Визель книга. Дпп. Ф. 10 Визель, Т. Г. В42 Основы нейропсихологии учеб для студентов вузов Т. Г. Визель. М. Act Транзиткнига, 2006. 384, 16
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
Глава 7. Заикание 7.1. Понятие заикания Традиционно заикание определяется как нарушение плавности и слитности речи (А.И. Сикорский, М.Е. Хватцев и др.). Однако в настоящее время учение о заикании существенно видоизменилось, и такая формулировка не исчерпывает сложившихся представлений о данном виде патологии речи. Его современная трактовка дается в монографии В.М. Шкловского «Заикание» вышедшей в 1994 году. Ведущий в этой области российский специалист определяет заикание как «дискоординаторное судорожное нарушение речи, возникающее в процессе общения по типу системного речедвигательного невроза и проявляющегося в нейромоторном дефекте». Рассмотрим это определение. Дискоординаторное нарушение следует понимать как несогласованность в работе различных отделов речевого аппарата. Системный речедвигательный невроз отражает, во-первых, заинтересованность всей речедвигательной сферы, а во-вторых, невротический характер сбоев в речевых движениях. Термин «нейромоторный» означает неполноценность в управлении этими движениями (или, иначе, речевой моторикой) со стороны соответствующих нервных структур.  В.М. Шкловский считает, что одни виды заикания имеют место при нервно-психических заболеваниях, другие — при органических поражениях головного мозга, т.е. имеют органическую «почву», проявляющуюся в наличии у заикающегося неврологической симптоматики. Наряду с термином органическая «почва» он употребляет термин «патопластический фон», применимый к тем случаям, когда имеется не повреждение зон мозга, а отсутствует необходимая связь между отдельными его участками, т.е. нарушена пластика нервных процессов.Современный зарубежный исследователь заикания С. Ван Риппер также указывает на дискоординаторный характер заикания, однако, в чем именно состоят дискоординации, с нейро-психологической точки зрения им не раскрывается. Изучение заикания на протяжении более 100 лет шло мульти-дисциплинарным путем. Оно основывалось на классических трудах в области неврологии (А. Куссмауль, И.П. Павлов, П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, В.М. Бехтерев, М.Е. Шуберт и др.), психологии и нейропсихологии (Л.С. Выготский, А.Р. Лу-рия, А.Н. Леонтьев, А.В. Петровский, В.П. Зинченко), нейрофизиологии (Н.И. Жинкин, Е.Н. Соколов, Е.Д. Хомская), психиатрии (Н.Н. Трауготт, В.А. Гиляровский, А.Е. Личко, Г.Е. Сухарева, Б.Д. Карвасарский). Непосредственно заикание и методы его преодоления также изучались специалистами различных областей знаний, среди которых достойное место заняли и дефектологи. Следует отметить имена таких исследователей, как Г.Д. Неткачев, М.И. Пайкин, И.А. Сикорский, Б.Д. Драпкин, Л.М.Белякова, Н.П.Тяпугин, Ю.А. Флоренская, В.И. Селиверстов, А.Б. Хавин, И.К. Хмелевский, Н.А. Власова, И.Ю.. Асатиани, Н.М. Абелева, Л.З. Андронова-Арутюнян, А.В. Ястребова и др.). Такой всесторонний подход обусловлен своеобразием заикания и его психологической тяжестью для заикающегося. Распространенность этого дефекта речи велика во всех странах, в нашей стране она колеблется от 1,5 до 2% (по данным В.М. Шкловского). Как правило, заикание приводит к изменениям личности заикающегося и вытекающей отсюда социальной депривации, развитию комплекса неполноценности. 7.2. Клиника заикания При заикании органы артикуляции движутся со сбоями, дыхание становится коротким, напряженным, сбитым, голос также напряжен, отсутствует согласованность в работе артикуляции  дыхания и голоса. Примечательно, что русский термин «заикание» происходит от слова «икать», т.