Визель книга. Дпп. Ф. 10 Визель, Т. Г. В42 Основы нейропсихологии учеб для студентов вузов Т. Г. Визель. М. Act Транзиткнига, 2006. 384, 16
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
Глава 2. Коррекционная работа при алалии (Этот раздел излагается преимущественно в преломлении к мозговым механизмам преодоления дефектов речевой и других ВПФ. Конкретные, широко известные приемы и методы практически опускаются) Отсутствие речи к двум годам — это уже тревожный сигнал, особенно если имеет место постоянное общение ребенка с родителями. Начиная буквально с первых дней появления на свет, ребенок должен слышать человеческие голоса, различать  интонации, улавливать эмоции, передаваемые речью. Если же эти «начальные уроки» не дали желаемого результата, и ребенок остается неговорящим, необходима специализированная помощь.Принципы, приемы и методы лечения и обучения детей с алалией вытекают из представлений о патогенезе этого нарушения речи. Если исходить из того, что алалия — результат очаговых поражений речевых зон мозга, как это считалось ранее, то коррекционное обучение рассчитано на привлечение «здоровых» участков для компенсации тех функций, которые должны были выполнять погибшие. Если же считать, что патогенетическим механизмом алалии является невозможность или затрудненность связей между зонами мозга (В.А. Ковшиков, Т.Е Визель и др.), принимающими участие в становлении речи, то основные усилия должны быть направлены на то, чтобы активизировать работу проводящих нервных волокон и образование необходимых ассоциативных связей. В любом случае необходима дифференцированная медикаментозная терапия, логопедическая и психологическая помощь. Логопедическую работу при алалии следует начинать рано, как только замечено отставание ребенка в речевом развитии. Важно, чтобы она не сводилась к обучению тому, как произносить звуки речи. Главным в обучении должно быть формирование словаря, развитие грамматических навыков, обучение связной речи, способы ее интонационного оформления т.д. Методы, используемые логопедом, должны принципиально отличаться от тех, которыми пользуются учителя в школе. Суть логопедической работы должна состоять не в том, чтобы обучить алалика правилам грамматики, чтения, письма, а в том, чтобы вместо нарушенных каналов речевой деятельности включить те, которые сохранились, заставить их усиленно работать, выполнять двойную, а нередко и тройную нагрузку. Как показал опыт работы с детьми-алаликами в Московском Центре патологи речи и нейрореабилитации (Т. Г. Визель, С. Г Бенилова, Т.С. Резниченко, и др.), высоко эффективными оказываются обходные методы, направленные на перестройку способа осуществления функции. При сенсорной алалии такая перестройка состоит в том, чтобы развить у ребенка способность извлекать из неречевых шумов те акустические признаки, которые являются полезными для речи. Основным приемом здесь являются звукоподражания. Очень важно, чтобы подражание, приближенное к конкретному шуму («натуральное»), становилось постепенно все более условным. Так, если вначале ребенок мяучит, совсем как кошка, или хрюкает как поросенок, то с течением времени он делает это все менее выразительно, приближаясь к звукоподражательным словам: «мяу-мяу», «хрю-хрю» и пр. Слова эти ребенок обязательно должен слышать от обучающего. Следовательно, полезные для речи признаки из звукоподражаний извлекает вначале не ребенок, а сам обучающий. Ребенок же должен «принять» их условность, что возможно — в связи с первичной сохранностью у него интеллекта, а затем связать звукоподражательное слово с предметом (игрушкой, вещью или животным) — источником звукоподражательного слова.   С нейропсихологической точки зрения, такая тактика означает следующее. Максимально точные звукоподражания осуществляются за счет активации височной зоны правого полушария и теменных зон обоих полушарий. Слышимое (на уровне вторичных полей коры) звукоподражательное слово, произносимое обучающим, рассчитано на подключение мыслительного aппарата левой лобной доли, благодаря чему звукоподражательное слово должно быть понято. Результаты перешифровки (код) передаются на уровень третичных полей левой и частично правой височных долей, обрабатывающих слова человеческой речи как звукокомплексы. Таким образом, собственно речевая — левая височная доля — включается в функционирование в обход, а именно через лобные и теменные доли обоих полушарий.При моторной алалии обходные методы состоят главным образом в обращении к букве как аналогу звука речи, воспринимаемого на слух, или же к графическому образу слова как аналогу слова звучащего, т.е. к чтению. Как показывает клинический опыт, раннее ознакомление ребенка с графическим планом того, что должно быть услышано, является весьма эффективным. Рассмотрим причины этого.  