Синдромы про пропедевтике. Все синдромы по пропеде. Дыхательная система sd воспалительной инфильтрации лёгочной ткани Причины
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Период олигурии характеризуется уменьшением суточного диуреза менее 500 мл и длится 5-10 суток (до 3 недель). У больных увеличивается объём внеклеточной жидкости, возникает гиперазотемия, нарушается баланс электролитов, ↑ количество К и Р, ↓ Na и Са. Развивается ацидоз. Клинически появляются признаки уремии, характеризующиеся нарушением со стороны всех органов и систем. Больных часто беспокоит сухость во рту, жажда, отёки нижних конечностей, появляется одышка (признак интерстициального отёка лёгких). Накапливается жидкость в полостях. В терминальной стадии развивается отёк мозга. Наблюдается сонливость, заторможенность вплоть до развития комы. Появляются судороги связанные с электролитными нарушениями. Со стороны ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, метеоризм, диарея, часто возникают желудочно-кишечные кровотечения. Развивается анемия и тромбоцитопения. Резко угнетается фагоцитирующая активность лейкоцитов. Нарушается образование At и клеточный иммунитет. Больные очень подвержены инфекциям, которые являются одной из основных причин летального исхода. Быстро развивается метаболический ацидоз, которому сопутствует большое шумное дыхание Куссмауля. О степени гиперазотемии судят по уровню мочевины и креатинина в плазме крови. Во время периода олигурии моча обычно тёмного цвета, содержит большое количество белка и цилиндров. При своевременном и эффективном лечении период олигурии переходит в период восстановления диуреза с фазой начального диуреза (количество мочи более 500 мл/сут) и с фазой полиурии. Обратимость ОПН является результатом регенераторной способности выживших клеток почечного эпителия. Если участки некроза замещаются новыми клетками, в таком случае наблюдается 4 стадия - выздоровление. Она начинается с момента нормализации азотемии. Полностью функция почек восстанавливается за 6-12 мес. ХПН. Клинический синдром, обусловленный необратимым, обычно прогрессирующим повреждением почки вследствие различных патологических состояний. Основными причинами ХПН являются: заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (ГН) и/или канальцев (ПН); диффузные болезни СТ (СКВ, склеродермия, узелковый периартериит); болезни обмена веществ (СД, амилоидоз и др.); врождённые заболевания почек (поликистоз); первичное поражение сосудов (стеноз почечных артерий, АГ); обструктивные нефропатии (МКБ, гидронефроз, опухоли). Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при выраженной ХПН однотипны. Происходит постепенное уменьшение количества функционирующих нефронов за счёт замены соединительной тканью клубочков и атрофии канальцев. Выделяют 3 стадии ХПН: латентная (доазотемическая): уровень креатинина менее 0,18 ммоль/л. Клубочковая фильтрация более 50% от должной; азотемическая: уровень креатинина 0,19-0,71 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 10-50% от должной; уремическая: уровень креатинина более 0,72 ммоль/л. Клубочковая фильтрация менее 10% от должной. В доазотемическую стадию нарушение работы почек клинически не проявляется и обнаруживается только специальными лабораторными методами. Уже в эту стадию нарушается способность почек концентрировать мочу, что связано с атрофическими изменениями в канальцах. Сохранившиеся нефроны вынуждены выводить большое количество осмотически активных веществ (мочевина и Na). Это достигается увеличением объёма мочи с появлением полиурии, нарушением нормального ритма выделения мочи (никтурия). Постепенно снижается относительная плотность мочи, которая становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы (1,010 - 1,012). Возникает изостенурия, а затем гипостенурия. Данные изменения выявляет проба по Зимнщкому. Проба Реберга (клиренс по криатинину) позволяет диагностировать начальные нарушения реабсорбции в почечных канальцах и фильтрации в клубочках (фильтрация становится менее 70 мл, реабсорбция менее 98 %). Незначительные нарушения функции почек выявляются методом радиоизотопной нефрографии, основанным на способности канальцевого эпителия почек извлекать из кровотока и секретировать в просвет канальца меченый изотоп - гиппуран. Ренограммы становятся плоскими и вытянутыми. При проведении обзорной ренографии, а также УЗИ выявляется уменьшение размеров почек. При прогрессировании ХПН у больных появляются признаки интоксикации: выраженная слабость, сонливость, утомляемость, апатия. В последующем появляется мышечная слабость, мышечные подёргивания, связанные с электролитными расстройствами, в первую очередь с гипокальциемией. Появляются боли в костях обусловленные нарушением фосфорно-кальциевого обмена. С задержкой уремических токсинов связан кожный зуд, иногда мучительный, парестезии, носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения. При длительной задержке мочевой кислоты может возникнуть уремическая подагра с характерными болями в суставах и тофусами. Ярким примером уремии является диспепсический синдром: тошнота, рвота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище. Возникают стоматиты, глосситы, хейлиты. Рвота может быть мучительной, приводящей к дегидратации и усугубляющей электролитные нарушения, вызывая потерю массы тела. Данные изменения обусловлены высокой проницаемостью для молочной кислоты слизистых оболочек желудка и кишечника, а также токсическим действием NH3, образующегося в результате гидролиза мочевины. У больных развивается уремический гастрит, дуоденит, энтероколит. У 80 % больных наблюдается злокачественная гипертония, которая проявляется неприятными ощущениями в области сердца, головной болью, головокружением, признаками ЛЖН (от одышки до кардиальной астмы). В терминальной стадии развивается перикардит, проявляющийся выраженными загрудинными болями. Изменения со стороны лёгких в основном вторичные и связаны с патологией ССС. Проявляются симптомами кардиальной астмы. В дальнейшем наблюдается раздражение слизистой оболочки продуктами азотистого обмена (мочевина), которые приводят к развитию ларингитов, трахитов, бронхитов, нередко пневмоний и плевритов. По мере прогрессирования уремии нарастает неврологическая симптоматика. Возникают судорожные подёргивания мышц, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уремической комы. Характерны множественные эндокринные нарушения в т.ч. импотенция, аменорея, гинекомастия, что обусловлено задержкой пролактина. Осмотр больного. Выявляется бледно-жёлтый цвет лица, что обусловлено сочетанием анемии и задержкой урохромов, геморрагии на руках и ногах, кожа сухая со следами расчёсов. Язык сухой, коричневого цвета. При выраженной уремии изо рта запах мочи или аммиака. Исследование ССС. Расширение границ сердца влево (гипертрофия ЛЖ), приглушенность тонов сердца, ритм "галопа", систолический шум. Возможны различные нарушения ритма и проводимости, обусловленные электролитными нарушениями. В терминальной стадии выслушивается шум трения перикарда - "похоронный звон уремика". OAK. постепенно нарастает анемия, генез которой сложен и связан с нарушением выработки эритропоэтинов почками, изменением синтеза НЬ, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов, их гемолизом, повышением кровоточивости; токсический лейкоцитоз, достигающий 80-100 тыс. со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; число тромбоцитов и их способность к агрегации резко снижается, что является основной причиной геморрагического синдрома; СОЭ ускорено. ОАМ. Моча очень светлая, лишена урохромов, низкой плотности. В терминальной стадии отмечается анурия |