е. запинка, нарушающая плавность речи, воспринимается похожей на икоту. В других языках это явление обозначается как «спотыкание», «запинание» (ср. немецкое обозначение — stottering, английское — stuttering).Речевые судороги локализованы по-разному. По месту проявления они делятся на дыхательные, голосовые и артикуляционные. Это означает, что у одних заикающихся судороги в большей степени сосредоточены в мышцах губ и/или языке, у других — в голосовом аппарате, гортани, у третьих — в дыхательном отделе. Иногда охватывают все эти отделы приблизительно в одинаковой степени. Тогда они обозначаются как смешанные — дыхательно-артикуляционные, артикуляционно-голосовые и прочие. Самыми тяжелыми являются дыхательные судороги, а среди них те, которые проявляются на вдохе. Они обозначаются как инспираторные, в отличие от тех, которые делаются на выдохе и обозначаются как экспираторные. По характеру судороги делятся на клонические и тонические. Клонические судороги проявляются в многократном повторении какого-либо звука или слога, чаще всего в начале слова, например, «п-п-п-папа» или «па-па-па-папа». Тонические судороги проявляются в длительном напряжении мышц на каком-либо звуке или слоге. Речи в это время нет, но мимика напряженная (особая гримаса на лице), часто покраснение кожи лица, надувание жилок на шее. Например, «п (пауза)... папа». Тонические судороги могут выступать в виде напряженного протягивания гласных звуков или добавления гласных в начале слова, например, «Ааа...ня» (Аня) или «Ааа...кошка» (кошка). Некоторые дети, пытаясь преодолеть запинку, начинают топать ногой, хлопать по бедру рукой, причмокивать и т.п., т.е. у них появляются сопутствующие движения. В начале эти движения как будто помогают, но очень быстро переходят во вредную привычку и, не облегчая больше речь, делают картину заикания в целом еще более тяжелой. Различным может быть и начало (дебют) заикания. В одних случаях запинки появляются внезапно. В других — заикание развивается постепенно. Сначала ребенок останавливается, «спотыкается», растягивает гласные. Значение того, каковы особенности дебюта заикания, еще не изучено полностью. Между тем это важно для определения методов лечения и его прогноза. Существует понятие физиологического заикания, т.е. считается, что каждый ребенок в определенный период речевого развития допускает запинки, связанные с трудностями реализации речевого замысла во внешней речи («мысли обгоняют язык»). Однако дифференциация таких трудностей и истинного заикания чрезвычайно сложна. Вследствие этого часто истинное заикание «списывается» на физиологическое и своевременно не принимаются необходимые меры. Нужно помнить, что особо опасным к возникновению заикания (сенситивным) является период жизни от 2 до 5 лет, хотя индивидуально он может варьироваться от 1,5-2 до 6-7 лет. Если в это время не будет серьезных провокаций — испугов, тяжелых болезней, семейных драм и прочего, то нервный срыв может и не произойти. В более позднем возрасте неустраненные вовремя запинки в речи подвергаются невротической переработке, возникает страх речи, который является основным препятствием к коррекции речевого акта. Нередко, таким образом, следствие (невротическая симптоматика) становится в патологическом синдроме более значимым, чем причина (дискоординационные нейромоторные сбои). 7.3. Этиология и патогенез заикания В литературе не имеется единой точки зрения на то, почему дети начинают заикаться и почему в подавляющем большинстве случаев заикание возникает в дошкольном возрасте. Практически всеми исследователями подчеркивается, что в развитии заикания принимают участие психологические, социально-психологические и биосоциальные факторы.  