практика по педиатрии. ПП практика. Дневник производственной практики Лечение пациентов детского возраста
 Скачать 105.38 Kb.
|
|
Неотложная помощь Оптимальным вариантом лечения гипертермического синдрома является сочетание общего охлаждения (краниоцеребральная гипотермия, холод на область крупных сосудов, инфузия охлажденных растворов и др.) с целенаправленным медикаментозным подавлением центра терморегуляции. Для этого рекомендуется использовать в/в введение 2—4 мл реланиума, 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола (контроль АД!), 1—2 мл аминазина. В комплекс лечения, помимо патогенетически обоснованной терапии, необходимо включать оксигенотерапию, производить нормализацию водного, электролитного, кислотно-основного состояния. Обморок Внезапная кратковременная (1-3 мин.) потеря сознания, обусловлена преходящей ишемией головного мозга. Причины: психическая травма, болевое раздражение, длительное пребывание в душном помещении, интоксикации, инфекционные заболевания. Клиника: внезапно появляются тошнота (иногда рвота), звон в ушах, головокружение, потемнение в глазах, возникает кратковременная потеря сознания с резким побледнением кожи и слизистых оболочек, зрачки сужены, реакция их на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, тоны сердца глухие, АД снижено, иногда кратковременные тонические, реже клонические судороги. Догоспитальный этап: 1. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами под углом 40-50°. 2. Обеспечить свободное дыхание: расслабить одежду, широко открыть окна или вынести ребенка на открытый воздух. 3. Опрыскать лицо холодной водой или похлопать по щекам полотенцем, смоченным в холодной воде. 4. Вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус). 5. При длительности обморока более 3-5 мин. необходимо растереть тело, обложить теплыми грелками, п/к введение 10% раствора кофеина бензоата натрия в дозе 0,25-1 мл. 6. При выраженной гипотонии и брадикардии п/к ввести 0,1% раствора атропина в дозе 0,25-1,0 мл. 7. Затягивание обморока требует госпитализации. Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) быстро возникающее затруднение дыхания через гортань в результате сужения ее просвета, характеризующееся появлением грубого «лающего» кашля, шумного стенотического дыхания, осиплостью голоса. Причины: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, HIB-инфекция, дифтерия, корь, ветряная оспа. Клиника: Стеноз I степени (компенсированный): повышение температуры, шумное дыхание с затрудненным вдохом на фоне беспокойства, КЩС и РО2 - норма или дыхательный алкалоз. Стеноз II степени (субкомпенсированный): гипертермия, беспокойство, инспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, бледность с локальным цианозом, акроцианозом, КЩС - компенсированный метаболический ацидоз и РО2 - норма или снижено. Стеноз III степени (декомпенсированный): состояние очень тяжелое, резкая бледность, цианоз носогубного треугольника, втяжение всех податливых мест грудной клетки и эпигастрия, одышка в покое, выдох укорочен, нарушение сознания, судорожная готовность, понижение АД, границы сердца расширены, тахикардия, глухость тонов, олигурия, КЩС – смешанный ацидоз и РО2- -снижено. Стеноз IVстепени (асфиксия): потеря сознания, адинамия, бледность, тотальный цианоз, нитевидный пульс, низкое АД, патологическое дыхание, остановка сердца и дыхания, КЩС – выраженный метаболический ацидоз и РО2 - низкое. Параклиника: лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ-норма или незначительное увеличение, метаболический ацидоз, гипоксия, гиперкапния. Догоспитальный этап: 1. Успокоить ребенка. 2. Обеспечить доступ свежего воздуха. 3. Закапать в нос сосудосуживающие капли: ксилометазолин (називин, нафтизин, галазолин, ринонорм и др.). 4. Отвлекающие процедуры (горячие ванны для ног, рук при фебрильной температуре и гипертермическом синдроме – противопоказаны). 5. Увлажнение воздуха в помещении. 6. Обильное щелочное питьѐ: минеральная вода, теплое молоко (при переносимости) 7. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза). 8. При наличии ингалятора (компрессионный или ультразвуковой небулайзер): беродуал (раствор для ингаляции) детям до 6 лет: 1 капля на кг/массы тела или 0,5 мл (10 капель) до 3 раз/сутки; детям от 6 до 12 лет- 0,5-1,0 мл (10-20 капель). 9. Преднизолон 2-3 мг/кг при II степени стеноза (5-10 мг/кг - при III степени стеноза, 10-20 мг/кг при IV степени стеноза в/м, в/в медленно). 