Синдромы про пропедевтике. Все синдромы по пропеде. Дыхательная система sd воспалительной инфильтрации лёгочной ткани Причины
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
ПОЧКИ И МВС Расспрос больного с заболеваниями почек и МВС Основные жалобы: боли, расстройства мочеиспускания, изменение цвета мочи, отеки, группа жалоб, связанная с повышением АД, группа жалоб, обусловленная почечной недостаточностью в случае ее развития. Боли при заболеваниях почек 1. боли в поясничной области (XII р. делит правую почку пополам, а у левой 2/3 выше XII р) обусловлены заболеванием почек и околопочечной клетчатки. По патогенезу выделяют: дистензионные (болевые рецепторы только в почечной капсуле) - в результате растяжения почечной капсулы. При медленном постепенном растяжении боли слабо или умеренно выражены, нарастают постепенно, носят тупой, тянущий, ноющий характер - хронические боли. Причины: ХГН, поликистоз почек, солитарные кисты, рак почки и др. При быстром и сильном растяжении капсулы почек боль появляется быстро, носит острый интенсивный характер - острые боли. Причины: ОГН, инфаркт почки, гидронефроз, карбункул ил абсцесс почки. боль, обусловленная непосредственным вовлечением в патологический процесс капсулы. Причины – прорастание опухоли в капсулу почек, поверхностный абсцесс почки. Боль носит постоянный нарастающий характер, интенсивная. боли, обусловленные воспалением околопочечной клетчатки (паранефриты). Интенсивный характер, нарастающая, пульсирующая, чаще с одной стороны. Не иррадиирует, уменьшается в положении на стороне поражения (на боку), при сгибании ног в тазобедренном и коленном суставах (снижается тонус m. ileopsoas), облегчается прикладыванием к пояснице пузыря со льдом. Резко усиливается при попытке вытянуть ногу; провоцируется движением, переменой положения тела. 2. боли по ходу мочеточника (по наружному краю прямых мышц живота). По патогенезу выделяют: дистензионные: по характеру тупая, нарастающая, возникает в результате растяжения мочеточников из-за нарушения оттока мочи. Причины нарушения оттока – перегибы мочеточника при блуждающей (чаще правой) почки, обтурация мочеточника камнем, кровяным сгустком, стриктуры и стенозы, опухоли, сдавления извне опухолями, кистами и другими объемными образованиями в брюшной полости. Боль уменьшается после мочеиспускания. спастические: спазм гладкой мускулатуры мочеточника (почечная лоханка переполнена мочой). Причины – раздражение слизистой камнем, кровяным сгустком, перегиб мочеточника. Носит чрезвычайно сильный характер, возникает приступообразно, иррадиирует по ходу мочеточника вниз в промежность, на внутреннюю поверхность бедер или вверх, наружный мочеиспускательный канал. Провоцируется резкими движениями, тряской, ездой, прыжкам, приемом большого количества жидкости, фруктов, овощей. Купируется спазмолитиками, теплом (горячая ванная). После приступа часто выделения носят кровянистый характер. Такая боль носит название почечной колики. Положения, которое облегчало бы боль, нет (больной «мечется») 3. боли при заболеваниях мочевого пузыря. Локализуется над лобком, иногда в крестце. дистензионная - воспаление шейки мочевого пузыря. Боль усиливается по мере наполнения мочевого пузыря и становится наиболее интенсивной к концу мочеиспускания. Больные мочатся часто, небольшими порциями. Боль уменьшается от приема тепла на область мочевого пузыря. спастическая – при циститах, наличии камней в мочевом пузыре, перитонеальная (связанная с вовлечением в патологический процесс брюшины) - цистит, перитонит, прорастание опухолью мочевого пузыря, у женщин - при опухоли матки. Необходимо выяснить поведение больного во время приступа: неподвижно, лежа на спине – острый нефрит, др. заболевания, при которых почки резко увеличиваются в размерах на боку с согнутой ногой – паранефрит беспокойное поведение, больной не может найти положение, облегчающее боль - почечная колика. Провоцирующие факторы: - обильный прием жидкости – МКБ, аденома простаты. - острая пища с употреблением горчицы, алкоголя – циститы, уретриты, аденома простаты. - перемена положения тела, тряска – МКБ или блуждающая почка. Расстройства мочеиспускания Диурез - это выделение мочи за определенный промежуток времени. Диурез здорового человека зависит от количества употребляемой жидкости (до 2 л/сут) характера употребляемой пищи t окружающей среды