Наиболее распространено мнение, что заикание — это невроз. Его часто называют даже логоневрозом. Вместе с тем имеются возражения, что термин «логоневроз» применительно к детям не вполне корректен, т.к. невротическое состояние развивается в рамках зрелой личности, а у детей она еще не является таковой. Однако даже у детей часто бывают симптомы, характерные для невротических состояний — нарушения вегетативной нервной системы: потение ладоней, учащенное сердцебиение (тахикардия), покраснение кожных покровов и т.п.Основным фактором, вызывающим заикание, наиболее часто считают испуг. И действительно, сами заикающиеся, а также их родители сообщают, что запинки возникли непосредственно после испуга. При этом чаще всего источником испуга являются собаки. Часто дети пугаются и других животных, например, коров, коз. Кроме того, боятся пьяных, драк взрослых, особенно родителей, страшных сказочных персонажей, иногда— грозы, врачей, «злых воспитателей», которые пугают страшными наказаниями, а иногда и выполняют свои угрозы.   Таким образом, испуг, несомненно, значим для возникновения заикания. Но испуги, даже сильнейшие, испытывают многие дети, а заикаются далеко не все. Следовательно, для того, чтобы появилось заикание, одного испуга недостаточно. То же самое можно сказать и о факторе подражания. Часто ребенок находится в непосредственной близости от заикающегося, но это не приводит к появлению у него запинок, и напротив, стоит некоторым детям один раз вступить в контакт с заикающимся, и они начинают заикаться. Общепризнанно, что заикание по подражанию возникает у детей с определенными особенностями нервной системы, создающими предрасположенность к нему, которая передается по наследству. Она может проявиться или не проявиться в зависимости от обстоятельств жизни ребенка.По поводу патогенеза заикания, которое мы условно обозначаем как «функциональное», в литературе имеется больше вопросов, чем ответов. Практически все авторы сходятся на том, что первопричиной заикания является дефект коммуникативной речи. Однако это объяснение не вполне убедительно, т.к. остается неясным, почему дети с другими нарушениями речевой коммуникации, например, дети-аутисты, далеко не всегда заикаются. Существует ряд теорий, согласно которым у заикающихся страдает функция речевого программирования. Однако в этих случаях остается непонятным, почему многие заикающиеся хорошо излагают свои мысли на письме, для которого необходимы еще более сложные речевые программы. Великий русский физиолог И.П. Павлов считал, что испуг или другое чрезвычайное событие вызывает гипервозбуждение в каких-либо структурах мозга, которое приобретает застойный характер, выступая в виде патологической доминанты, препятствует свободному прохождению нервных импульсов. Перевозбужденность, как правило, генерализуется на области мозга, связанные с эмоциями и мышлением. Повышенная эмоциональность и импульсивность мысли приводит к обостренной реакции на воздействия внешнего мира. Это обусловливает предрасположенность к нервным срывам и, в частности, к заиканию. Признавая чрезвычайную важность изложенных нейрофизиологических взглядов, правомерно рассмотреть феномен заикания с нейропсихологической, а точнее, с нейролингвистической точки зрения. В этом случае необходимо принять во внимание контекст взаимоотношений уровней речевой деятельности и их мозговой организации. Для устной речи значимы: 1. Символический (языковой) уровень, на котором происходит программирование высказывания и отбор языковых средств, необходимых для оречевления замысла.
