Доказательная медицина в основе
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
III фаза клинических испытаний проводится для оценки эффективности и безопасности нового ЛП в установленной оптимальной дозе и лекарственной 37 форме (определенных в предыдущих фазах). В эту фазу КИ включают большие (тысячи, несколько тысяч) разнообразные группы пациентов, имеющих осложнения основного заболевания, сопутствующую патологию (НК, почечной и печеночной недостаточности). Таким образом, изучение нового метода лечения ведется в приближенных к реальным условиям клинической практики. Главная цель III фазы – оценить дополнительную эффективность и безопасность нового метода по сравнению с существующим «золотым стандартом». В ходе КИ изучают частые и выявляют редкие НЛР, особенно у больных с нарушениями функции печени, почек, недостаточностью кровообращения. Поскольку, у пациентов с коморбидной патологией проводится сопутствующая терапия, оценивается взаимодействие ЛС. Анализируются аспекты фармакоэкономики и качества жизни. После завершения этой фазы, ЛП проходит государственную регистрацию (процесс последовательных экспертных и административно– правовых действий) с занесением в ГРЛС и присвоением ему регистрационного номера. IV фаза клинических испытаний. Исследования этой фазы проводятся после регистрации и выхода нового ЛП на рынок. В ходе такого постмаркетингового КИ сравнивают новый ЛП (его эффективность, безопасность, фармакоэкономические показатели) с уже имеющимися аналогами, в том числе с препаратами стандартной терапии, дженериками (воспроизведенными ЛС). Определяются оптимальные сроки лечения новым ЛП, оцениваются отдаленные результаты терапии с определением качества жизни пациентов в обычной клинической практике. КИ IV фазы могут быть организованы по поводу сообщений о тяжелых НЛР, не выявленных в ходе первых фаз исследований или в связи с многочисленными описаниями случаев дополнительных фармэффектов ЛС. Таким образом, на этом этапе исследователи получают дополнительную научную информацию о ЛС, полученную в рамках реальной практической медицины. Задания для самостоятельной работы 2. Задание № 1 Выберите один или несколько правильных ответов. 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ИСПЫТАНИЯ) – ЭТО МЕТОД 38 1) изучения в науке в целом 2) сбора научной информации 3) завершающего этапа исследования нового лекарственного средства 4) изучения эффективности / безопасности медицинских вмешательств 2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА – ЭТО 1) степень достижения ожидаемого результата с учетом качества, безопасности 2) любые результаты метода, вмешательства 3) доказанная убедительно разница в эффекте у пациентов, получавших и не получавших вмешательство 4) доказано: вред не сопоставим с пользой 3. БЕЗОПАСНОСТЬ ВМЕШЕАТЕЛЬСТВА МОЖНО СЧИТАТЬ ДОКАЗАННОЙ, ЕСЛИ 1) доказано: преимущества и недостатки вмешательства не сопоставимы 2) доказана количественная разница в ожидаемом эффекте у пациентов, получавших и не получавших вмешательство 3) доказано превышение вероятности достижения результата медицинского вмешательства, над риском возникновения вреда 4) доказано: преимущества и недостатки вмешательства сопоставимы 4. УРОВЕНЬ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИИ ОТРАЖАЕТ 1) степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным 2) доказательное соотношение польза/вред для практического применения врачами 3) вид клинических исследований, результаты которых в основе рекомендации 4) обозначается латинскими буквами 5) обозначается римскими цифрами 5. КЛАСС РЕКОМЕНДАЦИИ ОТРАЖАЕТ 1) степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным 2) доказательное соотношение польза/вред для практического применения врачами 3) вид клинических исследований, результаты которых в основе рекомендации 39 4) обозначается латинскими буквами 5) обозначается римскими цифрами 6. К СЕРЬЕЗНЫМ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМ ЯВЛЕНИЯМ, БЕЗУСЛОВНО, ОТНОСЯТСЯ 1) появление аномальных значения лабораторных показателей 2) угрожающее жизни состояние 3) смерть 4) продление текущей госпитализации 7. ЗДОРОВЫЕ ДОБРОВОЛЬЦЫ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИЯХ 1) 1. I фазы 2) 2. II фазы 3) 3. III фазы 