Диагностика и лечение острых, хронических и врожденных вирусных гепатитов у детей
 Скачать 450 Kb.
|
|
ДНК-HBV, РНК-HCV и HBeAg в крови. Сочетание нормализации биохимических показателей крови и исчезновения маркеров репликации вируса свидетельствует о полной ремиссии, достижение эффекта только по одному виду- обследования - о не полной биохимической или вирусологической ремиссии. Положительно отвечают на лечение не более 35-40% всех больных ХГВ. При хроническом вирусном гепатите D назначают интерферон - а по 9-10 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 1 года. Примерно у 50% обнаруживается клинико-лабораторное и морфологическое улучшение. Стабильная ремиссия наблюдается в 15-25%. Схемы терапии хронического вирусного гепатита С: Препаратом выбора в лечении ХГС является альфа-интерферон (Роферон А и др.) Показания к интерферонотерапии ХГС у детей • обнаружение РНК HCV в сыворотке крови; • повышение АЛТ более, чем в 1,5-2 раза выше нормы; • наличие некровоспалительных изменений в ткани печени (при морфологическом исследовании). Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации по изучению печени (EASL) от 1999 г. лечение ИНФ должны получать пациенты с доказанным хроническим HCV-гепатитом и с уровнем АЛТ в сыворотке крови, превышающем нормальные значения более, чем в 1,5 раза. Уровень виремии не является опорной точкой в назначении терапии, однако, замечено, что больные с высоким уровнем виремии (>2 млн копий РНК в мл) имеют меньшую вероятность положительного ответа на терапию. Больные ХГС с нормальным уровнем трансаминаз не подлежат лечению, но должны обследоваться каждые полгода. При отборе кандидатов на интерферонотерапию важно учитывать, что вероятность положительного ответа терапии может оказаться ниже риска развития серьезных побочных осложнений. В связи с этим существуют абсолютные противопоказания к терапии интерфероном. Выявление и тщательный учет показаний и противопоказаний при ХГС у детей, так же как принципы подхода к выбору режима лечения едины для пациентов с ХГС и ХГВ и представлены в разделе, посвященном противовирусной терапии ХГВ. Лечение ИФН больных с компенсированным циррозом печени HCV-этиологии может проводиться, но с учетом того, что у них уровень ответа на интерферонотерапию снижен и возможно развитие таких осложнений, как цитопения, инфекции, декомпенсация функции печени. Ввиду возможности подобных эффектов интерферонотерапии, детям, не достигшим 2-летнего возраста, ИФН назначать не рекомендуется. Эффективность терапии выше, чем раньше начато лечение. У больных с длительной персистенцией HCV (15-20 лет) возможно развитие частичной рефрактерности к интерферону. Факторы, предсказывающие эффективность ИФН-терапии при ХГС • Не 1-ый генотип HCV • женский пол • Небольшая продолжительность HCV-инфекции (до 3 лет) •Повышение уровня трансаминаз (более, чем в 2-3 раза выше нормальных величин) •Низкая исходная вирусная нагрузка (менее 1,0 млн копий РНК HCV в мл) • Отсутствие имунносупрессии • Отсутствие ожирения • Отсутствие повышения уровня железа в ткани печени. Монотерапия ИНФ -α– парентерально по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю на протяжении 12 месяцев; • Или терапия пегилированным ИНФ -α 1раз в неделю на протяжении 12 мес; • Или комбинация ИНФ -α в тех же дозах с рибавирином (внутрь по 800-1200мг) ежедневно в течение 12 месяцев. В настоящее время «стандартом» лечения ХГС у детей считается схема с назначением альфа-ИФН в дозе 3 млн МЕ в сутки, через день трижды в неделю в течение 6 мес. При выборе этого режима лечения для детей и подростков руководствовались тем положением, что эффективная интерферонотерапия не должна вызывать стойкие, необратимые и выраженные побочные эффекты. Критериями эффективности являются исчезновение РНК HCV из сыворотки крови, нормализация активности трансаминаз, в также улучшение морфологической картины в печени. Пациенты, у которых после 3-мес интерферонотерапии не произошло исчезновения или снижения уровня РНК HCV и нормализации уровня трансаминаз, должны считаться не ответившими на лечение, и продолжение терапии у них считается нецелесообразным. Обнаружение РНК HCV через месяц от начала интерферонотерапии