Диф.диагностика гепатоспленомегалии. Дифференциальная диагностика при синдроме гепатоспленомегалии учебное пособие для студентов
 Скачать 17.33 Mb.
|
СИМПТОМАТИКА РАЗВЕРНУТОЙ СТАДИИИз клинических данных следует фиксировать внимание на стабильной спленомегалии, позволяющей предположить начинающуюся портальную гипертензию. Увеличение селезенки обусловлено: выраженным венозным застоем, диффузным фиброзом красной пульпы, значительным количеством артериовенозных шунтов, способствующих еще большему нарушению портальной гемодинамики. На этом фоне, особенно при активном процессе, имеется выраженная пролиферация ретикулогистиоцитарных клеток с увеличением числа лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. К общим проявлениям присоединяются прогрессирующее похудание, нередко не находящий обьяснения длительный субфебрилитет. Увеличение органов варьирует от небольшого до выраженной гепа-тоспленомегалии. Консистенция обоих органов становится достаточно плотной, величина колеблется в зависимости от стадии болезни и не всегда отражает тяжесть процесса. При далеко зашедшем циррозе с выраженной печеночноклеточной недостаточностью размеры печени уменьшаются. В периоды обострений печень и селезенка становятся болезненными при пальпации, что совпадает с появлением так называемых внешних при-занков ЦП, к которым относят:
- женский тип оволосения и гинекомастия у мужчин, соответствующие нарушениям обмена эстрогенов (неспособность патологически измененной печени их метаболизировать), - контрактура Дюпюитрена. У пациентов редеют волосы на голове, выявляются симптомы "лакированных" губ, "часовых стеклышек", "барабанных палочек". Желтуха (паренхиматозного характера) и синдром портальной гипертензии (расширенные венозные коллатерали на животе, метеоризм, асцит) фиксируются несколько позже. Часто возникают повторные носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома. На рисунке 5 представлены внешние признаки цирроза печени.  Рис. 5. Внешние признаки цирроза печени (Соринсон С.Н., 1998г.) 1 - редкие волосы, 2 - "лакированные" губы, 3 - сосудистые "звездочки" и "стрелки", 4 - сухая кожа с землистым оттенком, 5 - гинекомастия, 6 - увеличенный живот (метеоризм, асцит), 7 - расширенные вены передней стенки живота, 8 - оволосение по женскому типу, 9 - изменение ногтей: "барабанные палочки", "часовые стеклышки", трофические расстройства, 10 - "печеночные" ладони, пальмарная эритема, 11 - контрактуры Дюпюитрена, 12 - атрофия яичек, 13 - геморрагии, 14 - пастозность голеней, 15 -"фигура паука" (большой живот при худых руках и ногах). ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ЦП часто сопровождается развитием синдрома гиперспленизма, который характеризуется снижением в крови форменных элементов и увеличением форменных элементов в костном мозге. Развитие гиперспленизма обусловлено поражением всей ретикулоэндотелиальной системы, сплено-генным торможением костномозгового кроветворения, образованием антител к форменным элементам крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке. Изменения лейкопоэза характеризуются снижением как процентного, так и абсолютного числа миелоидных элементов костного мозга, особенно зрелых нейтрофилов. У ряда больных это сочетается с лейкопенией, нейтро- и лимфопенией и у всех больных - с нарушением функциональных свойств лейкоцитов. В костном мозге наблюдается торможение пластинкообразования у ряда больных с тромбоцитопенией . У больных ЦП в периферической крови отмечается не только тромбоцитопения, но и низкая адгезивность тромбо-цитов. АНЕМИЯ При ЦП наблюдается часто, патогенез ее может быть различным. Микроцитарная железодефицитная анемия бывает при желудочно - кишечных кровотечениях. Важно ее диагностировать при незначительных, но длительных кровопотерях, сопровождающих язвы в желудочно-кишечном тракте и геморроидальных геморрагиях. Макроцитарная ане-мия может развиться вследствие нарушения обмена витамина В12 и фо-лиевой кислоты при поражении печени. Гемолитическая анемия наблюдается значительно чаще, чем распознается. В ряде случаев активный селезеночный гемолиз компенсируется путем активного гемопоэза и не проявялется анемией, однако ретикулоцитоз, гипербилирубинемия с непрямой реакцией или повышенный уровень ЛДГ сыворотки указывают на активный гемолиз. У большинства больных ЦП выявляется укорочение жизни эритроцитов. ЖЕЛТУХА Это один из основных симптомов цирроза, обусловлен неспособностью гепатоцитов осуществлять метаболизм билирубина, уровень которого в сыворотке крови отражает и степень повреждения клеток печени, а также может служить показателем гемолиза. Однако ЦП, сопровож-дающийся тяжелыми некрозами паренхимы, иногда протекает и без желтухи. ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Наблюдается при выраженной активности и декомпенсации цирроза от нескольких дней до нескольких недель. Повышение температуры, возникающее при некрозе гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови, лейкоцитозом. Повышение температуры тела связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она неспособна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ При ЦП возникает вследствие повышенного внутрибрюшного давления при асците и проявляется отрыжкой воздухом, срыгиванием желудочного содержимого, иногда изжогой. У больных с массивным асцитом рефлюкс-эзофагит иногда исчезает после удаления жидкости. Недостаточность кардии приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при забрасывании желудочного сока содействует желудочным кровотечениям. Эзофагит может способствовать эрозированию слизистой оболочки в области расширенных вен. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Довольно часто наблюдается при ЦП и обусловлен воздействием токсических продуктов при портальной гипертензии. Клинически поражение желудка проявляется тупой болью в эпигастрии, усиливающейся при приеме пищи, и разнообразными диспептическими расстройствами (анорексия, тошнота и др.). ЯЗВЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Наиболее часто наблюдаются у больных ЦП после наложения пор-токавальных анастомозов. Обычно они протекают атипично, без характерного болевого синдрома. Кровотечение часто оказывается "первым" симптомом язвы гастродуоденальной системы. ГЕПАТОПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Как правило, при ЦП поражается и поджелудочная железа, что можно объяснить общностью крово- и лимфообращения, гормональной регуляции, а также общими путями оттока желчи и сока поджелудочной железы. Поражение поджелудочной железы часто протекает у больных ЦП по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудание) и гипергликемией. ПОРАЖЕНИЕ КИШЕЧНИКА Нарушение функциональной способности печени и портальная гипер-тензия у больных циррозом, а также сопутствующие изменения желудка и поджелудочной железы нарушают всасывание веществ кишечной стенкой. Синдром недостаточности всасывания обусловлен нарушением эмульгирования жиров из-за ограниченного поступления в кишечник желчных кислот и размножением патогенной микрофлоры в тонком кишечнике, в частности колиформных бактерий, выделяющих эндотоксин. Нарушение транспорта между кишечником и кровью приводит к пониженному всасыванию различных аминокислот, увеличению экскреции с калом энтерокиназы и ЩФ, к повышению всасывания железа и меди. Клинически поражение кишечника проявляется вздутием, урчанием в животе, ноющей болью около пупка и в нижней части живота, в отдельных случаях болезненна пальпация поперечной ободочной кишки. У ряда больных отмечается диарея со стеатореей и нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, похудание. При функциональных исследованиях выявляют дисбактериоз, усиление активности условно патогенной микрофлоры. Функциональная недостаточность кишечника проявляется дефицитом витаминов С и группы В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА При сформированных ЦП имеется повышение минутного и ударного обьемов сердца, обьема циркулирующей крови. Клиническим проявлением гиперкинетического типа кровообращения у больных циррозом служат быстрый полный пульс, увеличение пульсового давления, усиление верхушечного толчка, систолический шум над верхушкой, теплая сухая кожа. Давление в правом предсердии повышается, что ведет к развитию правожелудочковой недостаточности. В этой группе больных наиболее часто выявляют артериовенозные аностомозы. У больных ЦП наблюдаются изменения сократительной функции миокарда и гемодинамические нарушения, однако обычно без сердечной недостаточности. Только в отдельных случаях встречается ослабление функции самой сердечной мышцы, вследствие чего она не может обеспечить высокий минутный объем в соответствии с условиями периферической гемодинамики, и начинается снижение минутного объема до "нормы". Это состояние уже можно назвать истиной сердечной недостаточностью. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Большинство нарушений выражено нерезко, некоторые (гинекомастия, тестикулярная атрофия) могут быть отчетливо видны. Сахарный диабет наблюдается при ЦП в 3-4 раза чаще, чем в популяции. Повышению уровня сахара в крови предшествует гиперинсулинемия. Кроме того, снижается чувствительность периферических тканей к инсулину, нарушаются фиксация и синтез гликогена в печени. Таким образом, гиперинсулинемия при ЦП компенсаторная, она отражает усиленную секрецию гормона вследствие уменьшения периферической чувствительности к нему. При декомпесированном ЦП часто нарушаются либидо и потенция, появляется гинекомастия, изменяется оволосение туловища. Повышается уровень тестостерона в крови за счет связанной, т.е. гормонально-неактивной его фракции. В декомпенсированной стадии снижается уровень тестостерона, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны, нарастает. Повышение продукции эстрадиола служит важным патогенетическим механизмом гипогонадизма и феминизации у больных ЦП. Наиболее вероятной причиной гиперэстрогенемии является усиление периферического превращения андрогенов в эстрогены. Развитию гипогонадизма и феминизации способствует также гиперпролактинемия. Нарушение функционального состояния надпочечников, выражающееся в заметном гиперальдостеронизме, остается одной из важнейших причин развития асцита у больных ЦП. Неблагоприятное действие альдо-стерона на водно-солевой обмен усугубляется тем, что уровень прогестерона, обладающего антиальдостероновым свойством, в этих случаях не повышается. Установлено отчетливое влияние снижения концентрации альбумина на содержание в сыворотке крови гормона роста, пролактина, им-мунореактивного инсулина у больных ЦП, что позволяет считать одной из важных причин эндокринных расстройств нарушение белковосинтези-рующей функции печени. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА При ЦП всегда отмечаются психические расстройства, обусловленные длительной интоксикацией ЦНС и развитием токсической энцефалопатии. Тип психических нарушений зависит от вида ЦП, длительности и стадии процесса, а также от особенностей его клинических проявлений (наличие желтухи, асцита, желудочно-кишечного кровотечения). Чаще наблюдается астения, особенностью которой являются выраженные вегетативные расстройства в виде потливости, гиперемии кожи, приступов тахикардии. Типичны нарушения сна, нередко с периодами сонливости днем, а также парестезии в руках и ногах (чувство онемения, "ползания мурашек"), тремор пальцев рук, судороги икроножных мышц. Бессоница может усугубляться мучительным кожным зудом, усиливающимся в ночное время. При утяжелении состояния отмечаются адинамия, вялость, безразличие к окружающему, сонливость. Постепенно снижаются память, развиваются инертность мышления, склонность к детализации. На этом фоне при нарастании интоксикации возможны пароксизмальные расстройства в виде вегетативных кризов. В процессе болезни не только обостряются характерологические, но появляются и личностные особенности: обидчивость, подозрительность, пунктуальность, требование к себе особого внимания, ворчливость, склонность к конфликтам и истерическим формам реагирования: дрожь в теле, «ком в горле», потливость, тахикардия. ТЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Обычно оно хроническое, прогрессирующее. Наиболее существенным фактором в определении прогноза и выборе лечебных мероприятий служит активность ЦП. Признаки активности ЦП:
При обострении цирроза заметно ухудшается состояние больных, уменьшаются адаптационные возможности, что находит отражение в комплексе астено-вегетативных расстройств. Характерны боли в печени, желтуха, кожный зуд, а также много численные печеночные знаки, повышение температуры тела. Степень выраженности гепатомегалии не характеризует активность процесса.
Отражают высокую активность мезенхимально-воспалительного синдрома и проявляются гипергаммаглобулинемией, коньюгированной гипербилирубинемией, повышением показателей тимоловой пробы, СОЭ, снижением сулемового титра, повышением содержания иммуноглобулинов всех классов (G, М, А), высоким уровнем гипертрансаминаземии с закономерным увели- чением не только АлАТ, но и АсАТ, сенсибилизацией Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека. Выделяют некоторые количественные критерии активности процесса. Так, повышение содержания фракции гаммаглобулинов до 30% и тимоловой пробы до 8 ЕД характеризуют как умеренную активность, а более значи тельные сдвиги - как высокую. Прогностически неблагоприятно снижение уровня альбуминов ниже 30 % и протромбинового индек- са ниже 50%.
