Диф.диагностика гепатоспленомегалии. Дифференциальная диагностика при синдроме гепатоспленомегалии учебное пособие для студентов
 Скачать 17.33 Mb.
|
Таблица 1ПРЕПАРАТЫ ИФН
Лечение ХГВ. Программа лечения должна быть строго дифференцированной. При этом в основу должна быть положена прежде всего оценка активности инфекционного процесса с разграничением ХГВ с высокой (репликативный, HBeAg-позитивный вариант) и низкой (интегративный, HBeAg-негативный вариант) репликацией HBV. При обоих типах ХГВ терапевтическая программа требует также морфологического контроля био-птатов печени, прежде всего для своевременного выявления формирования ЦП и уточнения необходимых лечебных мероприятий. I. ХГВ с высокой репликативной активностью. При данном варианте основную задачу лечения представляет возможно полное подавление репликации HBV, являющееся непременным условием прекращения прогрессирования патологических изменений в печени и улучшения состояния больного. Показания для назначения ИФН:
Не показано лечение (опасность декомпенсации, быстрого прогреси-рования):
Противопоказания к назначению ИФН:
Программа терапии. Препараты ИФН назначают в/м или п/к в дозе 3-5 млн МЕ/сут, 3 раза в неделю в течение 6 мес. Такая схема лечения при ХГВ рассматривается как "золотой стандарт". В клинической практике предпочитают более высокие дозы ИФН до 10 млн МЕ/сут 3 раза в неделю или 5 млн МЕ/сут ежедневно. Однако такое увеличение дозировки, с одной стороны, терапевтически не оправдано, с другой - при многомесячном курсе лечения способствует более выраженному побочному действию ИФН и небезопасно. Длительное применение высоких доз ИФН подавляет продукцию эндогенного ИФН, угнетает антительный ответ на вирусный антиген, что может способствовать персистированию инфекционного процесса. Оценка терапевтического эффекта проводится по положительному ответу на ИФН в виде трансформации репликативного ХГВ в интегративный. Об этом свидетельствует сероконверсия HBeAg в анти-НВе, сохраняющаяся в течение 6 мес. после отмены препарата. Эффективность интрона курсом в 6-12 месяцев составляет 40-50%. Устойчивые благоприятные результаты лечения ИФН, сохраняющиеся в течение года и более после отмены препарата, удается достичь лишь у 25-35% больных. При ХГВ результаты лечения ИФН можно в известной степени прогнозировать. Наиболее надежные критерии эффективности интерферо-нотерапии (Соринсон С.Н., 1998):
Побочное действие ИФН обусловлено длительными курсами лечения, особенно при назначении высоких доз (свыше 5 млн ME) и проявляется в виде:
ПРЕДЛЕЧЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ Его рекомендуют в целях повышения эффективности последующей терапии ИФН. Оно рассчитано не столько на терапевтический эффект ГКС, сколько на снижение активности инфекционного процесса, закономерно развивающегося после их отмены. В эту вторую "рикошетную" фазу регистрируется стимуляция защитных механизмов, увеличивается выработка эндогенного ИФН, усиливается иммунный лизис инфицированных гепа-тоцитов, чему соответствует закономерное повышение АлАТ. Предлече-ние показано больным с хроническим HBeAg-позитивным ГВ с незначительным увеличением или полным отсутствием повышения активности АлАТ. Назначают внутрь преднизолон в течение 7-8 недель - первые 2 недели по 60 мг, 3-4 - по 40 мг, последние 2 недели - по 20 мг ежедневно. Через 2 недели назначают ИФН. П. ХГВ с низкой репликативной активностью. При данном варианте основную задачу составляют предупредительные мероприятия, исключающие возможность активации инфекционного процесса. Успех лечения ИФН в данном случае проблематичен. При выявлении морфологических признаков ХАГ с циркуляцией анти-НВе считается полезным предлечение глюкокортикостериодами (ГКС) в целях подавления чрезмерной иммунной реакции, поддерживающей активный гепатит. Возможно применение гепатопротекторов (см. выше). Предупредительные мероприятия включают рациональное трудоустройство, с исключением перегрузок, командировок, хорошей организацией труда и отдыха. Рекомендовано домашнее питание с некоторыми ограничениями жирной и жареной пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фруктов. Исключается сухоедение, острые закуски. Система питания должна обеспечивать ежедневный стул. Запрещаются спиртные напитки. При возникновении сопутствующих заболеваний, требующих применения лекарственных средств, должны быть исключены потенциально гепатоток-сичные. Практически тот же комплекс предупредительных мероприятий может быть рекомендован и при латентном хроническом носительстве HBsAg. Характеристика состояния больных ХГ требует динамического контроля за появлением и прогрессированием признаков ЦП. Согласно принятой в зарубежной клинической практике терминологии эти критерии в своей совокупности характеризуют как "качество жизни". Разработана система интегральной его оценки в баллах (%), получившая известность под названием индекса Карновского (табл.2). Таблица 2 КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХГ (индекс Карновского)
Вычисление индекса Карновского регламентирует решение социальных вопросов, экспертизу трудоспособности, установление группы инвалидности, прогнозирование дальнейшего течения болезни и продолжительности жизни. ЛЕЧЕНИЕ ХГС Задачи ИФН-терапии при ХГС аналогичны таковым при ХГВ: подавление активной репликации вируса, предупреждение развития ЦП и гепатоцеллюлярной карциномы. Показания для назначения ИФН: 1. Репликативная активность НСV (положительные результаты инди- кации HCV-PHK, анти-HCV IgM в крови, а также HCV-PHK и HC-Ag в биоптатах печени. 2. Повышение исходного уровня активности Ал AT в 3 раза и более. Программа терапии при ХГС, как и при ХГВ, в основном применяют препараты рекомбинантного α-2-ИФН, прежде всего интрон А. Дозы - по 3 -5 млн МЕ/сут, п/к или в/м, 3 раза в неделю в течение 6-12 мес. В последние годы перспективным является применение нового препарата ПегИнтрона А (пегинтрон альфа-2Ь), коньюгированного с полиэтиленгликолем. Пегилирование Интрона А обеспечивает увеличение длительности его действия за счет значительного замедления почечного клиренса и соответственно повышения длительности периода полувыведения примерно с 4 до 40 часов. Доза - 0,5, 1,0 и 1,5 мкг/кг один раз в неделю. В связи с присущим HCV прямого цитопатического действия благоприятная реакция на ИФН знаменуется не цитолитическим кризом с повышением активности АлАТ, а постепенным снижением. Оценку эффективности можно проводить по критериям ремиссии Консенсуса Европейской группы по изучению гепатита: 1. Биохимические критерии - контроль уровня активности АлАТ (ежемесячно в процессе лечения, в первые 6 мес. ежемесячно после лече ния, затем каждые полгода не менее 36 мес. подряд). Первичная ремиссия - положительная динамика активности АлАТ на ранних этапах (2 последовательных нормальных значения АлАТ, взятых ближе к окончанию лечения с интервалами не менее 2 недель). Рецидив
Стабильная ремиссия - стабильно нормальные значения АлАТ в течение 6 мес. после лечения. Длительная ремиссия - стабильно нормальные значения АлАТ в течение 24 мес. после лечения. Отсутствие ремиссии - отсутствие нормализации значений АлАТ или снижение < чем на 50%. 2 Вирусологические критерии - по индикации HCV-PHK. Первичная ремиссия - отсутствие HCV-PHK к окончанию курса тера пии. Прекращение ремиссии - повторное выявление HCV-PHK после ее первичного исчезновения. Стабильная ремиссия - отсутствие HCV-PHK через 24 мес. после окончания лечения. Длительная ремиссия - отсутствие HCV-PHK через 24 мес. после наступления первичной ремиссии. Отсутствие ремиссии - выявление HCV-PHK к окончанию лечения. 3. Гистологические критерии могут быть оценены при динамическом контроле за биоптатами печени (за 6 мес. до лечения и через 12 мес. после его окончания). Критерий оценки - ГИСА. Ремиссия - отсутствие активного воспаления в дольках, отсутствие или незначительная инфильтрация портальных полей, отсутствие прогрес-сирования в ЦП (если его не было). Неполная ремиссия - снижение ГИСА не менее чем на 2 балла по сравнению с исходным, отсутствие прогрессирования в ЦП. Отсутствие ремиссии - любой другой тип изменений. Необходимо отметить, что биохимические, вирусологические и гистологические критерии могут не совпадать. Критерии благоприятного ответа на ИФН-терапию:
