Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Синтез настанови З метою вибору прототипу до настанови «Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання опіоїдів» робочою групою було здійснено систематичний огляд існуючих настанов та інших літературних джерел. Пошук здійснювався за наступними ключовими словами: [opioid] AND ([disorder] OR [dependence] OR [withdrawal] OR [intoxication]) AND [guideline]. У пошук були включені бази даних наступних організацій: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), World Health Organization (WHO), American Psychiatry Association (APA), American Society of Addiction Medicine (ASAM), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) of the U.S. Department of Health and Human Services, а також загальна база рецензованих видань Medline (PubMed). За результатами пошуку було ідентифіковано наступні джерела, які описують необхідний спектр розладів (залежність, інтоксикація, синдром відміни) внаслідок вживання опіодів: Practice Guideline For The Treatment of Patients With Substance Use Disorders. Second Edition. American Psychiatry Association, 2006. National Practice Guideline for the Use of Medications in the Treatment of Addiction Involving Opioid Use. American Society of Addiction Medicine, 2015 National Guidelines for Medication-Assisted Treatment of Opioid Dependence, Commonwealth Department of Health, 2014. За результатами оцінки даних джерел за допомогою міжнародного опитувальника AGREE (Appraisal Guidelines Research and Evaluation), було визначено, що такою, яка відповідає потребам системи охорони здоров’я України є клінічна настанова Департаменту охорони здоров’я Австралії. Дану настанову було перекладено на українську після отримання дозволу на переклад та використання від 05.03.2019 року. За пропозицією членів робочої групи, цей переклад було доповнено розділами з двох керівництв наведених вище, а також з більш вузько спеціалізованих видань (що стосуються ведення синдрому відміни, лікування вагітних та лікування в установах виконання покарань). Також, у 2020 році було видано спільне керівництво ВООЗ та Управління ООН з наркотиків та злочинности (UNODC), яке висвітлює організаційні та регуляторні аспекти діагностики та лікування розладів пов’язаних із вживанням психоактивних речовин. Деякі розділи було включено до даної настанови. Таким чином, дана клінічна настанова «Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання опіоїдів» є адаптованою для системи охорони здоров’я України версією клінічної настанови Департаменту охорони здоров’я (Commonwealth Department of Health) Австралії 2014 року «National Guidelines for Medication-Assisted Treatment of Opioid Dependence», з додатковими розділами з наступних джерел: Practice Guideline For The Treatment of Patients With Substance Use Disorders. Second Edition. American Psychiatry Association, 2006. Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice Guidelines - NSW. Centre for Population Health, 2008. Clinical Guidelines for Withdrawal Management and Treatment of Drug Dependence in Closed Settings - World Health Organization, 2009. Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy, WHO, 2014. UNODC/WHO International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders, 2020. Передмова робочої групи з адаптації клінічної настанови Відповідно до «Всесвітньої доповіді про наркотики за 2019 рік» Управління ООН з наркотиків та злочинності (UNODC), близько 35 мільйонів людей страждають від розладів пов’язаних із вживанням наркотиків і потребують лікування. Незважаючи на те, що за поширеністю вживання опіоїди займають лише третє місце після вживання канабісу та амфетамінів, саме нелегальне вживання опіоїдів пов’язано з найбільшою шкодою для здоров’я та негативними наслідками для всієї системи охорони здоров’я. На сьогоднішній день питання вживання та залежності від опіоїдів в Україні стоїть надзвичайно гостро та розглядається в площині громадського здоров’я через широку розповсюдженість ВІЛ-інфекції/СНІД, туберкульозу, вірусних гепатитів В та С