Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
А3.4 Інформування пацієнтів Пацієнтам потрібно надавати інформацію про такі аспекти: ризик передозування у випадку, якщо після абстинентного синдрому настає рецидив, а також методи запобігання та лікування передозування; суть та тривалість абстинентного синдрому; ПОСИЛАННЯ
можуть належним чином сконцентрувати свою увагу, тому, можливо, варто повторювати інформацію (у т.ч. іншими словами), щоб вони повністю усвідомлювали та засвоювали її. В таких умовах ефективним є надання інформації у письмовому вигляді. Також рекомендується надавати підтримку пацієнтам та членам їхніх сімей. А3.5 Методи медикаментозного лікування при абстинентному синдромі Для надання допомоги при абстинентному синдромі рекомендуються два протилежні методи медикаментозного лікування: різке припинення вживання опіоїдів та полегшення симптомів шляхом прийому препаратів, які не містять опіоїдів (як правило, це бензодіазепіни, нестероїдні протизапальні та протиблювотні препарати, клонідин, спазмолітичні препарати (як-от гіосцін бутилбромід); короткостроковий курс (як правило, менше одного місяця) прийому бупренорфіну із поступовим зменшенням дози.  ПОСИЛАННЯ 2.2.3 Медичні препарати для подолання абстинентного синдрому Існує багато доказів ефективності обох методів, проте прийом бупренорфіну при абстинентному синдромі пов’язується із значно кращими результатами полегшення симптомів, ніж прийом клонідину або додаткових медичних препаратів [****]. Це найбільш гнучкий метод, оскільки він сприяє тому, що при завершенні прийому медичних препаратів спостерігається лише мінімальне відновлення симптомів, пов’язаних із абстинентним синдромом. Він також сприяє переходу до використання налтрексону для профілактики рецидивів або ж до замісної терапії, якщо програма детоксикації виявилася невдалою. Початкова доза бупренорфіну та тривалість допомоги при абстинентному синдромі залежить від клінічного стану кожного конкретного пацієнта. Загалом при амбулаторному лікуванні слід віддавати перевагу більшим дозам та більш тривалому курсу лікування, оскільки ризик вживання заборонених опіоїдів у таких пацієнтів є вищим.  ПОСИЛАННЯ 2.3.5 Індукція замісної терапії Першу дозу бупренорфіну можна давати пацієнту тоді, коли наявні ознаки помірного абстинентного синдрому, щоб уникнути ризику виникнення викликаного абстинентного синдрому. Дані проведених досліджень підтверджують ефективність зменшення доз метадону для лікування абстинентного синдрому від опіоїдів, проте інтервенції з його подолання таким шляхом, як правило, тривають більше місяця. Відповідно, такі інтервенції важко класифікувати як власне лікування абстинентного синдрому, оскільки розмивається межа між цим видом лікування і замісною терапією. Хоча даних досліджень, в яких порівнюється ефективність метадону та бупренорфіну при лікуванні абстинентного синдрому від опіоїдів, досі небагато, використання бупренорфіну є більш гнучким методом, тому воно має певну перевагу в контексті надання допомоги при абстинентному синдромі. Крім того, детоксикація може проводитися антагоністами опіоїдів (налтрексоном та/або налоксоном). Такий вид лікування ще називають швидкою детоксикацією або викликанням абстинентного синдрому. Такий метод можна розглядати лише як варіант організації прийому налтрексону для підтримання лікування, спрямованого на профілактику рецидивів.  ПОСИЛАННЯ Використання антагоністів опіоїдів при детоксикації (див. 2.2.3) Викликання абстинентного синдрому антагоністами опіоїдів з мінімальним седативним ефектом є можливим, але доказова база такого виду лікування поки що слабка [**]. Рекомендується направляти пацієнта до профільного фахівця. Таке лікування може проводитися лише в установах, які мають можливість покласти пацієнта в стаціонар у разі тяжкого абстинентного синдрому, та лише після того, як таке лікування для конкретного пацієнта затвердить комітет з контролю за наркотичними препаратами або інший відповідний офіційний орган медичної установи. Необхідно належним чином поінформувати пацієнта, у тому числі про те, що використання налтрексону не є стандартним медичним показанням, та отримати його згоду на таке лікування. Швидка детоксикація - це великий стрес для організму. Протипоказаннями для її призначення є: вагітність; наявність серцево-судинних захворювань в анамнезі (особливо