Отрицательным критерием ответа на ИФН служит повышение содержания железа в сыворотке крови и накопление железа в печени. В отношении его уровня в крови установлены даже параметры отрицательного прогноза - выше 32 ммоль/л у мужчин и выше 28 ммоль/л у женщин. Особенно острожным должно быть назначение ИФН у больных, у которых не исключен АГ. При возникновении сомнений в диагнозе рекомендуют даже проводить ex juvantibus лечение ГКС. Назначают пробный курс преднизолона (30 мг в день) в сочетании с азатиоприном (50 мг) в течение 3 мес. Положительные результаты такого курса подтверждают аутоиммунную природу гепатита и должны расматриваться как критерии противопоказания к ИФН-терапии. При назначении ГКС может наступить обострение инфекционного процесса с повышением АлАТ. Вместе с тем считают, что назначение ГКС при ХГС потенциально куда менее опасно, чем применение ИФН при аутоиммунном гепатите. Предлечение ГКС - рекомендуют при ХГС с нормальными исходными показателями АлАТ (см. "Лечение ХГВМ). Латентая фаза HCV-инфекции требует в основном комплексной поддерживающей терапии, которую усиливают:
МЕТОДЫ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ТЕРАПИИ Подразумевают сочетанное применение ИФН с другими препаратами противовирусной, противовспалительной, иммуномодулирующей направленности, реже - в качестве монотерапии. Применяют:
Циклоферон (камедон, неовир) - растворимый синтетический аналог природного алкалоида из культуры Citrusgraudis. Стимулирует синтез раннего ИФН в макрофагах, нейтрофилах, В-клетках с максимальной продукцией через 4-6 часов и длительностью действия 24 ч. Применяется в/м по схеме 4,0 мл 12,5% р-ра один раз в 10 дней в те- чение 6 месяцев. Амиксин - действует преимущественно на Т-клетки с образованием позднего α-ИФН и β-ИФН с максимумом продукции через 12-18 час. Наряду с этими существуют другие индукторы ИФН (кагоцел, лари-фан, ридостин). Перспективным направлением является применение отечественного индуктор β-ИФН - йодантипирина у больных ХГВ и ХГС.
Однако все вышеперечисленные критерии оценки эффективности этиотропной терапии (уровень аминотрансфераз, индикация РНК и ДНК вирусов в крови, клиническая картина) в настоящее время все большим числом исследователей признаются суррогатными, а единствено правильными и достоверными служат отсутствие прогрессирования ХГ в ЦП и гепатоцеллюлярную карциному при многолетнем наблюдении за больными ХГ. СИНДРОМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания крови (плазма, криопреципитат), перфузии крови через пласты гетеропече-ни, методов экстракорпоральной детоксикации. Холестатический синдром купируется путем назначения адсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсо-фальк, хенофальк и др.), гемо- и плазмосорбции. ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ Помимо первого и необходимого условия - отказа от приема алкоголя, логичным представляется использование эссенциальных фосфолипидов. Основным препаратом является эссенциале, возможно использование других гепатопротекторов. Также назначается гептрал (аденозил-α-метионин), липотропные средства (липоевая кислота и др.), урзодезоксихолевая кислота. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА Начиная с 1982 года стали доступны для профилактики гепатита В хорошо переносимые эффективные вакцины. Задачей вакцинации является стимулировать выработку антител к вирусу гепатита В, довольно быстро и с достаточно высоким титром обеспечивающим иммунитет. К настоящему времени разработаны 2 типа лицензированных коммерческих вакцин против ГВ: плазменная и дрожжевая геноинженерная. Плазменные вакцины представляют собой высокоочищенный HBsAg, получаемый из крови хронических носителей с высоким его содержанием. Вакцину приготовляют с включением HBsAg разных субтипов, что обеспечивает ее поливалентную иммуногенность. Анти-HBs начинают накапливаться уже через 1-6 нед. после начала вакцинации, их концентрация достигает пика через 3 мес. после ее окончания. Пороговый протективный титр анти-HBs составляет 10 МЕ/л. Он обеспечивается трехкратным