Доказательная медицина в основе
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Отношение шансов в «случай-контроль» (рис. 3) – отношение показателя риска (шансов) развития заболевания среди подвергшихся воздействию к шансам развития заболевания не подвергающейся воздействию: 19 А / С A/A+C / C/A+C упрощенная математически: OR = B/B+D / D/B+D формула В / D Преимущество этого КИ заключается в возможности проведения КИ редких заболеваний с низкой распространенностью, заболеваний с латентным течением, а значит длительным ожиданием исходов после воздействия ФР. Пример: для выявления канцерогенного действия ЛС потребовалось бы ожидать исходов 10–20 лет. Ретроспективная оценка случаев канцерообразования становится несложной. При наборе историй болезни пациентов с таким исходом (онкопроцесс) потребуется сходная группа без такого заболевания. Анализ частоты применения ЛС в обеих группах в прошлом, позволит проанализировать взаимосвязь ФР – применения ЛС и исхода онкопроцесс. Важно, что данное КИ позволяет ретроспективно оценить степень воздействие неблагоприятных ФР (курения, воздействия ЛС на плод в период беременности), воздействие которых в проспективном исследовании недопустимо, так как в априори неблагоприятно для здоровья субъекта. Недостатком КИ «случай-контроль» является неравномерномерность распределению между основной и контрольной группой дополнительных факторов, оказывающих влияние на исход. Кроме того, данные о приёме ЛС собираются ретроспективно путём анализа медицинской документации и/или опроса пациентов, истинность факта и деталях приёма ЛС сомнительна! 2.2. Когортное клиническое исследование Когортное исследование – КИ, в котором изучаются исходы (заболевания), если пациенты подверглись определенным воздействиям (ФР, ЛС). Задача исследования выявить связь между ФР /препаратом и клиническим исходом. Обычно это проспективное КИ – новые случаи заболевания регистрируются в ходе исследования.Но может быть выполнено и по архивным документам. Выбираются истории болезни пациентов с наличием изучаемого воздействия (ФР, лечением) и оцениваются исходы до настоящего времени – ретроспективно. В любом случае оценивается воздействие, а затем в этих группах регистрируются определенные клинические исходы. Выделяется основная группа, по наличию изучаемого признака(1 когорта ЕСТЬ воздействие ЛС – A+B), контрольная группа (2 когорта НЕТ воздействия– C+D) – лица, у которых не было воздействия (рис.4). 20 Рис. 4. Исследование когортное. Сила воздействия этих факторов будет выражаться в частоте исходов и риске этихисходов. В когортном КИ оценивается риск – отношение числа пациентов с изучаемым фактором к числу лиц, не имеющих его – в результате воздействия изучаемого фактора. Например, при воздействии ЛС – дезагрегантнов, оценивается риск возникновение ОКС. Возможна оценка риска ССО при назначении «нового» ЛС и препарата «старого» Относительный риск (RR) – отношение заболеваемости подвергшихся воздействию к заболеваемости в группе (основная группа) не подвергающихся воздействию (контрольная группа): А, С – группа пациентов с наличием заболевания в исходе; В, D – группа пациентов не имеющих заболеваний в исходе. RR = A/A+B / C/C+D Относительное снижение риска выражает уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой: EER – частота событий в экспериментальной группе; СER – частота событий в контрольной группе. RRR = (CER-EER) / CER х 100 % 21 Взаимосвязь между лечением и исходами в аналитических исследованиях. Оценивать взаимосвязь между лечением и исходами – риск развития отрицательных исходов очень удобно по принципу «единицы» (рис. 5). Рис. 5. Взаимосвязь между лечением и исходами 3 . Пример: в КИ определен относительный риск RR (чаще для кагортного КИ) или отношение шансов OR (чаще для КИ «случай-контроль»): 0,9 (значение приближается к единице) – означает, что в группе лечения и в группе контроля риск возникновения нежелательных исходов одинаковый; 0,47 (значение меньше единицы) – риск возникновения нежелательных исходов в группе лечения ниже, чем в группе контроля; 1,74 (значение больше единицы) – риск возникновения нежелательных исходов в группе лечения выше, чем в группе контроля. Пользуясь этим принципом несложно оценивать результаты любого исследования, ориентируясь, например, по табличным