Как известно, буква является прерогативой зрительной модальности, которая при алалии остается непострадавшей. Поскольку правая зрительная доля у ребенка в от 2 до 5 лет активнее левой, ему предъяатяют не отдельные буквы, а целые слова, которые «подкладывают» под соответствующие картинки. Ребенок воспринимает их симультанно, как особого рода рисунок. Использование отдельных букв в качестве внешних опор актуально лишь на этапе звукоподражаний. Обязательным условием является постоянное озвучивание обучающим сложенного из букв слова. Благодаря этому формируется ассоциативная связь слова и предмета или действия, изображенных на картинке, а затем и непосредственно их связь со звучащим словом. Алания — пожалуй, единственное нарушение речи, при котором дети сами проявляют спонтанную заинтересованность в букве. Они легко запоминают их и целые слова легче, чем это делают здоровые в речевом отношении дети. Такова логика спонтанной компенсации и гиперкомпенсации, о которой писал еще Л.С. Выготский.Методически работа строится таким образом, чтобы ребенок видел одновременно картинку, слово, написанное крупными, бросающимися в глаза печатными буквами, и слышал, как его произносит обучающий. Слова должны соответствовать возрасту ребенка, изображения — также. Маленьким детям желательно предъявлять сугубо реалистические картинки, детям постарше—с элементами стилизации. Одновременное (параллельное) «обыгрывание» слова в разных модальностях активизирует соответствующие зоны мозга и способствует выработке необходимых связей между ними, правда, не прямым (как уже говорилось), а обходным путем. Картинка стимулирует работу затылочных зон обоих полушарий, а ее осмысление — лобных долей с обеих сторон. Графический (буквенный образ) слова активизирует преимущественно теменно-затылочные зоны обоих полушарий. Слуховой образ обрабатывается височной левой и частично правой зонами (абрис слова). Нейропсихологический взгляд на образование ассоциативных связей позволяет констатировать, что зрительное изображение, увиденное на картинке, и графический образ слова стимулируют активацию теменно-затылочных зон обоих полушарий мозга, а также лобных долей, обеспечивающих понимание увиденного. Физиологически обусловленная потребность ребенка говорить делает возможной перешифровку в артикуляционные движения не услышанных слов, как это бывает при нормальном речевом развитии, а увиденных (прочитанных). Возникают оптико-артикуляционные, а точнее, графически-артикуляционные ассоциации. Первые произнесенные ребенком, а также обучающими его людьми слова или их фрагменты «достигают» уха ребенка и стимулируют к функционированию слуховую модальность. Таким образом, к графически-артикуляционным ассоциациям присоединяются слуховые, которые становятся включенными в речевую деятельность. Артикуляционные акты постепенно «переходят» на нормативное слухоречевое обеспечение. На рис. VIIIпоказан нейропсихологический алгоритм выработки компенсаторных ассоциативных связей между мозговыми зонами при коррекционном обучении детей с алалией.  Итак, детей с алалией целесообразно учить читать и писать прежде, чем они начнут говорить «со слуха», нарушая естественную «логику речевого развития», как бы «перепрыгивая» через ступень речевого онтогенеза. В ряде случаев такой «перескок» не позволяет достичь у ребенка с алалией полной речевой нормы, однако те продвижения, которые удается получить, являются чрезвычайно важными. Они позволяют адаптировать ребенка к жизни и использовать полученные речевые навыки для овладения какими-либо видами деятельности, невозможными без них. Компенсаторные механизмы при коррекционном обучении детей с сенсорной и моторной алалией показаны на рис. VIII.Алгоритм компенсации: 1. Ассоциативные связи между затылочными долями и постцентральной областью левого полушария мозга: буквенно-артикуляционные связи в звукоподражаниях. КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ КОРРЕКЦИОННОМ ОБУЧЕНИИ ДЕТЕЙ С СЕНСОРНОЙ И МОТОРНОЙ АЛАЛИЕЙ ЛЕВАЯ ВИСОЧНАЯ ДОЛЯ ПОНИМАНИЕ РЕЧИ, произнесение ПРЕМОТОРНАЯ ОБЛАСТЬ: ЭФФЕРЕНТНЫЙ А  РТИКУЛЯЦИОННЫЙ ПРАКСИССЕРИЙ ЗВУКОВ РЕЧИ - ПОСТЦЕНТРАЛЬКАЯ ОБЛАСТЬ: АФФЕРЕНТНЫЙ АРТИКУЛЯЦИОННЫЙ ПРАКСИС (ПРОИЗНЕСЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЗВУКОВ)  СЛОВ И ФРАЗ ЛЕВАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ ДОЛЯ: ЗРИТЕЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ ГРАФИЧЕСКИХ ОБРАЗОВ БУКВ, СЛОВ И ПРОСТЫХ ФРАЗ (ГЛОБАЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ) ПРАВАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ ДОЛЯ: ВОСПРИЯТИЕ ПРЕДМЕТОВ И ИКОНИЧЕСКИХЗНАКОВ  Рис. VIIIУсловные обозначения: © — височные (слуховые) доли; Щ| — постцентральная область (отдельные артикулемы, звукоподражания); Цр — премоторная область (серии артикулем — слова).
