Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
 Скачать 178.59 Kb.
|
|
3.4.1.2. Шунтирование коронарных артерий при хронической ИБС Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяются по клиническим симптомам, данным КАГ и вентрикулографии. Успешное шунтирование коронарных артерий не только устраняет симптомы стенокардии и сопутствующее улучшение качества жизни, но и существенно улучшает прогноз заболевания, снижая риск нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС: стеноз > 50% основного ствола левой коронарной артерии; стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множественные окклюзии коронарных артерий; сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и / или с поражением клапанов; диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий; предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Снижение систолической функции левого желудочка (левожелудочковая фракция выброса <45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда. Значительное нарушение функции левого желудочка (левожелудочковая фракция выброса <35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 мм. рт. ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как хирургического, так и медикаментозного лечения, однако не считаются в настоящее время абсолютными противопоказаниями к операции. При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для дилятации вариантах стенозов – можно проводить как шунтирование, так и ангиопластику со стентированием. У пациентов с окклюзиями и множественными осложненными поражениями коронарных артерий отдаленные результаты хирургического лечения лучше, чем после стентирования. Показания и противопоказания к оперативному лечению ИБС определяются в каждом конкретном случае. При категорическом отказе пациента от шунтирующей операции БКА со стентированием возможна только по строгим показаниям и при достаточной квалификации врачебного персонала. Лучшие результаты реваскуляризации миокарда с помощью шунтирования отмечены при максимальном использовании внутренних грудных артерий в качестве шунтов в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, с применением прецизионной техники. Операции рекомендуется проводить в специализированных стационарах, где летальность при плановых вмешательствах у пациентов с неотягощенным анамнезом составляет менее 1%, количество периоперационных инфарктов не превышает 1—4 %, а частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде — менее 3%. 3.4.2. Экспериментальное немедикаментозное лечение хронической ИБС Симпатэктомия, эпидуральная спинномозговая электростимуляция, прерывистая урокиназотерапия, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация и др., — не получили широкого распространения, вопрос о возможностях генной терапии до сих пор остается открытым. Новыми и активно развивающимися немедикаментозными методами лечения хронической ИБС являются наружная контрпульсация (НКП) и экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ), считающиеся способами «неинвазивной реваскуляризации сердца». Наружная контрпульсация — безопасный и атравматичный лечебный метод, повышающий перфузионное давление в коронарных артериях в диастолу и снижающий сопротивление систолическому сердечному выбросу в результате синхронизированного функционирования пневматических манжет, наложенных на ноги пациентов. Основное показание к проведению наружной контрпульсации — резистентная к медикаментозной терапии стенокардия III—IV ФК при сопутствующей сердечной недостаточности, при невозможности выполнить инвазивную реваскуляризацию миокарда (шунтироване или БКА со стентированием). Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ) — новый подход к лечению самого тяжелого контингента больных с хронической ИБС, ишемической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью, резистентных к медикаментозной терапии, при невозможности выполнить инвазивную реваскуляризацию миокарда (шунтирование или БКА со стентированием). В основе метода КУВТ — воздействие на миокард экстракорпорально генерируемой энергии ударных волн. Предполагается, что данный метод активизирует коронарный ангионеогенез и способствует вазодилатации коронарных артерий. Основные показания к проведению КУВТ: 1) тяжелая стабильная стенокардия напряжения III—IV ФК, рефрактерная к медикаментозному лечению; 2) неэффективность обычных методов реваскуляризации миокарда; 3) остаточные симптомы после реваскуяризации миокарда; 4) распространенное