уровня физической нагрузки психо-эмоционального статуса 1. изменение количества выделяемой мочи (в норме – 800-1800мл) - должно составлять 75-80% от количества выпитой жидкости (15-20% выводятся через кожу, с калом и выдыхаемым воздухом; 1\3 – ночью, 2\3 – днем). А) полиурия- увеличение количества суточной мочи больше 2 л. - физиологическая (употребление большого количества жидкости, фруктов, овощей, снижение t окружающей среды, особенно у детей). - патологическая почечная: стойкая полиурия + гипостенурия - развитие ХПН (I ст.), перед выздоровлением при ОПН (III ст.), при пиелонефрите. внепочечная - схождение отеков, рассасывание транссудатов и экссудатов - при приеме мочегонных - вегетативные симпатоадреналовые кризы (особенно при энцефалитах) - СД и НСД - до 4-6 л/сут СД: повышение осмолярности мочи (уровень глюкозы в крови > почечного порога 9.9 ммол/л) НСД: нарушение выработки АДГ в гипофизе Б) олигурия – уменьшение суточного количества мочи меньше 500 мл. - физиологическая (при сухоедении, при повышении t окружающей среды, после тяжел. физич. работы) - патологическая почечная - шок - заболевания почек, приводящие к уменьшению количества функционирующих нефронов (начало ОГН, ХПН II и III ст, tb почки, отравление солями тяжелых металлов) - частичная обструкция мочеточника (камнем, опухолью) внепочечная - повышенная потеря жидкости при некротимой рвоте или диарее - лихорадка (повышенное потоотделение) - формирование отеков любого генеза, например, при ССН - скопление жидкости в серозных полостях В) анурия. Тяжелое состояние, при котором в мочевой пузырь за сутки поступает до 50 мл мочи. Признак ОПН или последней стадии ХПН. - аренальная – у НР при отсутствии почек, у взрослых – случайное удаление единственной почки, травма. - преренальная – вследствие внепочечных причин: недостаточность кровоснабжения почек при шоке, уменьшении ОЦК вследствие дегидратации, кровопотери, тромбоз почечных артерий или вен, диарее и рвоте. - ренальная - вследствие поражения паренхимы почек из-за нефритов, пиелонефритов, острая дистрофия почек при отравлении ядами, тяжелыми металлами, при переливании несовместимой крови, амилоидозе, механической травме. Самая частая причина - ГН. - постренальная ( субренальная) – при нарушении выведения мочи из мочевыводящих путей – любое препятствие по ходу МВП, сдавление извне, препятствия на уровне уретры (аденома простаты), случайная перевязка мочеточников во время операции. 2. расстройство мочеотделения. А) расстройство суточного ритма мочеотделения никтурия – преобладание ночного мочеиспускания над дневным, это признак хронической недостаточности кровообращения + олигурия (ранний признак ПН при ССН). Б) расстройство мочеиспускания: - ишурия – задержка мочи. Больной не может опорожнить мочевой пузырь, но моча образуется → мочевой пузырь сдавливает СМ нервы. Наблюдается при повреждении СМ, после операций на органах малого таза. - поллакиурия – учащение мочеиспускания (в норме здоровый человек мочится 6-8 раз). Может быть физиологической (в холодном помещении, вообще при любой полиурии); патологическая поллакиурия – циститы, уретриты, СД. Повышается чувствительность рецепторов СО мочевого пузыря → частые позывы при небольшом количестве мочи - странгурия – болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения, учащение и ложные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря Ишурия + поллакиурия = дизурия, то есть болезненность и учащение мочеиспускания – признак заболевания нижних отделов – уретры, мочевого пузыря (уретриты и циститы). Время появления боли при мочеиспускании. при циститах – боль в конце мочеиспускания, из-за возникающих сокращений мочевого пузыря и сдавления болевых рецепторов. при уретритах и простатитах – в начале мочеиспускания. Жжение по ходу уретры. боль появляется до мочеиспускания в поясничной области – пиелит вследствие сокращения мышц и чашечно-лоханочного ложа. боль перед мочеиспусканием или в его начале - при МКБ, tb, пиелонефрите + боль в пояснице Изменение цвета мочи см. ниже Отеки. Почечные отеки начинаются с лица, бледные. Нефритические и нефротические - отличаются по пусковому механизму. Пусковой механизм нефритических отеков – повышение проницаемости капилляров (вследствие повышения активности гиалуронидазы) или универсальный капиллярит. Жидкая часть крови выходит за пределы русла → отек. При этом снижается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, активируется РААС и т.