серед людей, які вживають наркотики ін’єкційно, зокрема опіоїди. Відповідно до даних біо-поведінкового дослідження 2018 року, оціночна кількість людей, які вживають наркотики ін’єкційно становила 317 000 осіб (на підконтрольній території України), з них споживачів лише опіоїдів - 200 661 осіб (63,3% від загальної кількості), 38 674 особи - споживачі стимуляторів (12,2% від загальної кількості), 77 665 осіб практикували змішане вживання наркотичних речовин (24,5%). Методом вибору для лікування залежності від опіоїдів є підтримуюча терапія агоністами опіоідів (ПТАО), яка застосовується у більшості розвинутих країн світу. Переважна більшість пацієнтів отримують ПТАО з використанням метадону або бупренорфіну. У деяких країнах (Швейцарія, Великобрітанія, Германія, Нідерланди, Канада) впроваджують також терапію з використанням героїну, але її використовують лише для обмеженого кола пацієнтів. За статистикою Європейського Моніторингового Центру з Наркотиків та Наркотичної Залежності, у 2020 році в країнах західної Європи охоплення ПТАО становить 50 та більше відсотків від оціночної кількості споживачів опіоїдів. В Україні станом на середину 2020 року, ПТАО отримували близько 13 500 осіб, що становить лише 4.7% від оціночної кількості. Разом з тим, Державною стратегією у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, схваленою розпорядженням Кабінетом Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, передбачено збільшення охоплення ПТАО до 40% у 2030 році. Особи з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання опіоїдів, потребують уваги не лише через власне медичну та соціальну значущість проблеми, але й тому, що практика споживання ін’єкційних наркотиків створює величезний ризик розповсюдження ВІЛ-інфекції, туберкульозу, вірусних гепатитів та інших захворювань в середовищі людей, які вживають наркотики ін’єкційно, та, як результат, сприяє поширенню захворюваності серед загального населення. Дослідження, проведені в останньому десятилітті показують, що люди з психічними розладами та залежностями мають меншу тривалість життя, порівняно з загальним населенням. Причини цих передчасних смертей, включають в себе стани здоров’я, що піддаються лікуванню, такі як хвороби серця, діабет, ВІЛ-інфекція, туберкульоз, вірусні гепатити, тощо. Коментар робочої групи: Оскільки наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26.01.2018 року № 157 «Про внесення змін до деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України» було скасовано диспансерний нагляд та ведення первинної облікової документації до нього, дані щодо осіб, які перебували під диспансерним наглядом внаслідок вживання опіоїдів не наводяться. У зв’язку з цим, за основу для аналізу ситуації щодо поширеності вживання наркотиків взято дані Інтегрованого біо-поведінкового дослідження серед людей, які вживають наркотики ін’єкційно. Дослідження «Інтегроване біоповедінкове дослідження серед людей, які вживають наркотичні речовини ін’єкційним способом» є складовою проекту SILab «Підтримка системи епідеміологічного нагляду за ВІЛ і системи управління/поліпшення якості лабораторій Міністерства охорони здоров’я України, покращення використання стратегічної інформації та розбудова потенціалу громадської охорони здоров’я в рамках Надзвичайної ініціативи Президента США з надання допомоги у боротьбі з ВІЛ/СНІД (PEPFAR)», котрий впроваджує Державна установа «Центр громадського здоров’я МОЗ України» за підтримки Центрів контролю та профілактики захворювань США.1 Вступ Природа опіоїдної залежності Ключовою ознакою залежності є втрата контролю за вживанням, що виявляється продовженням вживання, незважаючи на пов’язані з наркотиками правові, міжособистісні та медичні проблеми; також вживання наркотиків стає для наркозалежного пріоритетним порівняно з іншими видами діяльності та обов’язками (див. Додаток 1 для визначення опіоїдної залежності). Причини, через які люди починають вживати алкоголь та інші психоактивні речовини, є доволі різноманітними. На початок і розвиток постійного вживання опіоїдів впливає ціла низка факторів - біологічних, соціальних та психологічних за характером.