4) 4. IV фазы 8. ВЫСШУЮ СТУПЕНЬ В ИЕРАРХИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ЗАНИМАЕТ 1) мета-анализ когортных исследований 2) систематический обзор рандомизированных клинических исследований 3) обсервационное клиническое исследование 4) рандомизированное клиническое исследование 9. РЕГИСТРАЦИЯ НОВОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА (ПРЕПАРАТА) ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОСЛЕ ПРОХОЖДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) I фазы 2) II фазы 3) III фазы 4) IV фазы 10. МЕТА-АНАЛИЗ – ЭТО 1) количественный систематический обзор и синтез данных клинических исследований для получения суммарных статистических показателей 2) количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех проведенных научных исследований 3) общепризнанный эталон научного исследования для оценки клинической эффективности 40 4) результаты оригинальных исследований по одной проблеме, но не проводится статистический анализ 11. ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТА-АНАЛИЗА 1) определить важные клинические и побочные эффекты какого-либо препарата 2) субъективная информация, включая оценку неэффективности различных методов 3) помогают фармакологам в выборе тактики ведения больных 4) предоставляют исследователю не достоверные данные 12. РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИСПЫТАНИЯ (РКИ) – ЭТО 1) систематический обзор литературы первичных данных для получения суммарных статистических показателей 2) количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех научных исследований 3) общепризнанное научное исследование для оценки клинической эффективности 4) метод, используемый для формирования последовательности случайного отнесения участников испытания к группам 5) «Золотой стандарт» являющийся общепризнанным эталоном научного исследования для оценки клинической эффективности 13. КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС ОТРАЖАЕТ 1) прогнозирование исходов заболевания 2) эффективность лечения 3) доверительный интервал 4) относительный риск 5) исследуемый препарат 14. ПЛАЦЕБО – ЭТО 1) лекарство, являющееся эффективным относительно исследуемого показателя (чаще применяется препарат «золотого стандарта» – хорошо изученный, давно и широко применяемый в практике) 2) это индифферентное (неактивное) вещество (процедура) применяемое для сравнения его действия с эффектами настоящего лекарства или другого вмешательства 3) группы пациентов 41 4) возраст, пол, расовая принадлежность 15. АКТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ – ЭТО 1) лекарство, являющееся эффективным относительно исследуемого показателя (чаще применяется препарат «золотого стандарта» – хорошо изученный, давно и широко применяемый в практике) 2) индифферентное вещество (процедура) применяемое для сравнения его действия с эффектами настоящего лекарства или другого вмешательства 3) группы пациентов 4) возраст, пол, расовая принадлежность 16. ДВОЙНОЙ «СЛЕПОЙ» МЕТОД – ЭТО МЕТОД, ГДЕ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К ОПРЕДЕЛЕННОЙ ГРУППЕ 1) не знает пациент, но знает врач 2) не знают ни пациент, ни врач 3) пропорциональное распределение испытуемых по группам 4) не знают ни пациент, ни врач, ни организаторы 17. ТРОЙНОЙ «СЛЕПОЙ» МЕТОД – ЭТО МЕТОД, ГДЕ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ К ОПРЕДЕЛЕННОЙ ГРУППЕ 1) не знает пациент, но знает врач 2) не знают ни пациент, ни врач 3) пропорциональное распределение испытуемых по группам 4) не знают ни пациент, ни врач, ни организаторы 18. МЕТОД ОТКРЫТОГО ИССЛЕДОВАНИЯ – ЭТО МЕТОД, ГДЕ О ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КЛИНИЧЕСКОМУ ИСПЫТАНИЮ 1) не знает пациент, но знает врач 2) не знают ни пациент, ни врач 3) не знают ни пациент, ни врач, ни организаторы 4) осведомлены все участники исследования 19. ОБЪЕКТИВНЫМИ КРИТЕРИЯМИ КОНЕЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ЯВЛЯЮТСЯ 1) частота развития «больших» осложнений 2) смертность от данного заболевания 3) облегчение симптомов заболевания 4) повышение показателя продолжительности жизни 5) частота повторных госпитализации 42 Задание № 2 Изучите представленные на рисунке 6 рекомендации по антикоагулянтной терапии ИМ с подъемом ST. Рис. 6. Рекомендации ЕОК по антикоагулянтной терапии у пациентов с острым ИМ с подъемом сегмента ST во время ЧКВ и после (2017г) Задача № 1. Какой антикоагулянт имеет самый высокий уровень и класс доказательности?