Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
 Скачать 178.59 Kb.
|
|
4.4. Больные с хронической почечной недостаточностью Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — независимый неблагоприятный фактор риска развития ИБС и сердчно-сосудистых осложений. В терминальной стадии ХПН риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений повышен в 5 раз. Диагностические исследования в отношении ИБС проводят по общим правилам, однако следует помнить, что снижение почечной функции повышает априорную вероятность ИБС у лиц с жалобами на боль в грудной клетке. Кроме того, введение йод-содержащих рентгенконтрастных препаратов с целью визуализации коронарных артерий на фоне ХПН существенно повышает риск контраст-индуцированной нефропатии и дальнейшего ухудшения почечной функции. Назначая медикаментозные средства таким больным, врач обязан учитывать путь выведения активного вещества или его метаболитов, и при необходимости своевременно снижать дозы препаратов, чтобы избежать их кумуляции и нежелательного действия на фоне ХПН. Риск тяжелых осложнений и смерти во время хирургического шунтирования коронарных артерий на фоне ХПН повышен. Однако в случае благоприятного исхода вмешательства выживаемость таких больных лучше, чем после реваскуляризации с помощью ЧКВ. 4.5. Молодые больные В общей структуре заболеваемости ИБС молодые люди (возраст до 45 лет) составляют 3–10%. Стабильная стенокардия у молодых людей встречается в 0,4–1,6% случаев. Более чем в половине случаев дебютом заболевания в молодом возрасте является острый ИМ, в подавляющем большинстве случаев он развивается у мужчин (92—95% случаев). Чаще всего инфаркт трансмуральный, на фоне атеросклеротического поражения 1–2 коронарных артерий. Многососудистое атеросклеротическое поражение КА в молодом возрасте встречается нечасто. По данным КАГ около 80% случаев острого ИМ в молодом возрасте происходин на фоне атеросклероза коронарных артерий, однако нередки случаи острого ИМ на фоне интактных или малоизмененных сосудов (в 20% случаев). Самые частые из «традиционных» факторов риска ИБС, выявляемых у таких больных — это курение и отягощенный семейный анамнез. Причины стенокардии в отсутствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у лиц молодого возраста: Гипертрофия миокарда левого желудочка; Кардиомиопатии; Врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца; Врожденные аномалии коронарных артерий; Поражение коронарных артерий при антифосфолипидном синдроме, в т.ч. на фоне различных системных заболеваний (системная красная волчанка); Коронарные артерииты при системных заболеваниях (болезнь Такаясу); Тромбозы коронарных артерий при коагулопатиях, нефротическом синдроме; Спазм коронарных артерий при интоксикации кокаином, этанолом; Миокардиальные «мостики». Некоторые важные особенности ИБС у лиц молодого возраста: Ранняя диагностика ИБС в молодом возрасте затруднена из-за низкой обращаемости больных и невысокой настороженности врачей; Дебют ИБС в виде ИМ у молодых часто происходит во время распространенных в этом возрасте интенсивных нагрузок — интенсивной физической работы, спортивных тренировок и соревнований, турпоходов и т.п. У лиц моложе 45 лет в постинфарктном периоде реже, чем в пожилом возрасте, развиваются сердечная недостаточность, повторные инфаркты и постинфарктная стенокардия; Молодых лиц с доказанной ИБС или подозрением на ее наличие, следует активно направлять на диагностические исследования, желательно с проведением КАГ. При выявлении коронарного атеросклероза следует придерживаться активной тактики реваскуляризации миокарда с помощью БКА или КШ; При выявлении у молодых больных с признаками ИБС интактных или малоизмененных КА следует активно исследовать этих пациентов с целью выявления системных заболеваний и неатеросклеротического поражения коронарных артерий; Медикаментозную терапию пациентам в возрасте до 45 лет с доказанной ИБС назначают на общих основаниях. 4.6. Больные артериальной гипертонией Артериальная гипертония часто сопутствует ИБС и является независимым фактором риска развития атеросклероза, а также сердечно-сосудистых осложнений — ИМ ,сердечной недостаточности. Целевой уровень АД у больных ИБС < 140/90 мм рт.