Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
▼ ВЖИВА ННЯ ТА ЗЛОВЖИВАН ї ЗАЛЕЖ НІСТЬ ВІД НАРКОТИКІВ ПОСЛУГИ, ДОСТУПНІ ДЛЯ ВСІХ Профілактика побічних ефектів підвищення обізнаності щодо питань ВІЛ/СНІДу та інших захворювань, які передаються через кров надання стерильного ін’єкційного обладнання підвищення обізнаності щодо питань ризику передозувань основні послуги з виживання консультації з медичних, соціальних та правових питань Скринінг та короткострокові інтервенції Споживачі наркотиків часто не мають бажання розпочинати лікування. Причиною може бути те, що вони не усвідомлюють негативних наслідків вживання наркотиків або відмовляються визнавати, що дійсно вживають багато наркотиків. Налагодження взаємодії зі службами надання первинної медичної допомоги, системою кримінального судочинства та установами, що проводять інформаційно-просвітницьку роботу серед уразливих груп, створює можливості для проведення короткострокових інтервенцій для цієї категорії споживачів наркотиків. Короткострокові інтервенції - це структурована терапія, яка проводиться протягом декількох сесій (як правило, від однієї до чотирьох). Іноді сесії тривають не більше п’яти хвилин, а іноді - до двох годин. Під час таких інтервенцій пацієнтам може надаватися інформація про вживання наркотиків, особливо у контексті зниження пов’язаних з цим ризиків для самої особи та для суспільства. Крім цього, вони мають на меті підвищити обізнаність пацієнтів щодо негативних проявів вживання наркотиків та вагомих причин для припинення вживання, мотивувати до зміни поведінки та заохочувати до лікування. Короткострокові інтервенції самі по собі можуть сприяти змінам поведінки, особливо у людей, споживання алкоголю та інших наркотичних речовин у яких пов’язане з низьким або помірним рівнем ризиків (Dunn, Deroo, & Rivara, 2001; McCambridge & Strang, 2004). Вони також можуть бути першим етапом більш інтенсивних програм лікування. Короткострокові інтервенції добре підходять для осіб різного походження та з різного культурного середовища (Rachel Humeniuk et al., 2012). Їх можна проводити в різних умовах: як додатково до іншого лікування, так і для цілей спеціального лікування залежності від алкоголю або наркотиків. Послуги, доступні для всіх, є важливою складовою інтервенцій на цьому рівні. Вони включають короткострокові відвідування, роботу з громадою, телефонні «гарячі» лінії, групи підтримки та загальні служби підтримки і допомоги. Такі послуги можуть заохочувати пацієнтів робити спроби щодо скорочення вживання наркотиків без проходження формального лікування. Це можуть бути такі послуги, як видача стерильного ін’єкційного обладнання або заходи просвіти, що проводяться людьми рівного статусу. Вони спрямовані на зменшення шкоди від вживання наркотиків та ризиків передозування. Нарешті, через ці послуги споживачі наркотиків можуть перейти до більш формалізованих видів лікування. Детоксикація Постійне вживання алкоголю та інших наркотичних речовин пов’язане з фізіологічними змінами, у тому числі розвитком фізичної залежності. Для досягнення тверезості споживачі наркотиків, які мають залежність, повинні пройти детоксикацію. Коли наркотична речовина, що викликала залежність, виводиться з організму, це викликає абстинентний синдром, і всі фізіологічні зміни, що відбулися внаслідок вживання цієї наркотичної речовини, починають проходити у зворотному порядку. Перебіг та складність абстинентного синдрому в конкретного пацієнта залежить від тривалості та інших особливостей вживання ним наркотиків й їхніх фармакологічних властивостей. Люди можуть відчувати абстинентний синдром в різних умовах: у загальних лікарнях, у спеціалізованих наркологічних відділеннях/палатах, в амбулаторних установах або вдома. Детоксикація передбачає проведення інтервенцій, мета яких - забезпечити перебіг абстиненції з мінімальним дискомфортом для пацієнта. Багато споживачів наркотиків припиняють їх вживати без допомоги служб детоксикації; інші можуть отримувати підтримку від інших служб або членів сім’ї. Враховуючи, що детоксикація стосується лише