Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ЧАСТИНА B. Довідкова інформація Контекст для застосування Національного керівництва Ситуація із вживанням опіоїдів в Австралії Тенденції щодо вживання опіоїдів Показники вживання та залежності від опіоїдів в Австралії залишаються невисокими. Відповідно до результатів Національного стратегічного обстеження домогосподарств стосовно вживання наркотиків (2010 р.)15, 1,4% населення Австралії віком 14 років і старше вживало героїн хоча б раз у житті і лише 0,2% робили це протягом останніх 12 місяців перед опитуванням. Суттєвої різниці між показниками вживання героїну в 2010 та 2001 роках немає. Серед тих респондентів Національного обстеження 2010 року, які вживали героїн, 63,2% повідомили, що вживали його щонайменше один раз на місяць. Найвищий показник вживання героїну незадовго до участі в обстеженні спостерігається серед вікової групи 30-39 років. Споживачі ін’єкційних наркотиків продовжують віддавати перевагу героїну. 54% осіб, які брали участь у дослідженні про вживання заборонених наркотичних речовин у 2012 році16, зазначили, що пріоритетним наркотичним засобом для них є саме героїн. Водночас спостерігаються регіональні відмінності: так, у Тасманії найбільш популярним серед споживачів ін’єкційних наркотиків є метамфетамін, а у Північній території - морфін. Все більша кількість людей відчуває шкоду через вживання фармацевтичних опіоїдів (у т.ч. таких, що продаються за рецептом або без рецепта) у зв’язку зі своїми медичними станами - як правило, хронічним больовим синдромом. Значне зростання кількості випадків, коли пацієнтам призначають фармацевтичні опіоїди, протягом останніх 20 років призводить до того, що у все більшої кількості людей розвивається залежність і вони потребують допомоги для подолання цієї залежності одночасно із лікуванням супутніх медичних станів. Наслідки несанкціонованого вживання наркотиків Вживання заборонених наркотиків, у тому числі опіоїдів, призводить до серйозних медичних, соціальних та економічних наслідків для людини та суспільства. Ці наслідки проявляються у: підвищенні показників передчасної смерті; зниженні якості життя та продуктивності; злочинності, пов’язаної з наркотиками. Люди, які мають залежність від опіоїдів, найбільш уразливі до ризику передозування та іншої шкоди для здоров’я. Крім того, вони більш схильні до злочинної поведінки. Смертність На глобальному рівні саме вживання опіоїдів є основною причиною смертності, пов’язаної із вживанням різних заборонених наркотиків. Зазвичай щорічна смертність серед споживачів опіоїдів оцінюється на рівні 1% (Darke, Mills, Ross, & Teesson, 2011). Найбільш поширеними причинами смертності є передозування, захворювання (як правило, СНІД), самогубства та травми. У країнах з високим рівнем розповсюдження ВІЛ-інфекції серед споживачів ін’єкційних наркотиків основним фактором смертності є СНІД, а в країнах з низькими показниками поширення ВІЛ на першому місці передозування, самогубства та травми (Darke, et al., 2011). Смертність серед споживачів опіоїдів зазвичай стається раніше, ніж смертність, пов’язана із вживанням алкоголю або тютюну. Відповідно до дослідження результатів лікування в Австралії, середній вік, в якому помирають споживачі опіоїдів, складає 34,5 року (Darke, et al., 2011). Серед цієї когорти смертність у 4,5 рази вища, ніж серед загального населення. Як правило, безпосередньою причиною смерті є передозування. Злочинність Зв’язки між вживанням заборонених наркотиків та злочинністю є складними. Вживання фармацевтичних або заборонених наркотичних речовин не завжди і не обов’язково призводить до злочинної поведінки. Більшість споживачів наркотиків жодним чином не беруть участі у злочинній діяльності. Свідчення про те, що вживання наркотиків саме по собі змушує людей вчиняти злочини або сприяє злочинній поведінці, є дуже обмеженими. Так само обмеженими є свідчення, що участь у злочинній діяльності сама по собі призводить до вживання наркотиків. Тим не менш, вживання наркотиків є важливим фактором скоєння насильницьких дій або злочинів проти власності (W. Hall, 1996; Jan Keene, 2005). Видається, що найсильнішим є зв’язок між вживанням наркотиків та скоєнням злочинів проти власності (пограбування; крадіжка, поєднана з проникненням у житло; шахрайство, крадіжка у магазині). За деякими оцінками, люди з наркотичною залежністю скоюють злочини проти власності приблизно у 10 разів частіше, ніж люди, які не мають такої залежності (Egli, Pina, Christensen, Aebi, & K illias, 2009). Вірусні інфекції, що передаються через кров Спільне використання забруднених