Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
***]; якщо пацієнт приймає його разом з іншими седативними препаратами (алкоголем, бензодіазепінами) [*]; якщо його приймає особа, якій лікарські засоби не були призначені - зокрема, дитина або інший опіоїд-«наївний» пацієнт (той, у кого немає толерантності до опіоїдів) [***]. Відтак, у ситуаціях, коли моніторинг або нагляд за прийомом препарату здійснювати важко, слід віддавати перевагу бупренорфіну.  ПОСИЛАННЯ Викликаний абстинентний синдром (див. 2.1.2) Індукція бупренорфіном зазвичай є безпечнішою та простішою (у порівнянні з метадоном) і підтримуючої дози вдається досягти швидше [***]. Водночас викликання абстинентного синдрому може бути проблемою, якщо прийом бупренорфіну почати дуже рано (дуже швидко після останнього епізоду вживання повного агоніста опіоїдів). Це може зашкодити деяким пацієнтам розпочати та проходити лікування [**]. А4.2 Індукція Завдання протягом першого місяця лікування - безпечно досягти належної дози лікарського засобу, стабілізувати вживання пацієнтом опіоїдів та знайти рішення для супутніх проблем | К |. Інші питання, на які варто звернути увагу з самого початку лікування, це вагітність та контрацепція, сексуальне здоров’я, порушення прав дітей, домашнє насильство, віруси, що передаються через кров, стоматологічна допомога, психічне здоров’я (у т.ч. ризик скоєння самогубства), сон та харчування, а також вживання тютюну. Основні завдання на етапі індукції: пом’якшення симптомів абстинентного синдрому; зниження тяги до наркотиків; скорочення забороненого вживання опіоїдів та інших наркотичних речовин; забезпечення якості допомоги для пацієнтів та їх участі у лікуванні З огляду на те, що фармакологічні властивості метадону та бупренорфіну різні, стратегії індукції лікування теж відрізняються. Враховуючи, що прийом метадону пов’язаний з вищим ризиком опіоїдної токсичності та передозування під час індукції, варто починати з призначення малих доз та дуже повільно збільшувати їх (наприклад, якщо йдеться про амбулаторне лікування, дозування слід збільшувати один раз на декілька тижнів). Бупренорфін має частково властивості агоніста опіоїдів, тому він здійснює менший ефект на респіраторні функції, що дозволяє швидше призначати більш високі дози. Максимально швидке досягнення потрібної дози бупренорфіну (як правило, протягом трьох днів) пов’язано з підвищенням показників дотримання пацієнтами курсу лікування. Докладніше стратегії індукції з описано нижче. А4.2.1 Метадон Основні принципи: Метадон має седативну дію та при вживанні дуже великих доз може викликати передозування, особливо у пацієнтів з низькою толерантністю до опіоїдів, при прийомі метадону з іншими седативними препаратами або препаратами зі зміненою фармакінетикою (наприклад, у зв’язку з печінковою недостатністю або в контексті взаємодії з іншими лікарськими засобами).  ПОСИЛАННЯ 2.1.1 Метадон Період напіввиведення метадону, як правило, коливається від 24 до 48 годин, проте було зафіксовано значення більше та менше цього інтервалу. Під час індукції метадон накопичується у плазмі крові, а стійкий стан рівноваги дози досягається приблизно за 3-5 періодів напіввиведення (4-7 днів). Пацієнтів потрібно поінформувати, що після прийому кожної дози їм слід очікувати таких ефектів, які настають після вживання опіоїдів. Метадон починає діяти з певною затримкою - піковий ефект досягається через 2-4 години після прийому. Протягом початку ПТАО (метадоном) пацієнтам слід уважно ставитися до вживання інших психоактивних речовин (наприклад, бензодіазепінів або алкоголю). Через 2-3 години після прийому дози потрібно провести огляд пацієнта, щоб оцінити піковий ефект метадону (у т.ч. можливість інтоксикації). Крім того, необхідно оглянути пацієнта через 24 години після прийому дози, щоб оцінити, в якій мірі метадон сприяє запобіганню абстинентного синдрому. Рекомендована схема лікування для амбулаторних пацієнтів, які вживають заборонені опіоїди Вірогідно, що такі пацієнти вживають героїн, ін’єкційний морфій та/або кодеїн. За можливості необхідно здійснювати нагляд за кожним епізодом прийому метадону, і медичний працівник (лікар, медсестра, фармацевт) має протягом першого тижня лікування щодня оглядати пацієнта, оскільки у цей період ризик передозування у зв’язку з прийомом метадону є найвищим. Це дає можливість визначити та оцінити стан інтоксикації (зокрема, седацію, звужені зіниці) або симптоми абстинентного синдрому, побічні ефекти, факт вживання інших наркотичних речовин та загальне самопочуття пацієнта. На початку лікування варто призначати від 20 до 30 мг метадону щодня. Нижчі дози (20 мг і менше) підходять для пацієнтів з низьким ступенем залежності від опіоїдів (або для тих, ступінь