Первые два уровня у заикающихся, по всеобщему мнению, не являются нарушенными. Вторые два неполноценны. Имеются основания для вывода, что артикуляционный праксис нарушен при заикании не первично. Это вытекает из того факта, что при психологически благоприятных условиях заикающиеся в процессе устной речи не испытывают затруднений в звукоизвлечении и артикуляционном оформлении серий извлеченных звуков речи; их убежденность в том, что они «заикаются» на звуке «п», «с», «к» и т.д., как показывают многочисленные наблюдения, ложно. Они вызваны не апраксическими трудностями, а патологической установкой, ставшей по той или иной причине доминантной. На самом деле все звуки речи заикающимся с отсутствием дислалии или дизартрии произносить одинаково легко. Что касается речевой просодии, то, обращаясь к проблеме патогенеза заикания, необходимо учитывать все ее параметры, а не только темп, плавность и слитность, как это принято обычно. В структуру любой просодии, в том числе и речевой, входит параметр ритма. Однако на сегодняшний день отсутствует четкое определение речевого ритма. Раскрывая его содержание, следует начать с того, что такое ритм вообще. В широком смысле это равномерное чередование каких-либо единиц или их групп. Определение «равномерное» означает «в равные промежутки времени». Ритм — это всегда орнамент, т.е. в нем должны присутствовать одинаковые фигуры, повторяющиеся, следующие друг за другом через один и тот же временной показатель. Исходя из этого, речевым ритмом следует считать равномерное чередование речевых единиц, расстояние между которыми одинаково. Обратимся к какому-либо высказыванию разговорной речи, например: «Сегодня он был очень занят, и поэтому не мог пойти на новый спектакль». Попробуем разбить эту фразу на равные ритмические отрезки. Оказывается, сделать это, не нарушая норм устного высказывания, практически невозможно. Например: «Сегодня\ он был предельно занят\ и не смог пойти\ на новый спектакль» или «Сегодня он\ был предельно занят\ и не мог\ пойти на новый спектакль». Косые черточки внутри фразы означают конец одной синтагмы и начало другой. Одновременно они указывают на смену дыхательной фазы речи (выдох — вдох). Сравним отрезки, на которые разбита данная фраза: ни в первом, ни во втором варианте один отрезок не равен другому по времени, затраченному на его произнесение. Из этого следует,   что фраза произнесена не ритмично, она разделена на синтагмы. Выдающийся отечественный лингвист Л.В. Щерба определил синтагму как минимальную в смысловом отношении часть фразы, произносимую на одном дыхании. Как видно, синтагмы не равны друг другу по длине, а следовательно, они не произносятся в равные промежутки времени. Этим прозаическая синтагми-рованная речь отличается от речи стихотворной, где соблюдается стихотворный размер (ямб, хорей, анапест, дактиль, амфибрахий и т.д.). Ритм строки в стихотворении строго подчинен размеру, что облегчает ее произнесение. Прозаическая же разговорная речь характеризуется аритмичностью, апериодичностью, что вызывает существенные трудности у заикающегося.Означает ли это, что ритмический параметр в прозаической речи отсутствует? Да, как можно видеть, его нет. Однако он все-таки присутствует, только не на внешнем, а во внутреннем плане высказывания. Мы легко можем этот ритм развернуть, если произнесем фразу, равномерно воспроизводя каждый слог или каждое слово:
Как видно, ритм при таком способе говорения присутствует. «Ритмический ход» определяется ударениями — слоговыми (ва-риан 1), когда фраза произносится с так называемым слоговым ритмом, и словесными (вариант 2), когда фраза произносится с так называемым словесным ритмом. В обеих фразах временное расстояние от паузы до паузы (ритмический шаг) не зависит от длины слога или слова. Достигается это за счет редукции «лишних» слоговых и словесных элементов, за счет «подгонки», уравнивания времени произнесения длинного и короткого отрезков. Однако такие способы произнесения фразы, с вынесенным наружу слоговым и словесным ритмом в естественной речи, недопустимы.  Почему же в речевой практике человечества ритмический параметр речи «ушел внутрь» прозаического высказывания? Причина этого состоит в том, что прозаическая речь прагматична, она служит в основном практическим целям, и в первую очередь, речевой коммуникации. Повседневная разговорная речь требует «экономии усилий», т.