голок, шприців та іншого ін’єкційного обладнання з високою вірогідністю може призводити до епідемічного розповсюдження вірусів, які передаються через кров. Враховуючи, що через спільне використання такого обладнання достатньо легко розповсюджується ВІЛ, він може дуже швидко поширюватися серед споживачів ін’єкційних наркотиків (Des Jarlais, Friedman, Woods, & Milliken, 1992; Stimson, 1995). Але актуальною проблемою є не лише розповсюдження ВІЛ/СНІДу серед споживачів ін’єкційних наркотиків. Через споживачів ін’єкційних наркотиків, інфікованих ВІЛ, вірус може передаватися до загального населення, оскільки СІН вступають у відносини з людьми, які не вживають наркотики. Крім того, віруси можуть передаватися від інфікованих матерів новонародженим дітям. Крім вживання ін’єкційних наркотиків, важливим фактором розповсюдження ВІЛ є зв’язок між вживанням наркотиків та роботою у сфері комерційного сексу. Дійсно, за даними ЮНЕЙДС, епідемія ВІЛ продовжує поширюватися. У країнах Східної Європи та Центральної Азії, де раніше основним шляхом розповсюдження ВІЛ було вживання ін’єкційних наркотиків, зростає питома вага такого шляху, як статеві контакти (у т.ч. в окремих країнах Азії підвищуються показники передачі ВІЛ серед гетеросексуальних пар) (ЮНЕЙДС, 2010). Рівень захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед споживачів ін’єкційних наркотиків в Австралії залишається невисоким (менше 2%), але географічна її близькість до країн Південно-Східної Азії, де цей показник є значно вищим, означає, що існує ризик розвитку епідемії ВІЛ і в цій країні. Вірус гепатиту С (ВГС) є більш стійким, ніж ВІЛ, і легше поширюється. Відповідно, він є набагато поширенішим, ніж ВІЛ. Основним шляхом його передачі є небезпечні способи ін’єкцій - саме так ВГС інфікуються до 90% осіб. Приблизно 25-40% осіб, які захворіли на гепатит С, можуть повністю вилікуватися, але у більшості розвивається хронічна інфекція. За останніми даними, у 7% пацієнтів з хронічним ВГС, які не проходять лікування, протягом 20 років розвивається цироз печінки17. Значна кількість інфікованих на гепатит С та серйозні наслідки, що зберігаються протягом тривалого часу, означають, що розповсюдження ВГС через вживання ін’єкційних наркотиків спричиняє навіть більшу шкоду для громадського здоров’я, ніж ВІЛ. Гепатит С є значно поширеним серед споживачів ін’єкційних наркотиків в Австралії - відповідно, це є важливим фактором смертності серед цієї категорії населення.  ПОСИЛАННЯ Гепатит С (див. 2.6.8) Залежно від генотипу вірусу та інших супутніх факторів, 30-70% пацієнтів позитивно реагують на методи лікування гепатиту С, які використовуються нині18. Під час лікування опіоїдної залежності важливо брати до уваги необхідність лікування і гепатиту С - як правило, шляхом направлення пацієнта до профільного фахівця. Реакція на лікування Цілі лікування Більшість людей, які намагаються змінити свою поведінку щодо вживання наркотиків, не досягають своїх цілей з першої спроби. Наприклад, курці, які намагаються самостійно припинити вживання тютюну, зазвичай роблять 3-4 спроби перед тим, як досягають тривалого ефекту. Рецидиви є звичним явищем. Дослідження результатів лікування демонструють наявність подібної ситуації і серед осіб, які намагаються припинити вживання опіоїдів. Люди, які мають залежність, можуть продовжувати вживати опіоїди десятиліттями. Періоди щоденного вживання наркотиків можуть перериватися через проходження пацієнтами програм детоксикації та лікування або через поміщення під варту за злочини, пов’язані з наркотиками. Саме через таку схему вживання наркотиків, переривання та повернення до нього залежність від опіоїдів вважається хронічним рецидивуючим захворюванням (McLellan, Lewis, O’Brien, & Kleber, 2000). Частка пацієнтів, які досягають сталого утримання від вживання опіоїдів після лікування, є незначною, але з часом та віком вона зростає (Gossop, 2011). У рамках дослідження результатів лікування в Австралії проводилися спостереження за трьома когортами споживачів героїну з моменту початку лікування (опіоїдної замісної терапії метадоном або бупренорфіном, програми детоксикації або реабілітації у стаціонарі) та референтною групою споживачів героїну, які на момент залучення до дослідження не проходили лікування. Протягом трьох років 99,3% учасників дослідження проходили той чи інший вид лікування (у т.