залежності яких невідомий), а також для тих, хто практикує одночасне вживання декількох ПАР, у тому числі алкоголю чи бензодіазепінів, або має інші гострі розлади здоров’я. До призначення високих доз (від 30 до 40 мг), якщо в цьому є потреба через клінічні показання, варто ставитися обережно. Рішення залишається на розсуд того, хто їх призначає. Якщо пацієнту призначено дозу більшу за 40 мг, перед початком терапії рекомендується провести консультацію з профільним спеціалістом, оскільки існує ризик передозування. Рішення про підвищення дози має прийматися на основі результатів огляду пацієнта та має відповідати тим побічним ефектам, проявам абстинентного синдрому (які свідчать, що доза метадону є недостатньою), ознакам інтоксикації (які свідчать, що доза метадону є завеликою, або має місце вживання інших наркотиків), потягу до наркотиків та вживанню наркотиків, які спостерігаються у пацієнта. Для більшості пацієнтів поступове підвищення дози на 5-10 мг кожні три-п’ять днів означає, що станом на кінець першого тижня терапії їхня щоденна доза метадону становитиме від 30 до 50 мг, а наприкінці другого тижня - від 40 до 60 мг. Якщо через 4-6 годин після прийому метадону спостерігається тяжкий абстинентний синдром, слід розглянути можливість видачі пацієнту додаткових доз. Але це можна робити лише після огляду лікаря, який призначає дозу препарату. Для цього необхідно забезпечити координацію між лікарями, які призначають лікування, та тими, хто видає препарат. Дозу потрібно поступово підвищувати, поки пацієнт не припинить (або значно не зменшить) заборонене вживання опіоїдів, а ознаки тяги до наркотиків та абстинентного синдрому від опіоїдів буде пом’якшено. При цьому також важливо мінімізувати побічні ефекти від прийому метадону. Щоденні дози метадону в кількості 80 мг і більше також значно знижують ефекти від вживання героїну або інших опіоїдів (якщо пацієнт продовжує це робити). У таких ситуаціях слід розглянути необхідність звернення за порадою або направлення пацієнта до профільного спеціаліста: ♦ якщо немає точної інформації щодо рівня залежності пацієнта від опіоїдів, ризикованого вживання ним різних наркотиків, супутніх фізичних розладів або вживання інших препаратів, які можуть вплинути на метаболізм метадону; якщо пацієнт хоче швидше почати отримувати вищу дозу (за таких умов також може бути корисним направити його на стаціонарне лікування під пильним моніторингом); якщо пацієнт має складнощі зі стабілізацією дози метадону через тривале вживання наркотиків, побічні ефекти або інші ускладнення. При прийнятті рішення про індукцію метадону необхідно враховувати фактор доступності аптекарських/медичних пунктів для нагляду за прийомом необхідної дози і моніторингу реакції організму. Якщо аптекарські/медичні пункти у відповідному районі не працюють 7 днів на тиждень, лікування має починатися таким чином, щоб перед першим днем, коли пацієнт приймає дозу метадону без нагляду медичного працівника, вже пройшло декілька днів індукції. ПОСИЛАННЯ 2.6.10 Лікування больового синдрому Рекомендована схема лікування для пацієнтів, які переходять до метадону від фармацевтичних опіоїдних препаратів, які призначаються медичним працівником Такими фармацевтичними препаратами є оксикодон, фентаніл, гідроморфон та пероральний морфін з уповільненим вивільненням. Коментар членів робочої групи: в Україні лікарський засіб за міжнародною непатентованою назвою «гідроморфон» станом на 1 вересеня 2020 року не зареєстровано. Основні принципи: Не варто беззастережно вірити, що пацієнти завжди приймають ті препарати, які їм призначені - вони можуть приймати їх менше або більше.
Методи переходу від вживання опіоїдів, призначених медичним працівником (наприклад, перорального морфію з уповільненим вивільненням, оксикодону), до метадону часто визначаються такими клінічними факторами:
загальний принцип, який підходить для більшості пацієнтів, полягає в тому, щоб скорочувати дозу призначених опіоїдних препаратів (наприклад, на 25% кожні 5-7 днів) та поступово підвищувати дозу метадону (у відповідній кількості, див. Додаток 8), причому дозу варто корегувати згідно із рівнем інтоксикації, тяжкістю абстинентного синдрому, супутнього больового синдрому та вживанням інших наркотиків. Рекомендований метод переведення пацієнтів з бупренорфіну на метадон Перед початком прийому метадону необхідно зачекати 24 години після останнього прийому бупренорфіну. Для пацієнтів, які приймали 8 мг (або меншу дозу) бупренорфіну на добу та переходять на метадон, рекомендована початкова добова доза метадону складає 2030 мг. Для пацієнтів, які щодня приймали 12 мг бупренорфіну або більше, рекомендована добова доза метадону складає 40-60 мг | ||||||||||||||||||||||