е. того, чтобы в единицу времени был вложен максимум информации. Если же соблюдать размер стихотворной строки (говорить стихами), то прагматика должна постоянно «уступать место» мелодике (эстетике), и «экономия» становится проблематичной.Обозначенные особенности разговорной прозаической речи приводят к тому, что в ней появляются смысловые акценты и смысловые паузы, маркирующие и разделяющие синтагмы. И акценты и паузы — важная часть речевой программы в целом, они неотъемлемые атрибуты речевого программирования. Пауза вторгается в ритмический речевой ход и прерывает его, фиксируя внимание на смысловой сути сообщения. Таким образом, ритм речи вступает в конфликт с ее смыслом. Чтобы овладеть прозаической устной речью, его необходимо преодолеть. Такая трактовка причин заикания объясняет то, что оно чаще всего проявляется в прозаических высказываниях, а в стихах, при пении песен заикающиеся, как правило, не испытывают затруднений. Состоятельность в этих видах деятельности — основной путь проявления себя в обществе: нередко заикающихся можно видеть с гитарами, в походах, в клубах авторской песни. Что же мешает некоторым детям овладеть синтагмированной прозаической речью? Наиболее близкой причиной можно считать имеющиеся в литературе указания на частое наличие у ребенка с заиканием левшества или амбидекстрии. Однако окончательно доказательным этот ответ признать нельзя. Во-первых, левшество и амбидекстрия нередко бывают скрытыми (латентными), и поэтому трудно быть уверенным, присутствует ли оно или отсутствует, во-вторых, далеко не все авторы разделяют эту точку зрения. Так, например, исследования В.М. Шкловского не подтвердили этой зависимости. Существует и еще одно осложняющее проблему обстоятельство: далеко не все левши и амбидекстры заикаются. Если сенситивный период прошел благополучно, т.е. без агрессивных провокаций со стороны внешней среды или же внутренней — то далее левшество или амбидекстрия, даже если они и повышают степень риска к заиканию, становятся незначимыми. С другой стороны, весомым аргументом в пользу левшества и амбидекстрии как факторов, увеличивающих степень риска к появлению заикания, является то, что мальчиков среди заикающихся в 3 раза больше, чем девочек. Скорее всего, это связано с тем, что у мальчиков правое полушарие, управляющее рукой, более слабое от природы, менее тренированное, ведь мальчики в целом менее эмоциональны, и сильные переживания переносят тяжелее девочек, для которых эмоциональные вспышки привычней. Правда, это не исключает того, что отдельные мальчики могут быть эмоционально выносливей девочек. Как бы ни обстояло дело с наличием или отсутствием левшества или амбидекстрии, наиболее вероятным является то, что у   значительной части детей причиной заикания является полу-шарный конфликт: в борьбу за приоритет вступают здесь правополушарный способ говорения — римтизированная речь и лсво-полушарный — неритмизированная, апериодичная речь. У заикающихся с такими особенностями становления устной речи каждое полушарие в отдельности функционирует нормально. Со стороны левого полушария не отмечается дефектов речевого развития. Дети владеют словарем и фразеологией, сложными вербальными понятиями соответственно возрастным нормам и даже выше. Правое полушарие также способно к ритмическим видам деятельности, к музыке, рисованию и прочим. Речь детей в просодическом отношении не только ритмична, но и нюансирована. Эта функциональная состоятельность каждого из полушарий и приводит к их конфликту в «борьбе за лидерство». Правое полушарие должно «отказаться» от ритмизированной речи и подчиниться смысловой программе левого (смысл должен стать доминантным, а ритм — субдоминантным). «Сопротивление» правого полушария тому, чтобы перейти на субдоминантное положение, передав часть своих речевых функций доминантному левому, и является основным патогенетическим механизмом развивающегося в этих случаях заикания.По существу, причиной заикания является нарушение нормативных закономерностей полушарной латерализации ритмического компонента просодии. Правополушарный ритм речи от 2 до 5 лет должен пройти путь из правого полушария в левое, он должен «вписаться» (интегрироваться) в левополушарный смысловой механизм.   Заслуживает внимание и то, что у заикающихся детей бывают так называемые «холодные» периоды, когда они говорят без запинок. С точки зрения концепции левополушарной латерализации ритма речи это можно объяснить следующим. Несмотря на наличие сбоев в речи, нормальный речевой механизм у ребенка продолжает вырабатываться, т.