Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
| К |. ПОСИЛАННЯ А7.1 Вагітність та годування груддю Наявність (див. 2.1.2) А4.2.2 Бупренорфін Основні принципи: Пацієнти, яким призначають бупренорфін, мають почати терапію з одночасного вживання бупренорфіну та налоксону. Виняток становлять вагітні, жінки, які годують груддю, та ті, хто має підтверджену алергію на налоксон. Ця стратегія обмежуватиме можливе зловживання препаратами, оскільки менш вірогідно, що препарат, який складається з бупренорфіну та налоксону, буде вживатися ін’єкційним шляхом, ніж препарат, що містить лише бупренорфін [**]. Крім того, враховуючи, що препарат, який складається з бупренорфіну та налоксону, готується як таблетка для сублінгвального вживання, за прийомом його правильної дози наглядати легше.  2. Бупренорфін має часткові властивості агоніста опіоїдів, тому він є безпечнішим опіоїдом, ніж метадон, у контексті потенціального завищеного седативного ефекту, пригнічення дихання та передозування. Відтак підвищувати дозу можна швидше, і загалом більшість пацієнтів можуть досягти потрібної дози препарату за два-три дні [***].  ПОСИЛАННЯ Викликаний абстинентний синдром (див. 2.1.2) Бупренорфін має більш високу схожість з опіоїдними мю- рецепторами та нижчу внутрішню активність, ніж більшість інших опіоїдів (у т.ч. героїн, морфій, метадон та оксикодон). Отже, він може спровокувати викликаний абстинентний синдром, якщо приймати його занадто швидко після останньої дози повного агоніста опіоїдів. Це пов’язано з тим, що бупренорфін заміщає агоністи, але, оскільки це лише частковий агоніст, він діє повільніше, і пацієнт може мати такі відчуття, як при викликаному абстинентному синдромі [***].  ПОСИЛАННЯ Додаток 2: Оцінка тяжкості абстинентного синдрому від опіоїдів Загальний принцип безпечної індукції передбачає, що пацієнт має приймати першу дозу бупренорфіну лише тоді, коли медичний працівник із відповідною кваліфікацією починає спостерігати перші ознаки абстинентного синдрому [***], або коли ці ознаки стають помітними відповідно до затвердженої шкали, за допомогою якої можна оцінити як об’єктивні прояви, так і суб’єктивні симптоми абстинентного синдрому (наприклад, Клінічної шкали тяжкості синдрому відміни опіатів (COWS)): як правило, початок прийому бупренорфіну пацієнтами, які вживають опіоїди короткотривалої дії, а саме героїн, морфій (крім морфію із уповільненим вивільненням), кодеїн або оксикодон, не пов’язаний з тяжким викликаним абстинентним синдромом; перед початком прийому бупренорфіну слід припинити вживання опіоїдів, призначених медичним працівником, аби запобігти викликаному абстинентному синдрому. За декілька днів до початку його вживання рекомендується перевести пацієнта з опіоїдів із уповільненим вивільненням (морфію з уповільненим вивільненням, гідроморфону) на препарати більш короткотривалої дії.  ПОСИЛАННЯ (b) Перехід від фармацевтичних опіоїдів на бупренорфін (стор. 75) перехід від опіоїдів тривалої дії (а саме метадону) може бути більш складним через ризик викликаного абстинентного синдрому; нижче окремо описано рекомендації щодо дій у таких ситуаціях. Рекомендована схема індукції для амбулаторних пацієнтів, які вживають героїн та/або інші фармацевтичні опіоїди короткотривалої дії Необхідно здійснювати нагляд за прийомом початкових доз бупренорфіну, тому медичний працівник (лікар, медсестра, фармацевт) має упродовж перших днів терапії щодня оглядати пацієнта, поки дозу не буде стабілізовано. Це дає можливість визначити та оцінити стан інтоксикації (зокрема, седація, звужені зіниці) або симптоми абстинентного синдрому, побічні ефекти, факт вживання інших наркотичних речовин та загальне самопочуття пацієнта. Першу дозу бупренорфіну слід давати пацієнту лише тоді, коли у нього буде спостерігатися абстинентний синдром у легкій чи помірній формі (тривожність, біль у черевній порожнині чи суглобах, розширення зіниць, пітливість). Корисною в цьому контексті може бути затверджена шкала оцінки, а саме Клінічна шкала тяжкості синдрому відміни опіоїдів (COWS):  (якщо