Синдромы про пропедевтике. Все синдромы по пропеде. Дыхательная система sd воспалительной инфильтрации лёгочной ткани Причины

• Название: Дыхательная система sd воспалительной инфильтрации лёгочной ткани Причины
• Анкор: Синдромы про пропедевтике
• Дата: 04.01.2021
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Все синдромы по пропеде.doc
• Тип: Документы; #165840
• страница: 8 из 16

Изжога - ощущение чувства жжения за грудиной. Изжога не свидетельствует об уровне кислотности желудочного сока! (При уменьшении выработки HCl происходит замедление двигательной активности желудка, т.к. она является естественным стимулятором моторики. В результате в желудке повышается давление, открывается кардиальный сфинктер и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод.) Механизм возникновения изжоги связан с забро­сом содержимого желудка в пищевод и раздражение чувствительных рецепторов его СО. За су­тки у здорового человека, особенно ночью, отмечается до 50 рефлюксов, при этом суммарное время рефлюксов за сутки не более 1 часа. Если отмечается большее количество рефлюксов и увеличивается их суммарное время, то говорят о патологии. В норме рефлюксат быстро нейтрализуется, благодаря выработке железами подслизистой оболочки пищевода бикарбонатов, а также проглатываемой слюне, имеющей щелочную реакцию (гиперсали­вация - один из признаков гастроэзофагальной болезни). Время, за которое пищевод освобождается от рефлюксата, называется пищеводным клиренсом.

Причина изжоги - снижение тонуса или недостаточность НПС:

1. Абсолютная недостаточность НПС:

• 
  грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  
• 
  прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера при хирургических вмешательствах, бужировании пищевода, длительном стоянии назогастрального зонда.
  

2. Относительная недостаточность НПС:

• 
  повышение внутрижелудочного давления:
  
• 
  стенозы выходного отверстия желудка;
  
• 
  гипоацидные состояния;
  
• 
  замедление моторики желудка;
  
• 
  пожилой возраст;
  
• 
  ожирение, особенно по абдоминальному типу;
  
• 
  метеоризм;
  
• 
  запоры;
  
• 
  II пол. беременности (высокое стояние диафрагмы + массивная выработка про­гестеронов, снижающих тонус кардиального сфинктера);
  
• 
  приём ряда продуктов питания - томаты, цитрусовые, шоколад, кофе, жиры (белковая пища - повышает тонус кардиального сфинктера)
  
• 
  приём ряда лекарственных препаратов: нитраты, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, спазмолитики, холинолитики, Эуфилин, Теофидрин.
  

Отрыжка - непроизвольное отхождение газов из желудка в полость рта. Причины отрыжки:

• 
  недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;
  
• 
  приём большого количества газированных напитков;
  
• 
  поспешная еда с приёмом сухой и твёрдой пищи.
  

Диагностическое значение имеет наличие запаха:

☻ запах "тухлых яиц" отмечается при длительной задержке пищи в желудке:

- стеноз выходного отверстия желудка;

- замедление моторики желудка;

- ахилия-отсутствие НСl и пепсиногена

Возникает вследствие гниения белков с образованием Н₂S.

☻ запах "прогорклого масла" отмечается при снижении секреторной функции желудка, и образование в резуль­тате брожения органических кислот, которые и придают воздуху своеобразный запах;

☻ "горький привкус" - признак дуоденально-гастрального рефлюкеа.

Отрыжка усиливается после еды, в положении с низко опущенной головой и наклоном туловища вперёд.

При отрыжке может происходить регургитация части принятой пищи из желудка в пищевод и полость рта - это называется срыгиванием. Физиологическое срыгивание отмечается у НР, поскольку НПС у них какое-то время не имеет вегетативной иннервации. У взрослых может быть при приёме очень больших количеств пищи.

Причины срыгивания:

• 
  стеноз выходного отверстия желудка;
  
• 
  замедление эвакуации пищи из желудка.
  

Срыгивание сочетается с болями в пищеводе, отрыжкой и изжогой. Упорная отрыжка и срыгивание требуют исключения органической патологии выходного отверстия желудка.

Пищеводная рвота встречается при значительном сужении пищевода. В связи с тем, что пища на­капливается выше места сужения, стенка пищевода растягивается и вызывает появление антиперистальтических волн. Пищевые массы удаляются в полость рта. В отличие от рвоты желудочного происхождения пищеводная рвота:

• 
  наступает без предшествующей тошноты;
  
• 
  ей предшествует чувство тяжести, распирания за грудиной после приёма пищи;
  
• 
  рвотные массы состоят из только что съеденной, непереваренной пищи, смоченной слюной (не имеют ха­рактерного кисловатого привкуса);
  
• 
  совершается без участия мышц передней брюшной стенки.
  