ст. Контроль АД улучшает прогноз ИБС. Особенности диагностики При повышенном АД нельзя проводить нагрузочные пробы, в том числе из-за неинформативности. В то же время, некоторые антигипертензивные средства (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) одновременно являются антиишемическими средствами, и на фоне их приема результаты нагрузочных проб могут оказаться ложными. Особенности лечения Следует избегать быстрого и чрезмерного снижения АД (<115/75 мм рт ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и вызвать приступ стенокардии. При назначении препаратов с периферическим вазодилатирующим действием к терапии обязательно добавляют -АБ — для устранения рефлекторной тахикардии, повышающей потребность миокарда в кислороде. Препаратами выбора при АГ на фоне ИБС являются ББ, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Высокая стойкая АГ требует временной отмены антиагрегантов из-за риска геморрагических инсультов. После стабилизации АД антиагрегантная терапия вполне безопасна, и может быть начата или возобновлена. 4.7. Особенности ИБС при болезнях легких Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) широко распространены среди пожилых лиц, особенно подверженных риску развития ИБС, а также среди курильщиков. Особенности диагностики Некоторые симптомы ХОБЛ имитируют стенокардию и ее эквиваленты: Одышка; Дискомфорт и «заложенность» за грудиной; Выраженное нарушение функции внешнего дыхания при ХОБЛ нередко затрудняет верификацию ИБС с помощью нагрузочных проб. Таким больным следует активно проводить фармакологические пробы, чреспищеводную стимуляцию предсердий и перфузионные исследования миокарда, а в спорных случаях — КАГ. Медикаментозное лечение Препараты, которые следует с осторожностью применять при ХОБЛ (повышают риск бронхоспазма): Неселективные бета-адреноблокаторы; Большие дозы кардиоселективных бета-адреноблокаторов; Ацетилсалициловая кислота (при аспириновой бронхиальной астме). Препараты, которые следует с осторожностью применять при ИБС (могут вызвать стенокардию) бета-адреномиметики парентерально; большие дозы ингибиторов фосфодиэстеразы (аминофиллин) парентерельно. Риск назначения кардиоселективных бета-адреноблокаторов больным с ИБС при сопутствующих ХОБЛ часто преувеличен. В малых и средних дозах эти препараты обычно хорошо переносятся. При выраженном бронхоспазме и невозможности назначения любых доз бета-адреноблокаторов, их заменяют ивабрадином или антагонистами кальция. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты назначают клопидогрел. 4.8. Повторная реваскуляризация миокарда при хронической ИБС Реваскуляризация миокарда с помощью шунтирования проводится в развитых странах довольно большому числу людей. С течением времени у некоторых из них возобновляется стенокардия. Причинами этого могут быть как стенозирование атеросклеротическими бляшками нативных коронарных артерий, так и стенозирование аутовенозных и маммарных шунтов. При неэффективности медикаментозного лечения таким больным проводят коронарошунтографию с вентрикулографией и решают вопрос о повторном оперативном лечении. Показания к повторной операции у таких больных определяют по общим правилам, учитывая, в то же время основную причину рецидивирования стенокардии, состояние нативных коронарных артерий и шунтов, сократимость левого желудочка, эффективность медикаментозного лечения и тяжесть сопутствующих заболеваний. Выполнение любой повторной операции требует высокой квалификации операционной бригады. Эндоваскулярное лечение (ангиопластику со стентированием) можно проводить при дискретных стенозах в шунтах и нативных коронарных артериях, нормальной сократимости левого желудочка и неоперабельном состоянии дистальных участков коронарных артерий. Противопоказаниями к эндоваскулярному лечению считают множественное поражение и окклюзии венозных шунтов, распространенное поражение нативных коронарных артерий, выраженную левожелудочковую дисфункцию. Повторное шунтирование предпочительнее проводить при многососудистом и диффузном поражении коронарных артерий и венозных шунтов, выявлении хронических сосудистых окклюзий, хорошем состоянии дистальных участков коронарных артерий. 