наявні суб’єктивні ПОСИЛАННЯ Додаток 2: Оцінка тяжкості абстинентного синдрому від опіоїдів для пацієнтів із абстинентним синдромом у легкій формі симптоми, але немає ознак абстинентного синдрому від опіоїдів, який би оцінювався у 8 пунктів і вище за шкалою COWS) початкова доза має становити 4 мг із можливістю призначення додаткової дози в обсязі 4 мг через 1-2 години (розподіл дози знижує ризик викликаного абстинентного синдрому); для пацієнтів із абстинентним синдромом у помірній або тяжкій формі доцільно призначати першу дозу бупренорфіну в обсязі 8 мг; менші дози (наприклад, 2 або 4 мг протягом першого дня терапії) краще підходять для пацієнтів з низьким ступенем залежності від опіоїдів (або для тих, ступінь залежності яких невідомий), а також тим, хто практикує одночасне вживання декількох ПАР, у т.ч. алкоголю чи бензодіазепінів, або має інші гострі розлади здоров’я. За необхідності слід звертатися за порадою до профільного фахівця | К |; у наступні дні добову дозу бупренорфіну можна поступово підвищувати на 2, 4 або 8 мг, але при цьому другого дня вона не повинна перевищувати 16 мг, а третього - 24 мг. У більш повільному підвищенні дози (як у випадку метадону) немає потреби - навпаки, дуже повільне підвищення дози пов’язане із вищими показниками припинення пацієнтом лікування (вибування) [**]; рішення про обсяг дози має прийматися на основі результатів огляду пацієнта та відповідати тим побічним ефектам і проявам абстинентного синдрому, які свідчать, що доза бупренорфіну є недостатньою; ознакам інтоксикації, які свідчать, що доза бупренорфіну є завеликою, або що має місце вживання інших наркотиків; тязі до наркотиків та їх вживанню, які спостерігаються у пацієнта; рішення про призначення більшої дози або більш швидке підвищення дози може бути прийняте у консультації із наркологом та/або в умовах стаціонару під пильним моніторингом. ♦ При прийнятті рішення про початок прийому пацієнтом бупренорфіну варто враховувати фактор доступності аптекарських/медичних пунктів для нагляду за прийомом необхідної дози і моніторингу реакції організму. Якщо аптекарські/медичні пункти у відповідному районі не працюють 7 днів на тиждень, терапія має починатися таким чином, щоб перед першим днем, коли пацієнт приймає дозу метадону без нагляду медичного працівника, вже пройшло декілька днів індукції. Якщо у відповідному районі немає аптекарського/медичного пункту, який працює 7 днів на тиждень, протягом першого тижня терапії можна призначати подвійну дозу бупренорфіну як альтернативу видачі дози пацієнту на руки для домашнього прийому. Коментар робочої групи: умови видачі препаратів ПТАО пацієнту «на руки» для їх прийому в амбулаторних умовах визначаються наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27.03.2012 року № 200 «Про затвердження Порядку проведення замісної підтримувальної терапії хворим з опіоїдною залежністю». Рекомендована схема індукції бупренорфіну для пацієнтів, які приймають метадон або фармацевтичні опіоїди з уповільненим вивільненням Пацієнти можуть бути переведені з метадону (або фармацевтичних опіоїдів довготривалої дії) на бупренорфін: як перший крок у завершенні ПТАО; для використання переваги або потенційно більшої гнучкості комбінації бупренорфіну і налоксону (прийом через день або без нагляду); якщо пацієнту «не підходить» терапія метадоном; якщо при терапії метадоном спостерігаються побічні ефекти або взаємодія з іншими лікарськими засобами. Водночас такий перехід може бути пов’язаний з ускладненнями, у тому числі з такими як: початок прийому бупренорфіну може призводити до викликаного абстинентного синдрому; • під час переходу на новий препарат у пацієнта може спостерігатися дестабілізація (у т. ч. повернення до вживання опіоїдів або інших наркотиків, медичні чи психічні розлади,
