Визель книга. Дпп. Ф. 10 Визель, Т. Г. В42 Основы нейропсихологии учеб для студентов вузов Т. Г. Визель. М. Act Транзиткнига, 2006. 384, 16
 Скачать 2.43 Mb.
|
Глава 9. Основные принципы нейропсихологической диагностики Одним из наиболее важных разделов нейропсихологии является диагностика нарушений речевой и других ВПФ. Без постановки правильного диагноза невозможно определить адекватные — патогенетически обоснованные — методы работы по устранению нарушений ВПФ. Патогенетическое обоснование методов вытекает из дифференциации симптомов на первичные и вторичные, из установления характера из взаимоотношений, т.е. из факторного анализа синдрома. Принципы и методы нейропсихологической диагностики детей и взрослых во многом совпадают, но вместе с тем имеет важные различия. Основной причиной этих различий является то, что те ВПФ, которые у взрослых имеют достаточно завершенную психологическую структуру и определенную мозговую локализацию, у детей находятся в стадии формирования. В их осуществлении принимает участие гораздо большее число мозговых зон, чем у взрослых. Иначе говоря, ВПФ у детей имеют более развернутую структуру и более разветвленную мозговую локализацию. Имеете с тем целый ряд функций созревает у детей рано. Поэтому их мозговая организация даже в дошкольном возрасте совпадает с той, что характеризует мозговую деятельность взрослых.В нейропсихологической практике используется система диагностических методов, охватывающих как предметный уровень психической деятельности, т.е. различные виды гнозиса и прак-сиса, так и абстрактный (символическая деятельность). По теории А.Р. Лурии, при локальных поражениях мозга первично страдает уровень гнозиса и праксиса, а символический поражается вторично — системно, поскольку его состояние зависит от состояния соответствующих видов гностико-праксического уровня. Например, согласно представлениям нейропсихологии, при поражении зоны локализации артикуляционного праксиса страдает понимание речи, письмо и чтение. Эти высшие виды психической деятельности считаются зависимыми от артикуляционных подкреплений, которые расцениваются как предпосылки к овладению языком. Методы диагностики нарушений ВПФ разнообразны. Существуют различные диагностические системы. Наиболее широко используется система нейропсихологической диагностики, созданная А.Р. Лурией. Процедура ее трудоемка и требует последующего системного (факторного) анализа выявленной симптоматики, ее дифференциации на первичную и вторичную. Подготовка к обследованию всегда начинается с беседы. Ее цель — выслушать жалобы пациента, а также выявить методом наблюдения в ситуации обследования особенности его поведения, степень критичности, активности, контактности, наличие или отсутствие признаков левшества, амбидекстрии и прочее. Основную часть диагностической системы составляют тесты, которые подробно описаны А.Р. Лурией в монографии «Высшие корковые функции человека». Имеются зарубежные и отечественные модификации (переработки) этой системы. Одна из них выполнена В.М. Шкловским, Т.Г. Визель, Г.М. Носановской в Московском Центре патологии речи и нейрореабилитации. Развернутое описание нейропсихологической диагностики детей дано в пособии А.В. Семенович «Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте» (2002). Систематизация методов нейропсихологической диагностики и их анализ сделаны Л.И. Вассерманом, С.А.Дорофеевой, Я.А. Меерсоном, И.М. Тонконогим. Далее приводится таблица топической диагностики мозговых дисфункций у детей, составленная по данным разных авторов. Она ориентирует на то, с какого возраста можно считать функцию несозревшей или пострадавшей. Таблица 6
Условные обозначения: S (senistrum) п/ш — левое (доминантное по речи) полушарие. D (dextrum) п/ш — правое (субдоминантное по речи) полушарие. Обобщения по приемам нейропсихологической диагностики применительно к детям наиболее доступно для практического использования сделаны Э.Г. Симерницкой (ученицей А.