Визель книга. Дпп. Ф. 10 Визель, Т. Г. В42 Основы нейропсихологии учеб для студентов вузов Т. Г. Визель. М. Act Транзиткнига, 2006. 384, 16
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
Глава 1. Основные принципы восстановительного обучения Восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и явлнется важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсе   нал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р. Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патогенеза и диагностики нарушений ВПФ. На этой базе осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, М.К. Бур-лакова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др.). Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга — способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, о координированности протекания нервных процессов). Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике. Поскольку у большей части больных афазия сочетается с нарушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значительный по объему раздел восстановительного обучения. Одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. Работа по восстановлению сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т.п.) носит преимущественно произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их усвоение естественным путем было в той или иной степени произвольным, т.е. происходило под контролем сознания. По существу, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно. Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века невролог К. Монаков (Monacov). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстановительной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательство в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных понижений. Восстановление речи у больных с афазией проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать данными знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихологии. Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе, так и на практике. Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе, которая должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания. Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.  Правильная организация восстановительного обучения требует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.Важным моментом в организации и прогнозировании результатов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной — потенциальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестандартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций может реализовываться правым полушарием. Идентичный по размерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и конечный результат восстановления при прочих равных с больными-правшами условиями — лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными. В следующих главах учебника дается описание различных нарушений ВПФ у детей и взрослых, включая речевую. Каждое из нарушений рассматривается с точки зрения его этиологии, клиники и патогенеза и основных направлений коррекционно-восстановительной работы. Вопросы по теме «Основные принципы и методы коррекционного и восстановительного обучения»:
Глава 2. Восстановление речевых функций при афазии 2.1. Восстановление речи при моторной афазии (афферентного и эфферентного типа) При данных формах афазии используются как методы, направленные на преодоление первичного речевого дефекта, так и те, которые рассчитаны на устранение вторичной (системной) симптоматики. Среди них выделяют специфические и неспецифические приемы работы. Для этой цели в инициальной стадии заболевания и, следовательно, при наиболее грубой степени выраженности речевого дефекта, актуальным при обеих формах моторной афазии является использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов работы. К ним относятся:
На последующих этапах восстановления методы обучения рассчитаны на произвольную деятельность. Она требует подключсния максимального объема межанализаторных резервов компенсации (запасных афферентаций).   При афферентной моторной афазии в рамках устной речи основным специфическим приемом работы является реконструкция обобщенной артикуляционной схемы звуков речи — артикулем, т.е. оптико-тактильный метод, широко известный как постановка звуков. Важный раздел составляет здесь и работа по автоматизации артикулем в словах, где они занимают различные позиции и разных по слогоритмической структуре. Это необходимо для преодоления литеральных парафазии. В рамках письменной речи преследуется цель восстановления ассоциативной связи «артикулема-фонема-графема». Это достигается путем списывания и письма букв, соответствующих произнесенным звукам речи, прочтение этих букв непосредственно после написания. При эфферентной моторной афазии специфической является работа, направленная на выработку артикуляционных переключений. Помимо известных приемов, используемых при коррекции звукопроизношения у детей, здесь полезна экстериоризация звуко-ритмической стороны речи: деление слов на слоги с отстукиванием, отхлопыванием каждого слога, выделение голосом ударного слога, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритимической структурой, ритмизированное произнесение слов во фразе с привлечением внешних опор — отстукивание, охлопывание и т.д., улавливание и воспроизведение различных созвучий, в том числе и подбор рифмирующихся слов.Остальные виды работы не являются специфичными, они используются при обеих формах афазии при условии, что речевой дефект перестал быть грубо выраженным. Фразовая речь, семантика слова, чтение и письмо при моторных афазиях страдают вторично, структура их дефекта носит стандартный характер. В связи с этим для преодоления этих расстройств пригодны универсальные методы, используемые в практике преодоления нарушений речи у детей, а также в преподавании иностранных языков. Специальную задачу составляет, однако, подбор лексико-фразеологического материала, отвечающего возрастным параметрам больных, а также их индивидуальному «языковому портрету».  2.2. Восстановление речи при динамической афазииПри обоих вариантах динамической афазии, различающихся характером экспрессивного аграмматизма, имеется общая симптоматика, проявляющаяся в изменениях нейродинамики — речевой аспонтанности, инактивности, персевераторности, инертности и вязкости речевых следов. Они создают крайне неблагоприятный фон для восстановительного обучения. В связи с этим, независимо от конкретного варианта динамической афазии, на начальном этапе работы центральное место занимают методы поеодоления расстройств нейродинамики: 1. Повышение активности больного, организация произвольного внимания. Для достижения этой задачи используются такие виды работы, как: • целенаправленное выполнение различных видов неречевой деятельности (рисование, лепка и т.д.); • оценка специально искаженных изображений, слов, фраз и т.