ассоциируется с низкой вероятностью формирования стабильной ремиссии. Вероятность положительного ответа на лечение альфа-ИФН у больных ХГС составляет 40-50%, однако 50% больных, отреагировавших вначале на лечение, после прекращения терапии развивается рецидив процесса. В целом эффективность традиционной интерферонотерапии (т. е. частота устойчивого ответа) при ХГС у взрослых составляет 25-30%, у детей — 40%. Постоянно предпринимаются попытки повлиять на результаты противовирусной терапии при ХГС: изменяют режим монотерапии ИФН, подключают к интерферонотерапии другие препараты, создают новые препараты, способные влиять на репликацию HCV. В последнее время появились пролонгированные препараты интерферона (Пегинтерферон, Пегасис), причем результаты их применения имеют обнадеживающие результаты. Устойчивый вирусологический ответ получают в 19% случаев при назначении монотерапии ИНФ -α в течение 12 месяцев и в 61% случаев при использовании комбинации пегилированного ИНФ -α с рибавирином. Практически все больные хроническим вирусным гепатитом С (при наличии в крови РНК ВГС и отсутствии противопоказаний) являются потенциальными кандидатами для назначения комбинированного применения пегилированного интерферона (ПИНФ-а-2а-180мкг или ПИНФ-а-2b-1,5мкг/кг парентерально 1раз в неделю) и рибавирина. Такая схема соответствуют «золотому стандарту» лечения. Длительность терапии и доза рибавирина зависят от прогностических факторов. Генотип вируса является ключевым фактором, влияющим на противовирусный эффект лечения. В связи с этим при 2/3 генотипе рекомендуемая длительность терапии составляет 6 месяцев, а доза рибавирина 800мг. Соответственно, при 1 генотипе продолжительность лечения увеличивается до 1года, а доза рибавирина до 1000мг в сутки при массе тела меньше 75кг и 1200 мг/сутки при массе тела более 75кг. При этом биопсия печени перед началом лечения у пациентов с 1 генотипом и повышенной активностью АлАТ, а также со 2/3 генотипом независимо от уровня трансаминаз может, не проводится, поскольку главной целью терапии является «элиминация» возбудителя. Комбинированная противовирусная терапия является методом выбора у ранее не лечившихся пациентов в том случае, когда оценка прогностических факторов заведомо предполагает низкую эффективность ИФН-монотерапии, и у получивших лечение ИФН в случае отсутствия ответа в течение 3-6 мес или развития рецидива после терапии ИФН. Считается, что увеличение дозы ИФН при лечении ХГС менее эффективно, чем увеличение продолжительности терапии. В ряде работ снижение частоты рецидивов после прекращения лечения а-ИФН связывают с увеличением продолжительности лечения. Так, в одном из клинических исследований, терапия ИФН в дозе 3млн МЕ трижды в неделю в течение 12 мес с постепенным снижением дозы через 6 мес от начала лечения привела к стабильной ремиссии у 28,6% больных, против 13,5% в группе больных, получающих по 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес. В другом исследовании продолжение терапии с 6 мес до 1 года увеличило частоту устойчивых ответов с 33% до 53,3%, хотя 38% больных ХГС оставались резистентными к длительной терапии ИФН. Однако увеличивать продолжительность лечения считается целесообразным только при наличии признаков его эффективности в первые 3 мес от начала лечения. В процессе интерферонотерапии у 30-60% больных возникает обострение процесса с повышением уровня трансаминаз в крови. Развитие цитолитического криза, в основе которого лежит гибель содержащих HCV гепатоцитов под воздействием стимулированных ИФН цитотоксических Т-лимфоцитов свидетельствует о росте иммунной компетенции больного. Увеличение уровня АЛТ происходит чаще в первые 12 нед лечения и является предвестником хорошего ответа на интерферонотерапию. После курса интерферонотерапии у пациентов со стойким исчезновением РНК HCV наблюдается уменьшение выраженности воспалительной активности в ткани печени при морфологическом исследовании. Следует отметить, что в настоящее время все имеющиеся схемы лечения ХГС у взрослых и детей не совершенны и нуждаются в дальнейшей разработке, но несмотря на известные проблемы и недостаточную эффективность ИФН-терапии при ХГС у детей, она