Диагностика и лечение острых, хронических и врожденных вирусных гепатитов у детей
 Скачать 450 Kb.
|
|
Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей
Схема обследования больного с гепатитом Собирая эпиданамнез, необходимо выявить контакты в окружении больного (школа, детский сад, квартира и т. д и наличие парентеральных манипуляций). В анамнезе заболевания следует обратить внимание на характер начала болезни, длительность температурной реакции, краткость рвоты, сроки исчезновения интоксикации и появления «темной» мочи, длительность преджелтушного периода. При осмотре больного следует обратить внимание на тяжесть состояния (аппетит, рвота, сон, вялость), оценить выраженность желтушности кожи и склер, определить размеры, плотность и болезненность печени, размеры и консистенцию селезенки, оценить насыщенность мочи и цвета кала; отметить изменения со стороны сердечно - сосудистой системы (брадикардия, тахикардия, аритмия). Все собранные данные, включая результаты биохимических и серологических исследований, записываются и оформляются в историю болезни. В последующие дни отмечается динамика клинических симптомов гепатита, оценивается тяжесть болезни курируемого больного и оформляется в виде окончательного заключения. Тестовый контроль и задачи с эталонами ответов по теме гепатит С I. Какие показатели из ниже перечисленных, позволяют диагностировать НСV-инфекцию у больного с клинической картиной вирусного гепатита? 1.выявление в сыворотке крови анти-HCV IgM 2.выявление в сыворотке крови HbsAg с его элиминацией в динамике болезни 3.выявление в сыворотке крови анти-HCV 4.выявление в сыворотке крови РНК НСV и анти-HCV 5.выявление в сыворотке крови анти-HBc IgM в разгар заболевания. II. У детей с манифестными признаками гепатита С, течение заболевания обычно: 1. острое с полным выздоровлением 2. затяжное с возможностью хронизации 3. хроническое II.Сывороточными маркерами гепатита С являются: 1.HВsAg 2.анти-HBc 3. анти-HBc 4. анти-HСV 5.РНК РСV III.Возможные исходы манифестного острого гепатита С у детей: 1. переход в хронический гепатит С 2. выздоровление 3. летальный исход IV. Вирус гепатита С содержит: 1.РНК 2.ДНК 3. HВsAg 4. HBcAg 5. несколько структурных и неструктурных антигенов. V. В сыворотке крови больного хроническим гепатитом С с суперинфекцией вирусом гепатита А выявляются: 1.анти- дельта IgM 2.анти- дельта IgG 3. HbsAg 4.анти- HAV IgM 5.анти- HBc IgM 6.анти- HBc IgG 7.анти- HCV VI. В терапии хронического гепатита С показаны следующие препараты: 1.антибиотики 2.кортикостероиды 3.цитостатики 4.препараты интерферона VII. Наиболее достоверными признаками цирроза печени, ассоциированного с HCV- инфекцией, являются: 1.Гепатоспленомегалия 2.Лихорадка 3.Гиперспленизм 4.Асцит 5.Повышение фракции альбуминов 6.Повышение фракции гамма - глобулинов 7.Повышение протромбинового индекса. VIII. Клинико- лабораторные проявления синдрома холестаза у больного с гепатитом С: 1.зуд кожи 2.гемморгические высыпания 3.желтуха 4.повышение щелочной фосфатазы 5.повышение протромбина 6.увеличение селезенки IX. Вирус- возбудитель гепатита С принадлежит к: 1.ортомиксовирусам 2.пикорновирусам 3.гепадновирусам 4.флавивирусам 5.герпетическим вирусам. X. Серологическая диагностика гепатита С включает: 1.тестирование на анти- HCV 2. тестирование на анти- HCV- антиген 3.тестирование на РНК HCV 4. тестирование на ДНК HCV. XI. К основным группам риска по гепатиту С относятся: 1. врачи- хирурги 2. врачи- физиотерапевты 3. больные гемофилией 4. больные сахарным диабетом 5. больные лейкозом 6. ослабленные дети. Правильные ответы: I- 2,3,4; II- 4,5; III-1,2,3., IV-1,5; V-4,7; VI- 4; VII- 1,3,4,6; VIII 1,3,4., IX-4; X-1,3; XI-1,3,5 Тест - задача Девочка Ира 10 лет поступила в клинику с диагнозом вирусный гепатит. Родилась от молодых родителей в срок, страдает атопическим дерматитом с 3 месяцев. Из перенесенных заболеваний – корь, ветряная оспа. За 2 месяца до поступления в клинику самостоятельно дома проколола уши для сережек. За неделю до настоящего заболевания ребенок пожаловался на слабость и боли в животе. Температура тела оставалась нормальной. На 5 день болезни заметили желтушность кожи и склер. При поступлении состояние средней тяжести: вялая, аппетит снижен, жалобы на тошноту и боли в животе. Склеры и кожные покровы слабо иктеричные. На коже – проявления атопического дерматита. