Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
 Скачать 178.59 Kb.
|
|
3.3.2. Препараты, улучшающие симптомы заболевания: Бета-адреноблокаторы; Антагонисты кальция; Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин); Ивабрадин; Никорандил; Ранолазин; Триметазидин 3.3.2.1.Бета-адреноблокаторы Препараты этого класса оказывают прямое действие на сердце через снижение ЧСС, сократимости миокарда, атриовентрикулярного проведения и эктопической активности. Бета-блокаторы — основное средство в схеме лечения больных ИБС. Это связано с тем, что препараты этого класса не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ и у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка и ХСН. Предполагается, что ББ могут оказывать протективное действие у больных с хронической ИБС с сохранной систолической функцией левого желудочка, однако доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, этой точки зрения нет. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд./мин. При возникновении побочных эффектов может потребоваться уменьшение дозы БАБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритм-урежающих препаратов – верапамила или ивабрадина. Последний, в отличие от верапамила, может присоединяться при необходимости к ББ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности. Для лечения стенокардии применяют наиболее часто такие ББ как бисопролол, метопролол, атенолол, небиволол, а также карведилол. Препараты рекомендуются в следующих дозах: Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут; Метопролола сукцинат внутрь 100-200 мг 1 р/сут; Метопролола тартрат внутрь 50—100 мг 2 р/сут (не рекомендован при ХСН); Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут; Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут; Атенолол внутрь начиная с 25—50 мг 1 р/сут, обычная доза 50—100 мг (не рекомендован при ХСН). При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать достаточную дозу БАБ из-за нежелательных проявлений целесообразно комбинировать их с нитратами или/и антагонистами кальция (дигидропиридиновыми производными длительного действия). При необходимости можно присоединять к ним ранолазин, никорандил и триметазидин. 3.3.2.2. Антагонисты кальция Антагонисты кальция применяют для профилактики приступов стенокардии. Антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с ББ. Дилтиазем и, особенно верапамил, в большей степени, чем дигидропиридиновые производные, действуют непосредственно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ-проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом они схожи с бета-адреноблокаторами. Наилучшие результаты по профилактике ишемии антагонисты кальция показывают у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в случаях, когда ББ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем ББ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. К противопоказаниям относятся выраженная артериальная гипотония; выраженная брадикардия, слабость синусового узла, нарушенная АВ-проводимость (для верапамила, дилтиазема); сердечная недостаточность (кроме амлодипина и фелодипина); Препараты: Верапамил внутрь 120—160 мг 3 р/сут; Верапамил пролонгированного действия 120—240 мг 2 р/сут; Дилтиазем внутрь 30—120 мг 3—4 р/сут Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90—180 мг 2 р/сут или 240—500 мг 1 р/сут. Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20—60 мг 1—2 р/сут; Амлодипин внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут; Фелодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут. Рекомендуется для улучшения контроля стенокардии более широко использовать комбинацию дигидропиридиновых антагонистов кальция с ББ. 3.3.2.3. Нитраты и нитратоподобные средства Для лечения ИБС традиционно широко применяют нитраты, дающие несомненный клинический эффект, способные улучшить качество жизни и предотвратить осложнения острой ишемии миокарда. К достоинствам нитратов относится разнообразие лекарственных форм. Это позволяет пациентам с разной тяжестью заболевания использовать нитраты как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии. Купирование приступа стенокардии. При возникновении стенокардии пациент должен остановиться, присесть и принять препарат НТГ или ИСДН короткого действия. Эффект наступает через 1,5-2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5—7 мин. При этом происходят выраженные изменения периферического сопротивления сосудов за счет расширения вен и артерий, снижаются ударный объем сердца, систолическое АД, укорачивается период изгнания, сокращается объем желудочков сердца, увеличивается коронарный кровоток и количество функционирующих коллатералей в миокарде, что в конечном итоге обеспечивает восстановление необходимого коронарного кровотока и исчезновение очага ишемии. Благоприятные изменения гемодинамики и сосудистого тонуса сохраняются в течение 25—30 мин — времени, достаточного для восстановления равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. Если приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина, возникает угроза развития ИМ. Изосорбида тринитрат (нитроглицерин, НТГ) и некоторые формы изосорбида динитрата (ИСДН) показаны для купирования приступа стенокардии. Эти препараты короткого действия применяются в сублингвальных и аэрозольных лекарственных формах. Эффект развивается медленнее (начинается через 2—3 мин, достигает максимума через 10 мин), но он не вызывает феномена «обкрадывания», меньше