Выражаются в преобладании деструктивных процессов - появлении большого количества ступенчатых некрозов, больших участков некроза, резко выраженной гидропической дистрофии гепатоцитов, большого количества очаговых скоплений гистиолимфоцитарных инфильтратов в различных участках узлов-регенератов, воспалительная клеточная реакция с нарушением целостности пограничной пластики. Неактивная фаза — все клинико-лабораторные признаки ЦП выражены незначительно. В клинической практике до сих пор используется простая классифи-кация ЦП по тяжести по Чайлд-Пью. Таблица I ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЦП (ИНДЕКС CHILD-PUGH)
Комплексный анализ результатов обследования больных включает обязательную оценку степени компенсации цирроза. Согласно обще-принятой классификации выделяют 3 последовательные стадии – компен-сации, субкомпенсации и декомпенсации. Они разграничиваются степенью выраженности печеночной недостаточности (паренхиматозный тип) и син-дрома портальной гипертензии (сосудистый тип). В стадию компенсации самочувствие остается удовлетворительным, больные за помощью не обращаются, что затрудняет раннее распознавание болезни. Компенсированный HBV-ЦП может быть установлен только морфологически при целенаправленном обследовании м групп риска" (прежде всего больных репликативной формой хронического ГВ). Стадия субкомпенсации знаменуется появлением характерных для ЦП жалоб больного. Основные клинические симптомы, кроме гепатомегалии: похудание, внепеченочные знаки, субфебрилитет - выражены незначительно. Это относится и к лабораторным сдвигам - небольшая гипоальбуминемия, нерезкие отклонения в осадочных пробах, некоторое повышение энзимных тестов. Результаты клинико-лабораторных тестов часто неопределенные и требуют морфологического контроля. Декомпенсация ЦП подразумевает: 1.Печеночно-клеточную недостаточность (паренхиматозная декомпенсация), которая проявляется печеночной энцефалопатией, кровотечениями и расстройствами, связанными с кровопотерей, внепеченочными кожными знаками, нарушениями метаболизма лекарств, потерей массы тела. Она является следствием уменьшения массы функционирующих клеток печени со снижением синтетической и обезвреживающей функции, нарушением микроциркуляции. Уровень аминотрансфераз в терминальной стадии всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов). 2. Портальную гипертензию (сосудистая декомпенсация), проявляющуюся прежде всего кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, появлением не исчезающего без применения диуретиков асцита и периферических отеков, развитием системной портокаваль-ной энцефалопатии. К дополнительным факторам декомпенсации ЦП условно относят следующие (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко, 1998):
АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Алкогольный цирроз развивается примерно у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом (С.Д.Подымова, 1993) в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины. Цирроз формируется быстро и протекает наиболее злокачественно при сочетаннии алкогольного и вирусного воздействия. Установить алкогольный ЦП только на основании анамнестических данных трудно, так как многие больные скрывают свое пристрастие к алкоголю. Существеное значение имеют соматические и неврологические проявления алкоголизма. В пользу алкогольной этиологии ЦП свидетельствуют:
- отказ от приема алкоголя может вести к ремиссии патологического процесса или к его стабилизации. Начальная стадия алкогольного цирроза характеризуется чаще мало-симптомным течением, хотя при обьективном исследовании выявляют значительное увеличение печени. В конечной стадии больные истощены, развивается тяжелая печеночная недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, лихорадкой, асцит становится постоянным и плохо поддается терапии, возможно появление осложнений. ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Термин «первичный билиарный цирроз» не совсем точен, так как отражает характер изменений в печени лишь в заключительной стадии болезни. Обоснованно применяются для обозначения ранних стадий болезни термины "хронический деструктивный негнойный холангит" или "внутри-печеночный негнойный деструктивный холангит". Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический холестатический гепатит, связанный с асептическим деструктивным холангитом, при сохраненной дольковой структуре органа, длительно протекающий без выраженной симптоматики и приводящий к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированию ЦП. Этиология ПБЦ неизвестна. Ведущее значение в патогенезе имеют аутоиммунные клеточные реакции по типу трансплантат против хозяина. Роль трансплантата играет собственная печень больного. В качестве мишени иммунной агресии выступают антигены гистосовместимсти HLA желчных протоков. В ответ на мембранные антигены эпителия желчных протоков у больных ПБЦ развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая может проявиться иммунным антигенспецифическим и антителозависимым цитолизом эпителиальных клеток, появлением вблизи пораженных желчных протоков макрофогальногигантоклеточных гранулем. В последние годы с получением более углубленных знаний о механизмах апоптоза (т.е. высокорегулируемой формы программированной смерти клетки с характерными биохимическими и морофологическими признаками), более детализирован и патогенез ПБЦ. Так, в первую стадию заболевания в желчных протоках найден выраженный апоптоз. Апоптозных телец в протоках много, даже несмотря на то, что большая часть их отторгается в просвет. Следует отметить, что в норме ингибитор апоптоза bcl-2 найден только в эпителии желчных протоков, постоянно контактирующих с желчью, но не в гепатоцитах. Это расценивается как важный механизм физиологической адаптации и противоапоптозной защиты. При ПБЦ апоптозы появляются и в гепатоцитах. Они вызваны солями желчных кислот, которые накапливаются в условиях холестаза, свойственного ПБЦ. В перипортальных гепатоцитах, где влияние холестаза сказывается раньше, чем в гепатоцитах других зон, отмечена экспрессия bcl-2. В связи с этим считают, что гепатоцеллюлярный апоптоз у больных ПБЦ может быть результатом нарушения баланса между проапоптозными (цитотоксические соли желчных кислот) и противоапоптозными (bcl-2) факторами. Отмечена любопытная динамика bcl-2. В ранние стадии ПБЦ в эпителии протоков его особенно много. Это как бы аварийная реакция защиты от апоптоза. В поздние стадии ПБЦ содержание bcl-2 снижается. В то же время в гепатоцитах экспрессия bcl-2 одинакова во всех стадиях болезни. Ответом на апоптоз, как и любую гибель клеток, является пролиферация эпителия. Недавно показано, что при ПБЦ апоптоз преобладает над пролиферацией. Гистологически выделяют 4 стадии ПБЦ:
Очень характерный признак для ПБЦ - увеличение содержания меди в ткани печени. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Болеют в основном женщины (90%) в возрасте старше 35 лет. Кожный зуд - наиболее характерный начальный симптом. Вначале он имеет перемежающийся характер, затем становится постоянным, усиливается после теплой ванны и ночью. Он всегда предшествует появлению желтухи, и этот срок варьирует от 6 мес. до 2 лет. Темно-коричневая пигментация кожи вначале в области лопаток, а затем диффузная, у большинства больных наблюдается на начальных стадиях болезни. Желтуха холестатического типа, медленно нарастает. Четкого параллелизма между окрашиванием кожных покровов и кожным зудом нет. В развернутой стадии ПБЦ состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает желтуха, ксантомы на веках, локтях, ладонях, стопах, ягодицах, печеночные знаки. Пигментированная кожа грубеет, особенно на ладонях и подошвах, появляется плотный отек кожи. Зуд кожи в эту стадию не нарастает, а даже может ослабевать. Характерна гепато- и спленомегалия. Часто имеется температура, падение массы тела. Появляются признаки портальной гипертензии, в первую очередь - варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Особенностью ПБЦ является редкое и позднее развитие асцита. Характерным является изменение в костной системе: боли в суставах, спине, ребрах, обусловленные остеопорозом, реактивными нарушениями (синовит), остеомаляции трубчатых костей и позвоночника. Причиной их развития является дефицит жирорастворимых витаминов, который в поздней стадии обуславливает также и нарушение коагуляции с геморрагическими проявлениями. Иногда отмечается ассоциация ПБЦ с аутоиммунным синдромом Шегрена, проявляющимся сухим кератоконьюнктивитом, ксеростомией, рецидивирующим паротитом. Генерализация процесса сопровождается атрофией желез слизистой оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного и мочеполового трактов. ПБЦ сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: ревматоидным полиартритом, тиреоидитом Хашимото, миастенией, целиакией взрослых, поперечным миелитом. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ Имеет место холестаз (гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышенная активность ЩФ от 5 до 20 норм с одновременным повышением ГГТП). Содержание АлАТ и АсАТ также может быть слегка повышено, но уровень сывороточного альбумина сохраняется в пределах нормы до развития поздней стадии цирроза. В высоком титре выявляются антимитохондриальные антитела М2 (в титре 1:20-1:40), что является специфичным, закономерно повышаются IgM. Антиядерные антитела и ревматоидный фактор выявляют только в 30% случаев. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) - нормальные внепеченоч-ные желчные ходы. С помощью холангиографии (инфузионная холангио-графия при гипербилирубинемии, не превышающей норму в 3-4 раза; ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная) выявляют состояние внутрипеченочных желчных протоков в зависимости от стадии ПБЦ и неизмененные внепеченочные желчные ходы. Диагностические критерии ПБЦ:
Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4 и 6 критерив или трех-четырех указанных признаков. ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Развивается чаще при затянувшейся частичной или полной обструкции на уровне крупных внутрипеченочных желчных ходов, общего желчного протока или его основных ветвей. У взрослых обструкция чаще всего бывает обусловлена послеоперационными стриктурами, желчными камнями, обычно на фоне суперинфекции (холангит), первичными и метастатическими опухолями гепатопан-креатодуоденальной зоны. Хронический панкреатит также может сопровождаться образованием стриктуры холедоха. ПАТОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Обструкция внепеченочных желчных протоков обуславливает:
Поступление желчи из поврежденных внутрипеченочных желчных протоков в участки перипортального некроза приводит к образованию желчных "озер", окруженных псевдоксантоматозными клетками, богатыми холестерином. Как и при других формах ЦП, повреждение печени сопровождается регенерацией оставшейся паренхимы. Эти изменения приводят к развитию мелкоузелкового цирроза. КЛИНИКА Клинические проявления сходны с таковыми при ПБЦ (см.), при этом наиболее выражены желтуха и кожный зуд. Гипертермия и/или боли в верхнем квадранте живота, отражающие рецидивы холангита или желчную колику, также типичны. Портальная гипертензия может присоединиться только в далеко зашедших стадиях ЦП. Почти всегда выявляется повышение в крови уровня билирубина, ЩФ и аминотрансфераз. При текущем холангите имеется лейкоцитоз, повышается уровень холестерина, но, в отличие от ПБЦ, отсутствуют антимитохондриальные антитела. Диагностировать заболевание позволяют клинические и лабораторные признаки длительной обструкции желчных путей, проводимая ретроградная панкреатохолангиография. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АЛЬФА-1-АНТИТРИПСИНА Для заболевания характерно значительное снижение активности сыворотки крови против трипсина. Следует уточнить, что в настоящее время под недостаточностью альфа-1-антитрипсина (α1-AT) понимают снижение ингибитора протеиназы ниже 30% от нормального содержания в сыворотке. Альфа-l-AT- гликопротеин, синтез которого осуществляется в гепатоцитах, но возможен и в макрофагах, моноцитах, лимфоцитах, эпителии желчных путей, кишечника, клетках поджелудочной железы. При недостаточности альфа-1-АТ в расширенных цистернах эндоплазматической сети гепатоцитов накапливается вещество с антигенными свойствами, схожими с альфа1-АТ. В цитоплазме гепатоцитов при окраске гематоксилином и эозином альфа-l-AT выявляется в виде ацидофильных шаров, дающих ШИК-положительное окрашивание. Клиническое проявление - в первые 4 месяца жизни - гепатит с холе-стазом или гепатит новорожденных. Протекает с некрозами печени различной степени выраженности, воспалительной инфильтрацией. Позже, в юношеском возрасте наблюдается картина хронического активного гепатита и ЦП с гепатомегалией, портальной гипертензией, гипер-спленизмом, асцитом, энцефалопатией. Иногда ЦП развивается в зрелом возрасте, чаще имеет место мелкоузловой цирроз, иногда наблюдается ЦП билиарного типа. ГЕМОХРОМАТОЗ (сидерофилия, "пигментный цирроз", "бронзовый диабет", первичный гемохроматоз, наследственная болезнь накопления железа) Представляет собой генетически обусловленое заболевание, вызванное увеличением всасывания железа в тонкой кишке. Установлено, что хотя железо вначале накапливается в паренхиматозных клетках печени, оно может откладываться и в других органах: поджелудочной железе, сердце, суставах, гипофизе. Основным звеном патогенеза является, по-видимому, генетический дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике при нормальном