4.9. Ведение больных после реваскуляризации миокарда Мероприятия по вторичной профилактике начинают в раннем послеоперационном периоде, когда мотивированность пациентов к выполнению врачебных предписаний особенно высока. Вторичная профилактика включает: диету, рациональный двигательный режим с дозированными физическими нагрузками, устранение модифицируемых факторов риска и отказ от вредных привычек, медикаментозное лечение. На амбулаторном этапе наблюдения следует оценивать функциональный и социальный статус больного, появление новых симптомов, правильность выполнения врачебных предписаний. Степень ишемии миокарда оценивают по функциональным пробам. При необходимости морфологической оценки проходимости стентированных коронарных артерий или шунтов больных направляют на контрастную рентгенкомпьютерную ангиографию — с обязательным исследованием как оперированных, так и нативных участков коронарного русла. Метод обладает высокой диагностической точностью в исследовании оперированных сегментов коронарных артерий, однако его возможности ограничены при выраженном кальцинозе атеросклеротических бляшек. Лицам, перенесшим стентирование ствола левой коронарной артерии, для оценки результата можно рекомендовать плановое коронарографическое исследование через 3—12 мес после вмешательства. В остальных случаях рутинное проведение коронароангиографии не показано. 4.10. Лечение ИБС при хронической окклюзии коронарных артерий При коронароангиографии хронические окклюзии коронарных артерий выявляют в 15—30% случаев. Приблизительно у 60% таких больных отсутствуют анамнестические указания на крупноочаговый инфаркт миокарда. К настоящему времени нет однозначных рекомендаций о необходимости проводить реваскуляризацию этих участков, особенно при бессимптомном течении заболевания. Выявление с помощью визуализирующих исследований жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированных артерий, особенно при доказанной сопутствующей стенокардии — считается показанием к попытке катетерной реокклюзии или аортокоронарному шунтированию пораженного участка. Однако чрескожное вмешательство чревато осложнениями, требует высокой квалификации ангиохирурга и не всегда завершается успешно: лишь в 60—85% случаев против 98% успешных вмешательств на субтотально стенозированных коронарных артериях. Для стентирования реокклюзированных сегментов коронарных артерий используют стенты с лекарственным покрытием, которые существенно снижают риск рестенозирования и соответственно потребность в дополнительной реваскуляризации в послеоперационном периоде. Аорто-коронарное и маммарокоронарное шунтирование коронарных артерий, окклюзированных в проксимальных сегментах у больных с выраженной стенокардией и жизнеспособным миокардом может быть альтернативой эндоваскулярным вмешательствам. Шунтирование же дистальных сегментов коронарных артерий не всегда бывает успешным. Вопрос о пользе реваскуляризации «бессимптомных» окклюзированных коронарных артерий в настоящее время изучается в нескольких рандомизированных исследованиях. Ретроспективные данные свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе у больных, которым не удалось восстановить кровоток в окклюзированной коронарной артерии. Однако прямых доказательств пользы от восстановления кровотока по бессимптомным «внеинфарктным» зонам миокарда в проспективных исследованиях пока не получено. Поэтому в каждом случае необходимость оперативного лечения у таких пациентов определяют индивидуально. В отсутствие ишемии и при недоказанности существования жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии ни эндоваскулярное вмешательство, ни операция шунтирования чаще всего не показаны. Таким больным назначают комплексную медикаментозную терапию по стандартным показаниям в рамках вторичной профилактики осложнений ИБС. 4.11. Рефрактерная стенокардия Рефрактерной стенокардией называют хронический ангинальный синдром ишемического генеза на фоне атеросклероза коронарных артерий, который неустраним с помощью комплексной медикаментозной терапии и оперативной реваскуляризации миокарда (катетерной ангиопластики или коронарного шунтирования). В дополнение к медикаментозной терапии таким пациентам можно проводить дополнительные немедикаментозные вмешательства с целью устранения болевого синдрома: усиленную наружную контрапульсацию, чрескожную нейроэлектростимуляцию, спинномозговую электростимуляцию. Клиническая эффективность этих вмешательств вариабельна, прогностическая польза остается недоказанной. Отдельными направлениями экспериментальных исследований в этой области считают инвазивную и неинвазивную стимуляцию коронарного ангионеогенеза (трансмиокардиальную и чрескожную лазерную терапию, ударно-волновую терапию), а также регенеративную терапию стволовыми клетками. В настоящее время эти методы проходят доклинические испытания. Восстановление в результате операции кровоснабжения в зоне левой коронарной артерии улучшает выживаемость больных, в то время как восстановление кровотока в зоне правой и огибающей коронарных артерий главным образом устраняет симптомы стенокардии. 5. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Трудоспособность больного с хронической ИБС во многом зависит от функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, сопутствующих заболеваний, характера профессии. Больные со стабильной стенокардией I-II ФК, как правило, трудоспособны, если их профессиональная деятельность не связана с тяжелым физическим трудом и потенциальной общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта). Больных со стенокардией III-IV ФК направляют на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. Все больные с хронической ИБС должны находиться под диспансерным наблюдением врача ЛПУ, который определяет частоту визитов, контролирует выполнение предписанных рекомендаций, вносит коррективы в терапию, оценивает риск осложнений, направляет на санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию. 5.1. Диспансерное ведение Диспансерное наблюдение и ведение больных с неосложненными хроническими формами ИБС может проводиться врачами-терапевтами. Наблюдение осложненных форм ИБС, коррекция лечения при изменении состояния, появлении новых или обострении старых симптомов, решение вопроса о КАГ и других методах визуализирующих исследований — требуют консультации специалиста-кардиолога. Частота посещений ЛПУ должна быть не реже 4—6 раз в 12 мес в течение первого года с момента установки диагноза. Если в дальнейшем состояние остается стабильным, амбулаторный осмотр можно проводить каждые полгода. В других случаях (сопутствующий сахарный диабет, АГ, другие заболевания) посещение врача должно быть чаще. При ухудшении течения стенокардии или появлении побочных эффектов терапии обращение к врачу должно быть внеочередным. Во время визита проводят целенаправленный сбор анамнеза, физикальный осмотр, регистрируют 12-канальную ЭКГ покоя. Выполняется общеклинический и биохимический анализ крови с липидограммой. Целью является контроль за правильным выполнением врачебных предписаний и своевременное выявление признаков изменения (обострении) течения заболевания, и требующих медикаментозной или иной коррекции. Особое внимание следует уделить выполнению больным рекомендаций по модификации образа жизни и устранению факторов риска, особенно при наличии сопутствующих заболеваний и состояний, таких как АГ, сахарный диабет, почечная недостаточность, дислипидемия, сердечная недостаточность, депрессия. Всем больным рекомендуется проведение стандартного ЭКГ исследования в 12 отведениях в покое не реже 1 раза в год или чаще при необходимости (при ухудшении самочувствия, снижении переносимости нагрузок, появлении симптомов аритмии и сердечной недостаточности). При появлении или усугублении симптомов сердечной недостаточности больных направляют на ЭхоКГ. Снижение левожелудочковой фракции выброса <50% является основанием для переоценки прогноза и пересмотра тактики дальнейшего ведения таких больных. Нагрузочные ЭКГ тесты (ВЭМ, тредмил, ЧПЭС) проводят амбулаторно при появлении новых или рецидивировании прежних симптомов (исключая нестабильную стенокардию), причем предпочтение отдают визуализирующим стресс-тестам (нагрузочная сцинтиграфия, стресс-ЭхоКГ). Появление симптомов нестабильной стенокардии служит основанием для решения вопроса об экстренной госпитализации в стационар отделением интенсивной терапии и ангиографической лабораторией. В особую диспансерную группу должны быть включены больные после процедуры реваскуляризации миокарда (операции АКШ или пластики коронарных артерий). Период после реваскуляризации миокарда должен сопровождаться кардиореабилитацией и адекватными мерами вторичной профилактики: оптимальной медикаментозной терапией, модификацией факторов риска и изменением образа жизни. При исчезновении после вмешательства симптомов стенокардии диспансерное