могут быть созданы из веществ неопийной природы в результате полного химического синтеза (промедол, метадон, трамадол и др.). Отдельную группу образуют эндогенные опиоиды – собственные лиганды опиатных рецепторов человека и животных (эндорфины, энкефалины). В РФ опий и героин, как наиболее сильные наркотики, запрещены к производству, распространению и употреблению и внесены в список №1 постоянного Комитета по наркотикам. Другие опиаты: морфин, кодеин относят к разрешенным лекарственным средствам, используемым под определенным контролем при соответствующих медицинских показаниях. 1.2. Морфин – извлекается из опия и поступает на нелегальный рынок в виде препарата различной степени чистоты и содержания активного компонента. Известны различные его виды: морфин-сырец, очищенный морфий и медицинский морфий. 1.3. Героин – диацетилморфин, наиболее опасный наркотик, относимый за рубежом к группе «тяжелых». Производится в подпольных лабораториях из морфина (или любого морфин-содержащего сырья). 1.4. Кодеин – алкалоид опия, получаемый полусинтетическим путем, входящий в состав ряда противокашлевых и противоболевых лекарственных средств. Способы употребления опиоидов довольно разнообразны. Опий обычно курят, тогда ка морфин и героин чаще всего используют в виде раствора для подкожных и внутривенных инъекций, а порошковую форму героина курят и вдыхают (втягивают носом). На долю внутривенного введения приходится около 80% общего числа случаев употребления героина, тогда как доля интраназального употребления составляет около 15%. Кодеин, как правило, принимается внутрь. 1.5. Фентанил (ФНТ) – опиоид, его биологическое действие подобно действию опиатов. ФНТ – синтетический наркотический анальгетик высокой эффективности (в 100 раз сильнее морфина), введен в клиническую медицины как внутривенный анестетик для пре- и пост- оперативной медикации. Действие наступает через 1-2 минуты и длится 30-60 минут. При медицинском использовании ФНТ вводится внутривенно. Для этой цели он выпускается в ампулах по 2-20 мл с концентрацией 50 мкг/мл под наименованием Sublimazeи в комбинации с 2,5 мг/мл дроперидола под названием Innovar. ФНТ применяется также в виде пластыря для чрезкожного обезболивания при хронических болях у пациентов, которым показано опиоидное обезболивание. 1.6. Метадон является синтетическим опиоидом. Отличаясь от морфина по химической структуре. Он оказывает на организм человека во многом сходное действие. Изучение метадона началось с 1946 г., когда было установлено, что он является наркотическим анальгетиком. Некоторое время в отличие от морфина метадон эффективен при оральном применении. Эффект наступает спустя 20-30 минут после орального приема. 1.7.Трамадол (ТРМ) по принятой в настоящее время классификации не является наркотиком и отнесен к сильнодействующим средствам. ТРМ представляет собой синтетический опиоид со свойствами агониста-антагониста, анальгетик центрального действия средней силы. Подобно кодеину. Он широко и эффективно применяется для обезболивания в терапии и хирургии, в частности при коронарных, онкологических и ортопедических болях. Лекарственное средство представляет собой гидрохлорид ТРМ и выпускается в РФ под названием трамал. На ранних стадиях изучения ТРМ, когда был установлен опиоидный механизм анальгетического действия, его относили к наркотическим анальгетикам. Однако дальнейшие исследования и опыт применения в клинической практике показали низкий уровень побочных эффектов опиатного типа. 2. Каннабиноиды, каннабиолы (Н) F12 получают из повсеместно распространенной дикорастущей конопли (Cannabissativa–каннабис). Благодаря своим психоактивным свойствам, она используется с давних пор для лечения, а также для достижения особого экстатического состояния как эйфориогенное и галлюциногенное средство. Основное активное вещество – тетрагидроканнабинол (ТГК). Готовый продукт – марихуана, гашиш, гашишное масло. 2.1. Марихуана – сушеные листья, растения, за рубежом относят к классу «легких» наркотиков, в отличие от «тяжелых» (героин). Содержание ТГК в марихуане доходит до 13-15%. Следует иметь в виду, что марихуана весьма условно является «легким» наркотиком – более 90% лиц, употреблявших еѐ в последствии, перешли на «тяжелые» наркотические вещества. Марихуана оказывает на организм стимулирующее и седативное воздействие, дополняемое при более высоких дозах галлюциногенными эффектами, влияет на мыслительные способности, понимание, абстрактное мышление, обучение и на кратковременную память. 