10. Купирование гипертермического синдрома: • анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) + димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из расчета: для детей до 7 лет – 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет – 1 мл) + 2% раствор папаверина или но-шпы (при спазме периферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни детям от 6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет. Детям до 6 месяцев папаверин, но-шпа не водятся. 11. При судорожном синдроме: • 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, или • оксибутират натрия 50-100 мг/кг в/в медленно, или • тиопентал натрия в разовой дозе 3-5 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ. Анафилактический шок Острая аллергическая реакция немедленного типа, возникающая в сенсибилизированном организме после повторного контакта с причиннозначимым аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксией жизненно важных органов и тканей. Причины: лекарственные средства (пенициллин и др. антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые, НПВП), витамины (В, E, А, фолиевая, никотиновые кислоты), местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.), гепарин, ферменты, гормоны, рентгеноконтрастные вещества, йод; биологические препараты (сыворотки, иммуноглобулины, белки плазмы и крови, вакцины, гормоны); пищевые продукты (любой, но чаще: молоко, орехи, рыба и ракообразные, яйца, мед, цитрусовые, клубника, курица, говядина, манная крупа, бобовые); пищевые добавки, консерванты; яды жалящих насекомых; физические факторы (холод, тепло, солнечный свет, физические нагрузки); диагностические и лечебные аллергены. Клиника: для анафилактического шока характерна стадийность течения. Остро в течение первого часа (чаще до 20 минут) после контакта с аллергеном, с выраженным полиморфизмом развиваются: • В первой стадии отмечается: беспокойство, зуд ладоней и стоп, потоотделение, озноб, резкая слабость, шум и звон в ушах, головокружение, пульсирующая головная боль, возбуждение или вялость, сжимающая боль за грудиной, заложенность носа, чихание, зуд и першение в горле, незначительное снижение артериального давления, тахикардия. • Для второй стадии характерно: тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха, резкую слабость, затруднение дыхания, бледность кожи, появление акроцианоза, холодный пот, спутанность или потеря сознания, снижение АД до 60% от возрастной нормы, резкая тахикардия, рассеянные сухие хрипы, олигоанурия. • Третья стадия характеризуется крайне тяжелым состоянием: молниеносное развитие сосудистой недостаточности, коллапс, кома, нарушение ритма сердца, затруднение дыхания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, АД не определяется, нитевидный пульс, приглушение тонов сердца, шоковое легкое. Возникают сладжсиндром, ДВС-синдром. Летальный исход в течение первого часа с момента возникновения. Догоспитальный этап: 1. Уточнить у окружающих, что предшествовало ухудшению состояния, аллергоанамнез. 2. Уложить ребенка на спину с приподнятым ножным концом, при рвоте повернуть голову набок и выдвинуть челюсть, удалить изо рта конфеты, жевательные резинки и т.п. (если есть). 3. Локализовать попавший аллерген: • жгут выше места инъекции, укуса (не более 25 мин., каждые 10 мин. ослабляя на 1-2 минуты), • удалить жало, выдавить яд из ранки, промыть водой, • положить пузырь со льдом или холодной водой (не бо- лее 10-15 мин.), • при пероральном приеме лекарства по возможности промыть желудок; • при закапывании медикамента в нос или глаза промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона. 4. Срочно вызвать бригаду скорой помощи. 5. Обеспечить доступ к вене. 6. Проводить мероприятия, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности. 7. На первом этапе все препараты вводятся в/м, п/к, чтобы не терять времени на поиски вен, если шок возник при внутривенном введении лекарственного препарата — аллергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства. 8. В область над жгутом (в 5-6 точках) вокруг и в место укуса (инъекции) ввести п/к 0,2-0,3 мл 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) в 4-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, однократно. В свободную от жгута конечность вводят мл 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) 0,1-0,5 мл (0,1 мл/год или из расчета 0,01 мл/кг массы), дозу нужно повторять до 3-4 раз, через 10-15 минут, до получения эффекта!! 