поступлении его с пищей. В частности, имется мутация аллеля C282Y (замена цистеина в позиции 282 кодируемого белка на тирозин) гена HFE. С внедрением в практику генетического тестирования возрастает количество обследованных, у которых поставлен диагноз наследственного гемохроматоза, а признаки перегрузки железом отсутствуют. Пациенты, гомозиготные по аллелю C282Y гена HFE, составляют группу риска развития перегрузки железом. Поэтому экономически оправданная стратегия сегодня - это проведение генетического тестирования родителей. КЛИНИКА В основном болеют мужчины в возрасте 40-60 лет. В развернутой стадии гемохроматоз обычно проявляется триадой: пигментацией кожи и слизистых оболочек, ЦП и сахарным диабетом. Кожа имеет бронзовый или дымчатый оттенок, который наиболее заметен на лице, шее, руках, а также на ранее пигментированных местах. Иногда наблюдаются печеночные знаки. Печень увеличена, плотноватой консистенции, поверхность гладкая, край заострен. У большинства больных в стадии цирроза удается пальпировать увеличенную селезенку, в терминальной стадии - асцит. Наблюдается жажда, чувство голода, полиурия, глюкозурия, другие симптомы диабета. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Насыщение трансферрина железом - это расчетный коэффициент, определяемый как отношение между уровнем сывороточного железа и общей железосвязывающей способностью сыворотки (ОЖСС). Чувствительность данного показателя превышает 90% при фенотипически выраженном гемохроматозе. Его необходимо определять у больных молодого возраста, у которых еще отсутствуют признаки перегрузки железом и высокий уровень ферритина. 3. Биопсия печени является высокоинформативным методом диагно- стики, если при этом проводится окраска на железо по Перльсу. Выявляет- ся отложение железа как в гепатоцитах, так и в купферовских клетках. Следует иметь в виду, что умеренный сидероз печени может возникнуть при длительном употреблении алкоголя, при хроническом гемолизе, при избыточном употреблении железа с пищей, но при этом железо депонируется исключительно в купферовских клетках (гемосидероз). Здесь помогает для дифференциальной диагностики количественное определение железа в ткани печени. Диапазон нормальных показателей для печеночной «железной концентрации» составляет 0-35 моль/г (< 2000 мкг/г). Отношение между печеночной «железной концентрацией» и возрастом больного определяется как печеночный «железный индекс» Порог, составляющий 1,9 для печеночного «железного индекса», имеет чувствительность 91% при решении вопроса о наличии гемохроматоза.
ПОЗДНЯЯ КОЖНАЯ ПОРФИРИЯ (хроническая печеночная порфирия) Порфирии представляют собой группу болезней обмена веществ, патогенез которых чаще всего связан с наследственными дефектами в ферментных системах биосинтеза тема. Поздняя кожная порфирия представляет собой наиболее частую форму болезни с наследственной предрасположенностью, для реализации которой требуются дополнительные токсические факторы внешней среды. В патогенезе играют роль такие медикаменты, как барбитураты, фенотиазиды, сульфаниламиды, эстрогены, контрацептивы, а также инсоляция. КЛИНИКА Поражение печени наблюдается всегда, имеются печеночные знаки, эритема ладоней. Часто билирубинемия, диспротеинемия. Морфологически - разнообразные изменения (жировой гепатоз, фиброз, хронический гепатит и ЦП). На фоне ЦП часто развивается рак. Дерматологическая картина представлена пигментацией, пузырями, гипертрихозом. Диагностика - на основании не только характерных кожных изменений, но и повышенного содержания уропорфирина в моче. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА (гепатолентикулярная дегенерация) Представляет собой редкое наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди с накоплением ее в печени и затем в других органах. В основе - генетический дефект синтеза церулоплазмина, который относится к 2-глобулинам. С пищей за сутки поступает 2-5 мг меди. Она всасывается в кишечнике, поступает в печень, где связывается с синтезируемым печенью церу-лоплазмином, циркулирует в сыворотке крови, избирательно захватывается органами, которые в ней нуждаются, а экскретируется с желчью и незначительная часть с мочей. При болезни Вильсона-Коновалова увеличена абсорбция меди в кишечнике, снижен синтез церулоплазмина и экскреция меди с желчью, а увеличивается ее выведение с мочей и накопление ее в печени, мозге, почках, роговице. Медь легко соединяется с SH-группами глутатиона и многих ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях. В начальной