2.2. Гашиш – смола зеленого, темно-коричневого или черного цвета, выделяемая коноплей в определенный период вегетации. Содержание основного ПАВ обычно около 2%, но может достигать и 9-10%. 2.3. Гашишное масло – концентрированный темный жидкий и вязкий по консистенции экстракт растительного материала или смолы каннабиса с содержанием ТГК от 10 до 30-60%. Употребляется при курении (вдыхание дыма) с использованием сигарет с марихуаной. Гашишное масло добавляют и в обычные табачные сигареты и в сигареты с марихуаной или курят с применением небольших стеклянных трубок. Известно также оральное потребление (жевание, в виде заварки или как добавка к пище). 3. Кокаин (Н) F 14 – алкалоид, выделяемый из содержащих 1% кокаина листьев кустарника коки (Erythroxylumcoca). Этот сильнодействующий стимулятор ЦНС способен изменять сознание, снимать усталость и стимулировать работу различных систем организма. Кокаин включен в список Конвенции ООН по наркотикам и в соответствующий список Постоянного Комитета по контролю за наркотиками РФ, что означает возможность легального использования кокаина по определенным медицинским показаниям при контроле в РФ и международном контроле за производством, употреблением и распространением. «Уличные» формы кокаина часто содержат примеси других веществ, например, различные сахара, а также более дешевые наркотические и лекарственные средства: стимуляторы (амфетамин, кофеин), местные анестетики (лидокаин, прокаин) и т.д. Содержание кокаина может быть менее 10%. Кокаин действует непосредственно на мозг, особенно на лимбическую систему, содержащую центры, ответственные за состояние инстинктивного наслаждения. Кокаин продуцирует эффект эйфории, блокируя реабсорбцию дофамина, и повторяющееся потребление кокаина может исчерпать запас дофамина, что становится причиной «ломки», ощущаемой к концу действия наркотика. Это также объясняет развитие физического пристрастия к кокаину. Кокаин (кокаина гидрохлорид) используют интраназально (вдыхание или втягивание через нос), путем внутривенных и внутримышечных инъекций, курение (редко), орально подъязычно, вагинально, ректально (редко). Для курения чаще используют пасту коки (в смеси с табаком или марихуаной), также как и «крэк» (кокаин-основание) курят с применением специальных трубок, самодельных примитивных устройств или сигарет с добавлением табака или марихуаны или «спидбол» (смесь кокаина и героина). Время полувыведения для кокаина составляет 38-67 минут, биодоступность при оральном пути- 20-40%, при интраназальном – 20-40%, при курении – 6-32%, а при внутривенном использовании – 100%. При курении и внутривенном введении кокаин всасывается быстро. Пик концентрации его в плазме быстро достигается, но и быстро снижается. При этом интраназальное и оральное введение дает сходные концентрационные профили в плазме: максимум достигается за время около 30-60 минут. При интраназальном введении действие наступает быстрее, а его продолжительность доходит до 60-90 минут. Оральный способ введения характеризуется медленным развитием эффектов и значительно более слабой их интенсивностью. Кокаин это липофильное соединение, легко преодолевает гематоэнцефалический (ГЭБ) и плацентарный барьер. 4. Другие стимуляторы, включая кофеин F15 - это вещества, имеющие свойства активизировать психическую деятельность, устранять физическую и психическую усталость. Наиболее известные стимуляторы «черного рынка» амфетамин и метамфетамин. 4.1. Амфетамин (АМФ) (Н) уже давно и широко применяется как в терапии, так и с немедицинскими целями. Он был синтезирован в 1887 г. Как аналог эфедрина – растительного алкалоида, выделенного из травы Efhedra vulgaris, и сразу стал известен как ингаляционное лекарственное средство для расширения бронхов, в частности, при лечении бронхиальной астмы. Психоактивные свойства АМФ стали известны лишь к 1927 г., и с тех пор началось его использование в качестве стимулятора ЦНС, для подавления аппетита, лечения гиперкинезии у детей и нарколепсии. Однако, в результате почти 30-летнего наблюдения были сделаны выводы о формировании зависимости к АМФ и тяжелых последствий длительного и регулярного его использования (высокий риск мозговых кровоизлияний, повышение АД, аритмии сердца, параноидные психозы). Когда была обнаружена способность группы АМФ вызывать мгновенный и мощный эйфорический эффект после внутривенного введения, они были отнесены к основным классам наркотиков. 