Здоровый образ жизни. Учебное пособие ФЗОЖ 2020. Дальневосточный федеральный университет школа биомедицины департамент общественного здоровья и профилактической медицины
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Часть свободного медиатора при помощи механизма обратного захвата возвращается в депо. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении «нормального» импульса. Психофизически у человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами. Прием психоактивных веществ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптичесой щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением, улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением. Однако, свободные катехоламины вновь быстро разрушаются, что приводит к дальнейшему падению уровня их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать наркотик. Этот «порочный круг» лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя и наркотических средств. Описанные механизмы являются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстройствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения. При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, контролирующего превращение дофамина в норадреналин. Таким образом, стимулируемый очередным приемом ПАВ выброс катехоламинов и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этих нейромедиаторов. Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. Теперь при прекращении приема наркотика, т.е. в период абстиненции, усиленное высвобождение катехоламинов из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом, в мозге) накапливается один из катехоламинов –дофамин. Именно этот процесс обуславливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, ускорение пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушение сна, возникновения психотических состояний и т.п. У лиц, предрасположенных к употреблению психоактивных веществ, выявляются низкая концентрация дофамина в лимбических структурах. У больных из семей, отягощенных алкоголизмом, обнаруживаются низкий уровень дофамина и изменения его метаболизма по показателям плазмы крови. Врожденный дефицит дофамина является основой склонности к депрессивным состояниям, постоянному чувству неудовлетворенности, эмоциональной нестабильности. Такие субъекты характеризуются постоянным «поиском новизны» вследствие «дефицита удовольствия», склонностью к рискованному поведению. Необходимо подчеркнуть, что каждое из психоактивных веществ, наряду с общим для всех механизмом действия, обладает дополнительно свойственными только этому веществу фармакологическими эффектами, что в целом и создает клиническую картину, характерную для различных типов наркоманий и алкоголизма. Однако, специфический эффект различных психоактивных веществ наблюдается далеко не у всех, и именно эти индивидуальные различия действия психоактивных веществ, вероятно лежат в основе наличия или отсутствии интереса к употреблению алкоголя и наркотиков. Универсальный механизм психоактивных веществ реализуется через воздействие на дофаминовую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в первую очередь в «системе подкрепления». Общая характеристика наркотиков-аналогов и их составляющих: курительные смеси «спайс», энтеогены. Термин «наркотики-аналоги» используется для обозначения веществ, являющихся предметом злоупотребления. Которые были разработаны с целью обхода существующих мер контроля, включая меры, предусмотренные в соответствии с международными конвенциями о контроле над наркотиками. Нередко эти вещества изготавливаются путем незначительного изменения молекулярной структуры контролируемых веществ, в результате чего получается новое вещество с аналогичным фармакологическим действием. Они легки в изготовлении, поскольку инструкции по их изготовлению и описание их фармакологических свойств часто можно найти и интернете. В последние несколько лет возник новый класс веществ, которые являются предметом злоупотребления и требуют внимания органов, регулирующих оборот наркотиков, - синтетические агонисты каннабиноидных рецепторов. Эти вещества добавляются в травяные смеси, которые существуют на рынке под торговой маркой «Спайс». (Spiceот англ. специя, пряность) – бренд травяных курительных смесей, обладающих психоактивным действием, аналогичным действию марихуаны, т.е. разновидность травяной смеси, в состав которой входят синтетические вещества, энтеогены (растения, в состав которых входят вещества психотропного действия) и обыкновенные травы. Также могут называться курительными микстами, благовониями, аромамиксами, дизайнерскими наркотиками, «соли для ванн» и т.д. Продажа смесей Spice осуществлялась в странах Европы с 2006 г. (понекоторым данным – с 2002-2004 гг.) под видом благовоний преимущественно через интернет-магазины. В 2008 г. было установлено, что действующим компонентом смесей являются не вещества растительного происхождения, а синтетические аналоги тетрагидроканнабинола –основного действующего вещества марихуаны. Энтеоген (от греч. становление божественным изнутри) – класс растений, использующихся для достижения состояния измененного сознания. Энтеогены использовали древние шаманы для вхождения в «мистические состояния», в которых они «общались с духами и божествами». В современном мире этим термином объединяют ряд легальных и нелегальных психоактивных веществ различного рода действия. Простой химической классификации энтеогенов не существует, поскольку психоактивными является иного различных структурных видов алкалоидов, терпеноидов, аминокислот, и даже кумарином. Естественные каннабиноиды –тетрагидроканнабиноиды содержатся в листьях конопли и являются основным действующим психотропным веществом этой травы. Химическая составляющая марихуаны, 9-тетрагидроканнабинол, имитирует в центральной нервной системе химическое вещество, которое называется анандамид. В отличие от трансмиттеров (химических передатчиков импульсов между нервными клетками), которые напрямую воздействуют на клетки головного мозга, анандамид представляет