Диагностика и лечение острых, хронических и врожденных вирусных гепатитов у детей
 Скачать 450 Kb.
|
|
Новая классификация хронических гепатитов с учетом рекомендаций международной группы экспертов
Стадии фиброза ориентировочно может быть установлена по УЗИ: отсутствие фиброза – печень не увеличена, паренхима однородная, низкой эхогенности, сосуды воротной вены не расширены; - слабо выраженный фиброз – печень слабо увеличена, паренхима однородная, равномерно или только в перипортальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур, сосуды воротной вены не расширены; умеренно выраженный фиброз – печень увеличена, паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур, контур печени ровный, сосуды воротной системы, как правило, не расширены - выраженный фиброз или цирроз – печень может быть не увеличена, контур печени часто неровный, паренхима плотная за счет мелко - и/или среднеочаговых структур, в основном высокой амплитуды. Плохо визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра, расширенные и плотные междолевые септы. Возможна мозаичная картина из-за участков разной плотности. Воротная и селезёночная вены извиты, могут быть видны коллатерали, часто множественные. При печеночно-клеточной недостаточности выявляется асцит. Таблица 5 Стадии фиброза по УЗИ:
Схема обследования больного с хроническим вирусным гепатитом При сборе анамнеза выяснить источник инфицирования больного (парентеральные манипуляции за 1,5-6 мес. до заболевания, контакты с членами семьи, которые могли иметь острый или хронический гепатит, госпитализации в стационар и т.п.). Уточнить, как начиналось заболевание, его продолжительность, какое лечение получал больной до поступления в клинику. При осмотре больного обращается внимание на его состояние, окраску кожных покровов и склер, наличие внепеченочных знаков. При пальпации установить степень увеличения размеров печени, изменение её консистенции, изменение со стороны селезенки, состояние желчного пузыря, принимая во внимание также результаты УЗ-сканирования органов брюшной полости. Все полученные данные записывают историю болезни. В процессе наблюдения за больным, его обследование и получение данных биохимического и серологического исследований и УЗ-сканирования формируется клинический диагноз по этиологии, степени активности и выраженности фиброза печени. При назначении этиотропной (противовирусной) терапии учитывается уровень активности хронического гепатита и состояния репликативной активности вируса-возбудителя. При необходимости назначается симптоматическая терапия. Тестовый контроль и задачи с эталонами ответов по теме хронические гепатиты I. При каком из перечисленных заболеваний развивается хронический гепатит? А) Псевдотуберкулез Б) Инфекционном мононуклеозе В) Гепатит А и Е Г) Гепатит С II. Какие клинические симптомы характерны для хронического гепатита? А) Желтуха Б) Утомляемость В) Увеличение размеров печени Г) Диарея III. Какие биохимические сдвиги типичны для хронического гепатита? А) Нормальные показатели АлАТ и АсАТ Б) Повышенные показатели АлАТ и АсАТ В) Повышенные показатели уровня билирубина Г) Нормальные показатели уровня билирубина. IV. Для холестатическом формы хроническом гепатита присущи А) Появление желтухи Б) Отсутствие желтухи В) Повышение уровня билирубина Г) Отсутствие повышением уровня билирубина. V.Внепеченочной проявление при ХГ выражаются в наличии А) Телеагиэктазий Б) Тахикардии и повышении А/Д В) Пальмарной эритемы Г) Полиадении. VI.Хронический гепатит, как правила, развивается А) При коинфекции вирусами В и D Б) При суперинфекции вирусом гепатита D на носительство HbsAg В) При суперинфекции вирусом гепатита D на хроническом гепатит В VIII.Геморрагический синдром при хроническом гепатите проявляется в виде А) Экхимозов на коже Б) Кровоизлияний в суставы В) Кратковременных носовых кровотечений Г) Рвоты «кофейной гуще» VIII.При пальпации печени у больного с хроническим гепатитом выявляются А) Болезненность печени Б) Безболезненность печени В) Увеличение размеров печени Г) Гладкая поверхность органа Д) Бугристая поверхность печени IX.