4.2. Метамфетамин (МАФ) (Н) используется с 1919 г. В качестве аналептика при алкогольной, барбитуровой или наркотической интоксикации (для преодоления состояния ступора), во время хирургических операций для поддержания АД при анестезии. Таблетки АМФ принимают внутрь орально. Порошкообразные АМФ и МАФ вдыхают через нос или в виде раствора вводят внутривенно, ice(«лед») курят. 4.3. Метилендиоксипроизводные амфетамина - МДМА (ЭКСТАЗИ) (Н) – и другие – группа энтактогенов, занимающих промежуточное положение между сходными по строению стимулятором амфетамином и галлюциногенами группы мескалина – метоксипроизводными амфетамина. МДМА получили широкое распространение во многих странах, в том числе и в России, из-за их способности вызывать легкую эйфорию. Возрастают коммуникабельность и общительность, что делает притягательными МДМА для молодежи (на вечеринках и дискотеках). 5. Галлюциногены F16 (ГЦГ) – вещества, вызывающие нарушения в восприятии реального мира, особенно световых сигналов, запаха, вкуса, а также искажение в оценке пространства (направления, расстояния) и времени. Под влиянием ГЦГ может происходить визуализация цвета и звука, по субъективным отзывам можно «слышать» цвет и «видеть» звуки. Большие дозы вызывают визуальные галлюцинации и видения. Общей чертой ГЦГ является их способность изменять настроение и характер мышления. Они вызывают состояние возбуждения ЦНС, приводящее к сдвигу сознания, обычно к эйфории, но иногда к сильной депрессии или агрессивному состоянию. Самое опасное следствие применения ГЦГ – нарушение способности логически рассуждать. Что ведет к неадекватным решениям и несчастным случаям. Острое состояние с беспокойством, возбуждением и бессонницей обычно длиться до тех пор, пока не прекратиться действие средства. Иногда депрессия и «деперсонализация» столь велики, что приводят к самоубийству. В течение долгого времени после выведения из организма могут ощущаться «возвратные вспышки» (flashbacks) – небольшие повторения психоделических эффектов, таких, как интенсификация цветового восприятия, наблюдение передвижения фиксированных объектов, путаница в идентификации объектов. Наиболее известные ГЦГ: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД),псилоцибин и псилоцин грибов, фенциклидин (РСР), метоксипроизводные АМФ (группа мескалина). ГЦГ подразделяют на серотонергические галлюциногены: ЛСД; мескалин; псилоцибин/псилоцин (их эффекты объясняются влиянием на обмен серотонина в мозге), и диссоциативные анестетики – фенциклидин (РСР) и его аналоги, в том числе применяемый в медицине анестетик кетамин, которые действуют преимущественно на глатаминергические рецепторы. 5.1 Псилоцин и псилоцибин (Н) - орально активные галлюциногены, извлекаемые наркоманами из некоторых видов грибов, их употребление широко распространено в северных регионах европейской части РФ. Псилоцибин и его дефосфорелированный аналог псилоцин впервые были выделены из грибов Psilocybe и Stropharia, растущих в Мексике, Камбодже и Тайланде. Псилоцибин также синтезируют в подпольных лабораториях. 5.2. Фенциклидин (ПВ) (1-[1-фенил-циклогексил]-пиперидин, - РСР) и родственные соединения. Которые по химической структуре являются производными циклогексил-пипередина. В эту группу входит медицинский препарат-анестетик – «кетамин», также обладающий галлюциногенными свойствами. РСР вместе с кетамином составляют группу диссоциативных анестетических галлюциногенов, действие которых на организм человека определяется взаимодействием с глутаминергическими рецепторами. РСР был синтезирован как препарат для внутривенного наркоза во второй половине 50-х годов в США и под наименованием «Sernil» внедрен в медицинскую практику. В отличие от опиатов он не дает угнетения сердечно-сосудистой деятельности или дыхания. Однако в процессе клинического применения были выявлены токсические побочные эффекты, включающие постоперационные галлюцинации, возбуждение, ментальные расстройства и депрессивные состояния, и, несмотря на хорошие терапевтические свойства, препарат был исключен из клинической практики. 5.3 Группа мескалина (метокси-производные амфетамина (Н)) – сравнительная активность: мескалин – 1, ЛСД – 3000. Как правило, галлюциногены принимают орально, но РСР и диметилтриптамин обычно курят. Первичным источником появления этих запрещенных средств являются подпольные лаборатории. Галлюциногены вызывают сильную психологическую зависимость, кроме того, их интенсивное использование ведет к постепенному поражению мозга. Даже относительно безопасные с точки зрения токсикологии соединения вызывают при их употреблении большие проблемы для личности и общества своим асоциальным и суицидальным проявлением. Наиболее распространенными наркотиками-галлюциногенами в настоящее время являются ЛСД и РСР, к которым в северных регионах РФ добавляются препараты, приготовленные из галлюциногенных грибов. 