введением вакцины с повторными иньекциями через 1 и 6 (или 2) мес. и длительно сохраняется в крови. Критерием высокой защищенности является титр анти-HBs 50 МЕ/л и выше. Ревакцинацию считают показанной через 5 лет после первой. Надежное защитное действие у большинства привитых обеспечивают сравнительно большие дозы вакцины - до 20 мкг HBsAg, что определяет высокую стоимость плазменных вакцин. Началу вакцинации всегда должно предшествовать скрининговое обследование намеченных контингентов на маркеры HBV. Важно выявить, с одной стороны, инфицированных (HBsAg), с другой - защищенных, ранее перенесших ГВ (анти-HBs > 10 ME/л). И те, и другие иммунизации не подлежат. Геноинженерные рекомбинантные вакцины внедрены с 1987 г. Их преимуществом является полное отсутствие человеческой плазмы, исключающее необходимость инактивации и контроля безвредности. Эти вакцины по своей иммуногенности не уступают плазменным. Получают геноинженерные вакцины на дрожжевых клетках, экспрессирующих HBsAg. Назначают в тех же дозах и по той же схеме, что и плазменные вакцины. При иммунизации людей старше 40 лет предпочтительна программа, состоящая из двух последовательных введений 2 высоких доз вакцины (20-40 мкг HBsAg) с интервалом 6 мес. В последние годы применяют комбинированные вакцины (против гепатита А и В). В частности имеется бивалентная вакцина «Твинрикс» производства компании «Смит-Кляйн Бичем». Эффективность вакцинации высокая. Одним из факторов, препятствующих активной иммунизации, является наличие у вакцинированных HCV-инфекции. Существуют и активно-пассивные методы иммунизации, преимущественно используются у детей, родившихся от HBsAg- позитивных ( особенно HBeAg-позитивных) матерей . Вводится вакцина и параллельно гипериммуноглобулин В (IgHB), содержащий высокий титр готового анти-HBs. ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 « ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ» В настоящее время под циррозом печени (ЦП) понимают хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ Многолетние разногласия, касающиеся классификации циррозов, обусловлены частым несоответствием между этиологическими и морфологическими типами ЦП. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) ЦП классифицированы в следующих рубриках: К 70 Алкогольная болезнь печени К 70.3 Алкогольный цирроз печени К 74 Фиброз и цирроз печени К 74.3 Первичный билиарный цирроз печени Хронический негнойный деструктивный холангит К 74.4 Вторичный билиарный цирроз К 74.5 Билиарный цирроз, неуточненный К 74.6 Другие формы циррозов печени
К 76.1 Хронический пассивный застой печени
Цирроз печени может развиться в результате самых разных хронических заболеваний и патологических состояний. Основными этиологическими факторами ЦП являются:
У части больных причина развития ЦП остается неустановленной (так называемый криптогенный ЦП) этиологии, что по данным разных авторов достигает 26%. Однако повсеместно указывается на то, что сифилис, малярия, туберкузез, неполноценное питание не являются этиологическими факторами ЦП. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЦП L Мелкоузловая (микронодулярная) форма – узлы одинакового размера, диаметром 1-3 мм (менее 10 мм), разделяются септами того же сечения. Такие ложные дольки представляют часть печеночных ацинусов, они не содержат портальных трактов и центральных вен. Печень при мелкоузловой форме часто нормальных размеров или даже увеличена, особенно при выраженной жировой дистрофии. Эта морфологическая форма ЦП часто наблюдается при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, индийском детском циррозе.
узлы разной величины, некоторые достигают величины 5 см. Неправильной формы перегородки варьируют по ширине, часто бывают широкими и выглядят как рубцы, они могут включать несколько участков портального тракта. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, но бывают и уменьшены, особенно при грубых рубцах. Ширина фиброзных септ не коррелирует с размерами узелков. Мелкие узелки могут располагаться среди широких полей соединительной ткни, а крупные могут окружать сравнительно узкие септы.