остается основой противовирусного лечения. Решение о начале ИФН-терапии принимается с учетом показаний и противопоказаний, прогностических факторов эффективности, возраста ребенка, фазы и стадии заболевания. Коррекция лечения (дозы, схемы, комбинация с другими препаратами) проводится лечащим врачом в зависимости от соотношения эффективности и переносимости терапии у ребенка. Помимо противовирусной терапии важное значение в лечении ХГС придается применению современным гепатопротекторов, среди которых урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Препараты УДХК широко применяются в лечении заболеваний, протекающих с манифестным холестазом (синдром Алажиля, болезнь Байлера и другие врожденные дуктопении, муковисцидоз, желчнокаменная болезнь и т. д.). В последние годы стало известно, что наряду с уменьшением холестаза УДХК обладает мембраностабилизирующим и гепатопротективным действием, уменьшая уровень повреждения гепатоцитов и эпителия желчных протоков, блокируя патологический каскад медиаторов, запускающих апоптоз, и способствует уменьшению выраженности фиброза. Известное гипохолестеринемическое действие УДХК также весьма благоприятно при ХГС, так как ожирение и стеатоз снижают эффективность ИФН-терапии. При ХГС у детей наряду с ИФН-терапией целесообразно назначение УДХК по 10-12 мг/кг/сут курсом от 3-6 до 12 мес. Терапевтическая тактика при лечении микст-гепатитов аналогична тактике лечения больных с моноинфекцией. при этом определяющим для выбора схемы противовирусной терапии является наличие репликации того или иного возбудителя. В случае обнаружения одновременной репликации HBV и HCV лечение микст – гепатита начинают по схеме терапии вирусного гепатита В, а при выявлении одновременной репликации ВГВ, ВГС и ВГД – по схеме лечения гепатита Д. ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА, НАБЛЮДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ. Больные безжелтушными, легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться в домашних условиях. Для больных в стационаре рекомендуется ранняя выписка (15-20 день болезни) сразу после завершения острой фазы, при сохранении остаточных явлений (гепатомегалия, гиперферментемии, диспротеинемия и др.) Долечивание проводят в диспансерном кабинете стационара: первый осмотр - через 7 дней, последующие-через 1,3 и 6 мес., при отсутствии остаточных явлений реконвалесцентны снимаются с учета. Дети могут приступить к занятиям в школе на 30-50 день от начала заболевания, они освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес., а от занятий спортом на 12 мес. При констатации не полного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А (ГА) Для профилактики ГА предложено несколько вариантов инактивированной вакцины: Отечественная «ГЕП-ин-ВАК» -культуральная инактивированная, очищенная, жидкая вакцина представляет собой смесь вирионов гепатита А, адсорбированных на гидроокиси алюминия. Применяется у детей с 3х лет и у взрослых. Детям и подросткам вводят по 0,25 мл, а взрослым – 0,5 мл внутримышечно, по схеме 0,1,6 мес. 2. Хаврикс (Смит Кляйм Бичем, Бельгия) –суспензия вируса гепатита А, инактивированная, адсорбированная на гидроокиси алюминия. Применяется, как у детей начиная с 1 года, так и у взрослых. Вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл двукратно с интервалом 6-12 месяцев. 3. Аваксим (Пастер Мерье Коннот, Франция) - инактивированная, содержит гидроокись алюминия, феноксиэтанол, формальдегид и среду Хенкса. Вводится лицам 2 лет внутримышечно в дозе 0,5 мл, по схеме 0,6 месяцев. После вакцинации возможны местные и общие реакции в виде гиперемии, инфильтрации, повышение температуры, озноба, слабости. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В Применяется рекомбинантные вакцины (субъединица гена вируса гепатита В, кодирующая HBsAg, встраивается в дрожжевые клетки; наработанный антиген подвергается тщательной очистке от дрожжевых грибов; в качестве сорбента используют гидроокись алюминия, в качестве консервантов - мертиолят). В нашей стране используется отечественная (АО НПК «Комбитех ЛТД») и зарубежные вакцины против гепатита В: Engerix В фирмы Смит Кляйм Бичем (Бельгия), Эувакс (Южная Корея), HB-VAX ||фирмы Мерк-Шарп Доум (США) Эбирбиовак фирмы Эбир Биотек (Куба). Для создания прочного иммунитета необходимо трех кратное введение вакцины по схеме 0,1,6 месяцев. При ускоренном режиме вакцинации (схема 0,1,2,6-12) отмечается более раннее формирование защитного уровня антител, а при использовании режимов с более продолжительным интервалом между второй и третьей инъекцией титр оказывается более высоким. Во многих зарубежных странах, в том числе в нашей стране, 1996 года. вакцинация против гепатита В включена в календарь прививок и начинается или сразу после рождения по схеме 0,1,6 мес., или в группах риска (медицинские работники, дети, находящиеся на гемодиализе и получавшие препараты крови; дети, рожденные от матерей –HBsAg – носителей и др.). Вакцина против гепатита В вводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы. У новорожденных и детей раннего возраста предпочтительнее вводить вакцину в переднебоковую часть бедра. Прививочные реакции редки: зуд, эритема, лихорадка, артралгии. Противопоказаний к проведению вакцинации отсутствуют. Профилактические вакцины против гепатита С в настоящее время отсутствуют. ХГВ особенно часто приходится дифференцировать от пигментных гепатозов, большой группы наследственно обусловленных болезней печени (гликогенезы, гепатолентикулярная дегенерация, галактоземия, липоидозы и др.), цирроза печени и др. Список литературы Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Ковалев О.Б., - Лечение острых и хронических вирусных гепатитов по программе протокола /Педиатрия. – 2004. (спец. вып. к юбил. каф.) - №12. -С. 54-57. Учайкин В.Ф. и др. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей/В.Ф Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко. – М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2008. – 432с.: ил. Учайкин В.Ф., Ковалев О.Б, Чередниченко Т.В. – Комбинированная терапия хронических гепатитов В и С у детей /Педиатрия. – 2001. (спец. Вып. К юбил. каф.) – С.58-61. Абдукадырова М. А. Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С. – Иммунология. – 2002. – № 1. – С. 47–54. Бондаренко А. Л. Вирусные гепатиты у подростков. – Киров. – 2002. – 372с. Взаимодействие вирусов гепатитов В и С с клетками иммунной системы макроорганизма / В. Т. Ивашкин, С. Н. Мамаев, А. О. Буеверов Ю. О., Шульпекова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2001. – № 7. – С. 45–47. Волкова М. А. Интерфероны и их противовирусное действие. – Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. – 1999. – № 2(6). – С. 3–10. Горячева Л.Г., Пономарева М.А., Рогозина Н.В., Котив М.Я., Тепа Л.М. Диагностика и течение вирусных гепатитов В и С у детей, инфицированных на первом году жизни. //Старые» и «новые» инфекции у детей в современных условиях. Материалы научно-практической конференции. – СПб, 2011. – С. 109. Рогозина Н.В. Вирусный гепатит А у детей (лекция) //Старые» и «новые» инфекции у детей в современных условиях. Материалы научно-практической конференции. – СПб, 2011. – С. 234 Т.О. Даминов, Л. Н. Туйчиев, Г.К. Худайкулова, Ф.Ш. Маматмусаева, Л.Ю. Аладова, Г.Н. Собирова. Нарушение моторной функции билиарной системы у реконвалесцентов вирусных гепатитов А и В и методы ее коррекции. Детские инфекции №2. 2014 Противовирусная терапия хронической НВV-инфекции/ И.Г.Никитин. Лечащий Врач №6 Лечащий Врач №16 2007 Каганов Б.С. Детская гепатология. М.: Издательство «Династия», 2009.576 с. Буторова Л.И., Калинин А.В., Логинов А.Ф. Лекарственные поражения печени. Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2010. 64 с. Список условных сокращений АЛТ – аланиновая аминотрансфераза АСТ – аспартатовая аминотрансфераза анти НВе – антитела к HBe антигену анти НCV – антитела к гепатиту С ГВ – гепатит В ДЖВП – дискенезия желчевыводящих путей ДНК HBV – ДНК вируса гепатита B ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ ИФН – интерферон НПР – нежелательные побочные реакции НВsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В HBeAg – «е» - антиген вируса гепатита В ОГ – острый гепатит ПЦР – полимеразная цепная реакция УЗИ – ультразвуковое исследование Ф-1-ФА – фруктоза-1-фосфатальдолаза ХГВ – хронический гепатит В ЩФ – щелочная фосфатаза |