поражение дистальных ветвей коронарных артерий, 5) сохранность жизнеспособного миокарда левого желудочка. Эффект этих немедикаментозных методов лечения, проводимых в рамках принятых протоколов, выражается в улучшении качества жизни: уменьшении тяжести стенокардии и потребности в нитратах, увеличении толерантности к физической нагрузке на фоне улучшении перфузии миокарда и гемодинамических показателей. Влияние этих методов лечения на прогноз при хронической ИБС не изучалось. Преимуществом методов наружной контрпульсаци и КУВТ являются их неинвазивность, безопасность, возможность проведения в амбулаторном режиме. Повсеместно эти методы не используются, назначаются по индивидуальным показаниям в специализированных учреждениях. 4. ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС У НЕКОТОРЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ 4.1. Женщины Эпидемиология, факторы риска, заболеваемость Сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, ИБС, — основная причина инвалидизации и смерти у мужчин и женщин старше 60 лет. Атеросклероз коронарных артерий у женщин, в среднем, развивается на 5—10 лет позже, чем у мужчин. Возможно причина в том, что в молодом и среднем возрасте у женщин в липидограмме отмечается более высокий, чем у мужин, уровень ХсЛВП. Однако при высоком индексе атерогенности (>7,5) риск развития ИБС у мужчин и женщин одинаков и не зависит от возраста. Самые весомые факторы риска ИБС у женщин — снижение уровня ХсЛВП и повышение уровня ЛП(а) в плазме крови. По сравнению с мужчинами, более существенным негативным прогностическим значением у женщин обладают гипертриглицеридемия и сахарный диабет II типа. После 50 лет АГ развивается у женщин чаще, чем у мужчин. Курение —— столь же существенный фактор риска у женщин, как и у мужчин. У женщин старше 35 лет курение усиливает негативное влияние гормональных противозачаточных средств и ускоряет наступление менопаузы. У некоторых женщин имеются важные дополнительные факторы риска ИБС: развитие в послеродовом периоде СД, наступление преждевременной менопаузы (естественной или после хирургических вмешательств) с ожирением, развитием АГ и нарушением углеводного обмена, а также прием гормональных контрацептивных препаратов в репродуктивном возрасте. Гормональная заместительная терапия в настоящее время не рекомендуется в качестве средства первичной и вторичной профилактики ИБС, а среди пожилых женщин способен даже повысить заболеваемость ИБС. Отмеченная в последние годы во многих странах тенденция к снижению смертности от ИБС не затронула субпопуляцию женщин молодого возраста с этим диагнозом: среди них смертность не изменилась. Симптомы заболевания и диагностические исследования По сравнению с мужчинами, ИБС у женщин реже дебютирует как острый ИМ и внезапная смерть. Первым признаком ИБС у женщин чаще является стабильная стенокардия. Однако сами симптомы стенокардии у женщин и мужчин могут отличаться и бывают по-разному интерпретированы врачами. Как таковые, боли в грудной клетке у женщин обладают меньшей диагностической значимостью в отношении ИБС, особенно в молодом и среднем возрасте. По сравнению с мужчинами, у женщин с истинной стабильной стенокардией напряжения ангинозные приступы чаще случаются вне активной физической нагрузки — во время сна, после еды, во время стресса. Из-за невысокой клинической настороженности врачи чаще расценивают боли в груди у женщин как внекардиальные и потому реже направляют их на дополнительные исследования (нагрузочные пробы с визуализацией и КАГ), чем мужчин. Среди женщин выше распространенность «функциональных» заболеваний миокарда (вазоспастической и микрососудистой стенокардии), симптомы которых нередко непохожи на «типичную» стенокардию и плохо знакомы врачам. На ЭКГ у женщин чаще встречаются признаки, «маскирующие» ишемию миокарда: например ранняя реполяризация желудочков, отрицательные зубцы Т и другие неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Диагностическая значимость обычной нагрузочной ЭКГ у женщин меньше, чем у мужчин (60—70% против почти 80%) — по причине более высокой частоты ложно-положительных результатов, из-за детренированности, а также более частых исходных изменений ЭКГ на фоне дисгормональных изменений в период постменопаузы. Для преодоления указанных диагностических ограничений следует активно направлять женщин с подозрением на ИБС на такие дополнительные неинвазивные исследования, как ОЭКТ, фармакологические и эхокардиографические