показателям риска представленного КИ. Number Needed to Treat (NNT) – один из популярных расчетных показателей в современных аналитических исследованиях означает необходимое число больных для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода (ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить ) , вычисляемое как величина, обратная абсолютному снижению риска. Показатель NNT отображает, какие виды лечения предпочтительнее для достижения конкретного лечебного эффекта. Особенно полезен этот показатель при необходимости оценить вероятность исхода лечения у пациентов с одинаковым 3 Зырянов С. К. Медицина, основанная на доказательствах. Лекции для клинических фармакологов. Москва, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова. 2014 г. 22 заболеванием. Однако NNT не учитывает вероятность побочных эффектов, стоимость лечения, предпочтения и ожидания больного и т. д. Задания для самостоятельной работы 1. Задание № 1 Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА – ЭТО 1) добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного 2) обобщения и интерпретации лабораторных данных 3) самостоятельная медицинская наука 4) изучение здоровья населения 5) теоретическая база советского здравоохранения 2. ТЕРМИН «EVIDENCE-BASED MEDICINE» (ЕВМ) ИЛИ «НАУЧНО- ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА» (НДМ) БЫЛ ПРЕДЛОЖЕН В 1) в 90-х годах ХХ века 2) в 70-х годах ХХ века 3) в начале ХХI века 3. ТЕРМИН «EVIDENCE-BASED MEDICINE» (ЕВМ) ИЛИ «НАУЧНО- ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА» (НДМ) БЫЛ ПРЕДЛОЖЕН 1) американскими учеными 2) японскими учеными 3) канадскими учеными 4) российскими учеными 5) всемирной организацией здравоохранения 4. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ – ЭТО 1) информация о результатах клинических исследований, доказывающих преимущества конкретного лекарственного препарата 2) технология сбора, критического анализа, обобщения и интерпретации научной информации об эффективности вмешательства 3) метод исследования для выбора лечения только конкретного больного 4) теоретическая база научных исследований 5) критический анализ информации 23 5. НЕОБХОДИМЫЕ ШАГИ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ РАССТАВЬТЕ В ПРАВИЛЬНОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ 1) критический анализ научной информации 2) формулирование клинического вопроса 3) применение научных данных в клиническую практику 4) поиск научной информации в электронной базе данных 1. 2. 3. 4. 6. ДОСТОВЕРНОСТЬ – ЭТО 1) характеристика, показывающая, в какой мере результат измерения соответствует истинной величине 2) характеристика, определяемая тем, в какой мере результаты данного исследования применимы к другим группам больных 3) степень влияния независимой переменной на зависимую 7. ВАЛИДНОСТЬ – ЭТО 1) реальность исходных данных, надежность методики сбора и получения данных в соответствии с истинными значениями 2) степень достижения поставленных задач диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества 3) характеристика, показывающая, в какой мере результат измерения соответствует истинной величине 8. ВНУТРЕННЯЯ ВАЛИДНОСТЬ ЭКСПЕРЕМЕНТА – ЭТО ДОКАЗАННАЯ 1) достоверность исследования 2) характеристика, определяемая тем, в какой мере результаты данного исследования применимы к другим группам больных 3) степень влияния независимой переменной на зависимую 4) оценка результатов 5) обоснованность 9. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА – ЭТО 1) степень достижения ожидаемого результата с учетом качества, безопасности 2) любые результаты метода, вмешательства 3) доказанная убедительно разница в эффекте у пациентов, получавших и не получавших вмешательство 4) доказано: вред не сопоставим с пользой 24 10. ДИЗАЙН КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ – ЭТО ОРГАНИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1) в группе вмешательств 2) в группе вмешательств или в группе сравнения 3) в группе сравнения 4) в группе вмешательств и в группе сравнения 11. ИССЛЕДОВАНИЕ, В КОТОРОМ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ОПИСЫВАЮТСЯ И НАБЛЮДАЮТСЯ ПО ОПРЕДЕЛЕННЫМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ, А ИССЛЕДОВАТЕЛЬ СОБИРАЕТ ДАННЫЕ ПУТЕМ НАБЛЮДЕНИЯ, НЕ ВМЕШИВАЯСЬ В НИХ АКТИВНО, НАЗЫВАЕТСЯ 