____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Задача № 2. Объясните, основываясь на представленных данных, в каких случаях и почему может быть назначен нефракционированный гепарин (НФГ), а в каких –– эноксипарин, определите уровень доказательности: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Задача № 3*. Найдите в интернете Европейские рекомендации по антикоагулянтной терапии ОКС без подъема ST. По источникам, использованным в рекомендациях, определите КИ, где была сопоставлена эффективность при ОКС (без подъема сегмента ST) фондапаринукса и эноксапарина на основе которых были сделаны рекомендации по применению фондапаринукса. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 43 Клинико-экономический анализ Практическая медицина постоянно стремится внедрять новые методы лечения, с тем, чтобы повысить эффективность. Но любая инновационная технология (в том числе новое ЛС) предполагает более высокую цену, что связано с затратами на разработку, проведение КИ, подтверждающих эффективность и безопасность. Поэтому важно определить необходимые затраты для достижения более высокого качества лечения и сопоставить с понесенными расходами. Главным образом, необходимость КЭА возникает при внедрении новых ЛП. Поэтому сначала была введены методы фармакоэкономики. Фармакоэкономика – самостоятельная наука, соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при альтернативных схемах лечения (профилактики) заболевания. Определяет наилучший метод лечения, комплексно оценивая эффективность и стоимость лекарственной терапии. Сравнение цен на ЛП не позволяет определить наиболее экономически целесообразное лечение. При лечении «дешевым» ЛП, общая стоимость лечения может оказаться значительно выше. Принципиально важна оценка затрат при достижении эффективности лечения. Увеличение койко-дней при неэффективности или необходимость коррекции НЛР, а тем более необходимость оказания хирургической помощи – значимо увеличивают стоимость лечения. Таким образом задача фармакоэкономики дать практическому здравоохранению рекомендации по наиболее рациональному использованию ресурсов здравоохранения. В условиях ограниченного бюджета распределить денежные средства на те лечебные технологии которые являются наиболее эффективными. Для определения экономически целесообразного комплекса методов диагностики, профилактики и лечения, используются методы клинико- экономического анализа. Клинико-экономический анализ (КЭА) – методология сравнительной оценки качества (эффективности) двух и более методов профилактики, диагностики, лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. КАЭ проводится на принципах доказательной медицины Для реализации КЭА приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 163 был принят отраслевой стандарт «Клинико- экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001–2002). 44 Предназначен для внедрения КЭА в системе здравоохранения РФ, стандартизации и формирования нормативной базы использования результатов. Затем принят, утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии ГОСТ Р 57525 – 2017 (дата введения — 2018—06—01). Стандарт устанавливает общие положения по проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований, а также формату представления их результатов. Соблюдение этих правил служит гарантией достоверности результатов клинико-экономических исследований. Проведение КЭА может осуществляться с учетом интересов плательщиков на различном уровне. Этот уровень определяется объемом и назначением затрат, которые могут быть осуществлены плательщиком: – Правительство РФ; – Министерство здравоохранения; – Страховые компании; – Лечебное учреждение (стационарное, амбулаторное); – Пациент. В зависимости от назначения расходов на медицинские вмешательства затраты разделяют на следующие группы: 1) Прямые медицинские затраты включают: – диагностические, лечебные, профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в том числе оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников); – лекарственные препараты; – содержание пациента в лечебном учреждении (койко-день); – транспортировка больного санитарным транспортом. 