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5см +2,5см + в/3, плотноватая. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная. В последующие дни желтуха нарастала до умеренной, состояние расценивалось как среднетяжелое (сохранялась вялость, плохой аппетит). В биохимическом анализе крови общий билирубин – 83 мкмоль/л, конъюгированный – 60 мкмоль/л, АлАТ – 970 Ед/л, АсАТ – 560 Ед/л. Серологические маркеры: анти-HCV – положительные, РНК HVC – положительная; HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HDV и анти-HAV IgM – отрицательные. С 10 дня болезни отмечалась улучшение состояния и самочувствия: жалоб нет, аппетит улучшился. Иктеричность склер краевая, размеры печени прежние. Биохимический анализ крови на 20 день болезни: общий билирубин – 25 мкмоль/л, конъюгированный – 20 мкмоль/л, АЛАТ – 910 ед/л, АСАТ – 420 ед/л. На 31 день болезни состояние и самочувствие удовлетворительные. Кожа и склеры без иктеричности. Печень пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги. Уровень билирубина нормальный, но сохраняется повышенная активность АЛАТ – 210 ед/л, со снижением к концу седьмой недели болезни до 85 ед. В сыворотке крови по-прежнему выявлялись анти-HCV, а РНК HCV не определяли. Ребенок выписан домой. Девочка получала лечение в виде базисной терапии: диета, п/постельный режим, витамины, минеральные воды. При катамнестическом наблюдении через 1, 4 и 6 месяцев отмечалось удовлетворительное состояние и нормализация уровня трансаминаз; анти-HСV положительный; РНК HCV отрицательное при обследовании через 1 и 6 месяцев. Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы. Поставьте развернутый клинический диагноз (1). Когда предположительно произошло инфицирование ребенка? (1). Характерно ли такое начало для данного заболевания? (1). Какие отличительные признаки данного гепатита можно отметить в желтушном периоде? (3). Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжесть заболевания? (3). Какие серологические маркеры документируют этиологию ГС? (2). Как подтверждался острый характер течения данного вирусного гепатита у больной? (3). Какова средняя продолжительность обнаружения антител к вирусу гепатита С после острого гепатита С? (1). Каковы основные принципы терапии при легких формах вирусного ВГС? (3 Следует ли назначать инфузионную терапию данной больной? (1). Следует ли назначать кортикостероиды данной больной? (1). Каков механизм гиперферментемии при данном заболевании? (2). За счет чего появилась темная окраска мочи у больного? (2). Что представляют собой желчные пигменты в моче? (1). Каковы морфологические изменения в печени при данной форме заболевания? (3). Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного заболевания? Какие возможны исходы данной формы вирусного гепатита С? (2). Может ли формироваться хронический гепатит в исходе типичного ГС? (1). При каких формах вирусного гепатита С чаще возникает ХГС? (1). Перечислите диагностические маркеры вирусного гепатита С. (2). Каковы клинико-лабораторные критерии для снятия с учета реконвалесцентов вирусного гепатита С? (4). Эталоны ответов к тест-задаче Гепатит С, легкая форма, острое течение. Сопутствующие: атопический дерматит. За 2 месяца до настоящего заболевания при прокалывании ушей – срок инкубационного периода для гепатита С. Да, характерно. А) сохранение симптомов интоксикации при появлении желтухи Б) В течение нескольких дней нарастание желтухи В) повышение активности трансаминаз ко второй неделе заболевания А) однократная рвота Б) слабая иктеричность склер В) повышение общего билирубина до 83 мкмоль/л с преобладанием конъюгированной фракции А) обнаружение анти-HCV Б) выявление РНК HCV А) уменьшение и исчезновение желтухи в сроки до 2 недель Б) полная нормализация билирубинового обмена к 20 дню В) нормализация активности трансаминаз через 3 месяца от начала заболевания После перенесенного гепатита С анти-HCV циркулируют год, а потом исчезают А) соблюдение диеты и щадящего режима (п/постельного) Б) назначение витаминов и желчегонных средств В) противовирусная терапия (виферон в ректальных свечах) Нет, не следует Нет, не следует А) повышение проницаемости мембран гепатоцитов Б) некроз гепатоцитов А) нарушение экскреции билирубина Б) появление желчных пигментов (в моче билирубин) Это конъюгированный билирубин А) Дистрофические изменения гепатоцитов Б) фокальные некрозы гепатоцитов В) лимфогистиоцитарная инфильтрация А) репликация