стабілізувати його прийом. Важливе значення для прийняття рішення про заміну препарату та його результатів мають також такі фактори, як місце проведення терапії, спроможність часто моніторити та видавати потрібну дозу препарату, кваліфікація і досвід персоналу та можливість отримати наркологічну допомогу або ліжко у стаціонарі. Рішення щодо заміни препарату повинно прийматися спільно пацієнтом та лікарем, а за можливості/необхідності ще й тими, хто доглядає за пацієнтом. Таке рішення має засновуватися на результатах аналізу потенційних переваг та ризиків заміни препарату | К |. Пацієнти з низьким ризиком ускладнень можуть переходити на бупренорфін в амбулаторних умовах (у т.ч. отримуючи препарат в закладах первинної медичної допомоги). Пацієнти потребують частого моніторингу, тому протягом перших 4-6 годин після переходу дозу бупренорфіну потрібно розбити на декілька прийомів. Якщо цього не можна зробити в закладі первинної медичної допомоги, рекомендується направити пацієнта або провести консультацію з фаховим спеціалістом. ♦ Фактори, які можуть свідчити про те, що при переведенні пацієнта на бупренорфін ризик ускладнень буде низьким: пацієнт має абстинентний синдром від призначеної йому дози метадону, при цьому ця доза складає менше 60 мг на день; пацієнт не вживає заборонені опіоїди та не практикує нестабільне вживання інших наркотиків; у пацієнта немає гострих фізичних або психічних станів, які може бути дестабілізовано під час зміни препарату; соціальні умови є стабільними та сприятливими; під час попередніх спроб заміни препарату жодних ускладнень не було; пацієнт добре розуміє процес переходу на бупренорфін. Необхідно визначити методи подолання/пом’якшення усіх факторів ризику щодо ускладнень, які можуть мати місце під час заміни препарату. Зокрема, це поступове скорочення дози метадону, стабілізація вживання інших наркотиків, розладів здоров’я або соціальних проблем тощо. Для реалізації цього завдання може знадобитися декілька тижнів або й місяців. У ситуаціях, коли ризики ускладнень неможливо знизити до прийнятного рівня (наприклад, до такого, що наведено у переліку вище), рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця. ♦ Пацієнтів, які мають «високі ризики» ускладнень, слід переводити на бупренорфін лише за умови, якщо є можливість забезпечити: частий моніторинг під наглядом медичного працівника; підтримуючий догляд; регулярну видачу необхідних доз бупренорфіну та препаратів за симптоматикою; переведення пацієнта до стаціонару в разі гострих ускладнень або у ситуаціях, коли немає можливості організувати підтримуючий догляд належного рівня амбулаторно (наприклад, для пацієнтів із нестабільними фізичними і психічними станами, соціальними проблемами, або пацієнтів, які потребують медичної підтримки для переходу з високих доз метадону). Досвід переведення пацієнтів з метадону на бупренорфін свідчить, що ключовим фактором є видача першої дози бупренорфіну не раніше, ніж починають проявлятися перші ознаки абстинентного синдрому, які можна встановити відповідно до затвердженого способу оцінки (шкали) | К |. У даному Керівництві в якості такого способу оцінки рекомендовано Клінічну шкалу тяжкості синдрому відміни опіоїдів (COWS) та Суб’єктивну шкалу тяжкості синдрому відміни опіоїдів (SOWS). Ці способи найкраще підходять для оцінки тяжкості абстинентного синдрому. Абстинентний синдром частіше за все настає не раніше ніж через 24 години після прийому останньої дози метадону. Як свідчать спостереження, обсяг останньої дози метадону має менше значення, ніж час, що минув з моменту її прийому. За можливості пацієнта слід оглядати протягом тижня до запланованої дати заміни препарату для оцінки тяжкості абстинентного синдрому - найкраще безпосередньо перед прийомом щоденної дози метадону. У цей же час варто оцінювати також інші фактори, що можуть вплинути на ризик ускладнень, а також розуміння пацієнтом цього процесу. На основі проведеної оцінки переглядаються плани щодо заміни препарату. У запланований день, перед тим як давати пацієнту будь-який препарат, слід оглянути його, у тому числі визначити та проаналізувати останній епізод вживання наркотичних речовин, тяжкість абстинентного синдрому та загальний стан здоров’я. Необхідно регулярно проводити моніторинг стану пацієнта (на предмет тяжкості