ішемічної хвороби серця, аритмії, гіпертрофічної кардіоміопатії) або виявлення таких захворювань за результатами клінічного огляду; хронічна ниркова недостатність; декомпенсовані захворювання печінки - жовтяниця та/або асцит, печінкова енцефалопатія; залежність пацієнта від бензодіазепінів, алкоголю або стимуляторів на момент призначення лікування; • наявність психозу в анамнезі  ПОСИЛАННЯ Використання антагоністів опіоїдів при детоксикації (див. 2.2.3) Викликання абстинентного синдрому антагоністами опіоїдів при гострих седативних проявах або під час анестезії не рекомендується, оскільки це пов’язано з підвищеним ризиком серйозних побічних ефектів, - це не дає додаткових переваг, є вартісним та недостатньо ефективним способом використання обмежених ресурсів інтенсивної терапії [****]. Різке припинення вживання опіоїдів без медичних препаратів можливе. Проте, як правило, такий вид лікування часто не дає позитивного результату. Його доцільно застосовувати для пацієнтів, які, вірогідно, не будуть мати гострих симптомів абстинентного синдрому, та в умовах, коли можна забезпечити належний догляд та підтримку і є можливість втрутитися, якщо рівень дискомфорту стане для пацієнта нестерпним. Для запобігання дегідратації особливо важливо контролювати такі симптоми, як блювота та діарея. Якщо з дегідратацією не боротися, це може призвести до дуже серйозних наслідків. А3.6 Планування медичної допомоги після виходу з абстинентного синдрому Важливими факторами, що впливають на вірогідність успішного виходу із абстинентного синдрому, є тиск з боку оточення та культура вживання наркотиків, ключові події життя («поворотні точки») та можливість забезпечення соціальної підтримки. Конкретні технології детоксикації, які використовувалися при лікуванні пацієнта, є менш важливими. Якщо після виходу із абстинентного синдрому не проводиться структуроване тривале лікування залежності, у більшості пацієнтів буде спостерігатися рецидив. Для кожного пацієнта варто проаналізувати та обрати відповідні варіанти медичної допомоги, спрямовані на лікування залежності від опіоїдів, а також супутньої залежності від алкоголю або інших наркотиків. Така допомога має сприяти направленню пацієнта до профільних спеціалістів та залучення до програм лікування. Установи, в яких проводиться детоксикація, при виписці пацієнта повинні видавати довідку, яка має передаватися медичному працівнику, який його лікує | С |. А4 Замісна підтримувальна терапія А4.1 Вибір медичних препаратів  ПОСИЛАННЯ 2.3.2 Ефективність ПТАО Значна доказова база, зібрана за результатами дослідження, підтверджує висновок, що і метадон, і бупренорфін є безпечними та ефективними медичними препаратами для лікування залежності від опіоїдів [****]. Вибір між метадоном та бупренорфіном варто робити під час консультацій з пацієнтом. На вибір препаратів мають впливати уподобання пацієнта та цілі лікування. Нижче перераховано основні фактори, які містять певні орієнтири для здійснення такого вибору:
пацієнт відчуває побічні ефекти при прийомі одного препарату, варто спробувати дати йому інший. Певні довгострокові побічні ефекти (наприклад, вплив на вироблення статевих гормонів [**], апное уві сні [8] та тривалий корегований інтервал QT (QTc) [**]), характерні саме для метадону.  ПОСИЛАННЯ 2.3.7 Взаємодія з іншими лікарськими засобами • Метадон має більшу клінічну значимість у контексті взаємодії з іншими лікарськими засобами [***]. Зокрема, більша клінічна його значимість спостерігається при взаємодії з лікарськими засобами, що метаболізуються системою печінкових ферментів CYP450: або через  ПОСИЛАННЯ А4.4.2 Керування транспортним засобом Керування транспортним засобом (див. 2.6.11) індукцію метаболізму (зниження дії метадону), або через інгібіцію (підвищення дії метадону). Це вимагає моніторингу симптомів та може потребувати корекції дозування. Особливо актуальним це є для пацієнтів, які приймають ліки від ВІЛ- інфекції або ТБ. засобом, для пацієнтів похилого віку, які мають інші розлади, що впливають на когнітивні функції, або для пацієнтів, які приймають інші седативні препарати). • Метадон має сильнішу седативну дію, ніж бупренорфін. Крім того, при прийомі метадону вищий ризик передозування, особливо за таких умов:  ПОСИЛАННЯ Передозування (див. 2.3.7) упродовж перших двох тижнів лікування, оскільки толерантність підвищується [ |