стадии заболевания (I стадия), когда клинические проявления отсутствуют медь накапливается экстрализосомально, в цитозоле печеночных клеток. Во II стадии - медь перераспределяется из цитозоля в лизосомы ге-патоцитов, часть ее поступает в кровь. Наблюдается некроз гепатоцитов, развитие хронического активного гепатита и гемолитической анемии. В III стадии усиленное накопление меди приводит к фиброзу и ЦП. КЛИНИКА Поражение печени и ЦНС являются основными проявлениями. Печень в первую очередь подвергается токсическому поражению медью. Постепенно развивается активный гепатит с желтухой, высокой активностью аминотрансфераз, гипергаммаглобулинемией. В дальнейшем заболевание финиширует ЦП с портальной гипертензией и печеночноклеточной недостаточностью. Болезнь может десятилетиями проявляться ЦП, часто с указанием на заболевание ЦП у других членов семьи. Из неврологической симптоматики следует выделить флексорно-экстензорный тремор, мышечную дистонию, гипомимию, гиперсаливацию, затрудненную монотонную речь, снижение интеллекта. Поражение почек протекают в виде канальцевых нарушений. Часто течение болезни осложняет острый внутрисосудистый гемолиз, иногда - одновременно с острой печеночной недосаточностью. Может иметь место кожно-суставной синдром с остеопорозом или остеомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника. ДИАГНОСТИКА Базируется на основании типичной клинической картины, семейного характера заболевания, наличия кольца Кайзера-Флейшера (отложение меди) на роговице при исследовании с помощью щелевой лампы. Подтверждают диагноз данные о нарушении обмена меди: - снижение или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке крови (0-200 мг/л при норме 350+100 мг/л),
В последние годы для диагностики болезни Вильсона-Коновалова используют поглощение печенью радиоактивной меди. Соотношение радиоактивности печени через 2ч и 24ч. после внутривенного введения радионуклида в норме равно 1,4-9, тогда как при болезни Вильсона-Коновалова это соотношение составляет 0,2-0,3. КАРДИАЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Частота развития цирроза у больных с застойной печенью колеблется от 0,7% до 6,9% (Бондарь З.А., 1970, Sherlock S., 1985). Наиболее часто он выявляется на фоне длительного застоя в печени при недостаточности трехстворчатого клапана или констриктивном перикардите. Однако ЦП нельзя считать обычным следствием сердечной недостаточности. Ряд авторов предлагают термин "циррозы печени при заболеваниях сердца, протекающих с недостаточностью кровообращения", подчеркивая при этом многофакторный генез заболевания. Кроме хронического застоя, можно отметить недостаточную перфузию с образованием центролобулярных некрозов в печени, длительную лекарственную терапию, белкововитаминную недостаточность. УЗИ наряду с характерными признаками портальной гипертензии выявляет расширение просвета нижней полой вены. При морфологическом исследовании, кроме изменений, свойственных застою, находят пери-портальный фиброз, узлы-регенераты, перестройку дольковой архитектоники. Клиническая картина кардиального цирроза не имеет характерных признаков. На первом плане - нарастающая сердечная недостаточность, застойная печень (гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлекс - симптом Плеша, набухание шейных вен), которая становится все более плотной, часто с острым и неровным краем, иногда увеличивается селезенка. Асцит развивается после длительного периода отеков и обычно рефрактерен к дигиталисно-диуретической терапии. Другие признаки портальной гипертензии наблюдаются на поздних стадиях болезни. При функциональном исследовании печени выявляют незначительную гипербилирубинемию, гипоальбуминемию, гипопротромбинемию, умеренное повышение уровня гамма-глобулинов, снижение активности хо-линэстеразы, повышение содержания аминотрансфераз и гаммаглютамилтранспептидазы. Кардиальный цирроз протекает латентно, без выраженных обострений. ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Наиболее тяжелыми осложнениями ЦП являются:
ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ – это преренальная гемодинамическая ОПН, осложняющая декомпенсированный цирроз печени. ФАКТОРЫ РИСКА ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА
Клинические варианты гепаторенального синдрома I ТИП
Медиана выживаемости меньше 2 недель – хуже, чем при ОПН другой этиологии. II ТИП
но короче, чем у больных с асцитом без почечной недостаточности Критерии диагностики гепаторенального синдрома | ||||||||||||||||||||||||||||||