9. Начало инфузионной терапии: 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 60 мл/кг/час. Измерять АД. 10. Все больные с анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации. Неотложная помощь при отеке Квинке • немедленно прекратить поступление аллергена; • ввести антигистаминные препараты - 2 % р-р хлоропирамина (супрастина) • ввести 0,1 -0,15мл/год жизни или 1% р-р дифенгидрамина (димедрола) 0,05 мл/ кг (не более 1,0 мл) в/мышечно или в/венно. При внутривенном введении содержимое ампулы развести 0,9% раствором натрия хлорида или 5 % р-ром глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением; • ввести 3 % раствор преднизолона 2-4 мг/кг в/мышечно или в/венно или 0,4 % р-р дексаметазона (в 1 мл – 4 мг) в расчете по преднизолону (1:4) в/мышечно или в/венно, • при пищевой аллергии – провести энтеросорбцию (внутрь активированный уголь в дозе 1 г/кг в сутки, лигнин гидролизный), выполнить очистительную клизму; • при бронхоспазме – ингаляции беротека, беродуала 1-2 дозы, оксигенотерапия; • при стенозе гортани – орошение слизистой оболочки гортани 0,18% р-ром эпинефрина (адреналина гидрохлорида) 0,3-0,5 мл на 10 мл 0,9% натрия хлорида. • Показания к госпитализации: • повторное возникновение локализованной аллергической реакции; • недостаточный эффект введения преднизолона; • развитие осложнений (стеноз гортани, генерализованные формы аллергических реакций). Диабетическая кома Причины: первичная манифестация сахарного диабета 1 типа, недостаточные дозы и нарушения режима инсулинотерапии, грубые нарушения питания, резкое возрастание потребности в инсулине, сопутствующие эндокринные заболевания, применение некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь, глюкокортикоидов. Клиника: постепенное развитие, прогрессирующие слабость, тошнота, рвота, боли в животе, резкое снижение аппетита, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, одышка, редкое, глубокое, шумное дыхание Куссмауля, сопор, кома. Параклиника: выраженная гипергликемия (>14 ммоль/л), глюкозурия, ацетонурия (>++), гиперкетонемия (>5 ммоль/л), рН <7,3. Догоспитальный этап: 1. Оксигенотерапия. Инфузионная регидратация 0,9 % раствором натрия хлорида из расчета 10 мл/кг массы тела в течение 10-30 минут, при транспортировке продолжить капельное введение того же раствора 10 мл/кг/ч в течение 1-2 часов (затем – 5 мл/кг/ч). При рвоте и/или нарушении сознания введение назогастрального зонда для опорожнения желудка. Внезапно возникший ларингоспазм требует вызова бригады неотложной помощи. До приезда «скорой» следует попытаться снять спастический приступ следующими способами: Ларингоспазм Спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребёнка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребёнок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом («петушиный крик»), после которого ребёнок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает. При наиболее тяжёлых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца. брызнуть на лицо пациента холодной водой, растереть ушные раковины, постучать по межлопаточной области, дать понюхать нашатырный спирт; попытаться вызвать чихание (ввести турунду в носовой ход) или рвотный рефлекс (надавить шпателем/ложкой на корень языка). Следует обеспечить доступ свежего воздуха. Отвлекающим действием обладают горячие ножные ванны, горчичники. При неэффективности данных мер врачебная помощь заключается во введении бензодиазепинов, м-холинолитиков, спазмолитиков, кальция глюконата, проведении ингаляций кислорода. При стойком некупируемом ларингоспазме в качестве экстренной меры выполняется коникотомия либо трахеостомия, проводится искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. Носовое кровотечение Первая помощь В стационарном лечении нуждаются дети с непрекращающимся кровотечением, ухудшением состояния, данными за травму, отягощенным соматическим анамнезом. Первоочередные действия по остановке кровотечения у ребенка проводятся на догоспитальном этапе: Придание правильного положения. Ребенка следует посадить, чтобы голова была выше туловища, слегка наклонена вперед. Кровь должна стекать в лоток. Необходимо объяснить принципы правильного дыхания: глубокие вдохи через нос, выдохи через рот. Отсмаркивание при НК недопустимо. Проведение гемостатических мероприятий. К спинке носа прикладывают холод, носовой ход зажимают пальцем на 5-10 минут. При неэффективности в преддверие носа помещают ватный тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода или детскими сосудосуживающими назальными каплями. Тампон может быть заменен гемостатической губкой. Отсутствие эффекта от базовой помощи в течение 20 минут — показание для госпитализации в ЛОР-отделение стационара. Транспортировка ребенка осуществляется в положении сидя либо лежа на животе. Во время транспортировки вышеописанные процедуры продолжаются. | |
