Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ПОСИЛАННЯ Додаток 6: Ознаки інтоксикації найбільш поширеними наркотиками Безпека пацієнта є основним аспектом, на який варто звертати увагу в контексті реагування на пацієнтів, які приходять за дозою препарату в стані інтоксикації опіоїдами, іншими наркотичними речовинами або алкоголем. Пацієнту слід пояснити, що в такому випадку при прийомі препарату може розвинутися абстинентний синдром. Перед видачею дози препарату спеціаліст, який це робить (медсестра або фармацевт), має перевірити пацієнта на наявність ознак інтоксикації. Пацієнтам, які приходять у стані інтоксикації депресантами ЦНС, не слід давати дозу метадону або бупренорфіну для прийому на місці чи вдома. Пацієнтів можна попросити прийти пізніше у той же день (або наступного дня) для отримання дози препарату. Лікаря, який призначив препарат, необхідно поінформувати про це, щоб визначити, чи потрібно йому самостійно провести огляд пацієнта перед тим, як давати наступну дозу. Пацієнтів, які неодноразово приходять для отримання нової дози препарату в стані інтоксикації, має оглянути лікар, який проводить лікування. Крім того, варто переглянути план лікування таких пацієнтів. Пропуск дози Неодноразовий пропуск дози (ситуація, коли пацієнт не приймає регулярно дозу призначеного йому бупренорфіну чи метадону) може бути пов’язаний із зниженням толерантності до опіоїдів, абстинентного синдрому від опіоїдів та/або вживанням інших наркотиків, що, у свою чергу, впливає на безпеку та ефективність терапії. Особливо питання безпеки актуальні для таких пацієнтів: які знову починають приймати метадон після пропуску дози протягом чотирьох днів або більше, оскільки у них знижується толерантність до опіоїдів та зростає ризик передозування при повторному початку прийому метадону, особливо якщо вони вживали також інші седативні наркотики; які знову починають приймати бупренорфін після пропуску дози протягом чотирьох днів або більше, оскільки у них може настати викликаний абстинентний синдром, особливо якщо вони вживали агоністи опіоїдів (наприклад, героїн, морфій або метадон) Таким чином, якщо пацієнт пропускає дозу протягом чотирьох або більше днів, перед видачею йому наступної дози обов’язково слід провести його огляд лікарем, який призначив лікування, або клінічним лікарем, який має досвід лікування наркоманії та алкоголізму (чи провести консультацію з таким спеціалістом). Це рекомендується робити у наступному порядку. Пропуск дози протягом одного, двох або трьох днів поспіль Клінічний лікар, який має досвід лікування наркоманії та алкоголізму, має перед видачею пацієнту дози оглянути його та, зокрема, з’ясувати: обставини, пов’язані з пропуском дози, у тому числі причини неявки до установи, яка видає препарат; факти нещодавнього вживання наркотиків та клінічний стан пацієнта на момент видачі йому дози (у т.ч. ознаки інтоксикації або абстинентного синдрому); усі фізичні, психічні стани чи соціальні проблеми, що можуть мати значення в контексті пропуску дози До нормального графіка прийому препарату можна повернутися, якщо немає проблем, пов’язаних з проявами інтоксикації, абстинентного синдрому чи іншими клінічними станами. При цьому: пацієнтам, які перебувають у стані інтоксикації, не слід видавати дозу бупренорфіну чи метадону; якщо у пацієнта, який прийшов за дозою, спостерігається абстинентний синдром у тяжкій формі або інші серйозні фізичні чи психічні стани, медичний працівник, який видає препарат, має проконсультуватися з лікарем, який призначив препарат, або іншим клінічним лікарем, який має досвід лікування наркоманії та алкоголізму Пропуск дози протягом чотирьох або п’яти днів поспіль У день, коли пацієнт приходить за дозою після 4-5 поспіль днів пропуску, лікар, який видає препарат, має оглянути його (так само, як описано вище) та спробувати зв’язатися з лікарем, який призначив лікування. Якщо з ним вдається зв’язатися, дозу бупренорфіну чи метадону видати можна, якщо цей лікар надішле належним чином оформлений рецепт до установи, яка видає препарат пацієнту. Медсестра або фармацевт не мають права видавати іншу дозу препарату, крім тієї, що вказана у рецепті.  