HCV в печени и в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения: мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки Б) реакции иммунного цитолиза В) повышение процессов переокисления липидов Г) активация лизосомных ферментов Д) аутоиммунные реакции А) выздоровление Б) хронический гепатит С может ХГС одинаково часто возникает при всех формах ВГС А) анти-HCV Б) РНК HCV А) отсутствие симптомов интоксикации Б) нормализация размеров печени В) стойкая нормализация активности гепатоцеллюлярных ферментов Г) не выявление в повторных анализах крови РНК HVC Сумма эталонных ответов – 44 Расчет оценки ответа студента: А (сумма правильных ответов) К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------- Б (сумма эталонных ответов) При К ниже 0,7 – неудовлетворительно 0,7 - 0,9 – удовлетворительно 0,8 – 0,89 – хорошо 0,9 – 1,0 - отлично Хронические гепатиты Под хроническим вирусным гепатитом понимается длительный (более 6 месяцев) патологический процесс в печени, обусловленный персистенцией вирусов гепатита B, C, D, G при дефиците клеточного и макрофагального звеньев иммунитета. Заболевание характеризуется астенодиспептическими явлениями, гепатолиенальным синдромом и изменениями в биохимическом анализе крови в виде гиперферментемии. Методы лабораторной диагностики хронического гепатита: Биохимическая диагностика: Биохимические лабораторные тесты при хронических вирусных гепатитах неспецифичны. Они не несут информации об этиологии болезни, но отражают характер поражения печени и состояние её функции. Для выявления характера поражения при болезнях печени определяют такие ферменты, как аспарагиновая трансаминаза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), глютаматдегидрогеназа (ГлДГ) и другие. При остром вирусном гепатите отмечается значительное повышение активности АЛТ и АСТ (в 10-50 раз выше верхней границы нормы), причем в большинстве случаев активность АЛТ превышает активность АСТ, т.е. соотношение АСТ/АЛТ меньше 1. Это связано с различной локализацией этих ферментов в клетке (АЛТ – в цитоплазме, АСТ – в митохондриях). Для острого гепатита С характерно меньшее, по сравнению с гепатитами А и В, повышение активности трансаминаз. ГГТ и ЩФ являются индикаторами холестаза: активность ГГТ при остром гепатите повышается в 3-10 раз выше нормы, ЩФ – обычно повышается в 1,5-3 раза выше нормальных значений. Максимум активности всех ферментов при остром вирусном гепатите приходится на 1-2 неделю от начала заболевания. При благоприятном течении заболевания активность ферментов нормализуется через 7-8 недель. Необходимо отметить, что нормализация активности трансаминаз у больных острыми гепатитами В и С, рекомендуется проверять активность АЛТ в течение 1 года после заболевания. Важным диагностическим критерием при остром гепатите является концентрация общего билирубина. Пик его концентрации несколько отстает от пика активности ферментов, максимальная концентрация билирубина выявляется тогда, когда активность ферментов уже начинает падать. При гепатите С уровень билирубина может повышаться незначительно. Обычно концентрация общего билирубина при ОВГ не превышает 250-300 мкмоль/л. Более высокая концентрация – плохой прогностический признак (за исключением холестатических форм). При развитии хронического гепатита показатели активности ферментов несколько снижаются. Лабораторным критерием хронизации процесса считают наличие повышенной активности АЛТ в сыворотке крови в течение 6 месяцев. При этом необходимо отметить, что у многих пациентов с хроническим вирусным гепатитом повышение активности АЛТ выражено незначительно. Характерным признаком цирроза печени является преобладание активности АСТ над АЛТ. Развитие цирроза печени связано с повреждением структуры клеток печени, в том числе митохондрий гепатоцитов, где локализуется АСТ. Поэтому основной выход АСТ в кровь происходит при разрушении клеточных митохондрий, а это связано с глубоким повреждением гепатоцитов. В случаях невозможности проведения пункционной биопсии печени используют ориентировочные критерии оценки активности процесса и выраженности фиброза у больных с хроническим гепатитом. Так, повышение АЛТ в 1,5 раза выше нормы может быть ориентировочно расценено как: минимальная активность, в 2-3 раза выше нормы – как слабая, в 3-10 раз выше нормы – как умеренная, в 10 раз и более – как выраженная активность процесса. Таблица 4 |