фізіологічних процесів в організмі, а не соціальних аспектів залежності, сама по собі вона не є лікуванням наркозалежності. Натомість детоксикація є необхідною сходинкою для проходження лікування, спрямованого на вільне від наркотиків життя. Як правило, показник рецидивів після проходження детоксикації є високим. Зважаючи на те, що детоксикація знижує толерантність пацієнта до наркотичних речовин, вона також підвищує ризик передозування, пов’язаний з рецидивами. Тим не менш, детоксикація створює обмежені можливості для проведення інтервенцій, які б заохочували пацієнтів переходити до наступного етапу змін та продовження лікування. Крім того, вона як мінімум є періодом, коли особа не вживає наркотики та не несе пов’язані з цим ризики. Замісне лікування (підтримувальна терапія агоністами опіоїдів) Замісна терапія - це призначення лікарем препарату, який має подібні властивості до наркотичної речовини, від якої пацієнт має залежність, але ризик від прийому якого менший. Цінність замісної терапії полягає у тому, що вона дає споживачам наркотиків можливість скоротити ризиковану поведінку та досягти стабілізації стану здоров’я і життєдіяльності перед тим, як починати позбавлятися фізичної залежності. Основні форми замісної терапії - це призначення метадону або бупренорфіну для пацієнтів із залежністю від опіоїдів або нікотинозамісних продуктів (нікотинових пластирів, гумок, льодяників, інгаляторів) для осіб, які хочуть позбутися залежності від тютюну. Невід’ємною складовою програм опіоїдної замісної терапії є соціально-психологічна підтримка, яка має надаватися на різних рівнях. Підтримувальна терапія метадоном вперше була затверджена органами влади штатів, територій та національним урядом як належний і дієвий спосіб лікування залежності від героїну в 1985 році, коли розпочалася реалізація Національної кампанії протидії зловживанню наркотиками (нині вона називається Національною стратегією у сфері наркотиків). Відповідно до Національних стратегічних рамок у сфері наркотиків, наявність програм такої терапії є обов’язковою. В Австралії визнається, що проведення такого лікування для наркозалежних осіб скорочує вживання наркотиків та сприяє запобіганню шкоди, пов’язаної з їх вживанням. У 2011 році в Австралії налічувалося 46 446 пацієнтів (65% - чоловіки) програм опіоїдної замісної терапії та 1444 спеціалісти, які її призначали19. У період з 1998 по 2011 рік показник участі у програмах опіоїдної замісної терапії зріс майже удвічі - з 1,3 до 2,1 пацієнта на тисячу загального населення. Протягом 2009-2011 років цей показник в цілому залишався стабільним. Середній вік пацієнтів цих програм - 38 років, і він поступово підвищується. У 2006 році 72% пацієнтів були віком 30 років і старше, а в 2011 році їх було вже 85%. Препаратом, який призначається найчастіше, залишається метадон. У 2011 році 69% пацієнтів отримували метадон, 14% - бупренорфін, 17% - комбінований препарат, який містить бупренорфін і налоксон (при цьому слід враховувати, що у Новому Південному Уельсі для цілей статистики не проводиться розрізнення між бупренорфіном та бупренорфіном- налоксоном, все рахується як бупренорфін), що певною мірою спотворює національні дані. У різних юрисдикціях правила та тенденції щодо призначення замісних препаратів відрізняються, але загалом в Австралії спостерігається зростання ролі приватних фахівців/установ, які призначають фармакотерапію. У 2011 році 65% пацієнтів призначали замісну терапію саме приватні спеціалісти, у той час як 27% - державні, а 7% пацієнтів отримували рецепти у пенітенціарних установах. Загалом в Австралії співвідношення кількості пацієнтів та фахівців, які призначають лікування, зберігається на одному рівні з 2005 року і становить приблизно 30-33 пацієнти до одного фахівця. Водночас існують значні відмінності залежно від типу фахівця/установи. У 2011 році один державний фахівець/установа, що призначає лікування, в середньому працювали з 61 пацієнтом (це найбільше співвідношення). На другому місці були фахівці з пенітенціарних установ: 51 пацієнт до одного фахівця. Найменше пацієнтів у приватних фахівців - 26 до одного. У 2011 році в Австралії працювали 2264 пункти видачі замісних препаратів (на 64 більше, ніж у 2009-2010 рр.). 