Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ПОСИЛАННЯ 2.3.5 Індукція замісної терапії За певних обставин бупренорфін може викликати синдром відміни, що настає за 1-4 години після прийому першої дози препарату (Rosado, Walsh, Bigelow, & Strain, 2007). Він має вищий рівень зв’язування з цільовими рецепторами та нижчу внутрішню активність (здатність комплексу препарату та рецептора до максимальної реакції), ніж метадон, морфін або героїн. Відтак, бупренорфін заміщає агоністів на опіоїдних рецепторах і упродовж короткого проміжку часу не може створювати достатнього ефекту агоністів для того, щоб компенсувати дію опіоїду, який він замістив. Саме тому при досягненні пікового ефекту бупренорфіну - тобто приблизно за 1-4 години після прийому препарату - пацієнт відчуває синдром відміни (Clark, Lintzeris, & Muhleisen, 2002; Gourarier et al., 1996; Jacobs & Bickel, 1999; Johnson, Strain, & Amass, 2003). Проблема викликаного синдрому відміни є особливо актуальною для індукції терапії бупренорфіном. Її значною мірою можна уникнути, якщо дотримуватися необхідної процедури індукції препарату (Rosado et al., 2007). Доступність Бупренорфін (під назвою Subutex®) було включено до Реєстру терапевтичних засобів Австралії у жовтні 2000 року. Другий препарат, який приймається під язик - Suboxone®, що є комбінованим препаратом з бупренорфіну та налоксону, затверджено Управлінням з контролю за обігом лікарських засобів і виробів медичного призначення Австралії (Therapeutic Goods Administration) 27 липня 2005 року. Бупренорфін включений до Списку 8 Єдиного реєстру медичних препаратів та лікарських засобів як препарат, призначений для лікування залежності від опіоїдів у контексті медичної, соціальної та психологічної терапії. Бупренорфін може призначатися для підтримувальної терапії та детоксикації пацієнтів, які мають залежність від опіоїдів. Нині в Австралії бупренорфін доступний у формі двох препаратів, що приймаються під язик: монопрепарату Subutex®, який містить гідрохлорид бупренорфіну із вмістом 0,4, 2 та 8 мг активної речовини, та комбінованого препарату Suboxone®, який містить гідрохлорид бупренорфіну та гідрохлорид налоксону в пропорції 4:1. Suboxone® наявний у двох дозуваннях: 2 мг бупренорфіну та 0,5 мг налоксону або 8 мг бупренорфіну та 2 мг налоксону. Комбінований препарат-плівка з бупренорфіну та налоксону став доступним в Австралії у 2012 році та з 2013 року є єдиним доступним препаратом, що містить бупренорфін та налоксон (у 2013 р. бупренорфін-налоксон у формі таблеток було виведено з ринку). Перевагою препарату-плівки є те, що за його прийомом легше здійснювати спостереження, ніж за прийомом таблеток (Lintzeris et al., 2013), що дає змогу запобігати нецільовому використанню препарату. Загальна хімічна назва «бупренорфін» застосовується до обох препаратів. Якщо їх треба розрізнити, для препарату Subutex® використовуються назви «бупренорфін» або «монопрепарат», а для Suboxone® - «бупренорфін-налоксон» або «комбінований препарат».  ПОСИЛАННЯ А7.1 Вагітність та годування груддю 2.6.3 Вагітність та годування груддю Властивості бупренорфіну та налоксону є такими, що якщо приймати їх під язик, ефект буде таким самим, як і від монопрепарату бупренорфіну. Водночас якщо комбінований препарат приймається ін’єкційно, налоксон, вірогідно, матиме клінічно значимий ефект, який у короткостроковій перспективі пом’якшує дію бупренорфіну. Також вірогідно, що у такому випадку пацієнти з опіоїдною залежністю, які вживають інші опіоїди, відчуватимуть симптоми викликаного синдрому відміни. Ці властивості комбінованого препарату використовують, щоб обмежити нецільове вживання бупренорфіну, оскільки вірогідність ін’єкції комбінованого препарату є нижчою, ніж монопрепарату, який містить лише бупренорфін (Degenhardt, Larance et al., 2009; Larance et al., 2011). Згідно з результатами досліджень, монопрепарат та комбінований препарат, що містить бупренорфін, значною мірою можуть бути взаємозамінними (Chiang & Hawks, 2003; A. Elkader & Sproule, 2005; Mendelson & Jones, 2003). Комбінований препарат не можна призначати вагітним жінкам і жінкам, які годують груддю, а також пацієнтам, які мають підтверджену алергію на налоксон. Крім того, бупренорфін зареєстрований в Австралії під торговою маркою Temgesic® у формі таблеток, які приймаються під язик, та ампул для внутрішньом’язових та підшкірних ін’єкцій. Цей препарат призначають для короткострокового (не більше одного тижня) подолання помірного та сильного болю, у тому числі післяопераційного, хронічного болю та болю при термінальних станах. Нарешті, бупренорфін також