менше. ПОСИЛАННЯ А4.2.1 Метадон (а) Рекомендована схема лікування для амбулаторних пацієнтів, які вживають заборонені опіоїди Для пацієнтів, які приймають метадон, на цей день доза препарату зазвичай має становити половину регулярної добової дози та не перевищувати 8 мг. У наступні дні перед прийомом дози клінічний лікар має провести моніторинг стану пацієнта. При цьому важливо повернутися до прийому регулярної добової дози за 5-7 днів шляхом поступового її підвищення - як правило, на 20 мг у день або Для пацієнтів, які приймають бупренорфін, на цей день доза препарату зазвичай має становити половину регулярної добової дози та не перевищувати 8 мг. У наступні дні перед прийомом дози клінічний лікар має провести моніторинг стану пацієнта. При цьому важливо повернутися до прийому регулярної добової дози за 2-3 дні шляхом поступового підвищення дози - як правило, на 8 мг у день або менше. Якщо з лікарем, який призначив лікування, зв’язатися не вдається, якщо він не має можливості належним чином видати рецепт, у цей день дозу пацієнту видавати не можна. Його слід направити до лікаря, який призначає лікування, для огляду та повторного визначення схеми лікування. Пропуск дози протягом більш ніж п’яти днів поспіль Лікар, який призначає лікування, має перед поновленням терапії оглянути пацієнта. Індукція дози метадону має починатися з невеликої дози (менше 40 мг у день) із обережною подальшою титрацією, як описано в параграфі А4.2.1 (а). Огляд пацієнтів, які неодноразово пропускають дози Невелика частка пацієнтів регулярно не приходять за новою дозою призначеного їм препарату. Це може бути пов’язано із суперечливим ставленням до лікування, проблемами доступності (пов’язаними з транспортом, робочим графіком, обмеженими годинами роботи установи, що видає препарат тощо) або проблемами зі здоров’ям (обмеженнями рухливості, когнітивними розладами тощо). Лікар, який призначив лікування, має оглядати таких пацієнтів для з’ясування того, чи можна подолати причини, через які вони не приходять за дозами. Для поліпшення дотримання пацієнтами курсу лікування можна використовувати такі можливості, як зміна місця видачі препарату або видача препарату для прийому вдома. Деякі пацієнти, які неодноразово пропускають дози, можуть повідомляти, що їхні дози бупренорфіну чи метадону є недостатніми. Перед прийняттям рішення про підвищення дози завжди рекомендується спочатку закликати пацієнта регулярно приходити для отримання своєї дози. А 4.3.2 Клінічний огляд та моніторинг Клінічний огляд дає змогу оцінити такі параметри:  3.5 Огляд ходу лікування загальний стан пацієнта, кількість та частоту вживання будь-яких наркотиків з дати останнього огляду, загальний стан здоров’я та самопочуття, соціальні обставини, умови життя та відповідні фактори ризику (порушення прав дітей, нанесення шкоди самому собі або оточуючим, домашнє насильство, передозування, інфікування вірусами, що передаються через кров тощо); поточний статус прийому медичних препаратів, у тому числі регулярність відвідування установ, які їх видають, правильність дози, побічні ефекти, видача дози додому, частота оглядів, моніторинг та звернення за консультаціями; хід лікування відповідно до розробленого плану Частота клінічних оглядів може залежати від обставин пацієнта та стадії лікування, а також відповідних норм законодавства. Загалом більшість пацієнтів (до того, як їх стан буде стабілізовано) мають не рідше одного разу на місяць оглядатися медичним працівником, який проводить медикаментозне лікування залежності від опіоїдів. На початку лікування, упродовж періодів нестабільності або під час спроб відміни опіоїдів огляд