Пищеводное кровотечение. Причины:

• 
  эрозивно-язвеное поражение пищевода;
  
• 
  распадающаяся опухоль пищевода;
  
• 
  синдром Мэллори - Вейса - продольные надрывы слизистой кардиального отдела пищевода или желудка, ко­торые возникают при повторной рвоте, а чаще после приёма алкоголя, реже во время тяжёлой статической физической нагрузки;
  
• 
  разрыв варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.
  

Выделяется чистая алая или вишнёвая кровь, не содержащая примеси же­лудочного сока и остатки пищи.

Икота. Причины:

• 
  диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с раздражением n. vagus;
  
• 
  опухоли.
  

Расспрос больных с заболеваниями желудка

К основным жалобам при заболевании желудка относятся:

• 
  боль;
  
• 
  тошнота;
  
• 
  рвота;
  
• 
  жалобы, обусловленные повышением давления в желудке (отрыжка, срыгивание, изжога);
  
• 
  нарушение аппетита;
  
• 
  кровотечение.
  

Боль - самая частая и иногда единственная жалоба больных при заболеваниях желудка. Она, как прави­ло, локализуется в подложечной области и в лев. п/р. Эпигастральная область - это "место встречи всех болей".

По причинам возникновения боли в эпигастрии делят на:

1. боли, связанные с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки;

2. боли, обусловленные поражением других органов брюшной полости: жёлчного пузыря и жёлчно-выводящих путей (холециститы, ЖКБ), поджелудочной железы, печени, селезёнки, почек.

3. боли при острых заболеваниях органов брюшной полости (аппендицит, кишечная непроходимость, внематочная беременность).

4. боли, иррадиирущие в эпигастрий при:

• 
  заболеваниях сердца (гастралгическая форма инфаркта миокарда);
  
• 
  расслаивающейся аневризме аорты;
  
• 
  воспалении базальных отделов плевральных листков (боль связана с дыханием).
  

NВ! Слизистая оболочка желудка болевых рецепторов не имеет!

Боль - признак нарушения моторики желудка (вовлекается мышечные слои стенки) или поражения серозной оболочки.

Механизм возникновения боли при заболеваниях желудка (любого полого органа!).

1. Спастическая боль - обусловлена спазмом гладкой мускулатуры желудка.

Причина - гиперацидные состояния. С гиперацидными состояниями протекают заболевания, локализую­щиеся в антральном, препилорическом и пилорическом отделах желудка и двенадцатиперстной кишке (скопление О-клеток, продуцирующих гастрин → обкладочные клетки желудочных желёз → стимуляция выработки НСl). В антральном отделе чаще локализуются гастриты и язвенная болезнь.

По характеру спастическая боль острая, интенсивная, приступообразная. Иррадиирует в позвоночник. Купируется теплом, спазмолитиками, антацидами.

2. Дистензионная боль - обусловлена растяжением стенки желудка. Причины:

• 
  стеноз выходного отверстия желудка (рубцовые деформации);
  
• 
  сдавление выходного отверстия желудка опухолью, крупным полипом;
  
• 
  замедление перистальтики желудка (гипо- и анацидные состояния);
  
• 
  сдавление выходного отверстия желудка извне увеличенной головкой ПЖЖ или увеличенными л/у.
  

По характеру боль тупая, распирающая (обозначается пациентами как чувство тяжести). Возникает после приёма пищи, особенно обильной. Сопровождается быстрым чувством насыщения и тошнотой. Для сня­тия этих тягостных и неприятных ощущений больной искусственно вызывает рвоту, которая приносит облегчение.

3. Перитониальная боль - связана с раздражением или вовлечением в патологический процесс брюшины. Мо­жет быть 2-х видов:

А. Острая. Причина - прободение стенки желудка при язве или росте опухоли. Наступает внезапно, неожидан­но. Носит острый, интенсивный характер. Её сравнивают с ударом кинжалом, поэтому она носит на­звание "кинжальной боли".

В. Хроническая. Механизм её возникновения связан с прорастанием стенки желудка и серозной оболочки при опухолях или перигастрите. Эта боль умеренная (при раке - интенсивная), постоянная при опухолях или провоцируется приёмом пищи, переменой положения тела, резкими движениями, прыжками, ходьбой.

При детализации боли необходимо выяснить:

1. Локализацию патологического процесса.