Не у всіх людей, які вживають наркотики, виникає залежність. Як і при будь-якій іншій патології, індивідуальна уразливість щодо розвитку залежності визначається комплексом факторів ризику і захисту, але при повторному вживанні наркотиків біологічні чинники стають важливішими. За деякими оцінками, генетичні фактори забезпечують від 40 до 60 відсотків уразливості людини щодо залежності, включаючи вплив навколишнього середовища на експресію та функцію генів2. Вік першого вживання наркотиків, шлях введення та індивідуальна реакція споживача - це чинники, що впливають на імовірність переходу від первинного до регулярного вживання і залежності. Продовження вживання має наслідком психологічні та нейробіологічні зміни, які в свою чергу призводять до фізичної залежності, що маніфестується (проявляється) специфічним розладом - синдромом відміни - у разі припинення вживання, а також розвитком потягу, що стає підґрунтям для продовження вживання наркотиків (Koob & Volkow, 2010). Наркозалежні, як правило, демонструють більшу імпульсивність, роблять вибір на основі негайної вигоди, нехтуючи довгостроковими негативними наслідками, і демонструють слабкість контролю імпульсів, що виникає внаслідок недостатньої активності в області головного мозку, відповідальній за «виконавчу функцію». Фактори, які впливають на «виконавчу» область діяльності головного мозку (такі як планування, вирішення проблем та інтерпретації ризику), включають: характеристики людини (генетика, ранній досвід); етап дозрівання головного мозку («виконавча» - одна із областей мозку, яка завершує розвиток у віці приблизно до 25 років, отже, підлітки є більш уразливими до виникнення проблемного вживання наркотиків); ураження головного мозку через його ушкодження чи нейротоксичність наркотиків. Вважається, що наркотики діють через системи мозку, які породжують реакцію на стимули, що мають відношення до збереження виду (їжа, секс, поведінка боротьби або втечі). При наркозалежності поведінка пошуку наркотику стає головною, поступаючись перед природними нагородами. Постійна активація структур мозку при вживанні наркотиків зумовлює зміни в нейрональних системах, які «фіксують» пам’ять про вживання наркотиків як джерела «нагороди» і необхідність їх для виживання. Саме така вбудована пам’ять робить наркозалежних уразливими до тривалих рецидивів (тобто повернення до проблематичного вживання наркотиків) і є основою хронічного рецидивного характеру наркозалежності (Koob & Volkow, 2010). Підходи до лікування опіоїдної залежності Хронічний рецидивуючий характер наркотичної залежності призводить до того, що наркозалежність порівнюють з іншими хронічними захворюваннями, такими як астма, гіпертонія та діабет. Подібність цих станів вражає: генетика, особистий вибір і фактори навколишнього середовища відіграють подібні ролі в етіології та перебігу всіх цих розладів; показники рецидивів та дотримання режиму лікування є подібними; немає певного визначеного лікування, однак прихильність до нього пов’язана з більш сприятливими наслідками; люди старші за віком працюють, мають стабільні сім’ї та довгострокові відносини, більш прихильні до лікування та мають більш позитивні його результати, ніж молодші, безробітні та ті, хто має менш стабільну сімейну підтримку; найкращі результати досягаються в лікуванні, яке поєднує медикаментозні та поведінкові втручання. Щоб звільнитися від залежності від психоактивних речовин, наркозалежні мають подолати компульсивний потяг до вживання наркотиків, постійну тягу та адаптацію організму до хронічного вживання наркотичних речовин. Вони також мають впоратися як із психологічними та соціальними проблемами, які можуть бути основними причинами вживання наркотиків, так і наслідками стилю життя, що включає вживання наркотиків. Чим тяжча і триваліша залежність, тим менше альтернативних інтересів людина може повернути - соціальне відчуження є загальним. Ці соціальні аспекти означають, що процес позбавлення від наркозалежності може спричинювати