д. При нарушении функции происходит загустевание и атрофия канальцев почки → протеинурия. Нефритические – плотные, неподвижные, несмещаемые, несимметричные. Пусковой механизм нефротических отеков – снижение онкотического давления крови вследствие массивной протеинурии, выход крови из сосудистого русла, гиповолемия и т.д. Нефротические – мягкие, подвижные, симметричные. Жалобы, связанные с повышенным АД. При аортальной гипертензии чаще всего поражаются сосуды - ГМ → жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, ухудшение зрения. - сосуды сердца → жалобы: боли, обусловленные относительной коронарной недостаточностью (гипертрофия ЛЖ) – стенокардия, перебои в работе сердца. При снижении работы ЛЖ появляются признаки ЛЖН - кашель, одышка, удушье. Общий осмотр Отмечается отставание в физическом и психическом развитии – при врожденных наследственных нефропатиях больной выглядит моложе. Положение больного. Лицо при нефритическом Sd отечное, с резко суженными глазными щелями, цвет кожи слоновой кости, сухая кожа. При нефротическом Sd появляется ксантелазмы, ксантомы, запах изо рта. Кожные покровы бледные вследствие спазма периферических сосудов (вследствие активации РААС и анемии), сухие, следы расчесов (особенно при уремии). При ХПН – «припудренность» кожи (кристаллы мочевины). При подагре – отложение мочевой кислоты в суставах (локтевых, фаланговых суставов стоп, в области ушных раковин) в виде узлов. При ПН, гломерулонефритах – геморрагии в виде петехий, экхимозов (признак васкулитов). Отеки чаще на лицо, утром. Осмотр области почек – при паранефритах есть отечность на пояснице, цианоз кожи. Пальпация Почки в норме не пальпируются, а если пальпируются то это признак нефроптоза (увеличения почки в размерах более чем в 2 раза при поликистозах, больших солитарных кистах, гидронефрозе). При пальпации необходимо оценить форму, размер, поверхность, плотность, смещаемость, болезненность. Перкуссия – Sp Пастернацкого. Аускультация почки. При суженных почечных артериях вокруг пупка и по краю прямых мышц живота на уровне пупка выслушивается систолический шум, чаще в вертикальном положении. Сужение почечных артерий является причиной вазоренальной артериальной гипертензии, при этом у половины больных – асимметрия давления на руках ( в норме не более 10-15 мм рт ст). При ХПН наблюдается уремический бронхит, дыхание жесткое, шум трения плевры (уремический плеврит). При артериальной гипертензии – гипертрофия и дилятация ЛЖ (смещение верхушечного толчка влево, разлитой). При дилятации - наоборот. При перкуссии – расширение левой половины сердца. При аускультации акцент II тона над аортой, шум трения перикарда. Лабораторные методы исследования больных с заболеванием почек и МВС. ОАМ. физические свойства мочи (утренняя порция). - количество см. выше - цвет. В норме – разные оттенки желтого, интенсивность окрашивания зависит от концентрации урохромов, копропорфирина и других пигментов крови. Цвет зависит от концентрационной способности почек. Различные количественные и качественные изменения мочи: а) бледная бесцветная (водянистая) моча – все виды полиурии, длительное выделение такой мочи – ХПН; б) интенсивная окраска – при олигурия в случае сохранения функции почек (лихорадка, гипертермия). Качественные изменения связаны с наличием в моче патологических веществв, продуктов распада Hb, Bil и его метаболитов. Розово-красный цвет – наличие свежей крови или свободного Hb, при стоянии такая моча приобретает коричневый цвет вследствие превращения Hb в метгемоглобин и гематин. При наличии в моче большого количества эритроцитов она становится мутной – «цвет мясных помоев», что является признаком гематурии. Красно-коричневая окраска бывает при наличии в ней миоглобина, она прозрачная при обширных травмах. Шафранно-желтая, бурая, зеленоватая или коричневая обусловлена наличием Bil и продуктов его окисления (желтуха). Молочно-белый цвет – наличие жиров, характерно для нефротического Sd. Черный цвет при меланосаркомах и метгемоглобинуриях. Многие лекарства окрашивают мочу: фенацетин – в буро-зеленый; амидопирин и препараты Fe– в красный; фурацилин, вит В - в оранжевый. Цвет зависит и от еды. - осадок. Может иметь разный цвет. Если много мочевой кислоты (подагра, алкоголизм)- желтый песок. Много