| 17.12.21 | Измерение температуры тела в подмышечной области и ректально Цель: определить температуру тела ребенка. Оснащение: — медицинский термометр; — часы; — марлевые салфетки — (2 шт.); — лоток с дезраствором; — температурный лист, ручка. Подготовка к процедуре •Объяснить маме / ребенку цель и ход проведения процедуры •Подготовить необходимое оснащение •Вымыть и осушить руки •Достать термометр из футляра, и включить его. • Осмотреть паховую (подмышечную) область Выполнение процедуры • Протереть насухо салфеткой область, используемую для термометрии • Поместить ртутный резервуар термометра в подмышечную область так, чтобы он полностью охватывался кожной складкой и не соприкасался с бельем •Фиксировать руку (плечо прижать к грудной клетке) •Засечь время и через 10 минут извлечь термометр и определить его показания Завершение процедуры •Сообщить маме / ребенку результат термометрии •Зафиксировать температуру в температурном листе •Термометр выключить • Протереть термометр спиртовой салфеткой • Поместить термометр в футляр Измерение температуры тела в прямой кишке Цель: определить температуру тела. Оснащение: —медицинский термометр; —часы; —марлевые салфетки; — лоток с дезраствором; — температурный лист, ручка; — вазелиновое масло. Необходимое условие: перед измерением температуры сделать ребенку очистительную клизму Подготовка к процедуре • Объяснить маме ход процедуры • Подготовить необходимое оснащение • Вымыть и осушить руки • Надеть перчатки • Достать термометр из футляра, включить его • Смазать термометр методом полива вазелиновым маслом Выполнение процедуры • Уложить ребенка на левый бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и прижать к животу Примечание: ребенка до 6 месяцев можно уложить на спину и приподнять ноги вверх • Раздвинуть ягодицы ребенка 1 и 2-м пальцами левой руки и зафиксировать ребенка в данном положении • Осторожно ввести термометр в анальное отверстие и продвинуть его в прямую кишку на 1/2 его длины, направляя его сначала к пупку, а затем преодолев сфинктеры, параллельно копчику • Сжать ягодицы ребенка левой рукой • Засечь время – 3-5 минут • Извлечь термометр через салфетку и определить его показания Завершение процедуры • Сообщить маме/ребенку результат термометрии • Записать результат в температурный лист • Протереть термометр спиртовой салфеткой • Поместить термометр в футляр • Вымыть и осушить руки Подкожные инъекции Показания: определяет врач. Противопоказания: определяет врач. Оснащение: на лотке: шприц с лекарственным раствором и иглой длиной 20-30 мм, ватные шарики; 70% этиловый спирт, лоток для отработанного материала, емкости с дезинфицирующим средством. Области подкожной инъекции — средняя треть наружной поверхности плеча, переднебоковая поверхность бедра, подлопаточная область и боковая поверхность брюшной стенки. Последовательность действий: После набора лекарственных растворов в шприц медицинская сестра остается в перчатках и маске. 1. Смочить 3 ватных шарика спиртом, взять в левую руку. 2. Определить место инъекции (исключить места уплотнения). 3. Обработать кожу в области инъекции последовательно двумя шариками смоченными спиртом, вначале большую площадь, затем непосредственно место инъекции. 4. Положить использованные шарики в лоток для отработанного материала. 5. Взять шприц в правую руку, расположив второй палец на канюле иглы, пятым придерживая поршень, остальные на цилиндре. 6. Левой рукой большим и указательным пальцами взять кожу в складку. 7. Ввести иглу срезом вверх в основание кожной складки под углом 40-45° на 2/3 се длины, указательным пальцем придерживать канюлю иглы. 8. Перенести левую руку на поршень и надавливая на пего медленно ввести лекарственное средство. 9. Прижать третий шарик со спиртом к месту введения иглы и извлечь ее, придерживая за канюлю. 10. Помассировать место инъекции, не отнимая шарика от кожи. 11. Поместить шарик и шприц в лоток для отработанного материала. 12. Провести дезинфекцию шприца, иглы, шариков. 13. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки. Осложнения: аллергическая реакция, инфильтрат, абсцесс, гематома. Внутривенные инъекции Последовательность действий: После набора лекарственного раствора медицинская сестра остается в перчатках и маске. 1. Удобно усадить или уложить пациента. 2. Уложить руку пациента на стол. 3. Положить под локоть пациента валик. 4. Наложить на среднюю треть плеча резиновый жгут, подложив под него салфетку, свободные концы жгута должны быть, направлены в сторону, противоположную месту инъекции. 