е. интеграция периодического субдоминантного ритма в речевой смысловой механизм продолжает осуществляться. Однако запаздывание этого процесса не обеспечивает той прочности «слияния» взаимодействующих по-лушарных компонентов, которая необходима для устойчивого навыка устной речи. Воздействие агрессивных внешних и внутренних факторов приводит к перевозбуждению правого полушария, которое снова выходит из-под контроля левого. Приобретенные речевые навыки дезинтегрируются, и способ говорения вновь становится на определенное время двуполушарным. Это повышает вероятность межполушарных дискоординаций.У некоторой части заикающихся детей патологический межполушарный фактор носит иной характер. У них имеет место лингвистическая слабость левого полушария мозга, проявляющаяся в недостаточности функции смыслового программирования высказывания. В этом случае правополушарный речевой ритм не «находит» той речевой «канвы», куда бы он мог интегрироваться. Обычно такое заикание сглаживается по мере укрепления языковых функций. Патогенез заикания, условно обозначаемого как органическое, близок к механизму подкорковых дизартрии. Он состоит в невозможности освоить содружественный, координированный, слаженный речевой акт, организованный ритмически. По существу, такое заикание можно обозначить как дизритмическую дизартрию. У детей с таким заиканием, помимо речевых дискоординаций, как правило, имеются дискоординаций в двигательной сфере в целом. Этим они отличаются от заикания, причина которого в ненормативном характере взаимодействия полушарий мозга. 7.4. Классификация заикания В предыдущих параграфах этот вопрос был частично освещен. Подчеркнем еще раз, что традиционно заикание делят на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологической и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симптомов агнозии и апраксии). Наиболее распространенным из знаков органического поражения мозга — повышенное внутричерепное давление, вплоть до судорожной готовности. Недаром старые авторы называли заикание малой эпилепсией. Сегодня понятно, что это определение — метафора, однако оно образно обозначает, что в работе головного мозга у определенной группы заикающихся имеются серьезные недостатки. Как правило, они следствие внутриутробных, родовых и ранних послеродовых заболеваний и травм ЦНС. Функциональное заикание возникает на основе слабости нервной деятельности, без «поломки», гибели самих клеток мозга. Органическое заикание носит стабильный характер. Степень его тяжести примерно одинакова в разных ситуациях общения: и дома, и в гостях, и при выступлении на сцене, и по телефону. Для функционального же заикания характерны флуктуации (перепады) в состоянии речи. Она может быть то совсем нормальной, то вдруг наступает резкое ухудшение. Особенно тяжелое состояние   возникает при возбуждении, эмоциональных нагрузках. В возрасте, когда ребенок начинает осознавать себя как личность, чаще всего возникает страх речи. Он усиливает волнения, связанные с речью, и они еще более ухудшают ее. Образуется порочный круг: возбуждение вызывает заикание, заикание усугубляет склонность к возбуждению.  В относительно новой литературе появились обозначения двух основных видов заикания как невротическое и неврозоподобное (Н.М. Асатиани и др.). По существу, под первым понимается функциональное, под вторым — органическое, т.е. похожее на невроз (подобное неврозу), но таковым не являющееся. Такая систематизация форм заикания проведена по аналогии с той, которая принята в детской неврозологии (В.В. Ковалев и др.). Деление заикания на невротическое и неврозоподобное также разделяется не всеми авторами, поскольку в его основу положены скорее количественные, чем качественные различия между его формами.По В.М. Шкловскому, существует также особый вид заикания, названный им заикоподобным расстройством (похожим на заикание). Возникает оно при органических поражениях головного мозга, например, у постинсультных больных или больных, перенесших черепно-мозговую травму, и обусловлено чаще всего наличием артикуляционной апраксии. Особенности поиска артикуляции, приобретают в этих случаях вид запинок.  Помимо этих форм, В.М. Шкловский отмечает наличие синдромов псевдозаикания, заикания по подражанию (имитационное), а также выделяет заикание как синдром при других заболеваниях — по типу полтерна и кляттеринга.Вопросы по теме «Заикание»:
10. Каковы этиологические факторы заикания?
Задания:
|