собой нейромодулятор. Он сочетает деятельность сразу нескольких трансмиттеров. Если мозг переполнен тетрагидроканнабинолом, то воздействие анандамида временно «расширяет» (а в действительности –просто искажает) восприятие человека. Ухудшает ситуацию то, что многие трансмиттеры, благодаря которым осуществляется мышление и человек хорошо себя чувствует, в этот момент не готовы к работе. Происходит это по той причине, что в это время в головном мозге производится меньше трансмиттеров, чем нужно. Таким образом, с уменьшение серотонина, ГАМК, дофамина и норэпинефрина возникают стрессовые и депрессивные состояния, уменьшается адекватное восприятие действительности с количественным расстройством кратковременной памяти. Тетрагидроканнабинол также понижает в головном мозге уровень ацетилхолина, имеющего прямое отношение к процессам запоминания и концентрации внимания. Синтетические аналоги этих веществ, разработаны в США профессором Джоном Хоффманом (англ.John W. Huffman–аббревиатура JWH в названии каннабиноидов –инициалы этого ученого. Синтетический каннабиноид JWH-018, точное химическое название 1-Pentyl-3-(1-Naphthoyl)-Indole воздействует на рецепторы мозга и по силе действия превосходит галлюциногенные каннабиноиды растительного происхождения из конопли. Химическое вещество JWH-018 – одно из многих в серии JWH-соединений, разработанных химиком Хоффманом в научной лаборатории университета в Клемсоне, США. Первичной задачей ученого были синтезы аналогов ТГК (ТНС), активного компонента марихуаны. На JWH-018 получены патенты США. Другие ученые, исследовавшие действие нового психотропного препарата на рецепторы мозга, подтвердили примерно 5-кратное превосходство по силе галлюциногенного эффекта синтетического каннабиноида JWH-018 над обычным тетрагидроканнабинолом, при употреблении, зависимость от него развивалась в 2 раза быстрее. Эффективная дозировка JWH-018 при курении составляет от 0,5 до 3 мг, при пероральном приеме – от 3 до 10 мг. Психоактивный эффект при курении возникает гораздо быстрей, чем при курении марихуаны. Это связано с тем, что при поступлении в организм вещество не метаболизируется. К энтеогенам можно отнести следующие растения: кат (хат, хата) (Cathaedulis), действующие вещества которого - катион и катин –включены, соответственно, в Списки I и III Конвенции по наркотическим и сильнодействующим веществам 1971 г. В настоящее время кат встречается в составе ряда биологически активных добавок к пище. «Аяуаска» – препарат, изготавливаемый из растений, произрастающих в бассейне реки Амазонки в Южной Америке, главным образом из лесной лианы (Banisteriopsis caapi) и другого богатого триптамином растения (Psychotria viridis), которые содержат ряд психоактивных алкалоидов, включая ДМТ. Кактус пейот (Lophophora williamsii) и некоторые другие кактусы содержат мескалин; галлюциногенные грибы, содержащие псилоцибин и псилоцин. Эфедра – содержит эфедрин, который входит в состав ряда лекарственных средств и биологически активных добавок к пище. «Кратом» - растение родом из Юго-Восточной Азии, содержащее митрагинин; ибога, содержащая галлюциноген ибогаин и произрастающая в западной части Центральной Африки. Разновидности дурмана, содержащие гиосциамин (атропин) и скополамин. Эти соединения или их аналоги входят в состав ряда лекарственных средств и биологически активных добавок к пище. Salviadivinorum – растение родом из Мексики, содержащее галлюциноген сальвинорин –А. Орех кола (Cola) –на его основе раньше изготавливалась «Кока-кола», теперь же при изготовлении напитка используются синтетические аналоги. Гуаранакатуаба, голубой лотос, гавайская роза. Примеры психотропного воздействия: лист шалфея предсказателей (содержит вещество сальвинорин, которое является сильнейшим галлюциногеном, употребляющие переживают онейроидные галлюцинации: «летают на другие планеты и попадают в другие миры»). Семена розы гавайской (ЛСД-подобное воздействие: нарушение восприятия, мышления, ориентации в пространстве, стойкий депрессивный эффект); листья и цветки голубого лотоса (содержат апоморфин, который по психотропному эффекту очень близок к экстези). В наиболее популярных курительных смесях ароматических курительных миксов Спайс Даймонд, Чилин, Зохай и Огонь Юкатана выявлена высокая концентрация синтетического каннабиноида JWH-018. Данные курительные смеси производятся на территории Северной Ирландии компанией The Psyche Deli и позиционируются как легальные курительные смеси растительного происхождения, не дающие положительного результата на наркотические тесты – благодаря чему получили огромную популярность во многих странах мира, несмотря на то, что конечному потребителю продукт типа спайс реализуется по ценам более высоким, чем на марихуану, принося бизнесменам стабильную растущую прибыль. Употребление курительных смесей спайс может привести к следующим осложнениям: неконтролируемое проникновение с дымом курительных смесей отравляющих организм веществ может вызвать сильную интоксикацию организма – тошнота и рвота, учащенное сердцебиение и высокие показатели артериального давления, спазмы и судороги, обморок и кома. Локальные реакции организма на спайсы возникают по причине прямого негативного влияния дыма на слизистые организма. Почти все приверженцы курительных смесей спайс страдают постоянным кашлем, усиленным слезоотделением, имеют хриплый голос как во время курения, так и промежутках. Постоянное воздействие дыма смесей на слизистые становится причиной развития воспалений дыхательных путей хронического характера. Часто развиваются хронические ларингиты, фарингиты, и воспаления легких. Курение смесей спайс может провоцировать развитие рака полости рта, гортани, глотки и легких. Влияние ингредиентов дыма на центральную нервную систему обуславливает привыкание к употреблению спайса. Реакции любителей курительных смесей спайс со стороны центральной нервной системы разнообразны – это может быть состояние эйфории, неаргументированная истерика или взрыв хохота, расстройства координации и