• 
  локализация в теле желудка (слева от срединной линии или в левом подреберье) - рак или язвенная болезнь (обкладочные клетки в этой зоне располагаются более поверхностно и поражаются первыми);
  
• 
  кардиальный отдел желудка (сразу под мечевидным отростком) - рак;
  
• 
  пилоро-дуоденальная зона (на 5-6 см выше пупка справа от срединной линии).
  

2. Характер боли (определятся механизмом ее возникновения).

3. Иррадиацию боли.

• 
  при локализации патологического процесса в теле, дне и кардиальном отделе желудка боль иррадиирует в левую ½ грудной клетки (у людей пожилого возраста её необходимо дифференцировать с интракардиальными болями);
  
• 
  при локализации патологич. процесса в антральном отделе боль иррадиирует в прав. п/р.
  ЯБЖ и 12-ПК характеризуется болями, локализующимися в прав. п/р.
  
• 
  при локализации патологического процесса на задней стенке желудка боль иррадиирует в позвоночник, поясницу. Иногда носит опоясывающий характер, т.к. задней стенкой желудок соприкасается с ПЖЖ (особенно пенетрирующие язвы).
  

4. Связь с приёмами пищи.

Для желудочных болей характерна чёткая связь с приемами пищи.

А. Ранние боли - возникают через 30-60 мин после еды, длятся 1-1,5 часа и постепенно уменьшаются по мере эвакуации пищи из желудка. Характерны для заболеваний, локализующихся в Н/3 и С/3 тела желудка. Сверхранние боли (сразу после еды, "за столом") характерны для заболеваний с ло­кализацией патологического процесса в кардиальном отделе желудка или пищевода.

В. Поздние боли - возникают через 1,5-2 часа после еды и характерны для заболеваний, сопровождаю­щихся гиперсекрецией НСl. После приёма пищи уменьшаются. Для гиперацидных состояний харак­терны т.н. "голодные боли", возникающие через 4-6 часов после еды, чаще ночью. Уменьшаются по­сле еды или приёма антацидов.

5. Факторы, усиливающие или ослабляющие боль.

Усиливают боль:

• 
  положение на спине при локализации патологического процесса на задней стенке желудка;
  
• 
  приём кислой пищи при гиперацидных состояниях;
  
• 
  приём больших объёмов пищи;
  
• 
  изменение положения тела;
  
• 
  подъем тяжестей.
  

6. Чем купируется боль.

• 
  антацидами при гиперацидных состояниях;
  
• 
  тепло, спазмолитики при спастических болях;
  
• 
  наркотические анальгетики при злокачественных новообразованиях.
  

Рвота - это сложно-рефлекторный акт непроизвольного выброса содержимого желудка в пищевод, полость рта и носа. Механизм появления рвоты при заболеваниях желудка обусловлен 2-мя факторами:

• 
  повышение давления в желудке и растяжение его стенок вследствие чего происходит раздражение чувстви­тельных рецепторов, являющихся окончаниями n. vagus (холинорецепторы);
  
• 
  непосредственное раздражение чувствительных рецепторов СО химическими веществами (недоброкачественная пища).
  

Механизм развития. Импульсы от чувствительных рецепторов СО желудка по афферентным нервным волокнам поступают в рвотный центр продолговатого мозга. Он возбуждается, и импульсы по эфферентным нервным волокнам посту­пают к гладким мышцам желудка, диафрагме, передней брюшной стенке. Вследствие их ритмичного одновре­менного сокращения создаётся положительное давление, как в брюшной, так и в грудной полости. Происходит расслабление пищеводных сфинктеров, расширение брюшного отдела пищевода и сокращение привратника, что способствует выходу содержимого желудка в полость рта. Т.е. при рвоте возникает нарушение моторики ЖКТ. Тонус мышц дна желудка и общая перистальтическая активность желудка снижаются, а тонус 12-ПК, пилорического отдела желудка и тощей кишки повышаются, что приводит к рефлюксу тонкокишечного со­держимого в желудок и далее в пищевод.

Признаки желудочной рвоты.

• 
  желудочная рвота возникает через 30-90 мин после приёма пищи (на высоте пищеварения)
  
• 
  рвоте, как правило, предшествует тошнота и чувство тяжести в подложечной области, лев. п/р, т.е. это дистензионная боль.
  
• 
  рвотные массы обильные, содержат остатки пищи принятой накануне.
  
• 
  рвотные массы имеют характерный кислый запах, содержат НС1.
  
• 
  желудочная рвота, как правило, приносит облегчение, т.е. уменьшается или исчезает боль в эпигастрии, ку­пируется тошнота, гиперсаливация.
  

При рвоте, в связи с близким расположением рвотного центра с ядрами n. glossopharyngeus и центром, контроли­рующим дефекацию, отмечается гиперсаливация и стимуляция акта дефекации (особенно у детей).