Р. Лурии). Ниже приводится сводная схема предлагаемых ею конкретных методов нейропсихологической диагностики детей дошкольного и младшего школьного возраста. Для ориентации в том, правильно ли шло созревание той или иной функции, приводятся схемы последовательности освоения детьми звеньев, из которых эти функции складываются. Такие схемы не только позволяют «отследить» алгоритмы развития той или иной речевой функции, а следовательно, вовремя принять необходимые меры по коррекции развития, но и облегчают выбор методов ближайшего и более отдаленных зон развития в соответствии со спецификой нарушения у каждого конкретного ребенка. Как можно видеть, в схемы формирования той или иной речевой функции включено максимальное число базисных функций, которые в психическом онтогенезе составляли основу для ее формирования. В рамках понимания речи базисные звенья — это способность к различению неречевых шумов (природных, предметных, музыкальных), из которых потом отбираются полезные для восприятия речи признаки. Учитывая это, овладение пониманием речи следует рассматривать как ведущее начало от операций неречевого слуха. В рамках устной речи базисные звенья представлены еще более далекими от речи навыками, но имеющими к ней отношение: сомато-пространственным праксисом, праксисом корпуса, кистевым, пальцевым, оральным, а затем уже артикуляционным. Схема последовательности звеньев развития функции понимания слова (с указанием основных зон мозговой организации) Условные обозначения: Sn/ш, Dn/ш Т — височная доля (temporalis) F — лобная доля (frontalis) О — затылочная доля (oxipitalis) Р — теменная доля (parietalis) I, II, III — первичные, вторичные и третичные поля коры Отнесенность слова к классу предметов S-Fn/mT-F III Отнесенность слова к конкретному предмету S-On/mT-F III Слухоречевая память S п/ш Т (средние и нижние отделы) III Фонематический слух S п/ш Т (верхние отделы) III Речевой слуховой гнозис Sn/шТ II Неречевой слух Dn/m ТН Звукоподражания Младенческий крик. гуление, лепет (подкорка, частично кора) Примечание: Конкретное содержание каждого из звеньев — см. в схемах по обследованию разных систем речи в диагностической методике.  Артикуляционный праксис эфферентный S п/ш F (премоторная область)Артикуляционный праксис — афферентный (включая звукоподражания) Sn/шР Оральный праксис Sn/шР Символический праксис (выполнение смысловых жестов) S п/ш P-F Состояние мышц корпуса и конечностей - Спинной мозг, пирамидные пути Словообразование и словоизменение Sn/ш Р III Симультанный зрительный гнозис Dn/ш-О Н-Ш,  Sn/ш О П-ШКонструктивно-пространственная деятельность  Sn/шP-F II—IIIПредставления о времени Sn/mT-F II—III  Представления о разрядном строении числа, счетные операции Sn/uiP-F II-II1Схема тела Sn/ш Р И Тактильный гнозис Стереогноз Sn/ш Р II Поверхностное синтаксическое структурирование Sn/ш Fill Глубинное синтаксическое структурирование S п/ш F III Невербальное и вербальное программирование S п/ш F III Кинетический (динамический) праксис S п/ш F Кинестетический праксис (корпуса, кисти, пальцев) Sn/шР Самостоятельное письмо Sn/ui-T-F III Письмо под диктовку без проговаривания Sn/ш-Т III Окуломоторный компонент письма Sn/ш-О II Письмо под диктовку с проговариванием Sn/ш-Т II Кинетический праксис письма Sn/m-F II Кинестетический праксис письма Sn/ш-Р II Звуко-буквенный анализ состава слова Sn/ш-Т III Симультанный буквенный гнозис D п/ш Sn/ш-О II Буквенный гнозис D п/ш - О S п/ш – О II РАЗДЕЛ III ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИОННОГО И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ Часть 1. Коррекционное обучение Глава 1. Основные принципы коррекционного обучения  Работу с детьми, имеющими нарушения ВПФ, принято называть коррекционным обучением. В этот термин заложено то, что дефектную функцию нужно не только формировать, но и корригировать — направлять, используя для этого специальные методы обучения.Коррекционное обучение детей с нарушениями развития имеет достаточно длительную историю. Возникло оно как особая область педагогики и психологии. Ее задачи определялись необходимостью найти методы помощи детям с отклонениями в психическом и психоречевом развитии. Они решались с привлечением знаний, накопленных фундаментальными научными дисциплинами, такими как неврология, психиатрия, психология, патопсихология, нейропсихология. У истоков коррекционного обучения стояли крупные ученые в области психологии и дефектологии: Л.М. Выготский, Ф.А. Pay, H.A. Pay, C.C. Ляпидевский, продолжателями начатого ими дела стали P.M. Боскис, Ж.И. Шиф, Р.Е. Левина и др.  