диагностируется тогда, когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково. Микроскопически различают узелки моно- и мультилобулярные. Монолобулярные, как говорит их название, образуются на территории одной печеночной дольки, в них не видны ни портальные тракты, ни центральные вены. Коллагеновые волокна образуют септы, соединяющие портальные тракты с центральными венами. Это считается характерным признаком наиболее частого монолобулярного цирроза - алкогольного. Мультилобулярные узелки образованы несколькими дольками, свидетельством чего служит сохранение в них портальных трактов и центральных вен. Важным признаком цирроза является наличие септ, окружающих узелки. Сморщивание печени при циррозе происходит как за счет некроза гепатоцитов и коллапса стромы, так и в результате активной контракции рубцовой ткани миофибробластами, расположенными параллельно оси фиброзных септ (Hahn E.G. et al., 1980). Наибольшее клиническое значение имеют септы, соединяющие портальные тракты и центральные вены. Такие септы образуются после мосто-видных некрозов и содержат сосуды, отводящие кровь воротной вены непосредственно в печеночные вены, минуя синусоиды. Условиями развития необратимого склероза при ЦП, по мнению В.В.Серова и А.Б.Шехтера (1981), являются: 1.массивное и (главное) диффузное повреждение паренхимы, веду- щее к разрушению структурно-функциональных элементов и к дезинтегра- ции паренхиматозно-стромальных взаимодействий;
Основным отличием ЦП от хронического гепатита является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзированием печени, распространенный фиброз приводит к перестройке нормальной архитектоники печеночных долек с узелковой регенераторной гиперплазией гепатоцитов и образованием множественных "ложных" долек и сосудистых анастомозов между портальной системой и системой печеночных вен. Для правильного понимания цирроза важно подчеркнуть диффуз-ность процесса, т.е. вовлечение всего органа, хотя степень поражения долей может быть разной. К циррозам не относится узелковая гиперплазия печени без фиброза, наблюдаемая при синдроме Фелти. При врожденном фиброзе печени возможен как диффузный фиброз, так и очаговая гиперплазия, но их нельзя рассматривать как цирроз, поскольку дольковая структура сохранена и, следовательно, отсутствует первый и основной признак цирроза - диффузная нодулярная перестройка органа. Многие авторы считают важнейшей чертой ЦП перестройку сосудистой архитектоники (Н.Роррег, 1977) и наиболее характерными признаками цирроза предлагают считать паренхиматозные узлы и перегородки, соединяющие портальный канал с центральным. Узелки цирротической печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. Их часто называют "регенераторными", однако восстановления нормальной ткани печени в них не происходит. Кроме того, узелки могут быть образованы как регенерировавшими, так и сохранившимися гепатоцитами. В развитии цирротических узлов принимают участие несколько механизмов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки. Принципиально важным прогностическим отличием ЦП является его необратимость. Развивающиеся в печени цирротические изменения не восстанавливаются, прогрессируют и, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода. Поэтому при оценке распространенности цирроза основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько показатели смертности. ЦП входит в число основных причин смертности населения. ВИРУСНЫЕ ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ Как правило, этиологическими факторами вирусных ЦП служат вирусы гепатита В (HBV), С (HCV), D (HDV). ЦП соответствуют следующей стадии морфогенеза ХГ прогрессирующего течения. Среди хронических носителей поверхностного антигена HBV (HBsAg) ЦП по данным динамического клинического наблюдения формируется в 10% случаев, а по данным морфологического контроля биоптатов - в 20-60% (Соринсон С.