уратов – кирпично-красного цвета. Свежевыпущенная моча прозрачная, при стоянии вследствие бактериального разложения мочевины становится мутной. Мутная свежевыпущенной мочи – при повышенном количестве солей, клеток крови, бактерий, слизи, жира. - запах. В норме слабый специфический запах, при стоянии – резко выраженный аммиачный запах (разложение мочевины). При наличии в моче белка, крови, гноя моча приобретает гнилостный запах. Гнилостный запах свежевыпущенной мочи свидетельствует о распаде опухоли мочевого пузыря, мочеточника или признак нарушения оттока мочи (аденома простаты). Запах ацетона – признак декомпенсации СД, то есть признак кетоза, белкового голодания. - pH мочи. В норме – слабо-кислая, 4,5-8,5. это зависит от характера питания, лекарств. Кислотность мочи связана с функцией почек по поддержанию КОС, то есть реабсорбции ионов бикарбонатов и активной секреции H+. Моча становится щелочной при преобладании в пище фруктов, овощей, малом количестве белка, щелочном питье, приеме щелочных лекарств, алкалозе, под влиянием бактерий, расщепляющих аммоний. Если свежевыпущенная моча имеет щелочной характер, нужно исключить инфекцию МВП. Кислая среда - при употреблении ряда лекарств (аскорбиновая кислота), при всех видах ацидозов, лихорадках, подагре, при недостатке K+ в организме. - относительная плотность мочи определяется концентрацией растворенных в ней осмотически активных веществ, в основном мочевиной (70-80%), мочевой кислотой, креатинином, NaCl и другие. В норме – 1001-1030 (в среднем 1005-1025). Это зависит от количества принятой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. В норме имеется прямая связь величины относительной плотности с интенсивностью окраски мочи. Максимальная относительная плотность дает представление о концентрационной способности почек – в норме плотность утренней мочи наибольшая. На величину относительной плотности мочи влияет не только количество растворенных в ней веществ, но и их размер и М. При повышенном содержании белков, глюкозы, имеющих большую М, плотность мочи значительно увеличивается. Также плотность повышается при обезвоживании, протеинурии (10г/л белка увеличивает плотность на 1 деление). Снижение относительной плотности – при избыточном потреблении жидкости, схождении отеков, приеме мочегонных, пи гипофизарной недостаточности со снижением выработки АДГ. Длительное выделение мочи со сниженной плотностью – признак ХПН. При нарушении концентрационной способности почек проводят исследование по Зимницкому – функциональное исследование мочи. 2. Химические свойства: - определение белка. Протеинурия – выделение с мочой белка выше нормального значения. В норме 30-50 мг в суточном диурезе. Протеинурии классифицируются: 1. по причине: - функциональная - патологическая 2. по источнику: - преренальная (переполнения) - ренальная (клубочковая, канальцевая, клубочко-канальцевая) - постренальная 3. по составу: - высокоселективная - селективная - неселективная 4.по величине или степени выраженности: - микропротеинурия (до 300 мкг) - низкая (300 мкг – 1г) - умеренная (103г) - высокая (больше 3 г), или нефритическая. Функциональная протеинурия наблюдается у пациента со здоровыми почками, она низкая, приходящая, кратковременная, редко сочетается с эритроцито-, лейко- и цилиндрурией. Бывает при лихорадке. Ортостатическая – клубочковая, встречается у молодых лиц (13-20 лет), исчезает в положении лежа. < 1г/сут Маршевая (протеинурия напряжения) – канальцевая, после тяжелой физической нагрузке, появляется в 1 порции мочи, исчезает при нормальной физической нагрузке. 1-2 г/сут. Застойная – клубочковая, выявляется при застойной сердечной недостаточности. Патологическая, выявляется при заболеваниях почек и МВС. 1-3 г/сут. Высокоселективная – появление в моче белка за счет молекулярных фрагментов альбуминов и глобулинов. Селективная – белки с низкой М, альбумины. Высокоселективная является прогностически более благоприятной, чем неселективная (белки со средней и высокой М). Микропротеинурия – выделение небольшой М альбуминов в количестве 30-300 мкг в сутки. Для выявления необходимы высокочувствительные методы. Является первым признаком поражения клубочков почек. Низкая протеинурия встречается при камнях в почках, гломерулонефрите, опухолях. Умеренная – при нефритах, острых воспалительных процессах. Высокая – при нефротическом Sd. |