доступний у формі трансдермальних пластирів для подолання болю. Вони не затверджені для використання в лікуванні залежності від опіоїдів, оскільки їхнє дозування є занадто малим (5, 10 або 20 мкг за годину дії) для ефективної замісної терапії. Налтрексон Налтрексон вперше було використано для лікування залежності від опіоїдів у США в 1970-х роках. Оскільки попит на цей препарат був незначним, він не був зареєстрований для використання в Австралії. Упродовж 1990-х років рівень розповсюдженості залежності від опіоїдів зріс, відтак підвищилася зацікавленість у налтрексоні. Медичні працівники, які використовували схему спеціального доступу (Special Access Scheme) - схему, яка за певних обставин дозволяє призначати незареєстровані препарати - почали використовувати налтрексон у своїй практиці. У 1998 році опубліковано результати перших клінічних досліджень використання налтрексону в лікуванні залежності від опіоїдів. Відтак, у 1999 році цей препарат було зареєстровано для використання в Австралії. Налтрексон є антагоністом опіоїдів. Антагоністи опіоїдів зв’язуються з опіоїдними рецепторами без створення опіоїдного ефекту та блокують анальгетичну й ейфоричну дію агоністів опіоїдів, зокрема героїну, на ділянках рецепторів. Налтрексон є дуже особливим антагоністом опіоїдів, оскільки добре зв’язується з опіоїдними рецепторами. Він заміняє агоністи опіоїдів, якщо вони є (метадон, героїн та морфін з уповільненим вивільненням). Водночас налтрексон справляє менший ефект на так звані «супра-агоністи» - тобто опіоїди з дуже високим рівнем зв’язування із опіоїдними рецепторами (це, зокрема, бупренорфін та похідні з фентанілу). Крім властивостей з блокування опіоїдів, налтрексон має обмежену внутрішню активність. Цей препарат викликає звуження зіниць, але механізм цього досі невідомий. Прийом налтрексону не призводить до розвитку фізіологічної толерантності або залежності. Про його здатність блокувати інші види наркотиків (крім опіоїдів) нічого не відомо, однак він справляє певну дію на суб’єктивні ефекти від вживання алкоголю. Вважається, що налтрексон знижує задоволення (позитивне підсилення) від вживання алкоголю таким само чином, як і від вживання опіоїдів. Саме тому цей препарат також використовується для профілактики рецидивів при лікуванні залежності від алкоголю (Heinz, Beck, Grusser, Grace, & Wrase, 2008). Налтрексон засвоюється швидко: піковий рівень препарату в крові досягається приблизно за годину після його перорального прийому (Gonzalez & Brogden, 1988). Налтрексон має відносно короткий період напіввиведення з плазми крові - лише чотири години. Він метаболізується у печінці в 6-бета-налтрексол, який також є антагоністом опіоїдів і період напіввиведення якого складає близько 10 годин. Приблизно 20% активних метаболітів зв’язуються з білками плазми та поширюються в організмі, причому відносно велика їх кількість опиняється у мозку, жировій тканині, селезенці, серці, сім’яниках, нирках і сечі (Gonzalez & Brogden, 1988). Налтрексон та 6-бета-налтрексол проходять ентерогепатичну циркуляцію та виводяться з організму переважно через нирки. Менше 1% налтрексону, який виводиться з організму, залишається без змін (не метаболізованим). Незважаючи на те, що обидва комплекси мають достатньо короткий період напіввиведення, блокуючий ефект налтрексону триває набагато довше. Як свідчать результати досліджень, прийом 50 мг цього препарату перорально забезпечує блокування опіоїдних рецепторів з періодом напіввиведення до 72-108 годин (Lee et al., 1988). Доступність Налтрексон включений до Списку 4 Єдиного реєстру медичних препаратів та лікарських засобів. У Реєстрі терапевтичних засобів Австралії налтрексон був зареєстрований в січні 1999 року у формі препарату ReVia® у вигляді таблеток (50 мг), вкритих плівкою. Препарат ReVia® використовується в комплексних програмах лікування залежності від алкоголю та як допоміжний терапевтичний засіб для підтримання пацієнтів, які мали залежність від опіоїдів, але припинили їх вживання (пройшли детоксикацію). Програма субсидування окремих категорій рецептурних лікарських засобів для населення може покривати лише одне призначення налтрексону, яке роблять медичні працівники для профілактики під час лікування залежності від алкоголю. Проте у Програмі зазначається, що протипоказанням для призначення налтрексону є вживання пацієнтом опіоїдів. Результати численних досліджень довели, що в лікуванні залежності від алкоголю ефективність цього препарату, за найбільш оптимістичними оцінками, є доволі скромною (Rosner et al., 2010). Налтрексон можна отримати за призначенням медичного