необхідно проводити частіше (наприклад, один раз на тиждень). Пацієнти, стан яких у довгостроковому лікуванні є стабільним, можуть проходити огляд не так часто. Комплексне обстеження, протягом якого аналізуються довгострокові цілі та план лікування, що охоплює тривалі медичні стани, скринінг та профілактичні заходи, а також оцінюється доцільність припинення прийому препаратів, має проводитися як мінімум один раз на півроку або при зміні обставин життя пацієнта. Під час огляду пацієнтів, які упродовж тривалого часу отримують високу дозу метадону або бупренорфіну, доцільно визначати, чи досі у них є потреба в такій дозі. Потрібно оцінити стабільність пацієнта, проаналізувати хід лікування та активно проводити моніторинг після зменшення дози, звертаючи особливу увагу на повторну появу симптомів абстинентного синдрому, тяги до наркотиків або вживання заборонених опіоїдів | К |. Деякі пацієнти можуть продовжити терапію більш низькими дозами препаратів (<30 мг метадону або 2 мг бупренорфіну) протягом тривалого часу та бути не готовими припинити лікування. Ключовим фактором є стабільність. Доцільним буде обговорити з пацієнтом можливість настання абстинентного синдрому, але якщо пацієнт є стабільним та не відчуває дискомфорту, немає сенсу закликати його до припинення прийому препаратів, а продовжувати терапію.  ПОСИЛАННЯ Глосарій термінів та абревіатур Є низка методів для оцінки того, як пацієнт реагує на ПТАО, у тому числі отримання відгуків від нього та побудова графіків, що описують хід лікування. Основну увагу варто приділяти перевагам, які можуть бути отримані у поєднанні з підтримувальною терапією. Якщо основну увагу зосереджувати на оцінці відмови від вживання опіоїдів, це може применшити значення переваг та зруйнувати надії тих пацієнтів, для яких відмова від опіоїдів здається недосяжною. Хід лікування вимірюється шляхом фіксації поліпшень щодо тяжкості стану, складності проблем та відновлення пацієнта. Інтеграція медикаментозної терапії з іншими інтервенціями, спрямованими на зміцнення здоров’я, соціальну підтримку та участь у лікуванні, допомагає забезпечити сталість процесу і результатів. Аналіз сечі на вміст наркотиків
Аналіз сечі на вміст наркотиків є важливим засобом: підтвердження слів пацієнта про факт вживання або невживання ним наркотиків;  ПОСИЛАННЯ А.10.4 Критерії для видачі пацієнту дози препарату для прийому вдома або без нагляду визначення наркотичних речовин, про вживання яких пацієнт не розповів, може допомогти у постановці діагнозу та лікуванні (наприклад, аналіз може показати факт вживання амфетаміну або марихуани пацієнтом, у якого розвиваються ознаки психозу); отримання інформації для прийняття рішення щодо того, чи можна видавати пацієнту дозу препарату для прийому вдома або без нагляду Медичні працівники мають перевірити у місцевих лабораторіях, які аналізи вони роблять, вміст яких наркотичних речовин або груп наркотиків у сечі можуть визначити та які референтні значення використовують. Результати аналізу сечі на вміст наркотиків слід використовувати обережно, оскільки вони можуть давати хибнопозитивні або хибнонегативні результати; пацієнти, які не розуміють мети їх проведення, можуть негативно ставитися до них. Крім того, варто враховувати їх вартість. Медичні працівники мають звертатися до місцевих лабораторій для допомоги в належній інтерпретації результатів аналізів та визначення потреби щодо проведення подальших тестів для лікування кожного конкретного пацієнта. Варто також зазначити, що існуюча система надання медичних послуг не відшкодовує витрати на тести для підтвердження результатів аналізів, які проводяться за допомогою спеціальних технологій, а саме газової хроматографії/мас-спектрометрії (ГХ/МС). Як і у випадку інших тестів, такий аналіз слід призначати пацієнтам лише за клінічними показаннями, а не рутинно для всіх через «правила програми». Аналіз сечі за допомогою індикаторної