5.4. ЛСД (Н) – чрезвычайно сильный галлюциноген, который был особенно популярен в 1960-х годах и вновь обретает популярность сейчас. Его получают из лизергиновой кислоты – вещества, добываемого из спорыньи (Ergotfungus), растущей на ржи. Впервые ЛСД был синтезирован в 1938 г., и в течение многих лет из-за чрезвычайно высокой психогенности его применяли при изучении механизма ментальных расстройств. Наиболее часто применяемыми носителями данного вещества служат: кубики сахара, марки, кусочки фильтровальной бумаги, фармакологически инертные порошки, которыми затем наполняются пустые желатиновые капсулы. В качестве другой распространенной формы ЛСД существуют так называемые пирамидки («windowpanes» или «pyramids»), для получения которых ЛСД вводится в желатиновую матрицу и затвердевший желатин режется на маленькие кусочки. В 1970-е гг. были наиболее распространены таблетированные формы ЛСД разных размеров, формы и окраски. Один из типов, превалирующий в настоящее время на нелегальном рынке и называемый «микродот» («microdot»), представляет из себя круглые таблетки, примерно 1,6 мм в диаметре, с однородной дозировкой 50-100 мкг ЛСД в таблетке. В настоящее время преобладающими типами дозированных форм ЛСД являются бумажные формы (марки), маленькие таблетки, подобные «микродоту», и желатиновые формы. Содержание активного компонента в них обычно 50-100 мкг ЛСД. Начало галлюциногенного действия ЛСД спустя 30-90 минут после приема, длительность – от 2 до12 часов. В течение этого времени может нарушаться способность рассуждать, меняется визуальное восприятие, возникают галлюцинации. 2.12.2. Предрасположенность к употреблению ПАВ Люди по-разному реагируют даже на первый контакт с психоактивными веществами. Одним лицам достаточно однократного приема ПАВ, чтобы возникли тяга и последующее привыкание, другим для развития пристрастия необходима кратность приемов и, порой, длительное время, а третьи – раз и навсегда отказываются от употребления. Даже такие наркотики, как героин и кокаин, не всегда способны сформировать зависимость. Иными словами, для реализации наркогенного потенциала и формирования наркомании необходима наследственная предрасположенность организма. В основе формирования данного патологического процесса лежат индивидуальные особенности функционирования нейромедиаторных систем и их компенсаторных возможностей при длительном воздействии наркотических веществ. Следует отметить, что различия в функционировании нейрональных систем обуславливают неодинаковую восприимчивость к определенным наркотическим веществам как отдельных лиц, так и этнических групп. Из результатов экспериментальных работ (Анохина И.П), основанных на клинико-биохимических методах, следует, что врожденная предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами имеет корреляционную связь с функциональной недостаточностью «системы подкрепления», расположенной в лимбических структурах мозга, которая принимает участие в формировании эмоций, ухода от неприятных переживаний и. т. д. Такое влияние приводит к повышению активности этих структур, обусловленное или дополнительным высвобождением дофамина из депо, или подавлением процесса обратного захвата, или повышением чувствительности дофаминовых рецепторов и, возможно, непосредственным воздействием препарата на дофаминовые рецепторы. В настоящее время, дофаминовые рецепторы, в зависимости от функциональных, биохимических и фармакологических характеристик, подразделяются на 5 классов (D1-D5) и имеют различную локализацию в структурах мозга. Длительное использование психоактивных веществ ведет к характерным функциональным перестройкам допаминовой нейромедитации в лимбических отделах мозга. Которые и составляют основу зависимости от психоактивных веществ ПАВ. В этот процесс вовлекаются и другие нейрохимические образования мозга: серотониновые, опиатные, ГАМК-структуры и т.д. воздействие психоактивных веществ приводит к интенсивному выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов из группы катехоламинов, в первую очередь дофамина, и соответственно, к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободные катехоламины подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. | ||||||||||||||||||||||||||||