Диагностика и лечение острых, хронических и врожденных вирусных гепатитов у детей
 Скачать 450 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская Академия» МЗ РФ Кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ, ХРОНИЧЕСКИХ И ВРОЖДЕННЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ Учебно-методическое пособие для врачей-педиатров, инфекционистов, врачей-ординаторов, студентов педиатрического и лечебного факультетов Махачкала 2016 В учебно-методическом пособии отражены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике, особенностях клинического течения и терапии вирусных гепатитов у детей. Рецензенты: Заведующий кафедрой факультетской и госпитальной педиатрией ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ д.м.н., профессор Алискандиев А.М. И.о заведующего кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ к.м. н., доцент Пашаева С.А. Пособие составлено сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций ДГМА: ассистентом к.м.н. Агаевой С.Г, профессором д.м.н. Идармачевым А.М, доцентом., д.м.н. Улухановой Л.У, ассистентом к.м.н. Карнаевой Н.С, ассистентом Гаджимирзаевой А.Г., Гусниев А.М., доц. кафедры инфекционных болезней; В учебном пособии отражены классификация, принципы диагностики, современные подходы к терапии вирусных гепатитов, в том числе с учетом позиций доказательной медицины. В пособии обобщены современные данные по вирусным гепатитам у детей с учетом этиологии, патогенеза и клинической картины. Освещены вопросы классификации по этиологической структуре, открывающие перед врачами новые перспективы диагностики и лечения заболеваний печени. Учебно-методическое пособие рекомендовано для врачей-педиатров, инфекционистов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, студентов педиатрического и лечебного факультетов ДГМА. Рекомендовано ЦКМС к применению в учебном процессе в ДГМА. 25.05.2015г., протокол №37 Введение В настоящее время известны 7 этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: А, В, С, D, E, G, TTV. В детском возрасте ведущее значение по-прежнему занимает гепатит А, на его долю приходится не менее 80% всех острых вирусных гепатитов. Доля гепатита В в структуре острых вирусных гепатитов постоянно снижается и в настоящее время составляет не более 5-10%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV –инфекция по-прежнему составляет не менее 50%. Снижение доли гепатита В в структуре острых вирусных гепатитов объясняется повсеместным использованием разового медицинского инструментария, тестированием препаратов крови на маркеры гепатита В высокочувствительными методами и, несомненно, вакцинопрофилактикой, как наиболее действенного способа борьбы с гепатитом В. Что же касается детей в возрасте от 14 до 18 лет, то здесь, наоборот, отмечается быстрый рост числа заболевших гепатитом В в связи с эпидемией наркомании. Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых вирусных гепатитов составляла 2%, хронических вирусных гепатитов -10%, то в настоящее время коинфекция B и D практически не встречается, а суперинфекция вирусом D имеет место лишь у 1% больных с хроническим гепатитом В и носителей HBV. Гепатит С в этиологической структуре всех острых вирусных гепатитов у детей до 14 лет составляет не более 1%, хронических вирусных гепатитов- 40%, вирусных гепатитов у соматических больных-50%. Гепатит Е в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатиты G и TTV регистрируются только в структуре хронических заболеваний печени, где их удельный вес не превышает 1-5%. Смешанные формы вирусных гепатитов диагностируются у 1,5% больных в структуре острых (А+В), у 5% больных - хронических гепатитов (В+С) и у 6,5% больных соматической патологией с признаками вирусного гепатита. Клинические проявления и характер течения смешанных форм болезни практически такие же, как при моноинфекции. У детей первого года жизни на долю гепатита А приходится 7%, гепатита В-40%, гепатита С-30%, в остальных случаях диагностируется цитомегаловирусный гепатит (10%) или гепатиты «ни А, ни В, ни С» (13%). ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ВГ) Вирусные гепатиты (ВГ) - группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А (ГА), В (ГВ), С (ГС), Е (ГЕ), их возбудители различаются по таксономическим признакам, а сами заболевания - по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. По основному механизму передачи выделяют две основные группы вирусных гепатитов- с фекально-оральным механизмом распространения (гепатиты А и Е) и гемоконтактные гепатиты (В, D и С). Острый вирусный гепатит может выступать, как самостоятельна нозологическая форма (острый вирусный гепатит А или Е, например, или как один из синдромов инфекционного заболевания (при инфекционном мононуклеозе). Общим для острых вирусных гепатитов является наличие характерных периодов течение болезни, как правило, заболевание начинается с периода продромы (преджелтушный период). С появления желтухи начинаются период развернутых клинических проявлений (желтушный период) постепенно переходящий в период реконвалесценции. Преджелтушный период может протекать