значні зміни фізичного і психологічного стану та способу життя - процес, який зазвичай вимагає тривалого часу. Багато людей, у яких залежність виникла як ускладнення після лікування опіоїдами хронічного незлоякісного болю, можуть мати менший ступінь соціального відторгнення, але поєднання болю та наркозалежності може також призвести до проблем в лікуванні. Лікування опіоїдної залежності підтримувальною терапією агоністів опіоїдів є поєднання застосування ліків (метадон або бупренорфін для замісної терапії чи налтрексон - для профілактики рецидивів) та психосоціальної підтримки. Ліки ліквідують стан відміни, забезпечують контроль або усувають тягу чи блокують ейфорійний ефект подальшого вживання опіоїдів. Психосоціальна підтримка є одним із багатьох психологічних способів коригування здоров’я і соціального середовища споживача опіоїдів, щоб допомогти вдосконалити як якість, так і тривалість життя. Допомога може варіювати від найпростіших заходів (надання їжі та притулку) до складних (структурована психотерапія). Психосоціальна підтримка, надана як компонент ПТАО, має бути поетапною та відображати зміну потреб пацієнта з плином часу, за стилем та змістом відповідати готовності до змін та пізнавальним здібностям.3 Ліки, що використовуються в ПТАО, складаються з двох основних типів: агоністів та антагоністів опіоїдів (див. Глосарій термінів і скорочень). Метадон, морфін, героїн, оксикодон та гідроморфон є повними агоністами опіоїдів. Ці речовини приєднуються до мю-опіоїдних рецепторів мозку та активують їх. Зростання доз повних агоністів призводить до збільшення ефекту від них. Налтрексон і налоксон є прикладом антагоністів опіоїдів. Ці препарати також приєднуються до мю-опіоїдних рецепторів мозку, але не активують їх. Антагоністи запобігають активуванню рецепторів агоністами. Отже, антагоністи - це блокатори. Бупренорфін є частковим агоністом опіоїдів. Він приєднується до опіоїдних рецепторів мозку і активує їх, але не тією мірою, що повні агоністи. Наслідком цього є те, що бупренорфін має ефект стелі - досягнення максимального рівня, який не збільшується навіть із збільшенням його доз. Як і антагоністи, часткові агоністи приєднуються до рецепторів і запобігають подальшій активації повним агоністом. Фармакологічні властивості метадону та бупренорфіну такі, що вони можуть заміщувати опіоїди, які викликають проблеми. Це називають ПТАО. Як блокуючий агент налтрексон застосовується у програмах, спрямованих на відмову від наркотиків, як підтримка запобігання рецидиву. Автори цієї Настанови вважають, що людям із залежністю від опіоїдів відмову від цих наркотиків нелегко досягти або зберегти. Хоча медикаменти можуть привести до певних змін у поведінці (Schwartz, Kelly, O’Grady, Gandhi & Jaffe, 2012; Yancovitz et al., 1991), психосоціальна підтримка вважається визначальною для стійких змін. Отже, поняття ПТАО включає психологічну підтримку як компонент. Одужання від залежності від психоактивних речовин передбачає багато шляхів і процесів, унікальних за часом та характеристиками для кожної людини (Walter Ling, Farabee, Liepa, & Wu, 2012) (див. 1.2.2 Обстеження фізичного та психічного стану пацієнта). Лікування опіоїдної залежності спирається на досягнення та посилення рішучості й послідовності змін поведінки, що також може вважатися «капіталом одужання» (див. Глосарій термінів і скорочень), і це підходить для кожної людини. Це зазвичай передбачає моніторинг прогресу лікуванні та встановлення кількох досяжних критеріїв для планування цього процесу. Швидше за все виникне необхідність змінити встановлені цілі. На різних етапах цього шляху акцент може бути зроблений на якості життя та зменшенні ризикованої проблемної поведінки. Відмова від вживання наркотиків може виникнути на основі змін поведінки, але це не обов’язково має бути метою упродовж усього періоду лікування. Коментар робочої групи: відповідно до наказу Міністерства охорони здоровя України від 27.03.2012 року «Про затвердження Порядку проведення замісної підтримувальної терапії хворих з опіоїдною залежністю» призначати