влияет на ЧСС, реже вызывает головную боль, головокружение, тошноту и в меньшей степени влияет на уровень АД. При сублингвальном приеме ИСДН эффект может сохраняться в течение 1 ч: Препараты: Нитроглицерин 0,9—0,6 мг под язык или ингаляционно 0,2 мг (2 нажатия клапана) Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана) Изосорбид динитрат сублингвалъно 2,5—5,0 мг. Каждый больной ИБС должен постоянно иметь при себе НТГ быстрого действия. Рекомендуется принять его немедленно, если приступ стенокардии не купируется при исключении провоцирующих факторов (физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, холод). Ни в коем случае нельзя ожидать самостоятельного прекращения приступа стенокардии. В отсутствие эффекта прием НГ можно повторить через 5 мин, но не более 3 раз подряд. При сохранении боли необходимо срочно вызвать «Скорую помощь» или активно обращаться к врачу. Профилактика приступа стенокардии Для длительного поддержания в крови достаточной концентрации применяют изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат, которые являются препаратами выбора: Препараты: Изосорбида динитрат внутрь 5—40 мг 4 р/сут Изосорбида динитрат длительного действия внутрь 20—120 мг 2—3 р/сут Изосорбида мононитрат внутрь 10—40 мг 2 р/сут Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь 40—240 мг 1 р/сут При назначении нитратов необходимо учитывать время начала и продолжительность их антиангинального действия, для того чтобы обеспечить защиту больного в периоды наибольшей физической и психоэмоциональной нагрузки. Дозу нитратов подбирают индивидуально. Нитраты можно применять в виде трансдермальных форм - мази, пластыри и диски: Нитроглицерин 2% мазь, нанести 0,5—2,0 см на кожу груди или левой руки Нитроглицерин пластырь или диск 10, 20 или 50 мг прикрепить к коже на 18—24 ч. Начало лечебного эффекта мази с НТГ наступает в среднем через 30—40 мин ипродолжается 3—6 ч. Следует учитывать значительные индивидуальные различия в эффективности и переносимости препарата, зависящие от особенностей и состояния кожного покрова, кровообращения в нем и подкожном слое, а также от температуры окружающей среды. Антиангинальный эффект нитратов в форме дисков и пластырей наступает в среднем через 30 мин после аппликации и продолжается в течение 18, 24 и 32 ч (в двух последних случаях может достаточно быстро возникнуть толерантность). Нитроглицерин применяется и в так называемых буккальных лекарственных формах: Нитроглицерин прикрепить к слизистой оболочке рта полимерную пленку 1 мг или 2 мг При наклеивании пленки с НТГ на слизистую оболочку рта эффект наступает через 2 мин и продолжается 3—4 ч. Толерантность к нитратам и синдром отмены. Ослабление чувствительности к нитратам нередко развивается при длительном применении препаратов пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Толерантность носит индивидуальный характер и развивается не у всех больных. Она может проявляться либо в уменьшении антиишемического эффекта, либо в его полном исчезновении. Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности действия 2 р/сут, пролонгированного действия — 1 р/сут; альтернативную терапию молсидомином. Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангинального действия, но не превосходит их по эффективности, назначают при непереносимости нитратов. Обычно его назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или толерантности к ним. Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с ББ. Молсидомин внутрь 2 мг З р/сут Молсидомин пролонгированного действия внутрь 4 мг 2 р/сут или 8 мг 1 р/сут. 3.3.2.4. Ингибитор синусового узла ивабрадин В основе его антиангинального действия ивабрадина — снижение ЧСС посредством селективного ингибирования трансмембранного ионного тока Ifв клетках синусового узла. В отличие от ББ, ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также на АД. Препарат рекомендуется для лечения стенокардия у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом с противопоказаниями/непереносимостью к приему ББ или вместе с ББ при недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение препарата к ББ у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка и ЧСС более 70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Ивабрадин назначается внутрь 5 мг 2 р/сут.; при необходимости, через 3—4 недели дозу повышают до 7,5 мг 2 р/сут 3.3.2.5. Активатор калиевых каналов никорандил Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов. Препарат при длительном применении может способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки, а в одном исследовании снизил риск сердечно-сосудистых осложнений. Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, на проводимость и сократимость миокарда. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности ББ и антагонисов кальция). Препарат используют как для купирования, так и для предотвращения приступов стенокардии. Препарат: Никорандил под язык 20 мг для купирования приступов стенокардии; Никорандил внутрь 10—20 мг 3 р/сут для профилактики стенокардии. 