працівника для  ПОСИЛАННЯ А3 Детоксикація 2.2.3 Медичні препарати для подолання абстинентного синдрому профілактики рецидивів при лікуванні залежності від опіоїдів. Його використовують для лікування пацієнтів, які раніше вживали опіоїди, але пройшов детоксикацію, аби допомогти їм і надалі утримуватися від їх вживання. Налтрексон також використовується для прискорення процесу відміни опіоїдів, проте таке його застосування здійснюється «не за інструкцією» - так, в офіційно затвердженій в Австралії інформації про препарат є протипоказання до використання налтрексону для «пацієнтів з гострим синдромом відміни опіоїдів». Оскільки основним обмеженням налтрексону є необхідність неухильного дотримання пацієнтом графіка прийому (кожного дня), спостерігається значна зацікавленість у використанні цього препарату у вигляді імплантів, що вживляються в організм людини, та ін’єкцій речовини уповільненого засвоєння. Вони поступово вивільняють налтрексон в організм протягом тижнів або навіть місяців. Медичні працівники Австралії та інших країн світу проводять експерименти з такими імплантами та ін’єкціями. Налтрексон у вигляді імплантів ще не пройшов реєстрацію в Австралії. Використання ін’єкцій з уповільненим вивільненням препарату для лікування залежності від опіоїдів було дозволено в США у жовтні 2010 року, проте в Австралії така форма ще не затверджена. У 2011 році Національна рада з питань охорони здоров’я та медичних досліджень20 дійшла висновку, що достатньо свідчень ефективності імплантів налтрексону для лікування залежності від опіоїдів ще не отримано, тому вони можуть використовуватися лише з метою досліджень. Офіційна позиція щодо використання налтрексону у вигляді препаратів (ін’єкцій та імплантів) з уповільненим вивільненням Австралійської національної ради з питань наркотичних речовин була видана у березні 2012 року, а Королівського коледжу терапевтів Австралазії - у квітні 2013 року. Ці документи містять такі основні висновки: • для широкого використання дозволяються лише такі фармакологічні засоби, які були зареєстровані як безпечні та дієві; фармакологічні засоби, які не були затверджені Управлінням з контролю за обігом лікарських засобів і виробів медичного призначення Австралії, мають пройти формальний процес реєстрації шляхом проведення клінічних досліджень у встановленому порядку; використання схеми спеціального доступу (Special Access Scheme) Управління з контролю за обігом лікарських засобів і виробів медичного призначення Австралії для призначення препаратів налтрексону з уповільненим вивільненням, яке нині практикується, є спробою обійти формальну процедуру підтвердження якості, безпечності та ефективності фармакологічних засобів і, відтак, є неналежною практикою; зважаючи на те, що дані та свідчення про ефективність і безпечність препаратів налтрексону з уповільненим вивільненням в Австралії є дуже обмеженими, дозвіл на їх використання через схему спеціального доступу є проблематичним з етичної точки зору, оскільки це піддає пацієнтів ризику зазнати шкоди, гострота якої є невідомою, заради вигоди, розмір якої також є невідомим. Враховуючи, що ефект препаратів налтрексону з уповільненим вивільненням не підтверджено, особливо актуальним питанням є отримання повної інформованої згоди пацієнтів перед початком такого лікування: медичні працівники мають повідомляти пацієнтів про те, що такий вид лікування є експериментальним і його безпечніть та ефективність не підтверджені. 2.2 Детоксикація  ПОСИЛАННЯ Додаток 2: Оцінка тяжкості абстинентного синдрому від опіоїдів Додаток 5: Синдром відміни найбільш розповсюджених наркотиків Характер перебігу відміни опіоїдів Синдром відміни (СВ) настає тоді, коли речовина, від якої пацієнт має залежність, виводиться з його організму і всі фізіологічні зміни, що сталися внаслідок її вживання, починають відбуватися у зворотному порядку. Ознаки та симптоми СВ зазвичай спостерігаються через два-три періоди напіввиведення після останнього епізоду вживання опіоїдів, тобто через 36-48 годин для опіоїдів з тривалим періодом напіввиведення, таких як метадон, і через 6-12 годин - для речовин з коротким періодом, таких як героїн та морфін. На характер перебігу і тривалість синдрому відміни впливають такі фактори, як наркотична речовина, від якої пацієнт мав залежність, та тяжкість цієї залежності. Відміна наркотичних речовин спричиняє клінічно значущий дискомфорт та порушення у соціальній, професійній та інших важливих сферах функціонування людини. У пацієнтів, які мають залежність від опіоїдів, зазвичай спостерігаються такі добре визначені прояви синдрому відміни:
|