Доказательная медицина в основе
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии Е. В. ПОРТНЯГИНА ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2021 2 УДК 616:615.2/.3(075.8) ББК 53.0я73 П 60 Рекомендовано ЦКМС ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по основным образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия (протокол № 3 от 10.03.2021 г.) Автор: Е. В. Портнягина – канд. мед. наук, доцент кафедры эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России Рецензенты: А.Н. Калягин – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России д.м.н., профессор Г. М. Орлова – заведующая кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор Портнягина, Е. В. П 60 Доказательная медицина в основе клинической практики : учебное пособие / Е. В. Портнягина ; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии. – Иркутск : ИГМУ, 2021. – 61 с. Учебное пособие содержит комплекс теоретических материалов, а также заданий для самостоятельной работы по дисциплине «Медицина, основанная на доказательствах». В соответствии достижениям современной медицинской науки, представлены материалы, позволяющие будущему врачу принимать решения о выборе фармакотерапии в клинической практике, основываясь на принципе доказанной эффективности, безопасности и экономичности. Учебное пособие, разработанное с целью оптимизации подготовки студентов по вопросам Доказательной медицины, соответствует требованиям Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования и предназначено для студентов специальностей Лечебное дело, Педиатрия при изучении дисциплины «Медицина, основанная на доказательствах». УДК 616:615.2/.3(075.8) ББК 53.0я73 © Портнягина Е. В., 2021 © ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2021 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений 4 Введение 5 Принципы доказательной медицины как основа рациональной фармакотерапии 7 Фармакоэпидемиология и ее значение в клинической практике 10 Особенности проведения фармакоэпидемиологических исследований в детском возрасте 11 Виды фармакоэпидемиологических исследований 13 1. Описательные фармакоэпидемиологические исследования 15 2. Аналитические фармакоэпидемиологические исследования 17 2.1. Исследование «случай-контроль» 18 2.2. Когортное клиническое исследование 19 Задания для самостоятельной работы 1 22 2.3. Рандомизированные клинические исследования 28 Принципы принятия решения в клинической практике 32 Фазы клинических исследований новых лекарственных препаратов 35 Задания для самостоятельной работы 2 38 Клинико-экономический анализ 43 Основные методы клинико-экономического анализа 45 1. Анализ стоимости болезни 45 2. Анализ «Затраты – эффективность» 46 3. Анализ «Минимизации затрат» 47 4. Анализ «Затраты – полезность (утилитарность)» 48 5. Анализ «Затраты – выгода», «Влияние на бюджет» 49 6. АВС/VEN анализ 50 Задания для самостоятельной работы 3 51 Рекомендуемая литература 56 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБ – антибактериальные препараты АД – артериальное давление ДМ – доказательная медицина ингГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды КИ – клиническое исследование КР – клинические рекомендации КЭ – клиническая эпидемиология КЭА – клинико-экономический анализ ЛП – лекарственные препараты ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛС – лекарственные средства НК – нарушения кровообращения НИЗ – неинфекционные заболевания НЛР – нежелательные лекарственные реакции НФГ — нефракционированный гепарин НЯ – нежелательные явления ОМС – обязательное медицинское страхование ОФК – орофарингиальный кандидоз ПКТ – первичная «жесткая» конечная точка РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РФ – Российская Федерация СКТ – «суррогатные» (мягкие) конечные точки СД – сахарный диабет СО – систематический обзор ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССС – сердечно-сосудистая система ФД – фармакодинамика ФК – фармакокинетика ФР – фактор риска ФЭ – фармакоэпидемиология ФЭА – фармакоэкономический анализ ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЧСС – частота сердечных сокращений AR – добавочный риск BIA – показатель влияния на бюджет СЕА – показатель эффективности затрат СER – частота событий в контрольной группе СМА – показатель разницы затрат CUA – показатель полезности затрат DC – прямые медицинские затраты IC – непрямые (косвенные) медицинские затраты EER – частота событий в экспериментальной группе GCP – качественная клиническая практика HTA – Национальное агентство оценки медицинских технологий NNT – число больных, которых необходимо пролечить OR – отношение шансов RR – относительный риск 5 Введение Требованием современной клинической практики стала необходимость даже в повседневной врачебной практике придерживаться основного принципа Доказательной медицины. Он заключается в использовании только тех методов диагностики, профилактики и особенно лечения, которые тщательно изучены и научно обоснованы. Для этого врач должен владеть методами постановки клинического вопроса, научного информационного поиска, критической оценки достоверности и практической значимости представленных данных, и таким образом, определять возможность их использования при лечении конкретного больного. Основоположник внедрения принципов доказательности британский эпидемиолог Арчибальд Леман Кохран (1909–1988 гг.) в 1972 году обратил внимание, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств». Термины