смужки або настільної системи має свої обмеження, у тому числі щодо вартості, видів та кількості наркотичної речовини, наявність якої він може встановити. Водночас цей метод є швидким та ефективним для підтвердження факту недавнього вживання наркотиків. Безпосереднє спостереження за пацієнтами під час взяття зразків сечі для аналізу може бути образливим для них та негативно впливати на терапевтичну взаємодію. Отже, такого методу варто за можливості уникати. Інших способів, як-от використання спеціального обладнання в туалетах, перевірка температури зразка сечі та чи не є матеріал у зразку розведеним або нелюдського походження, зазвичай достатньо, щоб переконатися, що зразок дійсно належить конкретному пацієнту. Водночас у деяких ситуаціях безпосереднє спостереження за пацієнтами під час взяття зразків сечі може бути обов’язковою вимогою. Єдиного стандарту правильної частоти проведення аналізів сечі на вміст наркотиків не існує - тим більше, що у ході лікування вона може змінюватися. Відтак періодичність проведення аналізів визначається в першу чергу на основі рішення лікаря, який призначає лікування. Періодичний і нерегулярний графік аналізів у випадкові дати відповідає вимогам програми та міркуванням щодо безпеки пацієнтів. Так, взяття аналізів у непередбачувані дні з більшою вірогідністю може дати корисну інформацію, ніж система частого їх проведення. Продовження вживання наркотиків Пацієнтів, які продовжують ризиковані практики вживання наркотиків або мають супутні фізичні, психічні розлади чи соціальні проблеми, варто оглядати частіше. Про продовження ризикованого вживання наркотиків свідчать такі фактори: відвідування пацієнтом установ видачі препарату або проведення огляду в стані інтоксикації; передозування; хаотична поведінка, що притаманна людям, які вживають наркотики; погіршення фізичного або психічного стану у зв’язку із вживанням наркотиків Продовження вживання наркотиків може впливати на стабільність і хід лікування та піддавати пацієнта таким ризикам: проблеми у стосунках з оточуючими, працевлаштуванні/на роботі та соціальні проблеми; зараження інфекційними захворюваннями; участь у злочинній діяльності Необхідно вживати заходів для стабілізації таких пацієнтів. Для цього важливо проаналізувати психосоціальні інтервенції та підтримку, яка надається, фактори, через які пацієнти продовжують вживати наркотики, та відповідні схеми медикаментозного лікування. Лікарі мають призначати таким пацієнтам належні дози препаратів та переконатися, що вони їх приймають так, як це було призначено. Для цього необхідно: припинити видачу доз препарату для прийому вдома; забезпечити прийом препарату під наглядом; якщо пацієнт приймає бупренорфін, видавати йому відповідну дозу щодня; проводити тести на вживання наркотиків (аналіз сечі на вміст наркотиків у медичній установі). Якщо спроби стабілізувати вживання наркотиків виявляються невдалими, варто переглянути призначену схему медикаментозної терапії та проаналізувати можливості проведення немедикаментозного лікування (наприклад, терапевтичні спільноти, консультування та надання підтримки). Зокрема, це актуально для таких ситуацій: якщо пацієнт слабко реагує або зовсім не реагує на підвищення дози препарату; якщо пацієнт вже приймає велику дозу препарату; якщо лікар, який призначає лікування, вважає, що підвищення дози не є «безпечним»; якщо пацієнт регулярно передає свою дозу стороннім особам; якщо пацієнт нерегулярно відвідує установу, віддає дози препарату стороннім особам або часто пропускає прийом дози; якщо пацієнт регулярно приходить за новою дозою препарату в стані інтоксикації. Для пацієнтів, які приймають бупренорфін, необхідно оптимізувати дозування відповідно до їхніх потреб та вжити заходів для стабілізації вживання інших наркотиків. Для пацієнтів, які приймають метадон, необхідно розглянути можливість переходу на бупренорфін, оскільки він більш