Полезные для артикуляции признаки отбираются не из акустических, а из графических образов звуков речи и слов (чтение), т.е. путем подключения «здоровой» затылочной коры. Таким образом, удается «обойти» основную при нормальном речевом развитии связь между височными долями правого и левого полушарий. Глава 3. Коррекция нарушений ЗПР и ЗРР Основной задачей при этих нарушениях речевого развития является стимуляция психической и речевой активности, которая в подавляющем большинстве случаев значительно снижена, что обусловлено, как уже сообщалось, недостаточностью функционирования глубинных, подкорковых структур мозга, играющих, помимо разнообразных двигательных, сомато-регуляционных ролей, еще и аффективную. Слабость аффективной сферы и есть основная причина отставания в психическом и речевом развитии. Причины этого самые различные: наследственная слабость активирующих уровней мозга, их внутриутробные и родовые повреждения, нервные, психические и соматические заболевания в раннем возрасте. Стимулировать психическое и речевое развитие ребенка, если обнаруживается, что оно не соответствует норме, необходимо с самого раннего возраста, практически с нуля. Слабый, мало модулированный крик маленького ребенка — основание для того, чтобы уже на этом этапе онтогенеза сделать вывод или о неполноценности голосового отдела артикуляционного аппарата, или же о недостаточности аффективной сферы, являющейся причиной слабой мотивации к вынесению вовне внутреннего состояния. Нередко именно фонопед или логопед замечают эту особенность речевого развития. Пытаясь исправить положение, они должны прибегнуть к помощи педиатра, отоларинголога или детского специалиста психоневролога. Отсутствие у ребенка гуления или его слабость, неактивность в двух-трехмесячном возрасте — также показатель функциональной недостаточности подкоркового уровня (слабое побуждение к различного рода движениям, преимущественно итеративного Kipamtpa). Необходимо, чтобы они были специально стимулы-роканы.   С самыми маленькими детьми, у которых отсутствует гуление или активность его чрезвычайно мала, работа состоит в предоставлении ему для прослушивания образцов полноценного гуления. Они могут исходить от находящихся рядом детей, у которых гуление является активным; могут быть использованы магнитофонные записи гуления, а также имитация его взрослыми людьми, как бы играющими с детьми: «гу-агу-гу-агу-гу»... Эти меры рассчитаны на вызов раннего подражательного рефлекса. Необходимость этого с нейропсихологической позиции состоит в том, что в более позднем возрасте структуры мозга, ответственные за подражательный рефлекс, становятся инертными: их очень трудно, а то и невозможно включить в работу.В том случае, если у ребенка в 6—8 месяцев отсутствует лепет, т.е. активность постцентральных (нижнетеменных) и премоторных зон мозга мала, необходима, так же, как и при отсутствии гуления, стимуляция лепета. Она может состоять, например, в том, что взрослый предоставляет ребенку возможность послушать звучания разных предметов: погремушек, колокольчиков — в расчете, что он попробует подражать им или тому, кто специально делает это в утрированной форме. Другим источником лепета является привлечение внимания ребенка к своему лицу, к артикуляционным позам при произнесении разных слогов, так, чтобы ребенок имел возможность хорошо слышать звучание и внешний уклад артикуляции звуков речи: «ба-ба-ба; да-да-да-да; га-га-га; ту-ту; па-па-па-па; ба-ба-ба; бу-бу-бу; би-би-би; бы-бы-бы; аба-ба; абу-бу; абиб-би; абы-бы»... Полезно также играть с губами, лицом ребенка. Каждая цепочка произносится нарочито ритмично. Слоги, воспроизводимые в итеративном ритме, являются крайне важным стимулом. Он рассчитан на то, что включившиеся в деятельность подкорковые структуры мозга автоматически окажут восходящие активирующие влияния на кору мозга. Эти приемы стимулируют височные (слуховые) доли мозга, которые в конечном итоге становятся основными в осуществлении речевой функции. Помимо этого, программа работы с детьми с ЗРР и ЗПР должна включать разделы, вытекающие из результатов нейропсихологической диагностики неречевых функций ребенка: устранение кистевой, пальцевой, оральной и артикуляционной апраксии; зрительных, слуховых агнозий; конструктивно-пространственных расстройств и т.