Н., 1998г.). Циррозу печени вирусного происхождения присущи преимущественные темпы прогрессировать, что определяет относительно меньшую продолжительность жизни. При вирусных циррозах через 5 лет после установления диагноза летальность достигает 70%, при алкогольном генезе при условии полной абстиненции - 30%. Основными причинами ЦП являются сывороточные гепатиты В, С, D, особенно неблагоприятно их сочетание с алкогольным поражением печени. Наибольшая угроза формирования ЦП присуща HDV- и HCV-инфекциям. При хроническом гепатите С (ХГС) ЦП развивается в 20-25% случаев, преимущественно старше 50 лет, а при гистологическом контроле биоптатов печени - у 50% больных. Среди причин формирования ЦП HCV-инфекция лишь незначительно уступает хроническому алкоголизму. Причем преимущественно ЦП формируется при посттрансфузионном заражении, что обьясняют относительно большей инфицирующей дозой HCV. К ЦП может привести ХГС, вызванный разными генотипами HCV. Установлена преимущественная частота развития цирроза при гепатите С, вызванным HCV-генотипом 1b. Причем циррозогенность зависит именно от генотипа вируса, а не от иммуногенетических факторов. В сравнительных патоморфологических исследованиях биоптатов печени у больных ХГС, вызванным генотипом 1b, установлено более интенсивное фиброзирование, что подтверждает его преимущественную циррозогенность. Однако в темпах формирования ЦП определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности хронического алкогольного поражения печени. Из неспецифических показателей при хроническом гепатите В (ХГВ) и ХГС прогностическое значение имеет констатация повышения активности АсАТ с увеличением коэффициента АсАТ/АлАТ. Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования ЦП, индуцированного HCV, может иметь динамический контроль за содержанием α -фетопротеина в сыворотке крови и трансактивируемого фактора роста (TGFa) в биоптатах печени (Соринсон С.Н., 1998г.). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первые симптомы болезни, сравнительно с результатами морфологических исследований биоптатов печени, в значительной мере запаздывают. В течение длительного времени больные к врачу не обращаются и ЦП может быть установлен лишь случайно при их обследовании по другому поводу. Эту фазу болезни, несмотря на наличие объективных отклонений (ге-патомегалия), условно относят к «латентной» стадии цирроза. Примерно у 20% больных диагноз ЦП первично устанавливается посмертно на аутопсии. Клинические проявления ЦП варьируют в широких пределах в зависимости от стадии болезни, активности процесса, наличия осложнений. Но симптоматика ЦП разного происхождения в значительной мере схожа. Постановка этиологического диагноза, необходимого для обоснования дифференцированной программы терапии, требует учета всей совокупности кли-нико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. HBV-ЦП по своей морфологической характеристике является крупноузловым. Чаще выявляется у мужчин - соотношение мужчин и женщин составляет 3:1, преимущественно в возрасте 40 лет. При динамическом наблюдении за больными HBV-инфекцией, начиная с острой фазы болезни, удается проследить последовательную трансформацию сначала острого гепатита В (ГВ) в хронический, а затем хронического в ЦП. HBV-ЦП, в отличие от алкогольного, относительно чаще развивается в первые 5 лет после перенесенного острого ГВ. Непосредственно после острого гепатита раннее развитие ЦП чаще ассоциировано с HDV-суперинфекцией. HCV-ЦП с годами претерпевает эволюцию от «немого» до клини- чески манифестного, в течение многих лет остается компесированным и не распознается. Так, даже при 15-летнем наблюдении признаки портальной гипертензии установлены только у 9% больных. HBV- и HCV-ЦП, как и циррозам иного происхождения, присуще длительное течение с разными темпами прогрессирования, повторными обострениями, возникающих под влиянием видимых причин или спонтанно. Необходимо оговориться, что нижеприведенные клинические синдромы могут иметь место при любой этиологии цирроза и быть неспецифическими. НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ Для нее характерны преимущественно субъективные проявления болезни. Пациенты отмечают быструю утомляемость, беспричинную слабость (астенический синдром), ухудшение аппетита, низкую толерантность к пищевым нагрузкам, другие диспепсические расстройства (диспепсический синдром), чувство тяжести или боли в правом подреберье, поли-артралгию, снижение либидо, у женщин - расстройства менструального цикла, метеоризм, похудание. При объективном исследовании у больных отмечается увеличение размеров печени разной степени выраженности, с уплотнением ее консистенции, четко пальпируемым краем, деформацией ее поверхности (часто не улавливается при мелкоузловой форме цирроза). У большей части больных регистрируется нерезко выраженное увеличение селезенки. В эту стадию только пункционная биопсия позволяет разграничить ХГ и ЦП. |