Выделяют особый вариант желудочной рвоты - стенотическая рвота. Причиной является стеноз вы­ходного отверстия желудка (послеязвенные рубцы). В результате замедляется эвакуация пищи из желудка, стен­ки желудка растягиваются, что приводит к рвоте.

Признаки стенотической рвоты.

• 
  большое количество рвотных масс, превышающих объем только что съеденной пиши (остатки пищи съеден­ной накануне).
  
• 
  в связи с длительной задержкой пищи в желудке и гниением белков рвотные массы имеют неприятный запах - "запах тухлых яиц".
  
• 
  рвотные массы зачастую из-за очень высокого давления в желудке удаляются из него "фонтаном", осо­бенно у детей с врождённым пилоростенозом.
  

Если в рвотных массах большое количество желчи, это свидетельствует о дуодените, т.е. замедленном прохождении химуса через 12-ПК (панкреатит, ЖКБ, спаечная болезнь, опухоли головки ПЖЖ). Часто наблюдается у лиц с хроническим алкоголизмом.
Наличие калового запаха рвотных масс - признак кишечной непроходимости или желудочно-ободочного свища.

Наличие крови в рвотных массах в любом виде - признак желудочного кровотечения.

Длительная, часто повторяющаяся желудочная рвота ведёт к:

• 
  истощению больного (трофической недостаточности);
  
• 
  дегидратации (потере внутриклеточной жидкости);
  
• 
  тяжёлым метаболическим нарушениям из-за потери ионов Сl^-, Na⁺, К⁺ - метаболический алкалоз, гипо-Na-емия (отёк головного мозга), гипо-K-емия (снижение АД, нарушение сердечного ритма, а при недостатке Сl^- - ОПН).
  

Тошнота - тягостное неприятное чувство приближающейся рвоты. Тошнота при заболеваниях желудка обычно предшествует рвоте, но может и не заканчиваться рвотой. Механизм возникновения тошноты объясняет­ся подпороговым раздражением рвотного центра.

Сопровождается гиперсаливацией из-за рядом расположенного центра n. glossopharyngeus. Из-за возбуж­дения рядом расположенного сосудодвигательного центра и центра n. vagus появляются вегетативные реакции: головокружение, снижение АД, бледность кожных покровов, тахикардия, общая слабость. Этот симптомокомплекс носит название "чувство дурноты". Тошнота часто сопровождается анорексией - отказ или нежелание приёма пищи. Не следует путать с цитофобией - отказ приема пищи из-за появления болей после еды. Является признаком язвы тела желудка, рака желудка и ишемии кишечника.

Желудочное кровотечение. Причины:

• 
  язва желудка и луковицы 12-ПК (приём НПВС);
  
• 
  эрозия желудка и луковицы 12-ПК;
  
• 
  распад опухоли желудка;
  
• 
  разрыв варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка при портальной гипертензии;
  
• 
  синдром Мэллори-Войсса;
  
• 
  нарушения в системе гемостаза (громбоцитопении, тромбоцитопатии и т.д.), васкулиты.
  

Отмечается 2 основных признака желудочного кровотечения:

• 
  кровавая рвота;
  
• 
  кровавый стул.
  

Цвет и характер рвотных масс при желудочном кровотечении определяется скоростью кровотечения и объемом крови излившейся в желудок.

Рвота алой неизменённой кровью свидетельствует о продолжающемся кровотечении из желудка в мо­мент рвоты и о большом объёме излившейся крови за относительно короткий промежуток времени.

Тёмно-коричневый цвет рвотных масс (цвет "кофейной гущи") указывает на относительно медленный теми кровотечения, и задержку крови в желудке в течение нескольких часов. За это время под действием НСl Hb превращается в солянокислый гематин. Указывает на то, что кровотечение случилось несколько часов назад.

Если объём излившейся крови более 60-80 мл, то через 8-12 часов появляется второй признак желудочно­го (пищеводного, кишечного) кровотечения - чёрный кашицеобразный кал цвета дёгтя (мелена). В норме содержимое желудка доходит до прямой кишки за 20-24 часа. Кровь усиливает моторику кишечника, вода не успевает всасы­ваться, и кал всегда кашицеобразный. Чёрный цвет калу придают некоторые продукты питания (смородина, черника, свекла, щавель) и лекарств средства (препараты Vi, Fe), но такой кал всегда оформленный.

Если объём крови менее 60 мл (оккультное, скрытое кровотечение), го мелена и рвота отсутствуют, а кровотечение выявляется резко положительными реакциями кала на скрытую кровь (ионы Fе) и симптомами по­стгеморрагической анемии.