Диагностика и лечение острых, хронических и врожденных вирусных гепатитов у детей
 Скачать 450 Kb.
|
|
ВРОЖДЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ Врожденные гепатиты (неонатальный гепатит, и другие названия болезни) – острые или хронические воспалительно – дистрофически-пролиферативные заболевания печени, возникающие внутриутробно, при инфицировании плода вирусами, бактериями и другими микроорганизмами. Внутриутробные гепатиты не следует отождествлять с поражениями печени, возникающие вследствие генетических дефектов, аномалий обмена веществ и с так называемыми, метаболическими токсическими и другими гепатопатиями. Термином «врожденный гепатит» следует пользоваться лишь для обозначения поражения печени инфекционной природы и только в тех случаях, когда заражение происходит в антенатальном периоде. Случаи заражения в интранатальном и постнатальном периодах целесообразно относить к постнатальному или прижизненно приобретенному гепатиту. В этиологии врожденных гепатитов ведущее место занимает вирусы гепатита В, цитомегалии, простого герпеса, Эпштейна-Барра и др. Внутриутробное поражение печени может также возникать при токсоплазмозе, листериозе, сифилисе, туберкулезе и многих других инфекционных заболеваниях. В патогенезе врожденного гепатита основное значение имеет длительная, высокой концентрации персистенция возбудителя в организме беременной, а также поражение плаценты и плодных оболочек с нарушением фетоплацентарного комплекса, снижение гуморального и клеточных факторов иммунитета и недостаточная функция макрофагов. Существенную роль может играть восходящая инфекция из урогенитальной области. ГЕПАТИТ В - Частота развития антенатальной НВ-вирусной инфекции находится в прямой зависимости от концентрации НВsАg и особенно наличия НBeАg в крови матери, заболевшей гепатитом В в 3 триместре беременности, или носительницы НВ-вируса. Риск инфицирования возрастает, если к моменту родов сохраняется высокая концентрация НВeАg, и особенно если в крови у матери обнаруживается НВeАg и, наоборот – при низкой концентрации НВsАg и отсутствии НВeАg, а также при наличии в свободной циркуляции анти – Нвe и, естественно, анти – НВs инфицирования плода не происходит. ТЕЧЕНИЕ: Антенатальная НВ-вирусная инфекция протекает в двух вариантах:1) преимущественно как персистентная малосимптомная инфекция с формированием так называемого первичного хронического гепатита В и 2) очень редко как манифестная острая циклическая инфекция. При малосимптомном течении болезни длительное время инфекция проявляется лишь стойкой НВs- и НВе-антигенемией; клинические симптомы обычно возникают в первые дни жизни ребенка (но могут проявляться и в более поздние сроки) в виде слабовыраженного гепатолиенального синдрома и незначительной печеночно-клеточной гиперферментемии. При морфологическом исследовании ткани печени, полученной методом прижизненной пункционной биопсии, обнаруживается картина слабовыраженного хронического гепатита. При манифесте врожденном гепатите В с рождения появляется желтуха. По интенсивности она чаще бывает выраженной, быстро нарастает, продолжается от 2-3 недель до 2-3 мес. С первых дней жизни отмечается темная окраска мочи и обесцвеченный кал. Печень умеренной плотности, выступает из-под края реберной дуги на 3-5см. Селезенка увеличивается незначительно. Часто с рождения наблюдается гемморагический синдром в виде петехиальных высыпаний, экхимозов и кровоточивости из мест инъекций. Симптомы интоксикации проявляются вялостью или беспокойством, снижением аппетита, срыгиванием или рвотой. В сыворотке крови обычно обнаруживается высокое содержание общего билирубина с преобладанием конъюгированной фракции, повышение активности АлАТ в 3-5 раз, Ф-1-ФА в 4-5 раз, увеличение показателя тимоловой пробы, В-липопротеидов или одновременном снижении протромбинового комплекса до 30-50%. Заболевание протекает тяжело и может закончиться летально. При морфологическом исследовании ткани печени умерших детей определяется картина массивного или субмассивного некроза печени, реже подострого или хронического холестатического гепатита, иногда с формированием билиарного цирроза печени. Для диагностики врожденного гепатита В решающее значение имеет обнаружение маркеров НВ-вирусной инфекции (HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM и др.) у матери и ребенка, страдающих явным или скрытым заболеванием печени. Лечение назначают с учетом тяжести поражения печени; практически оно не отличается от терапии больных гепатитом В. В связи с тем, что при врожденном гепатите В заражение происходит внутриутробно еще до начала родовой деятельности, вакцинопрофилактика не эффективна, но поскольку определить, в каком периоде произойдет заражение , не предоставляется возможным , всем детям, рожденным от матерей, больных гепатитом В, или вирусоносительниц, в обязательном порядке уже в первые 12ч от момента рождения необходимо ввести вакцину против гепатита В по схеме 0,1,2,12 мес. в комбинации с противогепатитным иммуноглобулином. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ - Поражение печени при врожденной цитомегалии почти никогда не бывает изолированным, поэтому появление признаков гепатита у таких больных следует рассматривать как проявление общей генерализованной инфекции. Большинство детей рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар, гипотрофией, мышечной гипотонией или гипертонией, часто отмечаются кратковременные судороги, расстройства акта сосания, поражения черепных нервов. С рождения состояние таких детей тяжелое, отмечаются выраженные симптомы токсикоза, гемморагический синдром, поражение ЦНС, тромбоцитопения, анемия. Желтуха обычно появляется в первые 2 суток жизни, медленно нарастает и держится 1-2мес. Печень пальпируется на 3-7см, а селезенка на 2-6см ниже края реберной дуги. По консистенции печень умеренной плотности с закругленным краем. Часто имеет место поражение органов дыхания по типу интерстициальной пневмонии, проявляющейся упорным кашлем, одышкой, но обычно физикальные данные скудные. Вскоре могут обнаружиться симптомы гидроцефалии или микроцефалии, возможны поражения глаз по типу хориоретинита, катаракты, атрофии зрительных нервов. Нередко поражаются ЖКТ, почки, другие органы и системы. В сыворотке крови отмечается увеличение содержания билирубина до высоких цифр за счет повышения как конъюгированной, так и неконьюгированной фракции. Выявляется повышение активности АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА в 2-5раз, щелочной фосфатазы 2-3раза, а также общего холестерина, В-липопротеидов, тимоловой пробы, при одновременном понижении уровня общего белка и альбуминов. В периферической крови характерны: анемия, тромбоцитопения, нормобластоз и ретикулоцитоз. В тяжелых случаях тромбоцитопения сопровождается выраженным и гемморагическим синдромом, проявляющимся петехиальной сыпью, экхимозами, полостными кровотечениями. Течение. Заболевание протекает тяжело и нередко заканчивается летально. В случаях с благоприятным течением желтуха держится 40-50 дней, а печень остается увеличенной 2-3мес (иногда 6-7мес). У умерших детей на вскрытии и при морфологическом исследовании обнаруживается картина холестатического гепатита, протекающего подостро или хронически. В отдельных случаях может развиться субмассивный некроз печени. Явления холестаза обычно резко выражены и сопровождаются имбибицией гепатоцитов желчными пигментами. Отмечается также воспалительная инфильтрация стромы, гигантоклеточный метаморфоз гепатоцитов и очаговые некрозы. Цитомегалические клетки и явления лимфомоноцитарной инфильтрации обнаруживаются также в легких, почках, ЖКТ, слюнных железах и др. Диагностика врожденного цитомегаловирусного гепатита основывается на сочетании отягощенного акушерского анамнеза у матери, симптомов гепатита у новорожденного ребенка с морфофункциональной незрелостью, поражением ЦНС, геморрагическим синдромом, интерстициальной пневмонией, возможными пороками развития, а также с характерными лабораторными данными - обнаружение цитомегаловирусных клеток в осадке мочи и слюне матери и ребенка, нарастанием титра антител в РСК со специфическим антигеном, обнаружения антител класса IgM и IgG к цитомегаловирусу в ИФА. Недавно было показано, что антигены вируса цитомегалии можно обнаружить в тканях с помощью иммунофлюоресценции с моноклональными анти-ЦМВ антителами. Установлено, что анти-ЦМВ класса IgM появляются рано и исчезают из крови через 6-12 нед после начала заболевания. Лечение: Этиотропная терапия врожденного цитомегаловирусного гепатита до конца не разработана. Ведущее значение имеет лечение генерализованных форм противовирусными препаратами (ганцикловир), а также специфическими иммуноглобулинами (цитотект). Чаще всего применяют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) в комбинации с фосфогливом, а также иммуноглобулины: тактивин, нуклеинат натрия, кортикостероиды и другие патогенетические средства, исходя из тяжести поражения печени и выраженности синдромных проявлений