ч. 92,9% учасників з референтної групи, що не отримували лікування на момент початку своєї участі у дослідженні). На початку дослідження 99% з них повідомили, що вживали героїн протягом останніх 30 днів перед цим. Через 24 та 36 місяців частка таких осіб знизилася до 35%. Утримання від вживання героїну протягом одного місяця пов’язується з тим, що пацієнти проводили більше часу в програмах опіоїдної замісної терапії та реабілітації у стаціонарі, але зв’язку з їх участю у програмах детоксикації виявлено не було (Teesson et al., 2008). Більш докладну та довгострокову перспективу щодо реагування на лікування залежності від опіоїдів демонструє дослідження, проведене в США наприкінці 1970-х років, для якого було відібрано когорту осіб, що мали залежність від опіоїдів та проходили програму підтримуючої терапії метадоном у Каліфорнії. Дослідники спостерігали за цією когортою протягом 30 років. За цей час приблизно половина від початкової вибірки пацієнтів померла, але серед тих, хто вижив, можна було помітити чотири різні види реакції на лікування (Grella & Lovinger, 2011): близько 25% пацієнтів досить швидко змогли скоротити вживання героїну і за 10-20 років повністю припинили його вживання; 15% пацієнтів скорочували вживання героїну повільніше, але також змогли припинити вживати його упродовж 10-20 років; 25% пацієнтів протягом 30 років поступово скоротили вживання героїну; 25% продовжили вживати героїн на такому ж рівні і через 30 років після початку дослідження. Загальна мета лікування залежності від опіоїдів полягає у зменшенні медичної, соціальної та економічної шкоди для людей та суспільства, яка виникає внаслідок вживання заборонених опіоїдів. Як правило, очікування суспільства від лікування наркотичної залежності полягають у тому, щоб споживачі наркотиків почали жити вільним від наркотиків життям. Утримання (абстиненція) є важливою довгостроковою ціллю, але такий погляд на лікування не повністю відображає всю складність явища наркотичної залежності та не завжди узгоджується з тим, що окремі пацієнти потребують тривалого лікування. Зосередження уваги на досягненні абстиненції певною мірою знецінює інші позитивні результати, до яких може привести лікування. Для більшості пацієнтів, які починають лікування, важливими є такі короткострокові цілі: збереження життя; скорочення вживання заборонених наркотиків; зменшення ризиків захворювання інфекційними хворобами; поліпшення фізичного та психологічного здоров’я і самопочуття; зменшення/припинення злочинної діяльності; повернення до роботи та навчання; поліпшення соціального функціонування. При цьому повна відмова від вживання наркотиків не є обов’язковою умовою. Такі цілі є кроками в тривалому процесі: від хаотичного (неконтрольованого) вживання наркотиків до зменшення обсягів та використання більш безпечних практик вживання, а згодом повної відмови. Скорочення вживання наркотиків або їх контрольоване вживання, підтримання сталих стосунків, працевлаштування та поліпшення здоров’я є важливими змінами, які можуть заохотити пацієнта до підтримання абстиненції у майбутньому. Помилки та невдачі є звичайною складовою поведінки будь-якої людини. Кожного разу, коли вони трапляються, людина має робити висновки зі свого досвіду та знаходити більш ефективні шляхи розв’язання подібної проблеми у майбутньому. Пацієнт може поставити собі за мету повністю відмовитися від вживання наркотиків лише після того, як декілька разів спробує досягти їх контрольованого вживання. Перспектива пацієнта: маршрут пацієнта Особи, які мають залежність від алкоголю або інших речовин, можуть відчувати сильне бажання досягти тверезості, але при цьому неоднозначно ставитися до лікування та припинення вживання наркотичних речовин. Із посиленням негативних наслідків вживання алкоголю або наркотиків особа може почуватися все більш суперечливо щодо продовження їх вживання (Fiorentine & Hillhouse, 2000). Через цю суперечливість деякі споживачі наркотиків можуть почати розмірковувати та вживати заходів для зміни своєї поведінки. Враховуючи постійні рецидиви, які характерні для наркотичної залежності, та різницю у ситуації й обставинах різних пацієнтів, послуги для лікування залежності теж мають бути різноманітними й гнучкими, щоб задовольняти потреби усіх пацієнтів, у тому числі в контексті тяжкості залежності, особистої ситуації, мотивації та реагування на інтервенції. Крім того, такі послуги мають сприяти тому, щоб пацієнти проходили всі необхідні етапи на шляху зміни поведінки (L. Gowing, Proudfoot, Henry-Edwards, & Teesson, 2001). На різних етапах лікування потреби пацієнта змінюються, тому необхідно постійно здійснювати оцінку та вносити зміни до індивідуального плану лікування. Крім того, маршрут пацієнта не завжди є лінійним, але зазвичай він проходить певні його етапи (з можливими повтореннями). |