Для хронического гепатита В присущи маркерный спектр крови: А) анти-HBc общие +, анти-HBs+ Б) HBsAg+, анти –HBc IgM+, анти-HBc IgG+ В) HВsAg+, анти-дельта + Х. Для хронического гепатита С характерен маркерный спектр крови; A) HВsAg+, анти-HCV+, РНК HCV- Б) анти-HCV+, РНК HCV+ В) HВsAg+, ДНК HBV+ XI. Для хронического гепатита D характерен маркерный спектр крови; A) HВsAg+, анти-дельта+ Б) HВsAg +, анти-HBc (общие) +, анти-дельта + В) HDAg+, анти-дельта+, HВsAg-. XII. Выздоровление при хроническом гепатите В характеризуется маркерным спектром; А) HBsA+, анти-HBc IgM-, анти – Нве + Б) HBs+, анти-HBc (общие)+ В) HВsAg-, анти-HB+, анти-HBc(общие) XIII. Для хронического гепатита наиболее типичные при УЗИ. А) Нормальная эхогенность печени Б) Наличие отдельных очагов повышенной эхогенности В) Диффузные изменения паренхимы печени, в виде разноплотности и наличия эхо-сигналов от ½ до 2/3 от максимума. XIV. Лечение хронического вирусного гепатита проводится А) ГКС гормонами Б) Десенсибилизирующими препаратами В) Рекомбинантным интерфероном-альфа. Проверь ответы: I -А; II-А, Б; В; III- Б; Г; IV-А, В; V-А, Б; VI-Б, В; VII-А, В; VIII-Б, В, Г; IX-Б; X –Б; XI – А, Б; XII- В; XIII –В; XIV –В. Тест –задача Ребенок Евгений М., 12 лет. Известно, что ребенок от 4-ой нормальной протекавшей беременность, третьих срочных родов, при рождении масса 3100 г, длина 50 см. Развивался по возрасту, болел острыми респираторными инфекциями 1 – 2 раза в год, перенес ветряную оспу, краснуху. Привит по возрасту. При диспансерном обследовании в 6 лет у мальчика было обнаружено увеличение размеров печени, при б/х исследовании крови выявлено повышение активности АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результат серолог: HBsAg «-», анти-HBc общие «-», анти-HAV IgM «-». Был поставлен диагноз вирусный гепатит «ни А, ни В». Наблюдается по месту жительства, получал эссенциалле в капсулах и желчегонные препараты. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии направление в клинику г. Москвы. При поступлении состояние ребенка расценивалось как среднетяжелое, жаловался на слабость и утомляемость. Мальчик удовлетворительного питания, кожа и склеры нормальной окраски. На коже лица и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. В легких и сердце без особенностей. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из подреберья на 2,5 см, селезенка пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги. В б/х анализе крови: билирубин общий – 12 мкмоль/л, билирубин конъюгированный – 5 мкмоль/л, АлАТ – 220 ед., АсАТ – 170 ед., общий белок – 82 г/л, альбумины – 43,5%, гаммаглобулины – 23%, тимоловая проба – 12 ед. клинический анализ крови: Hb – 130 г/л, эритроциты – 4,0 х 1012 /л, Цв. Показатель – 0,9, лейкоциты – 4,8 х 109 /л, эозинофилы – 1%, п/я – 1%, с/я – 39%, лимфоциты 57%, моноциты – 2%, тромбоциты – 200 х 109/л, СОЭ – 3мм/час. Клинический анализ мочи: без патологии. Данные серологии на маркеры вирусов гепатита: HBsAg «-», анти-HBc общие «-», анти-НВс общие «-», анти-HVC +. РНК HVC +. При УЗ-сканировании выявлен умеренный фиброз ткани печени, желчный пузырь гипертоничный с перетяжкой в области шейки. Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы: Поставьте клинический диагноз. (3) Какие основания были для постановки диагноза? (4) Наиболее типичное начало хронического гепатита С? (1) Источники инфицирования у больных с хроническим гепатитом С? (3) Какие биохимические показатели характеризуют активность хронического гепатита? (1) Какие диспротеинемические сдвиги возникают при хроническом гепатите? (2) Как изменяются осадочные пробы при хроническом гепатите? (2) Какая консистенция печени выявляется при хроническом гепатите? (3) Какие внепеченочные знаки могут выявляться при хроническом гепатите? (3) Клинико-лабораторные признаки синдрома холестаза при хроническом гепатите? (6) В чем проявляется геморрагический синдром при хроническом гепатите? ( Каковы морфологические критерии хронического гепатита? (3) УЗ-критерии хронического гепатита? (2) Признаки аутоиммунного компонента хронического гепатита? (4) Наиболее характерные иммунологические сдвиги при хроническом вирусном гепатите? (2) Каковы нарушения функционального состояния макрофагов при хроническом гепатите? (2) Каковы