Убежденность названных ученых в том, что нарушения развития могут быть в той или иной степени преодолены, а также их энтузиазм, были основаны на идее компенсации. Такая же идея стояла в центре представлений, благодаря которым разрабатывалось восстановительное обучение взрослых больных, в частности, с афазией. Однако стратегия и тактика коррекционного обучения детей имеют существенные отличия от восстановительного обучения взрослых. Основной причиной различий является то, что мозговая организация психической деятельности у детей и взрослых не одинакова. Те функции, которые у взрослых становятся локальными, у детей долгое время остаются представленными в мозге интегративно. Они осуществляются за счет совместной деятельности разных участков мозга, которая активно регулируется центральным механизмом психики — лобными долями мозга. То, что взрослый человек осуществляет за счет сложившихся навыков, автоматизмов, хранящихся в памяти, ребенок должен реализовывать в значительной степени за счет мышления. В связи с этим при обучении детей основной расчет делается на активизацию мыслительных процессов, а не на оживление навыка в памяти. Кроме того, в детском возрасте принципиально важен принцип возрастного соответствия используемых методов, что для взрослых больных, хотя и имеет определенное значение, не является основополагающим.Имеет свою возрастную специфику и выбор непострадавших модальностей для компенсации имеющихся дефектов. У взрослых больных нарушенная функция до заболевания уже была сформирована и ассоциативно связана с определенными модальностями. Эти связи привлекаются и используются в компенсаторных целях. У детей такие связи отсутствуют, их предстоит создать. Такое положение, с одной стороны, имеет свои минусы, а с другой — несомненные плюсы. Минусы сводятся к тому, что у ребенка отсутствует следовая память на пострадавшие действия, и, следовательно, ее оживление не имеет смысла. Плюсы детского мозга представлены его пластичностью, состоящей в том, что многие участки не успели еще получить функциональной специализации, и, являясь функционально «свободными», с той или иной степенью легкости включаются в стимулируемую деятельность. У взрослых такое привлечение мозговых структур к решению новых задач является гораздо более трудным, т.к. они уже специализированы. Чаще всего на них можно рассчитывать лишь как на посредников, но не как на заменителей тех мозговых зон, которые пострадали. Использование такого преимущества детского мозга, как пластичность, рассчитано на применение и прямых, и обходных методов коррекционной работы. Прямые методы совпадают с теми, которые строятся по канонам дидактики и используются в общей педагогике. Обходные методы состоят во временном исключении из алгоритма осуществления функции пострадавшего звена и привлечении тех звеньев (анализаторов и модальностей), которые в естественном развитии или не привлекаются, или являются дополнительными. В выборе конкретных структур мозга и, следовательно, ассоциативных связей следует учитывать положение Л.С. Выготского о зонах ближнего и дальнего развития, а также о значении опережающего развития. Последнее состоит в том, что новый вид деятельности осваивается в период, когда предыдущий до конца не отработан. Таким образом, при коррекционном обучении детей привлекаются:
зоны мозга, обеспечивающие опережающее развитие.   Привлечение отдаленных зон и зон опережающего развития бывает необходимо в тех случаях, когда зоны ближайшего развития грубо разрушены или функционально инертны.   Нельзя забывать и о том, что у детей состояние здоровья в целом также имеет непосредственное отношение к психическому развитию, и притом гораздо большее, чем у взрослых. Поэтому медицинское вмешательство в преодоление нарушений психического развития ребенка чрезвычайно важно. Часто бывает необходимым участие не только «профильного» специалиста — дефектолога, например, логопеда— для устранения нарушений речи, но и ряда других (сурдопедагогов, олигофренопедагогов, психологов). Положительную роль в достижении желаемого эффекта коррекционной работы играет участие в ней медицинских психологов, социальных работников. Очень важно, чтобы эти специалисты не только лечили и учили ребенка с аномалиями речевого развития, но и определили, какой тип детского учреждения ему необходим.Каждый из названных специалистов, работая изолированно, не в состоянии помочь ребенку полностью. Большая часть отклонений психического и речевого развития при правильной ранней диагностике аномалии развития ребенка и адекватных методах комплексного воздействия могут быть предотвращены в относительно короткие сроки. Однако встречаются случаи, которые требуют сложного, длительного комплекса лечебно-психолого-педагогических мероприятий, а также такие, когда дети поддаются лечению и обучению. Тогда на первый план выступает работа по адаптации ребенка к жизни. С этой целью в разных странах существуют специальные учреждения: это специализированные дома ребенка системы социального обеспечения, школы для умственно отсталых детей, слепых, глухих, школы для тех детей, у которых процесс речевого развития не укладывается в рамки нормы. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