нагрузочные пробы, на МРТ-исследование миокарда и МСКТ коронарных артерий. Врачи реже направляют женщин на КАГ по сравнению с мужчинами, предпочитая назначать женщинам консервативное лечение — даже при сопоставимых с мужчинами уровнях риска тяжелых осложнений. Процедуру КАГ женщины переносят несколько хуже мужчин — в основном за счет нефатальных сосудистых и почечных осложнений. Вероятной причиной этого считают более пожилой возраст женщин, направляемых на КАГ. Однако, частота опасных осложнений — ИМ, инсультов и смерти во время КАГ — среди мужчин и женщин одинакова. Более чем у половины из числа женщин, направленных на КАГ с диагнозом стабильной стенокардии в ходе исследования выявляют интактные или малоизмененные коронарные артерии (с участками стенозирования <50% по диаметру). По данным инвазивных исследований, среди женщин гораздо чаще встречаются пациентки с вазоспастической и микрососудистой стенокардией. «Доброкачественность» подобных синдромов сейчас пересмотрена: доказано, что смертность от сердечно-сосудистых осложнений среди таких пациентов все же выше, чем в общей популяции. Кроме того, дополнение обычной КАГ методом ВкУЗИ выявило значительную переоценку возможностей традиционной КАГ в исключении атеросклероза коронарных артерий. Следовательно, у женщин с типичной стенокардией и выявленными при КАГ интактными или малоизмененными коронарными артериями следует активно проводить ангиографические фармакологические пробы с аденозином и ацетилхолином для выявления вазоспастических реакций коронарных артерий. В сомнительных случаях может быть полезным ВсУЗИ. В повседневной практике следует активно выявлять и максимально полно устранять у таких больных «традиционные» модифицируемые факторы риска развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений. Принципы медикаментозного лечения ИБС у мужчин и женщин одинаковы. Реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика со стентированием и коронарное шунтирование Из пациентов, направляемых на ЧКВ, женщины чаще всего старше мужчин, у них более тяжелая стенокардия (III-IV ФК). При этом у женщин чаще выявляются сопутствующие заболевания (АГ, сердечная недостаточность, СД, гиперхолестеринемия, и др.). Коронарная анатомия не влияет на успешность ангиографических манипуляций среди мужчин и женщин. В раннем послеоперационном периоде у женщин несколько чаще происходит тромбоз с окклюзией стентов, в том числе с фатальным исходом. Однако частота ИМ и необходимость экстренной КШ в раннем периоде после БКА у женщин и у мужчин одинаковы. В отдаленные сроки после ЧКВ у женщин несколько чаще возобновляется стенокардия, а у мужчин чаще случается ИМ, возникает необходимость в КШ, и наступает внезапная смерть. У женщин чаще случаются операционные осложнения (кровотечения, сердечная недостаточность, ИМ), у них реже удается полностью осуществить планируемую реваскуляризацию миокарда. По аналогии с ЧКК, женщины, направляемые на плановую операцию КШ, в среднем старше мужчин, и страдают большим числом сопутствующих заболеваний. Послеоперационная летальность у женщин выше, чем у мужчин. Возможные причины: сопутствующие заболевания, меньший диаметр коронарных артерий, а также более частое проведение КШ женщинам по срочным и экстренным показаниям. В отдаленные сроки после КШ у женщин несколько чаще рецидивирует стенокардия, женщины трудоспособного возраста реже возвращаются к активному труду, чем мужчины. Однако выживаемость, частота ИМ, необходимость в повторных КШ среди мужчин и женщин одинаковы. 4.2. Пожилые больные Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Почти ¾ смертей от осложнений ИБС происходят среди лиц старше 65 лет. Более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС. Особенности ИБС в пожилом возрасте: Многососудистый атеросклероз коронарных артерий; Стенозирование ствола левой коронарной артерии; Снижение левожелудочковой функции; Выше частота атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда (вплоть до безболевых ИМ); Частые сопутствующие внекардиальные заболевания (неврологические расстройства, сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, анемия, гипотиреоз, болезни легких) Сопутствующая полипрагмазия, и, как следствие, невысокая готовность выполнения врачебных назначений. Симптомы и диагностика Сбор анамнеза у пожилых людей нередко затруднен из-за когнитивных нарушений. В таких случаях следует активно использовать медицинскую документацию. В то же время специфичность