2) Непрямые медицинские затраты (издержки упущенных возможностей): – издержки отсутствие пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность – затраты на оплату временной нетрудоспособности; – социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством по инвалидности; – «стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с уходом за пациентом; – экономические потери от снижения производительности на рабочем месте; – экономические потери от преждевременного наступления смерти. 45 3) Нематериальные (неосязаемые) затраты – затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, социальной изоляцией, которые испытывает пациент вследствие болезни. 4) Прямые немедицинские затраты – затраты, не связанные непосредственно с оказанием медицинской помощи, но осуществляемые в период лечения: наличные («карманные») расходы пациентов; затраты на услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб по уходу); затраты на перемещение пациентов (личным и общественным транспортом) гораздо реже используются для оценки КЭА. При анализе расходов на новые методы лечения (диагностики, профилактики), плательщиками являются медицинские учреждения (стационарного и амбулаторного лечения) – учитываются только прямые медицинские затраты. В случаях оценки более масштабных преобразований в организации здравоохранения требуемый учет расходов значительно повышается, а плательщиком определяется министерство здравоохранения (региональное, федеральное) – необходим учет прямых и непрямых медицинских затрат. Проведение сравнительного КЭА инновационного лечения возможно на различных уровнях значимости: 1 уровень – учитывается только стоимость используемых ЛП – минимальный ФЭА, 2 уровень – стоимость используемых ЛП и последующей возможной терапии (коррекция НЛР, дополнительная терапия при неэффективности) – развернутый ФЭА, 3 уровень – общая стоимость лечения с учетом всех параметров прямых медицинских затрат – КЭА. Основные методы клинико-экономического анализа, особенности проведения, область применения 1. Анализ стоимости болезни Анализ «стоимости болезни» COI – метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных при определённом заболевании на разных этапах оказания медицинской помощи (в том числе с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью). Рассчитываются прямые (в некоторых случаях - непрямые, косвенные и неосязаемые затраты), но без учета эффективности, результата лечения. 46 Относится к вспомогательным методам КЭА. Используется для планирования затрат ОМС, определения тарифов для взаиморасчётов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т. п. В практическом здравоохранении с помощью метода COI изучаются все затраты, связанные с ведением больных с определенным заболеванием на любом этапе оказания медицинской помощи Расчетная формула «Стоимость болезни»: COI = DC+ IC DC – прямые затраты, IC – непрямые затраты При необходимости определения полной стоимости болезни при лечении на различных этапах, 1 - амбулаторный; 2 - стационарный; 3 – реабилитация, издержки по каждому этапу суммируются: COI = (DC1+IC1) + (DC2+IC2) + (DC3+IC3) Однако основной целью КЭА является определение медицинского воздействия (лечения, диагностики) которое окажется наиболее клинически эффективным и менее дорогостоящим. Для решения таких задач определены сравнительные методы КЭА: «затраты эффективность»; «минимизации затрат»; «затраты – выгода». 2. Анализ «Затраты – эффективность» Анализ «Затраты – эффективность» СЕА (анализ эффективности затрат; затратной эффективности; затрат и эффективности; стоимости-эффективности) – метод КЭА, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат двух и более вмешательств. Этот метод выбирается в том случае, если эффективность сравниваемых технологий различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращённых осложнений, годы сохранённой жизни). Расчет эффективности (Ef) производится отношением количества пациентов с клиническим улучшением (достижением желаемого лечебного эффекта, без выявления НЯ изучаемого метода) и общего количества пациентов в группе (N): n - пациенты с клиническим улучшением |