препарати ПТАО може лише лікар- нарколог або лікар-психіатр. В свою чергу сімейний лікар, який має відповідну до кваліфікацію, може проводити лікування на основі призначення. Обіг наркотичних лікарських засобів в Україні регулюється: Постановою Кабінету Міністрів України від 13 травня 2013 р. № 333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я», наказом Міністерства охорони здоров’я від 07.08.2015р. № 494 «Про деякі питання придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я», наказом Міністерства охорони здоров’я від 27.03.2012 р. № 200 «Про затвердження Порядку проведення замісної підтримувальної терапії хворих з опіоїдною залежністю». Структура Аби забезпечити відповідне посилання, цей документ буде надрукований у паперовому вигляді, проте він міститиме також посилання в електронному вигляді. Документ складається з двох основних частин: Частина A представлена у вигляді коротких рекомендацій, з градуюванням, яке визначає міцність або вагу з точки зору доказовості та основи кожного положення, а також з посиланнями на інші відповідні розділи документа чи зовнішні документи. Частина B забезпечує допоміжну інформацію. Градація настанов Рекомендації, підтримані науковими даними, класифікуються відповідно до визначень NHMRC4 (4-зірковою рейтинговою системою, а не буквами).
Рекомендації, що ґрунтуються на консенсусі клінічного досвіду, позначені [K], рекомендації, що відображають стандарт медичної допомоги, який має бути звичайною справою в компетентній клінічній практиці, позначаються [C], а ті, що встановлені нормативними вимогами, - [H]. Термінологія У цій Настанові використовується термін «пацієнт», а не «клієнт». Основна цільова аудиторія документа - практикуючі лікарі, які зазвичай використовують дану термінологію. Змінна термінологія використовується для підходів, що включають призначення опіоїдних препаратів для лікування опіоїдної залежності, в тому числі «метадонову підтримувальну терапію», «героїнову підтримувальну терапію», «підтримувальну терапію агоністами опіоїдів» та ін. У цій Настанові використовуються терміни «замісна підтримувальна терапія» та «підтримувальна терапія агоністами опіоїдів». «Замісна підтримувальна терапія» (ЗПТ) починає широко застосовуватися в усьому світі для позначення одночасного використання ліків і психосоціальної підтримки і підходить для цих документів з огляду на їх широке охоплення. «Підтримувальна терапія агоністами опіоїдів» (ПТАО) належить до медикаментозної терапії з використанням агоністів опіоїдів (метадону, бупренорфіну). Коментар робочої групи щодо термінології. Під час розробки стандарту медичної допомоги за напрямом «Психічні та поведінкові розлади повязані із вживанням опіоїдів» серед експертів залучених до його розробки виникла дискусія стосовно необхідності зміни термінології. Так, зокрема обговорювалось питання відмови від використання терміну «замісна підтримувальна терапія» і заміни його на більш коректний термін. Думки експетів поділились, оскільки частина експертів підтримували ідею зміни термінології, тоді як інша — підтримували позицію залишити існуючий термін. Аргументи за необхідність зміни термінології наступні: У сучасному світовому контексті термінологія стосовно методів лікування залежності від опіоїдів зазнає суттєвих змін. Найбільш вживаним донедавна був термін «замісна підтримувальна терапія», ЗПТ (opioid substitution therapy, OST). Цей термін використовується у багатьох актуальних документах ВООЗ, та в українській нормативній базі. Але, у останні роки, використання цього терміну зазнало значної критики у професійній спільноті та серед пацієнтів. Основним аргументом є те, що термін ЗПТ надмірно спрощує нейробіологію розладів внаслідок вживання опіоїдів та фармакологію лікування. Також, він підтримує один із основних міфів, що метадон або бупренорфін просто «заміщують» нелегальні опіоїди. Це створює передумови для стигматизації цього виду лікування та такого ставлення до пацієнтів, що заперечує їх здатність адекватно контролювати залежність. Таке упередження з боку медиків, самих пацієнтів