ориентирования, визуальные и слуховые галлюцинации, абсолютная утрата способности контролировать себя и свое поведение. Данные психические расстройства могут вызывать состояния, когда поведение наркотизирующегося становится опасным для него и для окружающих. Известно большое количество случаев когда накурившиеся люди «шли гулять» с последнего этажа высотного дома или купались в ледяной воде, совершали дорожно-транспортные происшествия в состоянии опьянения. Регулярное курение смесей спайс ведет к необратимым деструктивным процессам в структуре ЦНС. Ухудшается внимание и память, снижается биоактивность головного мозга, возрастает количество депрессивных реакций вплоть до развития активного суицидального поведения. Курильщики спайса имеют высокий риск стать инвалидами по причине тяжелых органических поражений Ц НС. По поручению Роспотребнадзора, Институт питания РАМН провел исследования курительных смесей. Уже сейчас доказано, что содержащейся в них JWH-018 и другие вещества, такие как голубой лотос, шалфей предсказателей и гавайская роза, приводят к острым дезинтегративным и депрессивным психозам. В наркологические, токсикологические центры постоянно поступают пациенты с признаками отравления спайсом. Некоторые пациенты затем поступают в психиатрические стационары. Ведь спайс воплощает иногда безумную мечту наркомана: она «не отпускает» («вроде и яд выведен из организма, и времени прошло много, а «съехавшая крыша» не желает возвращаться на место»). В случаях, когда после курения видимых последствий не обнаружилось, «волшебная смесь» вызывает бесплодие или потомство появляется со множеством врожденных дефектов. Этот его эффект малоизучен, но уже ясно, что, как и любой другой наркотик (а, скорее всего, гораздо сильнее), JWH-018 повышает генетические мутации. Участвующие в исследованиях новых наркотиков российские ученые уже предпочитают называть спайс генетическим оружием. Катамнестическое наблюдение за наркоманами показало, что употребление GOAspirit (Гоа Спирит) приводит к большому количеству смертельных исходов и тяжелых поражений головного мозга. 2.12.3. Острые отравления наркотическими средствами Классификация острых отравлений ПАВ. В основе классификации лежат три ведущих принципа: этиопатогенетический, клинический и нозологический. Согласно этиопатогенезу острые отравления наркотическими средствами распределяются следующим образом: - По причине из развития (случайные и преднамеренные); - По условиям возникновения (бытовые, ятрогенные); - По пути поступления ядов (ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные). Оценивая степень тяжести, различают легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные отравления. Нозологическая классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (например, метамфетамин), группы родственных веществ (опиоиды) или по целому виду химических соединений, объединенных общностью их происхождения (растительные, синтетические). Наркологическая (психиатрическая) квалификация интоксикаций (опьянений) ПАВ имеет более подробную систематизацию в разделе МКБ-10 - «Психические и поведенческие расстройства», кодирующиеся с помощью латинской буквы «F». 2.12.4. Лечение острых отравлений ПАВ Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме): вызывание рвоты («ресторанный метод»); зондовое промывание желудка (реанимационной бригадой); введение сорбентов (например, активированного угля) внутрь; усиление элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза. Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления. Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2-3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество не всосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени. После промывания в качестве стабильного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ (ТВ) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2-4 столовые ложки на 250-400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5-10 мл воды). Возможна очистительная клизма. Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания. Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации – форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов. Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови). Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда. Выделяют 4 группы специфических противоядий, их которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: - химические (токсикотропные); фармакологические симптоматические); - биохимические (токсикокинетическиие); антитоксические ммунопрепараты. Химические противоядия при отравлениях ПАВ вводят парентерально (тиоловые соединения, образующие при взаимодействии нетоксичные соединения – унитиол, мекапид). Действие токсикотропных антидотов основано на реакции «связывания» ТВ, нейтрализация яда в гуморальной среде организма. Для осаждения яда в желудочно-кишечном тракте применяют сорбенты: активированный уголь и др. Образованию растворимых соединений и ускорению их выделения с помощью форсированного диуреза способствует использование унитиола. В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и ЛСД, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов). Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства. Налоксон (наркан) – полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора –0,04% (0,4мг/мл), 0,1%(1мг/мл), а также для новорожденных - 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение – подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4-0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона –10 мг. Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30-45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг. При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30-60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубациятрахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких. Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию. При отравлениях, вызванных такими ПАВ, как галлюциногены, в качестве антагонистов используют нейролептики, такие как: |