выявленных симптомов ИБС у таких больных весьма высока. Проводя ЭхоКГ у пожилых, особое внимание уделяют клапанному аппарату, поскольку нередкий в этом возрасте стеноз устья аорты и аортального клапана существенно ухудшает прогноз заболевания. Выполнение нагрузочных тестов пожилыми людьми часто затруднено или невозможно из-за детренированности, сопутствующих внекардиальных заболеваний, неинформативной исходной ЭКГ. В подобных случаях пожилым больным следует активно проводить неинвазивные фармакологические и томографические пробы с визуализцией и направлять на КАГ. Возраст не является противопоказанием для проведения инвазивных исследований коронарных артерий. Предпочтительным является проведение КАГ радиальным доступом. После использования рентгенконтрастных препаратов у пожилых больных чаще развивается контраст-индуцированная нефропатия, поэтому предварительно следует внимательно исследовать у них функцию почек. Реваскуляризация миокарда и медикаментозное лечение у пожилых больных Баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий в пожилом возрасте проводят по общим правилам. Следует помнить, что в послеоперационном периоде на фоне приема комбинированной антиагрегантной терапии у таких пациентов чаще развиваются кровотечения. Коронарное шунтирование часто является методом выбора реваскуляризации миокарда в пожилом возрасте на фоне многососудистого атеросклероза коронарных артерий, особенно с поражением ствола левой коронарной артерии и снижения левожелудочковой функции. Медикментозное лечение ИБС у пожилых осуществляется по общим принципам. Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом не изменяется. Активная антиангинальная, анитишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия у пожилых позволяет существенно снизить у них частоту осложнений ИБС и потребность в повторных госпитализациях. Необходимо выявить и устранить/компенсировать сопутствующие заболевания, которые могут ослаблять эффективность терапии ИБС (сахарный диабет, анемия, гипотиреоз, и др.); Пожилые люди хуже переносят артериальную гипотонию; У пожилых нередко требуется уменьшение доз лекарственных средств из-за снижения биодоступности и нарушения выведения препаратов, полипрагмазии, а также из-за изменения индивидуальной чувствительности к препаратам. 4.3. Больные с сахарным диабетом (СД) Сахарный диабет — самостоятельный фактор риска развития ИБС и независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений и смерти, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Особенности хронической ИБС при СД: Течение ИБС на фоне СД определяется не столько тяжестью, сколько продолжительностью диабета; ИБС на фоне СД нередко протекает бессимптомно: как ББИМ, — вплоть до безболевых ИМ; ИБС на фоне СД часто осложняется нестабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма; При ИБС на фоне СД быстрее развивается сердечная недостаточность, в том числе в постинфарктном периоде; При ИБС на фоне СД на КАГ часто выявляют диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистальных участков — что затрудняет проведение БКА и хирургическую реваскуляризацию миокарда. Выявление СД на этапе диагностики переводит пациента в группу очень высокого риска и требует начала профилактических мероприятий. При медикаментозном лечении ИБС на фоне СД обязательно назначение ингибиторов АПФ (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и статинов. Целевым уровнем артериального давления при СД считают <140/80 мм рт. ст. Инвазивные и визуализирующие исследования при ИБС на фоне СД проводят по общим правилам. Польза рутинного скрининга при СД в отсутствие клинических симптомов ИБС не доказана. При СД повышен риск контраст-индуцированной нефропатии после инвазивных эндоваскулярных исследований и вмешательств. У таких больных следует обязательно исследовать исходную функцию почек, проводить профилактические мероприятия после введения рентгенконтрастных веществ (активная гидратация, коррекция сопутствующего лечения). Частота осложнений и смерти после всех форм хирургической реваскуляризации миокарда на фоне СД выше, чем в его отсутствие. Во многих случаях польза от хирургического лечения ИБС (ЧКВ или КШ) не отличается от пользы при оптимальном медикаментозном лечении. После КШ у больных СД прогноз лучше, чем при выполнении ЧКВ. При эндоваскулярном лечении на фоне СД, следует использовать стенты с лекарственным покрытием, поскольку это снижает риск рестеноза в послеоперационном периоде. |