5. Попросить пациента несколько раз сжимать и разжимать кулак для лучшего наполнения вен кровью, зафиксировать его в сжатом положении. 6. Определить место инъекции (хорошо наполнившуюся вену в области ямки локтевого сгиба). 7. Взять два шарика смоченных спиртом, и обработать ими последовательно место инъекции, вначале большую поверхность, затем непосредственно место пункции; шарики поместить в лоток для отработанного материала. 8. Взять шприц в правую руку, расположив второй палец на канюле иглы, пятый на поршне, остальные на цилиндре, иглу держать срезом вверх. 9. Фиксировать большим пальцем левой руки вену, оттянув на себя мягкие ткани примерно в 5 см ниже точки инъекции и, не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, почти параллельно коже, проколоть кожу, затем осторожно пунктировать вену, пока не появится ощущение «пустоты». 10. Проверить попадание иглы в вену, потянув поршень на себя (в шприце должна появиться кровь). 11. Развязать жгут левой рукой, попросить пациента разжать кулак. 12. Надавливая на поршень левой рукой, медленно вводить лекарство, оставив в шприце 0.2-0,5 мл. 13. Взять шарик, смоченный спиртом, и прижать его к месту инъекции, извлечь иглу, попросить пациента согнуть руку в локте. 14. Положить шприц в лоток для отработанного материала. 15. Проверить место инъекции, при отсутствии крови, убрать шарик в лоток для отработанного материала. 16. Провести дезинфекцию жгута, валика, шприца, иглы, шариков. , 17. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки. Осложнения: аллергическая реакция, гематома, воздушная эмболия, флебит, тромбофлебит, сепсис, некроз ткани в области инъекции. Особенности в\м инъекций: ребенок лежит на коленях у матери или у другого помощника, который одну руку кладет на поясницу ребенка, а другую ниже ягодиц и в таком положении удерживает ребенка. Детей первого полугодия и при недостаточно выраженной подкожно-жировой клетчатке, перед проколом кожу с подкожно-жировой клетчаткой собирают в складку, в которую и проводят прокол, последующая техника такая же, как у взрослых. Раздача лекарств больным детям Самым распространенным простым и удобным способом введения лекарственного средства является энтеральный путь, т.е. прием лекарства через рот. Внутрь принимают: 1. Твердые лекарственные формы: таблетки, драже, порошки, капсулы 2. Жидкие лекарственные средства: растворы отвары, микстуры, порошки в саше, предназначенные для разведения водой. Жидкие лекарственные средства чаще назначают детям младшего возраста. Способы раздачи лекарственных средств: 1. С применением лотков, разделены на ячейки с указанием фамилий больных 2. Использование передвижного столика, на котором разложены лекарственные средства, мензурки, графин с водой, ложки, чистые пипетки Перед раздачей лекарственных средств медицинская сестра должна вымыть руки, при необходимости сменить халат, надеть маску. Прием лекарственных средств пациенты осуществляют в присутствии медицинской сестры. Не следует выдавать лекарственные средства ребенку на руки, особенно несколько таблеток одновременно. При раздаче порошков, бумажку разворачивают и, придав ей форму желоба, высыпают порошок на язык ребенка, затем предлагают запить его водой. Проглотив таблетку, ее надо также запить жидкостью, делая небольшие, но часты глотки. Микстуры, отвары дают в градуированных стаканчиках с делениями. При отсутствие градуированной посуды, учитывают что водного раствора в чайной ложке – 5 мл, в десертной – 10мл, в столовой - 15мл. Спиртовые настои отмеряют с помощью пипеток. Некоторые препараты принимают сублингвально (под язык). Если ребенок не хочет принимать лекарственное средство, то приходится открывать рот насильно следующим способом: 1. Двумя пальцами осторожно нажимают на щеки 2. Зажимают нос, и в этот момент ребенок открывает рот Введение лекарственных средств у ребенка грудного возраста производят одним из следующих способов: 1. Используют мерную ложку, которую кладут на край нижней губы и постепенно наклоняют так, чтобы лекарство перетекло в рот 2. Вводить лекарственное средство при помощи шприца. Кончик шприца кладут в уголок рта и сироп направляют к внутренней стороне щеки, но не в горло. Процедуру выполняют медленно, чтобы ребенок успел проглатывать раствор 3. Вводить через специальную соску Применение мази,пластыря и детской присыпки детям При использовании лекарственного средства на кожу необходимо: • осмотреть место нанесения лекарства, убедиться в отсутствии гиперемии, сыпи, припухлости; • обработать тёплой водой или кожным антисептиком; • осушить кожу полотенцем или марлевыми салфетками. Применение присыпки |