Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
 Скачать 178.59 Kb.
|
|
Ежегодная смертность больных при стабильной стенокардии составляет почти 2%, еще у 2–3% больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует. 1.2. Определение Ишемическая болезнь сердца — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения коронарных артерий — стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения коронарных артерий — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает острые преходящие и хронические патологические состояния. 1.3. Этиология, факторы риска В большинстве случаев основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микроциркуляции. Другими причинами ИБС (<5% случаев) являются: врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, диффузное стенозирование коронарных артерий в пересаженном сердце. Главные модифицируемые факторы риска ИБС: Гиперхолестеринемия; Артериальная гипертония; Сахарный диабет; Курение; Низкая физическая активность; Ожирение. Немодифицируемые факторы риска ИБС: Мужской пол; Возраст; Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям. Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах: урбанизация, индустриализация, экономическая отсталость населения. 1.4. Патогенез хронической ИБС Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Главные механизмы возникновения ишемии: 1. Снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва); 2. Первичное уменьшение коронарного кровотока. Потребность миокарда в кислороде определяют 3 основных фактора: Напряжение стенок левого желудочка; Частота сердечных сокращений; Сократимость миокарда. Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода. В клинической практике потребность миокарда в кислороде оценивают по величине «двойного произведения»: [АДсист][ЧСС]/100 Величина коронарного кровотока зависит от 3 основных факторов: Сопротивления коронарных артерий; Частоты сердечных сокращений; Перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке). 1.5. Течение хронической ИБС Заболевание может быть в виде стенокардии напряжения, причиной которой может быть стеноз эпикардиальных артерий; дисфункция мелких сосудов; вазоконстрикция в области динамического стеноза или стенокардии покоя, причиной которой может быть вазоспазм (локальный или диффузный) в области стеноза эпикардиальных артерий; диффузный спазм эпикардиальных сосудов; спазма мелких сосудов и комбинации вышеперичесленных причин или бессимптомного течения из-за отсутствия клинических или инструментальных признаков ишемии миокарда и/или дисфункции ЛЖ. Хроническая ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерваться развитием ОКС. Постепенное прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и сердечной недостаточности приводят к снижению функциональной активности больных, а у некоторых — к острым осложнениям (нестабильная стенокардия, ИМ), которые бывают фатальными (внезапная сердечная смерть). Своевременно поставленный диагноз, правильная стратификация риска осложнений, назначение полноценного медикаментозного и, в необходимых случаях, инвазивного лечения — способны улучшить качество жизни и существенно снизить частоту заболеваемости и смертности среди лиц с хроническими формами ИБС. По данным различных регистров, в общей популяции больных с ИБС ежегодная смертность варьирует в пределах 1,2—2,4%, частота фатальных сердечно-сосудистых осложнений — 0,6—1,4%, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год. Однако, в субпопуляциях с различными сопутствующими факторами риска эти значения могут существенно различаться. Например, в регистре REACH у лиц с хронической ИБС без обструктивного поражения коронарных артерий ежегодная смертность составила 0,63%, тогда как среди пациентов, перенесших ранее ИМ и страдающих одновременно СД, ежегодная смертность в этом же регистре была значительно выше: 3,8%. 2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС 2.1. Основы диагностики Расспрос и сбор анамнеза Физикальное исследование Инструментальные исследования Лабораторные исследования. 2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска: Поставить диагноз и определить форму ИБС; Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений; Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований. На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе. Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям: Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий; Систолическая функция левого желудочка; Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска. 2.3. Классификации ИБС Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране. Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418) 1. Стенокардия напряжения: 1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая; 1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV); 1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая; 1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала); 2. Острая очаговая дистрофия миокарда; 3. Инфаркт миокарда: 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата); 3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата); 4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый; 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы); 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии); 7. Безболевая форма ИБС; 8. Внезапная коронарная смерть. Примечания: Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа. Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления. Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца. Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения. Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда. Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени). Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз». 2.4. Примеры формулировки диагноза 1. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая. 2. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0. 3. ИБС. Стенокардия вазоспастическая. 4. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии. В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.
В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10. 2.5. Формы хронической ИБС 2.5.1. Стенокардия напряжения Симптомы: Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака): 1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения». 2) Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки; 3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина. Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки. Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Признаки атипичной (возможной) стенокардии Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке 1) Боли локализуются справа и слева от грудины; 2) Боли носят локальный, «точечный» характер; 3) После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»; 4) Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха; 5) Боли не изменяются после приема нитроглицерина; 6) Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков. 2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества). Таблица 2. Функциональные классы стенокардии
|