по нескольким типичным вариантам: гриппоподобному, диспептическому, астеновегетативному, экзантемному, артралгическом или смешанному. Название отражает основной характер жалоб пациентов в этот период заболевания. Продолжительность преджелтушного периода также имеет определенное диагностическое значение. Как правило, при остром вирусном гепатите А она не превышает 5-7 дней, в то время как при гепатите В 7-10 дней. Выраженность клинических проявлений острого гепатита и продолжительность желтушного периода при гепатитах различной этиологии также имеет свои особенности. Вместе с тем предложены универсальные критерии для оценки тяжести состояния оральных вирусных гепатитов. Критерии тяжести острых вирусных гепатитов. Тяжесть вирусных гепатитов оценивается, прежде всего, по выраженности клинических симптомов. Наиболее важное значение имеет синдром интоксикации, который проявляется общей слабостью, адинамией, головокружением, диспепсическими расстройствами, вегетососудистыми нарушениями. Таблица 1 Классификация острых вирусных гепатитов
Лёгкая форма характеризуется слабовыраженными явлениями интоксикации или их отсутствием. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна. Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью болезни и в большей степени обусловлена предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др. При значительном повышении уровня АЛТ и АСТ показатели протеинограммы, коагулограммы, остаются без существенных отклонений от нормы. Таблица 2 Клинические и лабораторные показатели оценки тяжести состояния больных острыми вирусными гепатитами
Среднетяжелая форма гепатита характеризуется усилением перечисленных симптомов. Общая слабость умеренно выражена и обычно усиливается во второй половине дня. Головная боль непостоянна, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройств зрения при этой форме болезни нет. Аппетит плохой, тошнота выраженная. Желтуха яркая и стойкая. Наиболее информативными являются некоторые показатели коагулограммы, в частности, протромбиновый индекс. Тяжелая форма характеризуется наряду с более выраженным синдромом интоксикации присоединением геморрагического синдрома, тахикардией, болезненностью в области печени, головокружением с «мушками» перед глазами и адинамией, «асептической лихорадкой» с нейтрофильным лейкоцитозом. Нарастает билирубинемия, снижается протромбиновый индекс, выявляются более высокие показатели АсАТ по сравнению с АлАТ, возможна - билирубиноферментная диссоциация- падение уровня аминотрансферраз при повышении уровня билирубина крови. Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшей интоксикацией, на фоне которой появляются следующие симптомы: сонливость, вялость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением боли на фоне усиления желтухи. I степень ОПЭ – начальний период прекомы. II- степень ОПЭ - заключительный период прекомы характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени, появлением однородных движений, возгласов, двигательном возбуждении. III - cтепень ОПЭ - начальный период комы отличается от предыдущей нарушением словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. При IV степениОПЭ - глубокая кома – исчезает болевая реакция, наблюдается арефлексия. При выраженном цитолизе течение вирусного гепатита может принять характер фульминантного гепатита. Чаще всего фульминантный гепатит развивается ко 2-8 неделе острого вирусного гепатита. Частота возникновения такой формы острого гепатита может составлять при вирусном гепатите А -0,1%, при вирусном гепатите В-1-2 %, при вирусном гепатите С – 0,1%. Период реконвалесценции может продолжаться от нескольких недель при легком остром вирусном гепатите А до нескольких месяцев после тяжелого вирусного гепатита В. Хроническое течение заболевания характерно для вирусных гепатитов В и С. При этом частота хронизации при вирусном гепатите В составляет 6-10%, у взрослых и 30-50% у детей первых лет жизни, в то время как при вирусном гепатите С хроническое течение заболевания отмечается более чем у 80% пациентов. Острые вирусные гепатиты Гепатит. А (ГА) - Этиология. Вирус ГА (ВГА, HAV) содержит РНК, относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов. Устойчив во внешней среде. Инактивируется при кипячении через 5 мин. Частичная гибель его в воде происходит в течение 1 ч при концентрации остаточного хлора 0,5-1,5 мг/л, полная инактивация - при концентрации 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, а при ультрафиолетовом облучении (1,1 Вт) - за 60 с. Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых настоящее время специфических маркеров важнейшими являются антитела класса IgM (анти- HAV IgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев. Обнаружение анти-HAV IgM свидетельствует о наличии ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти HAV IgG возможно с 3-4 недели заболевания, антитела сохранятся длительно, что свидетельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфического иммунитета. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до возникновения клинических симптомов Эпидемиология |