Запишіть кількість
днів, коли пацієнт
вживав речовини,
протягом останніх 4 тижнів
|
Середня к-сть / розмір дози
|
|
Тижд. 4 (останній)
|
Тижд.
3
|
Тижд.
2
|
Тижд.
1
|
Всього за 4 тижні
|
а. Алкоголь
|
|
к-сть
доз
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
b. Каннабіс
|
|
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
c. Речовини
амфетамінового ряду
(айс, MDMA тощо)
|
|
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
d. Бензодіазепіни (за рефептом та заборонені)
|
|
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
e. Героїн
|
|
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
f. Інші опіоїди (метадон чи бупренорфін не за рецептом)
|
|
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
g. Кокаїн
|
|
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
h. (i) Інші речовини
|
|
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
(ii) Інші речовини
|
|
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
i. Щоденне вживання тютюну?
|
|
|
|
Так
|
Ні
|
|
Запишіть кількість днів, коли пацієнт вживав речовини ін’єкційним шляхом, протягом останніх 4 тижнів (якщо не вживав, поставте «0» та переходьте до Розділу 2)
|
j. Вживав ін’єкційні наркотики
|
|
0-7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
7
|
|
0
28
|
k. Використовував ін’єкційне обладнання спільно з кимось іншим
|
|
Так
|
Ні
|
|
Скачать 0.7 Mb.