1) обсервационным 2) экспериментальным 3) аналитическим 4) когортным 12. КРИТЕРИЕМ ОБСЕРВАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ТО, ЧТО ИССЛЕДОВАТЕЛЬ 1) вмешивается активно в события, описывает события 2) наблюдает события, не вмешиваясь в них активно 3) активно изменяет события, вмешиваясь в них 4) активно экспериментирует и создает различные модели течения заболевания 5) сравнивает изменения одного признака с изменениями других 13. ОПИСАТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ДЕСКРИПТИВНОЕ) – ЭТО ИССЛЕДОВАНИЕ, В КОТОРОМ ИССЛЕДОВАТЕЛЬ 1) не формирует контрольную группу 2) сравнивает изменения одного признака с изменениями других 3) активно изменяет события, вмешиваясь в них 4) не вмешивается в события, описывает их 5) определяет степени риска, выдвигает гипотезы 14. ИССЛЕДОВАНИЯ, В КОТОРЫХ ОЦЕНИВАЮТСЯ РЕЗУЛЬТАТЫ АКТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ПРОВОДЯТСЯ ИСПЫТАНИЯ, ОТНОСЯТСЯ К 1) обсервационным исследованиям 2) экспериментальным исследованиям 25 3) описание серии случаев 4) методам моделирования 5) аналитическим исследованиям 15. СООБЩЕНИЕ О СЛУЧАЕ ОТНОСИТСЯ К ИССЛЕДОВАНИЯМ 1) описательным 2) аналитическим 3) экспериментальным 4) продольным 16. СООБЩЕНИЕ О СЕРИИ СЛУЧАЕВ ОТНОСИТСЯ К ИССЛЕДОВАНИЯМ 1) аналитическим обсервационным 2) экспериментальным 3) описательным обсервационным 4) случай-контроль 17. ЗАДАЧА АНАЛИТИЧЕСКОГО НЕЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1) изучить причинно-следственные взаимосвязи, обычно гипотетические 2) сравнить изменения одного признака с изменениями других 3) измерить влияние факторов риска или же оценить влияние на исходы определенных воздействий 4) оценить результаты клинического испытания 18. СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ – ЭТО ИССЛЕДОВАНИЕ 1) аналитическое обсервационное 2) аналитическое экспериментальное исследование 3) описательное обсервационное 4) аналитическое 19. ЗАДАЧА ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ – ЭТО 1) выявить связь между каким-либо фактором риска и клиническим исходом 2) сравнение двух групп, в одной из которых развился, а в другой не отмечался изучаемый клинический исход 3) сравнить изменения одного признака с изменениями других, не вмешиваясь, только описывая изучаемые факторы 4) сравнение двух групп, в одной из которых участники подвергаются воздействию вредного фактора, а в другой – нет. 26 20. КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ – ЭТО ИССЛЕДОВАНИЕ 1) экспериментальное 2) экологическое 3) описательное 4) аналитическое 21. ЗАДАЧА КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ – ЭТО 1) выявить связь между каким-либо фактором / препаратом и клиническим исходом 2) сравнение двух групп, в одной из которых развился, а в другой не отмечался изучаемый клинический исход 3) сравнить изменения одного признака с изменениями других, не вмешиваясь, только описывая изучаемые факторы 4) сравнение двух групп, в одной из которых участники подвергаются воздействию фактора, а в другой – нет Задание № 2 Предложите вид клинического исследования для решения поставленных вопросов. Постройте гипотезу. Рассчитайте необходимые показатели силы воздействия. Сделайте выводы. Задача № 1. Определите значимость применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ингГКС) как ФР заболеваемости орофарингиальным кандидозом (ОФК). Исходные данные: – заболеваемость у больных, принимавших иГКС – 50/1000/год – заболеваемость у больных, не принимавших иГКС – 10/1000/год – распространенность приема иГКС – 1,5 % – общая заболеваемость – 18/1000/год Проводим расчет показателей: AR = 50/1000 – 10/1000 = RR = 50/1000 : 10/1000 = для подсчета добавочного популяционного риска переводим показатель распространённости ФР (1,5%) в доли – 0,015, т. о. ARp = 40/1000 х 0,015 = AFp = 0,6/1000 : 18/1000 = что соответствует ___% (для оценки показателя удобно его перевести в проценты) 27 Заполните таблицу: Показатель Результат Добавочный риск AR Относительного риск RR Добавочный популяционный риск ARp Заболеваемость в популяции, обусловленная ФР AFp Общая заболеваемость в популяции Itotal Проведя расчеты показателей, мы формулируем выводы по заболеваемости ОФК в исследованной группе и в популяции больных, использующих иГКС: 1. Заболеваемость ОФК, обусловленная