степени активности хронического гепатита согласно классификации? (4) Серологические маркеры хронического гепатита В? (3) Серологические маркеры хронического гепатита D? (3) Серологические маркеры хронического гепатита C? (2) Серологические маркеры хронического гепатита G? (2) Лабораторные критерии аутоиммунного гепатита? (4) Исходы хронического гепатита В? (3) Исходы хронического гепатита С? (2) Клинико-лабораторные показатели ремиссии хронического гепатита? (5) Какая терапия применяется при хроническом вирусном гепатите? (3) Почему не показаны ГКС гормоны при хронических вирусных гепатитах? Какие показания к назначению высокодозных рекомбинантных интерферонов при хронических вирусных гепатитах? (2) Какие показания для назначения иммуномодуляторов при хронических вирусных гепатитах? (4) Какие показания для назначения урсофалка при хронических гепатитах? (2) Сумма эталонных ответов – 80. А – сумма правильных ответов К = --------------------------------------------- В – сумма эталонных ответов При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно 0,8 – 0,89 – хорошо 0,9 – 1,0 – отлично Эталоны ответов к тест-задаче: Хронический гепатит С умеренной активности, умеренный фиброз Многолетняя гиперферментемия, гепатолиенальный синдром, наличие в сыворотке крови анти-HVC, РНК HVC. Первичное-хроническое. Носитель вируса гепатита С, больной острым гепатитом С, больной хроническим гепатитом С. Повышенная активность аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ). Снижение уровня альбуминов, повышение уровня гаммаглобулинов. Тимоловая проба выше нормы, сулемовая проба снижается. Плотноэластическая, плотноватая, плотная. Телеангиоэктазии, капилляриты, пальмарная эритема. Желтуха кожных покровов и склер, зуд кожи, повышение уровня билирубина за счет конъюгированной фракции, повышение уровня щелочной фосфатазы, повышение уровня холестерина. Экхимозы, кратковременные носовые кровотечения. Лимфоидно-клеточная инфильтрация портальных трактов и печеночных долек, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов, развитие соединительной ткани. Повышение эхогенности ткани печени, наличие ее неоднородности и разноплотности. Поражение других органов и систем, помимо печени, появление аутоантител, повышение уровня гаммаглобулинов до 30% и более, возрастание концентрации IgG в 2-3 раза. Стойкое снижение уровня Т-лимфоцитов, дисбаланс соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров. Снижение миграционной активности (хемотаксиса) макрофагов, обеднение макрофагов ферментами (уменьшение числа макрофагов с наличием 5-нуклеотидазы). Минимальная, слабая, умеренная, выраженная. HBsAg +, анти-HBc общие +, HBeAg +. HBsAg +, анти-HBc общие +, анти-дельта +. Анти-HCV +, РНК HCV +. Анти-HGV +, РНК HGV +. Наличие в сыворотке крови аутоантител против гладких мышц, антинуклеарных, высокий уровень гаммаглобулинов и IgG. Выздоровление, стойкая ремиссия с остаточной HBs-антигенемией, цирроз печени. Выздоровление, цирроз печени. Отсутствие интоксикации, уменьшение размеров печени и селезенки, нормализация уровня аминотрансфераз, нормальный уровень билирубина. Интерферонотерапия, иммуномодулирующая, симптоматическая. Ввиду иммунодепрессивной направленности ГКС-терапии, способности к потенцированию репликативной активности вирусов. Наличие повышенного уровня аминотрансфераз и наличие в сыворотке крови маркеров репликативной активности вируса-возбудителя. Наличие повышенного уровня аминотрансфераз, значительное снижение уровня Т-лимфоцитов, дисбаланс соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры, депрессия функционального состояния макрофагов. Наличие холестаза, желчекаменной болезни. Пигментные гепатозы: Этим термином объединяется большая группа болезней, возникающих в результате наследственно обусловленных нарушении обмена билирубина. К ним относятся синдромы: Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора. Общим клиническим признаком этих заболеваний является постоянная или периодически возникающая желтуха, нередко сопровождающаяся увеличением размеров печени, астенизацией и диспепсическими явлениями. Именно ХГ является наиболее частой причиной развития таких тяжелых