безпечний, коли його приймають у комбінації з іншими наркотичними речовинами, і синдром його відміни (якщо в цьому буде потреба) проходить легше. Необхідно оцінити та порівняти ризики стосовно призначення метадону або бупренорфіну пацієнтам, які продовжують вживати наркотики, з ризиками щодо припинення терапії: якщо продовження вживання наркотиків не загрожує безпеці пацієнта, зазвичай в їхніх інтересах буде продовжувати терапію; якщо ризики поєднання метадону або бупренорфіну з іншими наркотичними речовинами є вагомішими за переваги замісної терапії, варто організувати поступове припинення прийому пацієнтом метадону або бупренорфіну. Враховуючи, що примусове припинення лікування підвищує ризик смерті пацієнта, такий варіант слід розглядати лише як крайній захід А4.4 Питання безпеки ПОСИЛАННЯ Див. www.tga.gov.ua/daen Про побічні ефекти (наприклад, про підозру щодо взаємодії з іншими лікарськими засобами, алергічні реакції, проблеми з імплантатами налтрексону) потрібно повідомляти Управління з контролю за обігом лікарських засобів і виробів медичного призначення.  ПОСИЛАННЯ Передозування (див. 2.3.7) А4.2.1 Індукція метадоном Додаток 10: Запобігання та лікування передозування опіоїдами Коментар робочої групи: відповідно до Порядку здійснення фармаконагляду, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 2006 року № 898, заявники подають до Державного експертного Центру МОЗ України достовірну інформацію про всі випадки серйозних непередбачених побічних реакцій на лікарські засоби, що призвели до смерті або становили загрозу для життя пацієнта, та мають медичне підтвердження і про які йому стало відомо, за наявності причинно-наслідкового зв’язку між ними та застосуванням лікарського засобу . А.4.4.1 Передозування Ризик передозування є вищим у разі прийому метадону, але й для бупренорфіну він зовсім не мінімальний. Індукція метадону пов’язана з підвищеним ризиком передозування, поки не буде досягнуто сталої дози, що знизить тягу пацієнта до наркотиків і відтак - ефект від вживання інших опіоїдів. Вживання депресантів ЦНС, а саме бензодіазепінів та алкоголю, при прийомі метадону або бупренорфіну є значним фактором ризику в багатьох випадках передозування. Якщо пацієнт регулярно вживає бензодіазепіни у великих дозах (наприклад, 50 мг еквіваленту діазепаму в день), слід проаналізувати можливість переведення його на бупренорфін для зниження ризику передозування | К |. Пацієнтам та членам їхніх сімей (за умови, якщо пацієнти на це погоджуються) необхідно надавати інформацію про запобігання та лікування передозування | К |. А.4.4.2 Керування транспортним засобом  ПОСИЛАННЯ Керування транспортним засобом (див. 2.6.11) Додаток 11: Федеральні та регіональні державні послуги Національне керівництво відносно придатності до керування транспортним засобом 10 містить таку рекомендацію щодо залежності від опіоїдів: «Слід брати до уваги ризик порушення функціональності у зв’язку із вживанням заборонених опіоїдів або інших наркотичних речовин для людей, які проходять лікування залежності від опіоїдів. Опіоїди короткої дії, особливо ті, що вводяться парентерально, можуть призводити до коливання рівня опіоїдів у крові, що суперечить принципам безпечного керування транспортним засобом. Людей, які вживають такі речовини, слід направляти на огляд до відповідного медичного працівника, а саме до лікаря-нарколога або психіатра-нарколога. Перед пацієнтами із залежністю від опіоїдів, які приймають стабільні дози бупренорфіну або метадону, може не стояти більш високий ризик потрапляння в аварію, лише якщо їхня доза стабілізована вже протягом декількох тижнів і вони не вживають інших наркотичних речовин, що можуть порушити їхню спроможність керувати транспортним засобом». Варто також враховувати вимоги законодавства щодо придатності до керування транспортним засобом.  