цитомегаловирусной инфекции. ТОКСОПЛАЗМОЗНЫЙ ГЕПАТИТ - О врожденном токсоплазмозном гепатите можно говорить лишь в том случае, если в клинической картине токсоплазменной инфекции доминируют симптомы поражения печени. Преджелтушный период, как правило, отсутствует. Заболевание начинается с появления желтухи в течение первых 3суток после рождения. Желтуха обычно выражена умеренно, имеет часто волнообразный характер и сохраняется в течение 3-5мес. У всех больных изменяется окраска мочи и кала, однако полностью обесцвеченного кала не наблюдается; постоянным признаком врожденного токсоплазменного гепатита является гепатолиенальный синдром, выраженный уже с рождения. Край печени плотный, выступает на 3-7см из-под края реберной дуги, селезенка на 1-3см. Симптомы интоксикации выражены неярко. Но если процесс прогрессирует и заканчивается неблагоприятно, в последние дни жизни отмечаются высокая лихорадка, адинамия, анорексия, рвота. В тяжелых случаях с первых дней жизни наблюдается гемморагический синдром в виде петехиальной сыпи. У больных с летальным исходом геморрагический синдром усиливается, появляются обширные подкожные кровоизлияние, кровоточивость из мест инъекций, рвота «кофейной гущей». При врожденном токсоплазмозном гепатите отмечается снижение тургора тканей, венозная сеть на животе. Отставание в физическом развитии. У большинства больных обнаруживаются пороки развития головного мозга в виде микро- и гидроцефалии. Характерны неврологические расстройства: вялость, беспокойство, напряжение родничка, тремор подбородка и конечностей, сухожильная анизорефлексия, снижение или отсутствие физиологических рефлексов новорожденных, нистагм. В сыворотке крови в разгар заболевания отмечается повышение общего билирубина преимущественно за счет конъюгированной фракции и активности ферментов: Ф-1-ФА в 2-4раза, АлАТ в 2-3 раза. Характерны высокие цифры щелочной фосфатазы, общего холестерина и В-липопротеидов. Сочетание таких признаков, как повышение конъюгированной фракции билирубина, общего холестерина, В-липопротеидов, щелочной фосфатазы при незначительной активности ферментов, свидетельствует о нарушении преимущественно экскреторной функции печени и, следовательно, о холестатическом характере желтухи у больных врожденным токсоплазмозным гепатитом. Лечение острых вирусных гепатитов у детей по программе протокола Объем исследований: А) Биохимия крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, протромбин, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, холестерин). Б) Серологические маркеры вирусных гепатитов. В) УЗИ органов брюшной полости. Г) Общий анализ крови и мочи. Д) ПЦР - диагностика Диагностика: Диагноз острого вирусного гепатита ставится на основании клинико-биохимических, серологических данных и оценивается по тяжести в соответствии с классификацией. Этиология гепатита устанавливается на основании определения серологических маркеров и ПЦР исследования. Дополнительные условия: Для исключения супер - или реинфицирования больные лечатся в условиях строгого соблюдения санитарно- противоэпидемического режима или боксированного отделения. Все больные с манифестными формами вирусных гепатитов (желтушные, безжелтушные) подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Показанием для госпитализации пациентов с хроническим вирусным гепатитом является наличие клинико-биохимического обострения или декомпенсации на стадии цирроза печени. Такие больные направляются либо в инфекционные, либо в гепатологическое отделения или центры. Пациенты с латентными формами вирусных формами гепатитов могут лечиться амбулаторно. При необходимости их госпитализация осуществляется в плановом порядке. Необходимы раздельное размещение больных вирусными гепатитами с энтеральным (ГА и ГЕ) и парентеральными (ГВ, ГС, ГD) механизмами заражения, соблюдение противоэпидемического режима, исключающего возможную передачу инфекции, в т.ч. при любых процедурах и манипуляциях. Заполнение палат для лечения больных ГА и ГЕ должно проводиться с учетом периода болезни, т. е. степени контагиозности. Лечение больных вирусными гепатитами включает охранительный режим, специальную диету, этиотропную, патогенетическую, а при необходимости – интенсивную терапию. Лечение больных ВГ основано на проведении патогенетической и этиотропной терапии. Патогенетическая терапия ВГ: Состоит из базисной (безлекарственной) и неспецифической (посиндромной) лекарственной терапии. Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени. Увеличение ее функциональной нагрузки вследствие полипрагмазии может быть причиной усиления цитолитического синдрома и декомпенсированного течения патологического процесса. Объем терапевтических мероприятий дифференцируется не по этиологии гепатита, а по его степени тяжести и периоду заболевания. Базисная терапия. Является традиционной и назначается всем больным ХГ независимо от этиологии. Она включает охранительный режим (ограничение физических нагрузок, постельный режим в периоды обострения), адекватное лечебное питание (стол 5, при обострениях-5, а по Певзнеру) и комплекс поливитаминов. Используемая диета должна быть смешанной, полноценной, с правильно сбалансированным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическую потребность, и с ограничением острых, соленых, жирных блюд и пряностей. При диагностировании легких форм болезни, независимо от этиологии, больные находятся на полупостельном режиме и получают симптоматическое лечение; они не нуждаются в назначении специальных средств. В течение 2-4 недель больные получают печеночный стул, обильное питье (5% раствор глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В1, В6, В2) и при необходимости желчегонные препараты (фламин, берберин, желчегонный сбор и др.). В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимальной выраженности билирубинемии) применяются энтеросорбенты (микрокристаллическая целлюлоза или АНКИР-Б по – 2,0-3,0 г; гидролизная целлюлоза – полифепан, билигнин по 0,5 – 1,0 г/кг, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и др.) энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2 -3 часа после последнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или приемом пищи, во избежание так называемого синдрома обкрадывания. При формах средней тяжести: заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, панцитрат, фестал, мезим-форте и др.), которые принимают вовремя или непосредственно после приема пищи. Проводится инфузионно - дезинтоксикационная терапия. При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с панангином, калия хлоридом (н: 50 мл - 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы). При тяжелом течении острых ВГ: необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации. В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси (гепастерил, гепасол и т д.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Назначается гипербарическая оксигенация. При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии), показаны глюкокортикостероиды. Отечно-асцитический синдром требует тщательной коррекции водно-электолитного и белкового состава крови. Дефицит белков плазмы восполняют введением концентрированных (10-20%) растворов альбумина, плазмы. Ограничивают поступление в организм хлорида натрия (с пищей и инфузионными растворами) до 5 г в сутки. Парентерально вводят калий содержащие растворы, особенно ценны глюкозо-калиевые смеси, показано калий сберегающие мочегонные, обязателен строгий учет суточного баланса жидкости. При диагностировании тяжелой формы: независимо от этиологии гепатита, кроме базисной терапии назначают кортикостероидные гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3-5мг/кг в течение 3 дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2-3 дня, затем снижается еще на 1/3 от исходной и дается в течение 2-3 дней с последующей отменой), а также проводят внутривенные капельные вливания: реополиглюкин (5-10 мг/кг), 10% раствор глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5мл/кг); жидкость вводим из расчета не более 50мл/кг в сутки. При диагностировании злокачественной формы, независимо от этиологии гепатита, ребенка переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают: 1) преднизолон 10-15 мг/кг внутривенно равными дозами через 4 часа без ночного перерыва; 2) внутривенно капельно: альбумин (5 мг/кг), концентрированную плазму (10 мг/кг), полидез (10-15 мг/кг), реополиглюкин (10-15 мг/кг), 10% раствор глюкозы (30-50мл/кг); не более 100мл/кг всех инфузионных растворов в сутки, под контролем диуреза; 3) ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке; 4) лазикс 1-2 мг/кг и маннитол 1,5 г/кг струйно, медленно; 5) гепарин 100- 300 ЕД/кг при угрозе ДВС - синдрома) 6) высокие очистительные клизмы, 7) промывание желудка, 8) гентамицин или полимиксин М сульфат per os. . При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы. При затяжном и хроническом течении вирусных гепатитов (включая стадию цирроза) обязательны выявление и санация возможных очагов