3.3.2.6. Ранолазин Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием ─ негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, оказывает антиишемический эффект, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Увеличивает продолжительность физической нагрузки до появления симптомов ишемии миокарда. Не влияет на сердечный ритм и АД. Ранолазин показан при недостаточной антиангинальной эффективности всех основных лекарственных средств. Ранолазин внутрь 500 мг 2 р/сут. При необходимости через 2—4 нед доза может быть увеличена до 1000 мг 2 р/сут 3.3.2.7. Триметазидин Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, по антиишемической эффективности сопоставим с пропранололом 60 мг/сут. Улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Хорошо переносится и может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Препарат противопоказан при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и «синдром беспокойных ног»). Не изучался в длительных клинических исследованиях у больных с хронической ИБС. Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут Триметазидин внутрь 35 мг 2 р/сут. 3.3.3. Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии Бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не рекомендуются. Для профилактики ангинозных приступов таким больным назначают антагонисты кальция, для купирования приступов рекомендуют прием НТГ или ИСДН по общим правилам. В тех случаях, когда спазм коронарных артерий имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, желательно назначить малые дозы БАБ — в комбинации с антагонистами кальция. Прогностическое действие АСК, статинов, ингибиторов АПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не изучено. 3.3.4. Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии При этой форме стенокардии также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения болевых синдромов в первую очередь назначаются ББ, а при недостаточной эффективности используют антагонисты кальция и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющейся стенокардии назначают ингибиторы АПФ и никорандил. Есть данные об эффективности ивабрадина и ранолазина. 3.4. Немедикаментозное лечение 3.4.1. Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС Плановую реваскуляризацию миокарда проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентирование коронарных артерий, либо посредством шунтирования коронарных артерий. В каждом случае, решая вопрос о реваскуляризации при стабильной стенокардии, необходимо учитывать следующее: 1. Эффективность медикаментозной терапии. Если после назначения пациенту комбинации всех антиангинальных препаратов в оптимальных дозах у него сохраняются приступы стенокардии с неприемлемой для данного конкретного больного частотой, необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации. Следует подчеркнуть, что эффективность медикаментозной терапии является субъективным критерием и должна обязательно учитывать индивидуальный образ жизни и пожелания больного. Для очень активных пациентов даже стенокардия напряжения I ФК может оказаться неприемлемой, в то время как у пациентов ведущих малоподвижный образ жизни более высокие градации стенокардии могут быть вполне допустимыми. 2. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагрузочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отдаленном прогнозе (Таблица 7). 3. Риск вмешательства. Если ожидаемый риск процедуры низкий, а вероятность успеха вмешательства высокая, это является дополнительный аргументом в пользу проведения реваскуляризации. Во внимание принимают анатомические особенностей поражения КА, клинические характеристики больного, операционного опыта данного учреждения. Как правило, от инвазивной процедуры воздерживаются в тех случаях, когда оценочный риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года. 4. Предпочтение больного. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен обязательно подробно обсуждаться с больным. Необходимо рассказать больному о влиянии инвазивного лечения не только на текущие симптомы, но и на отдаленный прогноз болезни, а также рассказать о риске осложнений. Необходимо также разъяснить пациенту, что даже после успешного инвазивного лечения ему придется продолжить принимать медикаментозные средства 3.4.1.1 Эндоваскулярное лечение: ангиопластика и стентирование коронарных артерий В подавляющем большинстве случаев баллонная ангиопластика одного или нескольких сегментов коронарных артерий (БКА) сейчас сопровождается стентированием. Для этой цели используются стенты с различными типами лекарственных покрытий, а также стенты без лекарственного покрытия. Стабильная стенокардия — одно из самых частых показаний для направления на БКА. При этом следует четко понимать, что главной целью БКА в этих случаях следует считать уменьшение частоты или исчезновение болевых приступов (стенокардии напряжения). Показания к ангиопластике со стентированием коронарных артерий при стабильной ИБС: Стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной медикаментозной терапии; Ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; Гемодинамически значимые изолированные стенозы 1—2 коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах; В сомнительных случаях показания к БКА уточняют после проведения визуализирующей нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда), которая позволяет выявить симптом-связанную коронарную артерию. Отдаленный прогноз при стабильной стенокардии БКА улучшает не лучше, чем оптимальная медикаментозная терапия. Важно помнить, что даже успешное проведение БКА со стентированием и уменьшение/исчезновение в результате симптомов стенокардии — не может считаться поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях «лекарственная нагрузка» в послеоперационном периоде может и возрасти (за счет дополнительного приема антиагрегантных средств). |