ПОСИЛАННЯ 2.6.8 Інфекційні захворювання у споживачів ін’єкційних наркотиків А.4.4.3 Супутні медичні стани Станами, що впливають на функції печінки та можуть вимагати корегування дози, переведення пацієнта на бупренорфін або припинення медикаментозної терапії, є печінкова недостатність, залежність від алкоголю або гострий гепатит. У таких випадках потрібно звертатися за порадою до профільного фахівця. ♦ Перед тим як розглядати можливість призначення замісної терапії, пацієнтам з ознаками гострого або декомпенсованого хронічного захворювання печінки (жовтяницею, енцефалопатією, набряками) потрібно пройти всі тести і проби функцій печінки. Протягом лікування тести варто регулярно повторювати. Астма й емфізема в легкій формі не є протипоказаннями для замісної терапії. Зазвичай для пацієнтів з такими захворюваннями міняти дозу замісного препарату не варто, але слід проаналізувати інші фактори, які можуть вплинути на пригнічення дихання | К |. За необхідності треба звернутися за порадою або направити пацієнта до профільного фахівця. ♦ А.4.4.4 Робота серця
Інтервал QTc є показником, який відображає проміжок часу від початку деполяризації шлуночків до завершення їх реполяризації. Затримка реполяризації (що визначається як подовжений QTc інтервал) може спричиняти порушення серцевого ритму, а саме фібриляцію шлуночків та двонаправлену веретеноподібну шлуночкову тахікардію, які можуть бути пов’язані з раптовою серцевою смертю. Інтервал QTc може відрізнятися залежно від пульсу, віку та статі пацієнта. При цьому нормальним показником інтервалу для чоловіків вважається 450 мс або менше, а для жінок - 470 мс або менше. Такі пацієнти мають невисокі ризики. Показник між 450 та 500 мс для чоловіків та 470 і 500 мс для жінок вважається трохи збільшеним (межовим), а показник вище 500 мс визнається значно подовженим. У пацієнтів з інтервалом QTc вище 500 мс суттєво підвищується ризик тяжких порушень серцевого ритму. Подовження інтервалу QTc потенційно є проблемою для пацієнтів, які приймають метадон [11 12]. Пацієнтів, які приймають бупренорфін, це стосується менше. Оцінка перед початком прийому метадону Рутинна електрокардіографія (ЕКГ) має обмежену користь для пацієнтів, які планують почати прийом метадону. Оскільки її проведення потенційно може відкладати початок терапії, пацієнти часто не дотримуються відповідних вимог. Показаннями для призначення ЕКГ перед початком прийому метадону є: наявність подовженого інтервалу QTc в анамнезі (з будь-якої причини); клінічні прояви подовженого інтервалу QTc або порушень серцевого ритму (непритомність, серцебиття, запаморочення); наявність інших важливих факторів ризику щодо подовження інтервалу QTc (необхідно звертати увагу на взаємодію лікарських засобів та випадки раптової смерті невстановленої етіології у сімейному анамнезі)  ПОСИЛАННЯ 2.3.7 Подовження QTc інтервалу Таких пацієнтів варто інформувати про потенційні ризики подовження інтервалу QTc при прийомі метадону та про переваги проведення ЕКГ перед початком терапії. Медичні працівники мають знайти засоби для пом’якшення ризику відкладення початку терапії метадоном, якщо матимуть місце значні затримки або інші перешкоди для проведення ЕКГ (наприклад, небажання пацієнта). Якщо своєчасно не почати терапію метадоном і пацієнт буде виключеним із процесу лікування, це може спричинити для нього вищий ризик розвитку серцевих захворювань або інших проблем зі здоров’ям, пов’язаних з непроведенням лікування залежності від опіоїдів. При проведенні опіоїдної замісної терапії рутинна ЕКГ (для обстеження структурного захворювання серця) або генетичне тестування (для визначення вродженого синдрому подовженого інтервалу QTc) не призначаються. Дії при подовженні інтервалу QTc під час лікування Якщо у пацієнтів з межовим показником інтервалу QTc (до 500 мс) не спостерігається клінічних проявів (епізодів втрати свідомості, запаморочення, серцебиття або серцевих нападів), медичним працівникам варто: якщо інтервал QTc