хронической инфекции. В зависимости от репликативной активности возбудителей гепатитов В, С, Д - решается вопрос об этиотропной терапии. Показаны повторные курсы поливитаминных и полиферментных препаратов. При субкомпенсированном циррозе печени назначается диета с ограничением содержания белка (0,5 г/кг), поваренной соли и потребляемой жидкости, а при декомпенсированном циррозе- бессолевая диета. Энтеральное питание больных с анорексией, многократной рвотой затруднено. Даже кратковременное голодание крайне неблагоприятно воздействует на патологический процесс. В этих случаях энергозатраты компенсируют парентеральным введением концентрированных растворов глюкозы, официальных аминокислотных смесей. Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется домашнее питание, желательно 4-х разовое, соответствующее общему столу с некоторым ограничением потребления жирной, жареной и острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фруктов. Также запрещаются спиртные напитки. Противовируснаятерапияхроническихвирусныхгепатитов Целью противовирусной терапии является достижение стойкого подавления репликации вируса и ремиссии хронического вирусного гепатита. Основным критерием для назначения этиотропной терапии больным хроническим ВГ является активная вирусная репликация на фоне активного процесса в печени (повышение активности Алат, гистологические признаки) и/или внепеченочных проявлений. Чаще всего основным компонентом противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов являются альфа-интерфероны (ИНФ – α). К лечению интерфероном преимущественно резистентны больные, инфицированные мутантным HBVe – штаммом и 1в генотипом HCV. У некоторых больных на фоне интерферонотерапии наблюдаются побочные эффекты, которые в 10%-15% случаев требуют отмены препарата. Учитывая выраженный иммуностимулирующий эффект ИНФ -α, данный препарат противопоказан больным ХВГ, у которых преобладают признаки аутоиммунного гепатита, а также при наличии сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Помимо ИНФ-α для этиотропной терапии хронических ВГ применяются синтетические аналоги нуклеозидов (ламивудин, рибавирин, и др.), обладающие только противовирусным эффектом. В отличие от ламивудина, рибавирин не используется в качестве монотерапии (недостаточно эффективен), а применяется только в комбинации с ИНФ -α. Схемы терапии хронического репликаторного вирусного гепатита В: Монотерапия интерфероном – парентерально по 5-6 млн. МЕ ежедневно на протяжении 4-6 месяцев; Или монотерапия интерфероном - парентерально по 9-10 млн. МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4-6 месяцев; Или монотерапия ламивудином – внутрь по 100 мг ежедневно в течение 1 года и более; Или комбинация последних в течение 6 месяцев с возможным продолжением приема ламивудина (при инфицировании HBeAg – негативным мутантным штаммом ИНФ –α вводится на протяжении 12 месяцев). Этиотропную терапию можно начинать на фоне применения гепатопротекторов, а при использовании гормонов, противовирусные препараты назначают только после их отмены. Критерии оценки эффективности противовирусной терапии: Достижение клинической ремиссии; Нормализация (снижение) уровня Алат; Исчезновение маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV); Снижение вирусной нагрузки при количественной ПЦР; Снижение концентрации (элиминация) НВsАg и морфологическое улучшение Кратность клинико-биохимических исследований: В первые 3 месяца лечения (1-й месяц– каждые 2 недели); Далее – 1 раз в 3 месяца в зависимости от длительности терапии Кратность вирусологических исследований: Каждые 3 месяца в 1 полугодие; Далее 1 раз в 6 месяцев, также в зависимости от длительности терапии. Повторную биопсию печени выполняют не ранее, чем через 6 месяцев после ее предыдущего проведения. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ Проводится в соответствии с критериями, рекомендованными Европейской группой по изучение печени, при которой учитывается: Первичная ремиссия-нормализация уровня АлАТ в ходе лечения, подтвержденная двумя последовательными анализами с интервалом в месяц, независимо от того, сохранялась ли ремиссия до конца лечения: Стабильная ремиссия - нормальный уровень АлАТ в ходе первых 6 мес. после лечения: Отсутствие ремиссии или ее ускользание - случаи, при которых спустя 3 месяца после начала терапии положительная динамика АлАТ отсутствует или отмечается повышение АлАТ ещё в ходе лечения. Кроме этого, рекомендуется учитывать динамику виремии по обнаружению |