абстинентного синдрому і життєво важливих ознак) протягом 4-8 годин, і якщо абстинентний синдром матиме помірно виражені ознаки (COWS>13, SOWS>16), дати пацієнту початкову дозу бупренорфіну в обсязі 2 мг. Якщо вона не полегшує абстинентного синдрому, можна дати додаткову дозу в обсязі 6 мг бупренорфіну. Відповідно до тяжкості абстинентного синдрому, кожні 1-3 години пацієнту можна давати додаткові дози бупренорфіну: 0 мг, якщо цей синдром проявляється мінімально або не проявляється зовсім (відповідає таким оцінкам: COWS<6, SOWS<8); 4 мг, якщо синдром спостерігається у легкій формі (COWS 6-12, SOWS 8-15); 8 мг, якщо синдром спостерігається у помірній або тяжкій формі (COWS>13, SOWS>16) Під час заміни препарату необхідно забезпечити підтримуючий догляд (підбадьорування, гідратація). Для подолання постійного і гострого дискомфорту при абстинентному синдромі пацієнту можна призначати препарати за симптоматикою (наприклад, метоклопрамід, гіосцин бутилбромід, седативні препарати у малих дозах). Про наявність викликаного абстинентного синдрому свідчить стале та помітне підвищення тяжкості синдрому відміни протягом перших 3-6 годин після прийому початкової дози бупренорфіну (наприклад, якщо оцінка за COWS підвищується на 6 пунктів і більше, а за SOWS - на 8 пунктів і більше). Загальний метод подолання викликаного абстинентного синдрому полягає у продовженні прийому бупренорфіну за встановленим графіком, також можна розглянути можливість призначення препаратів за симптоматикою (наприклад, метоклопраміду, гіосцин бутилброміду, седативних препаратів у малих дозах). Якщо є підозра на викликаний абстинентний синдром, рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця. Якщо початок абстинентного синдрому або помітна активізація його проявів спостерігаються пізніше ніж через 6 годин після прийому бупренорфіну, це може свідчити не про те, що пацієнт переживає викликаний синдром, а про те, що доза бупренофріну була занадто малою. У наступні 2-5 днів необхідно проводити щоденний огляд пацієнтів, поки вони не почуватимуться комфортно. Зокрема, варто оцінювати тяжкість абстинентного синдрому, факти нещодавнього вживання наркотиків, побічні ефекти, загальний прогрес та все, що може їх непокоїти. У ці дні пацієнти мають під наглядом приймати такі дози бупренорфіну: для пацієнтів, які мають абстинентний синдром у помірній або тяжкій формі (COWS>13, SOWS>16), обсяг добової дози має становити загальну дозу попереднього дня плюс ще 8 мг, але не більше 32 мг на день; для пацієнтів, які мають абстинентний синдром у легкій формі (COWS 6-12, SOWS 815), обсяг добової дози має становити загальну дозу попереднього дня плюс ще 4 мг, але не більше 32 мг на день; для пацієнтів, у яких цей синдром проявляється мінімально або не проявляється зовсім (COWS 0-5, SOWS<8), обсяг добової дози має становити загальну дозу попереднього дня плюс ще 4 мг, але не більше 32 мг на день. Як свідчить досвід, більшості пацієнтів, які переходять з доз метадону, більших за 30 мг, у перший день потрібно призначати дозу бупренорфіну в обсязі не менше 8 мг, а часто навіть 16-32 мг. Вірогідно, дозу варто корегувати відповідно до того, чи вживає пацієнт інші наркотики та які побічні ефекти або інші фізичні стани у нього спостерігаються. Для цього рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця. Багато пацієнтів почуваються некомфортно протягом перших 2-5 днів прийому бупренорфіну. Зокрема, у них можуть проявлятися помірні симптоми абстинентного синдрому від опіоїдів, головний біль, дисфорія, тривожність та розлади сну. В таких ситуаціях необхідно: пояснити, що з часом симптоми будуть слабшати, і надавати підтримуючий догляд; забезпечити правильне дозування бупренорфіну; • пацієнтам, яким важко переносити постійні симптоми, протягом обмеженого часу (як правило, 1-3 дні) призначати препарати за симптоматикою (метоклопрамід, гіосцин бутилбромід, седативні препарати у малих дозах) Для незначної частини пацієнтів бупренорфін не даватиме задовільних результатів, вони потребуватимуть переходу на метадон. |