приемом иГКС составила ______ (AR) 2. Заболеваемость ОФК при приеме иГКС в ____ раз выше (RR), чем у лиц не принимавших иГКС 3. Заболеваемость ОФК, связанным с приемом иГКС в популяции в целом составила ______(ARp) 4. ____% (AFp) всех случаев ОФК в популяции обусловлено приемом иГКС Задача № 2. Заболевание: сахарный диабет (СД). Лечебная группа – получала пролонгированный инсулин; контрольная группа – инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный). Какой из двух методов лечения эффективнее по предупреждению развития диабетической нейропатии? Полученные данные частоты событий: 28 из 1000 – Исследуемая группа 96 из 1000 – Контрольная группа 1. Рассчитайте частоту исходов в исследуемых группах: группа лечения EER = группа контроля CER = 3. Рассчитайте показатели и заполните таблицу: Абсолютное снижение риска ARR = Относительное снижение риска RRR = Необходимое число больных пролечить NNT = Сформулируйте выводы с определением эффективности и отличия изучаемых методов лечения СД. Укажите необходимо число пролеченных больных для предупреждения неблагоприятных исходов: 28 1.___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2.___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3.__________________________________________________________________ 2.3. Рандомизированные клинические исследования Рандомизированное клиническое исследование (РКИ) является общепризнанным эталоном («золотым стандартом») научного исследования для оценки клинической эффективности новых методов лечения (экспериментальных методов воздействия). В ФЭ исследованиях по типу РКИ пациенты случайным образом распределяются на получающих воздействие – новое ЛС или обычное лечение. Для проведения исследований РКИ строго придерживаются требований качественной клинической практики (GCP), которая является строгой методологической базой, способствующей не только повышению качества клинических испытаний, но и защите прав участников клинических испытаний, повышению достоверности результатов исследований, ускорению продвижения препаратов на мировой рынок, сокращению сроков внедрения в практику перспективных препаратов. Для спонсоров, врачей – участников исследования, РКИ – это настоящая серьезная наука, возможность международных публикаций, но с другой стороны – напряженный труд, связанный со значительной затратой времени, сил и средств. Определение большого объема выборки (количества участников исследования сотни и тысячи человек) является одной из основных преимуществ РКИ перед всеми другими КИ, так как позволяет сформировать статистически значимое заключение об эффективности проводимого лечения, выявить различия или их отсутствие изучаемой и контрольной терапии. Правильно спланированное РКИ исключает значимые различия между пациентами основной и контрольной групп по всем показателям, клиническим характеристикам, диагностическому обследованию. Использование современных методов статистики, позволяют откорректировать незначительные различия между группами. Методом снижения вероятности возникновения систематической ошибки в этом случае является рандомизация. «Рандомизация» (random – сделанный, выбранный наугад, случайный) при проведении РКИ означает именно «случайный». Метод и результат рандомизации по законам GCP должны быть сокрыты от участников исследования. Использование рандомизации гарантирует одинаковую 29 вероятность попадания в ту или иную группу лечения для всех пациентов. Наиболее простой и понятной организацией исследования является испытание в двух группах: опытной, получающей изучаемую терапию, и группы контроля, которая принимает плацебо или иное лечение, с которым сравнивается изучаемый метод. РКИ чаще проводят с плацебо контролем (также называется «негативным контролем») т. е. сравнение с неактивным лечением. Плацебо – это индифферентное (неактивное) вещество (процедура) применяемое для сравнения его действия с эффектами настоящего лекарства или другого вмешательства. Позволяют довольно точно продемонстрировать эффективность проводимой терапии. Однако, технология плацебо-контроля является этичной только в случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда, обходясь без лекарств. В тех случаях, когда применение плацебо неэтично (например, в онкологии), РКИ проходит с назначением активного контроля. |