87,5% з них знаходилися в аптеках. Загалом в Австралії співвідношення кількості пацієнтів та пунктів видачі препаратів становило 20,5 до одного. Найвищою була частка пацієнтів, яким видавалися препарати в аптечних пунктах, серед тих, хто отримував бупренорфін-налоксон (84%). Серед тих, хто отримував метадон або тільки бупренорфін, така частка була меншою - 69% та 55% відповідно. Коментар членів робочої групи: в Україні станом на 01.07.2020 року послуги ПТАО надають 234 заклади охорони здоров’я різного профілю, а саме заклади з надання послуг психічного здоров’я (раніше наркологічні заклади), центри профілактики та боротьби зі СНІДом, протитуберкульозні диспансери, центри надання первинної медико-санітарної допомоги, заклади охорони здоров’я загального профілю міського, районного та обласного підпорядкування. Профілактика рецидивів Програми профілактики рецидивів та реабілітації мають на меті досягти змін поведінки пацієнтів, аби вони мали змогу відновити контроль за своєю тягою до вживання наркотичних речовин. Важливими складовими програм профілактики рецидивів є консультування та соціально-психологічна підтримка, яка надається у тому числі через групи самодопомоги. Психологічні інтервенції дозволяють визначати та протидіяти причинам, через які особа вживає наркотики, негативним наслідкам вживання, а також досягти переваг, пов’язаних із зміною поведінки споживачів наркотиків. Програми профілактики рецидивів розвивають у пацієнтів навички розпізнавання стимулів та факторів ризику щодо вживання наркотиків і розробки стратегій протидії вживанню. Профілактика рецидивів є важливим компонентом опіоїдної замісної терапії та невід’ємною складовою терапії налтрексоном. Розвиток життєвих навичок Проблемне вживання наркотиків є складним станом, який поєднує соціальний, психологічний, поведінковий та фізіологічний виміри. Часто це є симптомом більш глибинних соціальних, психологічних або поведінкових проблем, які необхідно розв’язати, щоб лікування та відновлення пацієнта було успішним. Психологічні інтервенції та надання соціальної підтримки сприяють змінам поведінки споживачів наркотиків та розв’язанню різноманітних емоційних проблем, задоволенню практичних потреб (забезпечення житлом, працевлаштування, керування фінансами) та налагодженню соціальних зв’язків (поліпшення відносин у сім’ї, налагодження контактів, не пов’язаних з наркотиками). Кінцева мета цих заходів - сприяти лікуванню й відновленню функціонування споживачів наркотиків. Крім того, психологічні інтервенції є важливою складовою медикаментозного лікування, оскільки вони сприяють дотриманню режиму фармакотерапії та мінімізують вживання заборонених наркотиків. Існує багато підходів та визначень терміну «відновлення», але спільним є те, що він розглядається як процес, що триває роками, а не місяцями чи тижнями, і включає зміну особистості, поліпшення стану її здоров’я і благополуччя та участь у соціальному житті (Groshkova, Best, & White, 2013). Таке розуміння відновлення дозволяє застосовувати різні підходи, у тому числі ПТАО (el-Guebaly, 2012). Зокрема, відновлення включає такі аспекти, пов’язані з розвитком життєвих навичок: розвиток або відновлення персональних цінностей, наприклад чесності, впевненості у власних силах та відповідальності за себе й інших; засвоєння або відновлення поведінкових навичок, ставлення та цінностей, пов’язаних із життям у громаді; особистий розвиток та зміни в способі життя, який би відповідав спільним цінностям громади. З цими аспектами відновлення найчастіше працюють програми реабілітації у стаціонарі. Така реабілітація заснована на принципі, що структуроване і вільне від наркотиків середовище створює належні умови для протидії глибинним причинам поведінки, яка призводить до виникнення залежності. Ці програми допомагають пацієнтам розвинути належні навички та здійснити позитивні зміни, аби досягти способу життя, вільного від залежності. Окремим видом програм реабілітації у стаціонарі є терапевтичні спільноти, основна особливість яких - прийняття особистої відповідальності за власні рішення та дії, а також визначення для пацієнтів завдань щодо «повсякденного життя», виконання яких є частиною їхнього лікування (Swindle, Peterson, Paradise, & Moos, 1995). 