осложнений, как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, ведущих к потере трудоспособности, инвалидизации и летальным исходам. Значительная частота неблагоприятных исходов и высокий риск инфицирования окружающих, особенно в семьях, заставляют рассматривать ХГ и их лечение как наиболее важную социальную и медицинскую проблему. Цирроз печени - диффузный хронический воспалительный процесс, характеризующийся высокой активностью соединительной ткани, образованием узлов-регенератов на месте гибели гепатоцитов и приводящий к разрушению архитектоники печени и возникновению внутрипеченочных сосудистых анастомозов. Клинически цирроз печени проявляется различной степенью выраженности печеночно-клеточной недостаточности и признаками портальной недостаточности. ЭТИОЛОГИЯ: Природа цирроза печени полиэтиологична. У детей раннего возраста причиной развития цирроза печени могут быть нарушения в системе желчевыводящих путей. К ним относятся атрезия внепеченочных желчных ходов, киста холедоха, а также внутрипеченочные холестазы вследствие атрезии и стеноза внутрипеченочных желчных ходов, при муковисцидозе, болезни Байлера. Цирроз может развиваться при весьма редкой патологии - галакто - и фруктоземии; на 2-3 году жизни, гликогенез IV типа может обусловить развитие цирроза печени. Среди причин, приводящих к развитию цирроза печени у детей старшего возраста, следует назвать такие наследственные метаболические заболевания, как гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, а также тяжелые нарушения венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари); аутоиммунный гепатит в конечном итоге тоже приводит к развитию цирроза печени.В любом возрасте у детей цирроз печени может формироваться в исходе хронического вирусного гепатита. По нашим данным, при ХГВ цирроз печени наблюдается в 1,3% случаев; значительно чаще при ХГС – в 10% и ХГD-10,8% случаев. Однако не всегда причина цирроза печени может быть установлена. В этих случаях применяется термин «криптогенный цирроз». У взрослых на него приходится до 5-10%, при том, что значительная часть циррозов печени у взрослых людей обусловлена алкогольным поражением печени (Ш.Шерлок, Дж Дули, 1999). Но все же, по мнению большинства гепатологов, в формировании циррозов печени очень существенна роль хронических вирусных гепатитов. ПАТОГЕНЕЗ: в основе развития цирроза печени лежат процессы, приводящие к прогрессирующему разрастанию соединительной ткани, образованию псевдодолек и грубому нарушению внутрипеченочной гемодинамики. При циррозе печени, формирующемся в исходе хронических вирусных гепатитов, движущим механизмом можно считать некроз гепатоцитов, возникающий в результат как цитопаточеского действия самих вирусов (HBV, HCV, HDV), так и иммунопатологических реакций, направленных против собственных тканей организма, в частности, против печеночно-специфичного липопротеина, содержащего в своей структуре вирусные антигены. (Эти механизмы, по-видимому, мало отличаются от таковых при хронических гепатитах В, С и дельта). Принципиальное различие цирроза печени в начальном периоде от хронического гепатита заключается, вероятнее всего, в распространенности и темпе развития некроза гепатоцитов. Поскольку очаги некроза при хроническом гепатите возникают не одновременно, а на протяжении длительного времени, процесс принимает медленно прогрессирующее течение с постоянным прорастанием соединительной ткани внутрь дольки по ходу полей некроза; при этом сохранившиеся гепатоциты регенерируют, происходит как бы концентрическое наращивание печеночной паренхимы, что, в конечном счете, приводит к образованию псевдодолек – участков паренхимы, не имеющих строгой трабекулярной организации и центральной вены. Кроме того, в зону псевдодолек начинают прорастать из портальных трактов пролиферирующие желчные капилляры; повсюду отмечается фиброзирование портальных полей, желчных капилляров, синусоидов. По современным представлениям, повреждение печеночной паренхимы приводит к увеличению внеклеточного соединительнотканного матрикса, который содержит коллаген типов I и III, образующий фибриллы, а также протеогликины, фибронектин, гиалуроновую кислоту и другие гликоконъюгаты. |