п. Приемы этой работы описаны далее. Глава 4. Коррекционное обучение при дислексии и дисграфии Практика показывает, что своевременные занятия могут в значительной мере исправить недостатки письма и чтения не только у детей, но и взрослых. Дисграфики и дислексики — это умственно полноценные дети. Они не отстают в школе по математике, хорошо играют в шашки, шахматы и другие сложные игры. Прежде всего в системе коррекционной работы при дислексии и дисграфии важна профилактика. Она заключается в том, чтобы начать обучать ребенка индивидуально ориентированным методом, адекватным особенностям мозговой организации высшей психической деятельности конкретно у него. Имеется в виду коэффициент полушарной асимметрии (условно говоря, степень выраженности левшества или амбидекстрии). В последнее время накоплен опыт, свидетельствующий о том, что одним детям легче научиться читать, используя традиционный способ, — аналитический, или, иначе, альфабетический — буквенно-слоговой, другим — способ глобального чтения. Первый условно можно назвать левополушарным, а второй — пра-вополушарным. Замечено, что многие дети, не зная букв, легко узнают в книгах знакомые слова и даже предложения. Некоторые из них, так и не одолев всех букв, довольно бегло начинают читать. Среди таких детей немало явных (не скрытых) левшей и амбидекстров. Процент же потенциальных левшей остается неизвестным. Другие же дети не способны к такому способу. Им легче запомнить отдельные буквы, складывать их в слоги, слоги — в слова. В начале обучения очень важно следовать за врожденными особенностями мозговой организации психических функций. К такому выводу пришли некоторые внимательные педагоги-практики: они и обучают глобальному чтению. По этой причине среди техник обучения детей чтению появились, например, «Кубики Зайцева», советы родителям развешивать в квартире слова — названия предметов («ярлыки»), читать на улицах вывески. Если препятствовать предрасположенности к глобальному чтению, то темпы приобретения навыка будут существенно медленнее, и, главное, мотивация к чтению у ребенка будет низкой. Это объясняется тем, что природно обусловленный механизм деятельности тормозиться, а стимулируемый способом, не соответствующим коду природных способностей, слаб. Если же не препятствовать глобальному чтению, «сильному» от природы, то ребенок параллельно с ним постепенно мномнит отдельные буквы и плавно перейдет к комбинированному чтению, т.е. и глобальному, и аналитическому (альфабети    чсскому). Он научится применять аналитический способ там, где глобальное чтение не обеспечивает ему нужной точности. Таким образом, будут учтены врожденные особенности полушарных взаимоотношений и выработан способ чтения, необходимый для точности читаемого текста. Именно такую тактику использует всякий грамотный, бегло читающий человек. Таким образом, целесообразно проводить предварительную диагностику того, какое из полушарий мозга должно быть на начальном этапе обучения чтению ведущим, и соответственно этому применять ту или иную педагогическую тактику. Впоследствии обе группы детей должны овладеть и аналитическим, и глобальным чтением. Вопрос состоит в выборе одного их них в качестве начального.Независимо от этого, каждый вид нарушения чтения и письма нуждается в применении специфических для него методов. При фонологической (слуховой) дислексии (дисграфии) необходима работа по развитию фонематических дифференциаций, а при оптической — работа по развитию буквенного гнозиса. При дизорфографии необходимо развивать «языковое чутье» на родственные слова, уточнять понятийную структуру слова и прочее. Принципиальное различие в видах дисграфии и дислексии требует принципиально разных методов их устранения. Нарушенную фонологическую способность тренируют, вырабатывая способность различать на слух необходимые фонематические противопоставления. Не менее важно выработать ассоциативную связь «звук — буква», добиться того, чтобы ребенок запомнил, какой звук обозначается данной буквой. Для этого следует провести усиление функциональных ролей и височной (слуховой), и затылочной (графической) долей. Слуховую долю укрепляют различные упражнения по развитию устной речи. Затылочную долю — тренинг в опознании и воспроизведении в разных шрифтах букв и слов. Тренировка собственно фонологической способности должна вестись не на случайном материале, а системно, с отработкой всех существующих в языке противопоставлений: глухости — звонкости, твердости — мягкости, шипения — свиста и т.д. Причем важна вся совокупность вариантов употребления звука, т.е. в разных видах речевой деятельности:
С нейропсихологической точки зрения, эффективен метод прочитывания предложений с ритмом, т.е. с делением слов на слоги и равномерным произношением их в орфографическом варианте, — так, как они пишутся. Это послоговое «орфографическое» римизированное произнесение слов и фраз может осуществляться: а) со слуха, т.е. кто-то говорит предложение обычным способом, а ребенок повторяет его по слогам; б) «со зрения», т.е. сначала ребенок смотрит на читаемое взрослым слово или предложение, а затем он повторяет его по памяти по слогам, глядя на текст. Полезно, чтобы ребенок не только говорил, но слушал ритмизированный текст, наговоренный в орфографическом варианте (можно использовать для этого кассету, вставленную в плейер). При этом текст подается то в оба наушника, то только в один — правый, что рассчитано на больший контакт звука с «речевым» (левым) полушарием мозга. Послоговый ритм, представляющий собой своеобразные речевые итерации, рассчитан на включение древней (подкорковой) памяти (периода речевого речетатива в истории развития языка). Эта мера, как показывает практика, позволяет запомнить орфограммы в обход их понятийной обусловленности. Широко используемые методы — звуко-буквенный анализ и бухштабирование — рассчитаны на стимулирование доминантного (левополушарного) способа освоения звуковой структуры слова, и прежде всего, на достаточную зрелость постцентральных и премоторных зон. Полезно, чтобы задания по анализу и синтезу состава слова предварялись упражнениями по усилению механизма дискретной деятельности на довербальном уровне (анализ зрительных изображений, геометрических фигур, чисел и т.п.). Особую роль играет вопрос о темпах деятельности в актах чтения и письма. Педагоги и родители должны знать, что погоня за «темпом» (быстротой чтения) может сыграть отрицательную роль для многих детей, у которых есть хотя бы элементы дислексии. Она усугубит имеющиеся трудности и осложнит их преодоление. Более того, нередко у детей, неспособных по каким-либо (не дислексическим и не дисграфическим причинам) соблюдать установленные школьными нормативами темповые параметры, развиваются вторичные дислексия и дисграфия. Они наблюдаются, например, у детей с нарушением процессов нейродинамики, дизартрией, слабостью или спастичностью мышц пишущей руки и т.п. Отличительной особенностью вторичных нарушений чтения и письма является отсутствие специфических предпосылки к ним: фонологической, оптической, апраксической, окуломотоной (глазодвигательной) и др. видов недостаточности функций. Такие дети легко дифференцируют фонемы, ориентируются в звуко-буквенном составе слов, узнают слож  ные зрительные изображения (по доминантному типу), у них нет ограничений в движениях, в том числе на праксическом уровне.При дисграфиях и дислексиях чрезвычайно полезны разнообразные речевые игры. Они позволяют в занимательной форме отрабатывать многие навыки и избегать появления у ребенка негативного отношения к занятиям.   Недостаточно сформированное буквенное зрение, т.е. буквенную агнозию, устраняют ставшим традиционным способом, предложенным Ж.И. Шиф еще в 1948 году, а именно введением смысловых опор для запоминания буквы как картинки. Для этого необходимо найти сходство буквы с каким-нибудь предметом. Например, буква «с» похожа на полумесяц, буква «ж» — на жука и т.д. Работа ведется с опорой на соответствующие рисунки, где эти буквы превращены в картинки. В занятиях используется и конструирование букв из отдельных деталей, которыми могут служить палочки, уголки, кружочки и т.д. Учитывая, что оптическая дислексия и дисграфия связаны с индивидуальными особенностями становления полушарных взаимоотношений, полезно привлекать конструктивно-пространственные опоры, например, проговаривать словами графическую структуру буквы, например: «Эта палочка вверху, эта внизу, эта идет вправо, влево...» Необходимо поворачивать буквы вправо и влево, предлагая выбрать правильный вариант, сличать буквы с симметрично расположенными деталями, повернутыми в разных направлениях: «з» и «е»; «р» и «ь»; «ш» и «щ»; а также сходные по рисунку буквы: «и-н, и-п, т-г, ф-р, а-л, б-ь» и т.д. |