д.; • ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог; • прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет»; • тренинг нейромоторных переключений («борьба с персеверациями») в различных видах невербальной деятельности: графическом, кинетическом праксисе, предметно-практической деятельности и прочее. 2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи. Вызов и автоматизацию коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т.д. позволяют осуществить прямые методы. Они оживляют в памяти отдельные штампы коммуникативной, побудительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?», «тише.1» и т.д. 3. Восстановление фразовой речи. Методы, используемые в рамках этого вида работы, специфичны в зависимости от варианта динамической афазии. При той из них, когда имеются нарушения операций глубинного синтаксирования, восстановление фразовой речи проводится за счет составления «ядерных» фраз, имеющих синтаксическую модель: субъект + предикат или субъект + предикат + объект. Такие фрезы строятся по простым сюжетным картинкам с привлечением внешних опор — фишек (Л.С. Цветкова). Предикат как порождающий центр фразы маркируется особенно ярко. Затем, с помощью вопросов, стрелок или других способов маркировки, проводится экстериоризация его грамматико-смысловых связей. Постепенно число фишек должно сворачиваться, а способ порождения глубинной синтаксической структуры фразы переходить в умозрительный план.  При том варианте динамической афазии, когда глубинная структура фразы остается сохранной, а экспрессивный аграмматизм проявляется в неспособности совершать поверхностные грамматические трансформации, используются такие методы восстановительного обучения, как:
4. Восстановление коммуникативной фразовой речи.     • Наиболее адекватной формой проведения занятий в рамках данного раздела восстановительного обучения являются групповые занятия, причем с «клубной» окраской, позволяющей создавать ситуации непосредственного и, что особенно важно, эмоционально окрашенного общения.5. Стимулирование письменной речи. Используются универсальные для психолого-педагогическй практики методы. 2.3. Восстановление речи при сенсорной афазии Исходя из того, что первичным речевым дефектом при сенсорной афазии является нарушение понимания речи, основной задачей восстановительного обучения является восстановление представлений о смысловой роли звуков речи (фонем). Учитывая также, что в зрелой речевой функции обиходные слова и выражения понимаются не на основе фонематического знания, а как слухо-речевые штампы, на начальном этапе работы ставится задача оживления в памяти слов как вербально-невербальных единств. Это предполагает преодоление одного из самых тяжелых расстройств импрессивной речи при сенсорной афазии — отчуждения смысла слова. В рамках этого вида работы используются следующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения: 1. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря. Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отнесенность звуковых комплексов, представленных теми или иными словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам, а также показ частей тела на картинке и на себе;
На последующих этапах доминирующая роль переходит к методам обучения, рассчитанным на произвольную деятельность. Среди них наиболее важными являются следующие: 4. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам). 5. Восстановление понимания значения слова. В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные значения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номинации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и картинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего предметного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами. 6. Коррекция экспрессивной устной речи. Основной задачей этого раздела работы является преодоление характерной для больных с сенсорной афазией логореи и уменьшение явления «словесного салата». Это достигается с помощью «наложения рамок», ограничивающих объем высказывания, путем составления предложений из заданного количества I пои. Важной задачей является и уточнение лексического и фо нетичсского состава фразы с помощью анализа и исправления вербальных и литеральных парафазии, допущенных больным, а также устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа и исправления допущенных грамматических искажений. 7. Восстановление письменной речи.   • При сенсорной афазии причиной нарушения ассоциативной связи «фонема-графема» является неполноценность самой фонемы. В этом случае графема, как правило, служит опорой для стабилизации фонемы. В связи с этим проводится выработка ас социативной связи «фонема-графема» с опорой на их смысло вую роль (Э.С. Бейн). 8. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью. Как известно, звуковая лабильность, неконстантность представлений о звуковом составе слова, «погоня за ускользающим звучанием» (Э.С. Бейн) требуют выработки у больного способности к самоконтролю за собственной речью. С этой целью целесообразно:
2.4. Восстановление речи при акустико-мнестической афазии Главной задачей восстановительного обучения у больных с данной формой афазии является укрепление слухо-речевой памяти, что включает расширение рамок слухового восприятия. Это достигается благодаря таким методам работы, как:
 чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением больным (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.Повышение стойкости слухо-речевых следов проводится с использованием таких видов тренинга, как:
Помимо этих специфических для акустико-мнестической афазии задач ставятся и другие, такие, как преодоление трудностей называния. Для этого проводятся:
К числу системно обусловленных патологических симптомов у больных с данной формы афазии относятся и трудности организации развернутого высказывания. В связи с этим необходима работа по их устранению. Отдельную задачу составляет организация развернутого высказывания. Для ее решения применяются:
отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.). 2.5. Восстановление речи при семантической афазии При семантической афазии первичным дефектом является нарушение симультанного оптико-пространственного гнозиса и праксиса. В связи с этим первостепенной задачей восстановительного обучения является преодоление пространственной ап-рактоагнозии. Этот раздел восстановительного обучения включает:
На основе полученных в этом плане навыков проводится восстановление способности употреблять слова и фразы, отражающие количественно-оптико-пространственные взаимоотношения объектов:
При условии, что элементарные пространственные, количественные и временные категории вербального уровня больному доступны, переходят к восстановлению способности понимания логико-грамматических конструкций. Для этого используются:
 предъявление конструкций письменно, а затем устно.Вопросы по теме «Восстановление неречевых и речевой ВПФ»:
10. При какой форме афазии ставится специальная задача восстановления симультанного синтеза? |