залишається подовженим, слід розглянути варіанти направлення пацієнта до нарколога або кардіолога, спробувати зменшити дозу метадону або перевести на бупренорфін. Для пацієнтів, які мають значно подовжений інтервал QTc (тобто більше 500 мс) або клінічні прояви подовженого інтервалу QTc, медичним працівникам рекомендовано: звернутися за порадою до нарколога та кардіолога (у таких випадках може виникнути потреба проведення більш інтенсивного обстеження); звернути особливу увагу на стратегію мінімізації ризиків, у тому числі на усунення або пом’якшення інших факторів впливу, зменшення дози метадону, переведення пацієнта на альтернативну терапію (наприклад, на бупренорфін або - для пацієнтів стаціонару - морфій) або припинення терапії метадоном; у плані лікування необхідно врахувати питання ефективності терапії метадоном для пацієнта та вірогідний вплив будь-яких важливих змін схеми лікування на вживання ним різних наркотичних речовин та загальний стан його здоров’я і самопочуття. Для забезпечення дотримання запропонованого плану лікування важливо отримати від пацієнта інформовану згоду. А.4.4.5 Взаємодія з іншими лікарськими засобами  ПОСИЛАННЯ А4.4.1 Передозування А2.1.1 Полінаркоманія Взаємодія з іншими лікарськими засобами (див. 2.3.7) На ефективність та безпеку терапії метадоном і бупренорфіном впливає декілька варіантів взаємодії між різними лікарськими засобами. Найбільш важливими є ті варіанти, які підвищують ризик передозування: або через дію на пригнічення дихання (у разі вживання алкоголю, інших опіоїдів, бензодіазепінів, трициклічних антидепресантів, седативних нейролептиків та антигістамінних препаратів), або шляхом уповільнення метаболізму, що призводить до підвищення рівня метадону або бупренорфіну в плазмі крові. Водночас взаємодія з іншими лікарськими засобами, яка призводить до зниження рівня препарату в плазмі крові та спричиняє симптоми абстинентного синдрому, також має велике значення та знижує ефективність лікування. Якщо пацієнтам, які отримують метадон, планується призначити препарати, що впливають на метаболізм метадону (печінкові ферменти CYP450), необхідно звернутися за порадою до профільного фахівця та діяти обережніше * . Варто також проводити пильний моніторинг ефектів після прийому пацієнтами дози та обережно здійснювати титрацію дози (збільшуючи її максимум на 40% в окремих випадках). Бупренорфін також метаболізується ферментами CYP450, але, як було з’ясовано, цей препарат має менше клінічно значимих варіантів взаємодії з іншими лікарськими препаратами, ніж метадон. Більш детальна інформація про характер, біологічну основу та докази клінічної значущості взаємодії між метадоном, бупренорфіном та іншими лікарськими засобами, що призначаються за рецептом, наводиться за посиланням:www.opioiddruginteractions.com/. Прийом метадону може бути пов’язаний з подовженням інтервалу QTc. Крім того, цей препарат може вступати у взаємодію з іншими речовинами (рецептурними препаратами, алкоголем та забороненими наркотиками, а саме амфетамінами та кокаїном), що також призводить до подовження інтервалу QTc. Перелік речовин, які, як відомо, спричиняють подовження інтервалу QTc, можна подивитися за посиланням:www.azert.org/. Подовження інтервалу QTc у пацієнтів, які приймають метадон, також може бути викликане препаратами, які підвищують рівень метадону в плазмі крові (інгібітори ферментів CYP450 ферменту).  ПОСИЛАННЯ Додаток 3: Взаємодія з іншими лікарськими засобами безпеки або ефективності Препарати, про які відомо, що вони провокують або можуть провокувати клінічно значущу взаємодію, якщо пацієнти приймають їх з метадоном чи бупренорфіном, перераховані у Додатку 3. За можливості такої взаємодії слід уникати або ж проводити моніторинг пацієнтів та відповідним чином корегувати схеми медикаментозного лікування. Якщо у лікарів є питання щодо лікування, слід проводити консультації з наркологами. | ||||||||||||