та членів їх сімей є суттєвим бар’єром для розширення допомоги для всіх хто її потребує. На заміну застарілого терміну ЗПТ пропонується декілька альтернатив. У програмах які фінансуються урядом США, набув поширення термін «лікування за допомогою медикаментів» (medication-assisted treatment, MAT). Даний термін не є стигматизуючим, але є більш широким. Наприклад, до медикаментозного лікування розладів внаслідок вживання опіоїдів може відноситись терапія антагоністами, або короткострокова детоксикація альфа-2-адренергічними препаратами. Також цей термін може передбачати, що медикаменти є допоміжними відносно інших методів лікування (наприклад психосоціальних). Найбільш точним, з фармакологічної та клінічної точки зору, є термін «лікування агоністами опіоїдів» (opioid agonist treatment, OAT). Окрім точності з професійної точки зору, цей термін усуває всі негативні конотації, що створює умови для консенсусу. На українську цей термін вже кілька років перекладається як «підтримуюча терапія агоністами опіоїдів», ПТАО, що зберігає оригінальний зміст, а також підкреслює тривалий характер лікування. Регіональний програмний офіс Управління ООН з наркотиків та злочинності у Східній Європі зазначає, що зміна термінології може мати позитивний вплив на розвиток програми лікування. Залишення попереднього терміну відповідатиме діючій нормативній базі, хоча удосконалення нормативної базі має відбуватись у відповідності до розвитку знань та термінології. Термін «підтримувальна терапія агоністами/антагоністами опіоїдів (ПТАО)» та «замісна підтримувальна терапія (ЗПТ)» не є виключними варіантами позначення лікування розладів внаслідок вживання опіоїдів та одночасно використовуються різними агентствами. Вплив використання різних редакцій терміну на розуміння суті методу лікування та ставлення професійної та непрофесійної спільноти до методу лікування ще має бути вивчений. В останніх документах УНЗ ООН використовує термін опіоїдна замісна терапія (OST — opioid substitution treatment), який відображає суть лікування та не є принижуючим гідності. Регіональний програмний офіс УНЗ ООН вважає використання обох термінів коректним та підтримує удосконалення національного законодавства. Аргументи за те, щоб залишити існуючу термінологію зміни термінології наступні: Програма замісної підтримувальної терапії впроваджується в країні з 2004 року, проте незважаючи на тривале впровадження, лише з 2017 року програма перейшла на державне фінансування у частині закупівлі лікарських засобів, і з 2020 року — увійшла до програми державних медичних гарантій. Як результат, досі не всі медичні працівники та потенційні пацієнти проінформовані про існування зазначеного виду лікування. Також спостерігається недостатнє розуміння менеджерів у сфері охорони здоровя, уповноважених осіб, що працюють у державних органах виконавчої влади, щодо існування програми та її особливостей. Зважаючи на зазначене, зміна термінолгії може призвести до нерозуміння і зайвої плутанини. Окрім того, в чинній нормативно-правовій базі — Законах України, Постановах Кабінету Міністрів України, наказах Міністерства охорони здоров’я та міжвідомчих наказах, інструкції до призначення лікарських засобів метадону та бупренорфіну гідрохлорид використовується термін «замісна підтримувальна терапія» і у випадку використання в стандартах медичної допомонги іншого терміну може виникнути непорозуміння. Також на сьогоднішній день відсутні зафіксовані докази, які б свідчили про те, що зміна термінології позитивно вплине на залучення пацієнтів до лікування і більш позитивне сприйняття методу лікування серед медичних працівників та громадян. Натомість, найбільший вплив на готовність надавати зазначені послуги серед медичних працівників має фактор матеріального заохочення. Зважаючи на наявність протилежних точок зору, рішення щодо використання термінології приймалось шляхом голосування. Більшість голосів підтримали пропозицію щодо необхідності зміни термінології. В якості терміну було обрано використання терміну «підтримувальна терапія агоністами опіоїдів». |