доказательная медицина (ДМ) (Evidence-Based Medicine, EBM) и ее раздел фармакотерапия, основанная на доказательствах (Evidence-Based Pharmacotherapy) были сформулированы в университете McMaster (Канада) Дэвидом Лоуренсом Сакетт (1934 - 2015 гг.) с группой ученых весной 1990 г. Так был обозначен новый подход - поиск, сравнение, обобщение и внедрение полученных доказательств на пользу конкретного больного. В России Центр доказательной медицины был создан на базе Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова профессором Василием Викторовичем Власовым в феврале 1998 г. На сегодняшний день принципы ДМ является основой при проведении научных исследований, в клинической практике, экспертизе качества оказания медицинской помощи, входят в программу подготовки студентов медицинских ВУЗов. Традиционное понимание ДМ как анализ рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день слишком заужено. В современном представлении медицина, основанная на доказательствах – это прежде всего, принцип принятия решений на основе достоверной информации! Доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах) – это добросовестное, точное и осмысленное использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента в данной клинической ситуации. Интегрируя научно доказанные лучшие новейшие методы с клиническим опытом, врач работает на высоком профессиональном уровне. ДМ позволяет улучшить взаимодействие врача с пациентом. Врач, владеющий знаниями о достижениях современной науки, оправдывая ожидания 6 пациентов, предлагает наиболее эффективные методы лечения, дает четкий прогноз исхода заболевания. Выбор рациональной фармакотерапии конкретного пациента, в этом случае, обеспечивает наилучшие клинические результаты. Пациент в результате эффективного и безопасного лечения улучшает качество жизни. Важна юридическая защищенность врача, поскольку решения, основанные на лучших доказательствах, внесены в современные рекомендации и руководства, отражены в стандартах оказания медицинской помощи. ДМ признает научными только те клинические исследования, которые получены на основе принципов клинической эпидемиологии, обеспечивают высокую степень достоверности полученных данных. Многие термины и методы ДМ взяты из эпидемиологии. Эпидемиология (ἐπιδημία – имеющая всенародное распространение; λόγος – учение) – общемедицинская наука, изучающая закономерности возникновения и распространения различных заболеваний. Позволяет выявлять факторы, способствующие возникновению заболеваний различной этиологии, распространению и прогрессированию. Клиническая эпидемиология изучает методы проведения клинических исследований (КИ), определяет возможность делать заключения, с учетом систематических и случайных ошибок. Накопленное огромное количество научной информации в 1979 г. А. Кокран обозначил как проблему: «Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных РКИ по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров». Сегодня в распоряжении специалистов имеется обширная библиотека контролируемых клинических исследований и специализированных обзоров. Не следует думать, что речь идет только об эпидемиологии инфекционных заболеваний, уже не одно десятилетие основной причиной смерти являются неинфекционные заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистые. Результатами РКИ было показано значение дислипидемии, артериальной гипертонии, курения и сахарного диабета в развитии эпидемии атеросклероза и связанных с ним осложнений, в том числе фатальных. В целом, КИ позволили разработать рекомендации по лечению, профилактике осложнений самых различных заболеваний. Поэтому на современном этапе в любой медицинской специальности поиск новых решений в диагностике, лечении, профилактике происходит на основе проведения КИ. Таким образом, необходимость появления ДМ в практике современного врача обусловлена несколькими причинами: 7 1. Увеличение объема и доступа к научной информации. Во всем мире и в России издаются десятки медицинских журналов, и усвоить этот огромный поток информации, порой противоречивый, невозможно даже специалистам. Дэвид Саккет (D. Sackett et al. 2000) указывал на неадекватность традиционных источников информации. По его мнению, учебники – основываются на мнении экспертов и устаревают к моменту публикации, медицинские журналы – слишком вариабельны по своей достоверности, чтобы быть использованными в клинической практике. Новый виток эта проблема приобрела с внедрением в деятельность врача интернета. Конечно, «всемирная паутина», с одной стороны, открывает безграничные возможности доступа к научным данным. Но с другой – создает необходимость в анализе, обобщении и соответствующем понимании качества этой информации. 2. Получив доступ к новейшим медицинским знаниям, современному врачу необходимо анализировать, критически оценить и систематизировать полученные данные. 