2. Підходи до лікування, які застосовуються в Австралії Споживачі можуть отримати інформацію про медикаменти у Реєстрі терапевтичних засобів Австралії, див.https://www.ebs.tga.gov.au/. Коментар робочої групи: інформацію щодо лікарських засобів можна отримати в Державному реєстрі лікарських засобів Україниhttp://www.drlz.com.ua/ та в Державному формулярі лікарських засобів https://moz.gov.ua/article/ministry-mandates/nakaz-moz-ukraini- vid-18042019--892-pro-zatverdzhennja-odinadcjatogo-vipusku-derzhavnogo-formuljara- likarskih-zasobiv-ta-zabezpechennja-jogo-dostupnosti. Медикаменти: опис та фармакологічна дія Метадон Метадон розроблено у Німеччині в 1941 році для подолання больового синдрому. Застосовувати в лікуванні залежності від героїну почали в 1959 році у Ванкувері та в 1964 році у Нью-Йорку. З цією ж метою у 1969 році його використання запроваджено в Австралії. Нині саме цей препарат, ефективність якого визнана на національному та міжнародному рівні, найчастіше застосовується в лікуванні залежності від опіоїдів. Метадон є синтетичним агоністом опіоїдів. В Австралії цей препарат використовується в першу чергу для замісної терапії, але його можуть призначати і як засіб для виведення опіоїдів із організму пацієнта, який страждає на залежність. Прийом метадону зменшує обсяги вживання героїну та інших опіоїдів, тому що має місце крос-толерантність між ним та іншими опіоїдами, яка призводить до пом’якшення синдрому відміни, зменшення потягу до інших опіоїдів та скорочення ефекту ейфорії від їх вживання. Пацієнти мають приймати метадон щодня у пероральній формі. Як правило, для лікування залежності від опіоїдів метадон приймається перорально у вигляді рідини, що містить 5 мг речовини на 1 мл. Його також можна приймати у вигляді таблеток або ін’єкцій, але зазвичай ці форми використовуються для анальгетичних цілей, а не для лікування залежності. Метадон терапевтично замінює інші опіоїди та пом’якшує проблеми за рахунок таких факторів: має тривалий період напіввиведення: прийом однієї добової дози дозволяє пацієнту перебувати у стабільному стані та нормально функціонувати; є орально активним і повільно засвоюється, що дозволяє запобігти інтоксикації та симптомам відміни; є крос-толерантним з іншими опіоїдами, що сприяє зниженню тяги до наркотиків у людей, які мають залежність від опіоїдів, а також формуванню нормальних інтересів та прагненню до здорового і продуктивного способу життя. Засвоєння і тривалість дії Метадон добре засвоюється після перорального прийому (середня біодоступність становить приблизно 75%). Метадон можна виявити у крові вже через 15-45 хвилин після перорального прийому, а пікова концентрація настає за 2,5-4 години (Еар, Buclin, & Baumann, 2002). В оцінці тривалості періоду напіввиведення метадону спостерігаються серйозні розбіжності (Eap, et al., 2002), причому середнє значення складає 22 години, а у більшості випадків - від 20 до 36 годин (Eap, et al., 2002; R. Humeniuk, Ali, White, Hall, & Farrell, 2000). Такий тривалий період навіввиведення призводить до поступового підвищення рівня метадону в крові протягом першого тижня прийому щоденної дози та достатньо повільного зниження цього рівня у проміжках між прийомами дози. Якщо період напіввиведення речовини є коротким, це може призводити до проявів синдрому відміни. Наслідком цього може стати негативний результат лікування, самостійний прийом інших препаратів із потенційною інтоксикацією або те, що пацієнт кине лікування. І навпаки, тривалий період напіввиведення означає, що у крові протягом більшого терміну зберігатиметься вища концентрація метадону, і за великий проміжок часу в організмі буде накопичено більше речовини. Це також може призвести до інтоксикації, особливо за великої кількості доз. |