наблюдение и ведение таких больных должно проводиться в обычном для больных стабильной стенокардией режиме. Есть данные о целесообразности проведения контрольной стресс-ЭХОКГ (изотопной сцинтиграфии миокарда) для выявления рестенозов в поздние (спустя 6 месяцев) сроки после процедуры реваскуляризации, даже при отсутствии симптомтомов стенокардии. У больных особых профессий, или нуждающихся в повышенном потреблении кислорода (например, пилотов, профессиональных водителей, дайверов), так же, как и у пациентов с сохраняющейся стенокардией, контрольная стресс-ЭХОКГ может проводится и в более ранние сроки после реваскуляризации миокарда. Пациентам, у которых при визуализирующем стресс-тесте выявляется небольшая зона ишемизированного миокарда (менее 5% объема), рекомендуется продолжение оптимальной медикаментозной терапии; при выявлении обширной зоны ишемизированного миокарда (>10% объема) рекомендуется проведение КАГ для решения вопроса о повторном вмешательстве. Проведение регулярных КАГ в раннем, и в позднем периодах после БКА без клинических показаний не рекомендуется. После БКА и стентирования коронарных артерий у больных с исходно высоким риском (например, на стволе левой коронарной артерии) рекомендуется контрольная КАГ через 3—12 мес вне зависимости от наличия симптомов. При возобновление стенокардии больных направляют на срочную КАГ для решения вопроса о возможной реваскуляризации миокарда. 5.2. Физическая активность Сохранение адекватной физической активности способствует профилактике осложнений ИБС, снижению АД, предупреждает ожирение. Поддержание физической активности, включает в себя различные виды повседневной деятельности (работа в саду, уборка квартиры, энергичная ходьба), а также физические упражнения. Аэробные упражнения обычно составляют часть реабилитационных мероприятий с предварительной оценкой возможностей пациента и риска, связанного с выполнением тренировочной программы. Перед тем, как рекомендовать тот или иной вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением функциональных возможностей пациента. Больным со стенокардией противопоказано участие в спортивных состязаниях и командных играх. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, шунтирование и стентирование коронарных артерий, страдающим стенокардией, показаны тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велотренажер) 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут. У пациентов с низким уровнем физической активности, тренировочная программа должна быть максимально облегченной с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки. Регулярная физическая тренировка также помогает снизить избыточную массу тела, повысить уровень антиатерогенных ЛПВП в плазме крови, снизить АД. Физические кондиции пациента с ИБС во многом определяют и его способность к реализации сексуальной активности. 5.3. Санаторно-курортное лечение Больные стабильной стенокардией I—II ФК без нарушения сердечного ритма и проводимости могут направляться как в местные кардиологические санатории, так и на дальние бальнеологические и климатические курорты. При стенокардии III—IV ФК санаторное лечение противопоказано. 5.4. Обучение В задачи обучающих циклов лекций школ для больных ИБС входят формирование приверженности медикаментозному лечению, приобретение умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, по оказанию первой доврачебной само- и взаимопомощи при приступах стенокардии и гипертонических кризах, формирование мотивации к здоровому образу жизни с целью снижения влияния модифицируемых поведенческих факторов риска Приложение В таблице 1 приведена классификация ВОЗ индекса Кетле, и зависимость от этого показателя риска развития ССЗ. Таблица 1. – Классификация ВОЗ массы тела по индексу Кетле и сердечно-сосудистый риск.*
*Garrow JS. Treat obesity seriously –a clinical manual. Churchill Livingstone London,1981. World Health Organisation. Phisical Status: The use and interpretation of anthropometry. Technical Report Series 854, Geneva, 1995 Классификация по МКБ Председатель рабочей группы: проф. Карпов Ю.А. Рабочая группа: чл.-корр. РАМН, проф. .Кухарчук В.В., к.м.н. Лякишев А.А., проф. Лупанов В.П., проф. Панченко Е.П., д.м.н. Комаров А.Л., д.м.н. Ежов М.В., проф. Ширяев А.А., проф. Самко А.Н., д.м.н. Соболева Г.Н., к.м.н. Сорокин Е.В |