3. Недостаточность денежных средств и финансирования здравоохранения для внедрения новых, как правило, дорогих методов лечения и лекарственных препаратов – ещё один современный аспект. Врач должен не только выбрать препараты с высокой эффективностью и лучшей переносимостью, но и учитывать стоимость всего лечения. При этом высокая стоимость препарата, не является гарантией его высокой эффективности. Необходимо уметь оценить и сопоставлять достигнутую эффективность лечения с понесенными расходами, определить их целесообразность. Принципы доказательной медицины как основа рациональной фармакотерапии Использование принципов ДМ в клинической практике,в большинстве случаев связана с оценкой эффективности (клинической и экономической) лекарственных средств (ЛС) как основа рациональной фармакотерапии. Рациональная фармакотерапия(от лат. rationalls – разумный) – применение ЛС, обеспечивающих максимальную эффективность и безопасность для данного больного в данной клинической ситуации. Приступая к выбору новых методов лечения, рациональной фармакотерапии, врач, работающий на высоком профессиональном уровне, опираясь на принципы ДМ, проходит четыре этапа: I. ШАГ – Формулирование клинического вопроса. Практикующими врачами чаще всего формулируются Клинические вопросы, посвященные оценке эффективности различных лечебных 8 вмешательств (нового лекарственного средства, хирургические воздействия). Также могут рассматриваться возможные исходы заболевания – улучшение состояние больного и/или снижение риска развития осложнений или значимость клинических признаков. Исход в ДМ - последствия (возможно неблагоприятные) изучаемого вмешательства, имеющие клиническое значение. Необходимость новых решений, которые влияют на исходы, обосновывают целесообразность клинических вопросов: - в профилактике (снижении) заболеваемости посредством модификации факторов риска, а также ранней диагностики заболеваний; - в оценке риска возможного неблагоприятного воздействия (факторов риска), на состояние пациента (заболеваемость и смертность). - оценка информативности диагностических методов II. ШАГ – Поиск научной информации в электронной базе данных. Поиск научной информации должен осуществляться на поисковых научных медицинских базах, включающих самую полную и надежную информацию о проведенных клинических исследованиях, обзорах и комментарии к ним. Признаны надежными базы данных доказательной медицины: 1) Evidence – based Medicine Reviews from Ovid Technologies ( www.ovid.com .) содержит несколько электронных баз данных, включая и специализированные. 2) Cochrane Library ( www.update-software.com ) – содержит систематизированные обзоры исследований в области охраны здоровья. 3) Best Evidence ( www.acronline.org ) – содержит отдельные исследования и систематизированные обзоры более 100 медицинских журналов, отличающихся высоким научным качеством и клинической значимостью. 4) PubMed – поисковая база данных фундаментальных и прикладных исследований. Основа для поиска специализированных баз данных. 5) UpToDate — представляет собой обширную учебную базу данных, обновляемую каждые четыре месяца. 6) ACP Journal Club – содержит структурированные рефераты высококачественных исследований и комментарии специалистов с обсуждением перспектив практического использования. 7) British Medical Journal — Британский медицинский журнал, представляет результаты систематических обзоров, рандомизированных контролируемых испытаний и неконтролируемых исследований по лечению наиболее распространенных клинических заболеваний или состояний. 9 8) The New England Journal of Medicine — один из наиболее авторитетных источников медицинской информации. Содержит коллекцию статьей по различным темам. 9) Annals of Internal Medicine — обеспечивает свободный доступ ко всем статьям через 6 месяцев после их публикации, а также к клиническим руководствам. 10) The Lancet — еженедельный рецензируемый общий медицинский журнал. Один из наиболее известных, старых и самых авторитетных общих журналов по медицине. 11) Centre for Evidence based medicine — сайт центра по доказательной медицине (Оксфорд) размещает материалы ведущих медицинских журналов, обучающие материалы по доказательной медицине. 12) Clinical practice guidelines — база данных клинических рекомендаций, созданная по инициативе Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) — американского Агентства исследований и оценки качества здравоохранения. 13) National Institute for Health and Clinical Excellence — база клинических рекомендаций Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании. Поиск новых решений по определенному клиническому вопросу должен основываться на определенных методах исследования (табл.1). Таблица 1. Оптимальные методы исследований в соответствии клиническим вопросам. Клинический вопрос Метод исследования диагностические методы одномоментное КИ исходы (новые случаи заболевания) когортное КИ прогнозирование исходов когортное КИ оценка риска случай-контроль КИ когортное КИ профилактика заболеваний когортное КИ новые методы лечения РКИ III. ШАГ – Критический анализ научной информации. Главная цель изучения научной информации и любого КИ – выбор максимального эффективного и безопасного метода медицинского воздействия (ЛС). При этом должны быть представлены доказательства эффективности тех 10 или иных вмешательств. Именно на этом этапе необходимо оценивать характеристики истинности и точности представленных результатов. Валидность КИ, отражает реальность исходных данных, надежность методики сбора и получения данных в соответствии с истинными значениями. Достоверность – величина, показывающая, в какой степени результат измерения соответствует истинной величине, имеет клиническое значение (или он является случайным, фальсифицированным). КИ с высокой достоверностью имеют самую высокую степень доказанности эффективности и безопасности тех или иных вмешательств, предлагают наиболее оптимальные подходы решения клинических вопросов. |